desnutricion 2014

Desnutrición

Balance Nitrogenado

Dra. Leticia Elizondo Montemayor

Balance de nitrógeno

• El balance de nitrógeno es el resultado de restar el nitrógeno excretado del ingerido.

• En un individuo normal es cero manteniéndose la masa protéica casi sin cambios.

– (-) habrá desgaste de la masa protéica.

– (+) debe lograrse en la desnutrición, durante el crecimiento, embarazo y estados de reparación tisular.

Balance nitrogenado • Pérdidas obligatorias de nitrógeno

37 mg orina

12 mg heces

3 mg piel

2 mg otros

54 mg/kg/día (0.33g/kg/d – proteína)

• Cálculo de los requerimientos protéicos en individuos sanos: 0.75g/kg/día

– Pérdidas obligatorias de nitrógeno: 54 mg/kg/d

– Coeficiente de variación: 10-30%

– Pérdida de aminoácidos libres en orina: 10%

– Digestibilidad promedio:75%

– Calidad…. variable

Relación Calorías:N

• Gráfica 7A: Relación entre blance nitrogenado y la

ingesta de calorías y proteínas

Recambio de proteínas

Gráfica 7B: recambio protéico


• Las proteínas tisulares están en estado de equilibrio dinámico: nuevas proteínas se sintetizan y las ya existentes se degradan continuamente.

• La síntesis diaria de proteínas es de 300 gramos.

• Proteínas intracelulares:

1) vida corta: menor de 60 minutos, de rápido recambio, y fracción

importante de la síntesis protéica total.

2) vida larga.

• El tracto intestinal, el hígado y el páncreas son órganos de rápido recambio protéico.

• El músculo esquelético y la piel son intermedios

• El hueso y tejido conectivo tiene una tasa muy baja


• Estado basal postabsortivo – Balance entre la liberación de proteínas endógenas,

primariamente músculo, y su utilización por varios

tejidos, primariamente hígado.

– Después de una noche de ayuno hay una neta liberación

de aminoácidos del músculo esquelético, más del 50%

son alanina y glutamina.

– El hígado capta la alanina y el intestino la glutamina

Utilización de Energía en

condiciones no fisiológicas

Reserva Energética • Reserva energética

– Los lípidos constituyen la principal reserva energética del organismo.

– Reserva energética de un individuo normal de 70 Kg.: • lípidos 160,000 calorías

• CHO´S (glucógeno) 1,500 calorías

• proteínas 30,000 calorías

– En condiciones de insuficiente aporte exógeno de energía,

o estrés hipermetabólico, el empleo de estas reservas

permite la supervivencia por un cierto período de tiempo.

Utilización de energía durante el ayuno

• Los cuerpos cetónicos son la piedra angular en el ahorro de la proteína muscular, en el intervalo entre la baja disponibilidad de glucosa y la creciente utilización de ácidos grasos que ocurren en la fase temprana de la inanición.

Glucosa exógena glucosa insulina

consumo endógena circulante glucagon


Gráfica 8: Etapa incial del ayuno


Gráfica 9: ayuno prolongado


• Efectos de la disminución de insulina y aumento del

glucagon

– Músculo: • aumenta movilización de aminoácidos(catabolia)

– Tejido adiposo: • Aumenta movilización de ácidos grasos (lipólisis)

– Hígado:

• aumenta la beta-oxidación de ácidos grasos

• inducción de cetogénesis

• incremento en la captación de alanina y su conversión a glucosa (gluconeogénesis)

• aumento en la glucogenolisis

Características metabólicas del ayuno

• Respuesta adaptativa orientada a conservar la masa magra total

• Disminución en el consumo de energía en reposo(MB)

• proteólisis leve a moderada

• oxidación leve o mod. de aminoácidos ramificados

• síntesis leve de proteínas en hígado

• pérdidas nitrogenadas leves a moderadas

• gluconeogénesis leve a moderada

• lipólisis intensa

• betaoxidación de ácidos grasos intensa

• cetogénesis intensa


• Disminución progresiva del déficit calórico a través del

tiempo.

• Inicialmente hay pérdida importante de peso (masa magra)

y menor de medidas (grasa).

• Tardíamente hay menor pérdida de peso (ahorro de masa

magra) y mayor de medidas (utilización de reserva grasa).

65%: por pérdida de tejido metabólicamente activo

35%: por disminución en la intensidad metabólica

• Efecto meseta - solución:

1) aumenar el gasto: ejercicio físico (aumenta TMB en 7 - 15%) ó

2) disminuir la ingestión calórica

Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, et al. Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology-related

definitions. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013 Jul;37(4):460-81. doi: 10.1177/0148607113479972. Epub 2013 Mar 25.

Valoración del Estado Proteico

• Permite evaluar la reserva de nutrimentos, la concentración plasmática de los mismos, la excreción por orina o heces fecales y algunas pruebas funcionales.

– Marcadores protéicos:

• útiles en casos de desnutrición y sospecha de deficiencias protéicas en la alimentación

– Marcadores del estado inmunológico

• Utiles en casos de desnutrición y sospecha de inmunodepresión

– Marcadores de deficiencias específicas

– Marcadores protéicos

• Balance nitrogenado

• Transferrina

• Albúmina

• Prealbúmina

• creatinina

– Marcadores del estado inmunológico

• Linfocitos

• pruebas de hipersensiblidad retardada


– Marcadores de deficiencias específicas

• Vitaminas A y C

• Calcio, fósforo, magnesio

• Potasio, sodio,



• Balance Nitrogenado

– Util para determinar lo adecuado del aporte

protéico o calórico

– N= g proteína / 6.25

– BN= N ingerido - N excretado:

• Ni - NUU + 4

– Utilizar nitrógeno urinario total(NUT) de 24

hrs, o nitrógeno de urea urinario (NUU) (80-

90% del NUT)

– Cifras normales: 10-20 mg/dl

• Balance nitrogenado (continuación)

– Pérdidas aumentadas de nitrógeno no urea (ácido úrico, amoniaco, creatinina y otros) pueden ocurrir durante condiciones de stress.

– Para anabolismo se requiere un balance N + de 4-6 g, adecuando aporte protéico y calórico.

– La pérdida fecal de N en pacientes con malabsorción o enteropatía perdedora de proteínas durante la nutrición parenteral, puede ser de 0.3-0.8g/dia.



• Albúmina

– Valores

• Normal 3.5-5.0g/dl

• Depleción leve 3.0-3.5g/dl

• Depleción moderada 2.5-3.0g/dl

• Depleción severa menor 2.5g/dl

– Pobre indicador de cambios recientes en el

estado de proteína visceral.


• Albúmina (continuación)

– Factores no nutricionales aumentan su

concentración: infusión de albúmina,

deshidratación, insuficiencia renal, esteroides

anabólicos

– Factores no nutricionales disminuyen su

concentración: embarazo, quemaduras severas,

enteropatía perdedora de proteínas, síndrome

nefrótico, edema, insuficiencia hepática,

enfermedad neoplásica, infecciones severas,

trauma, post cirugía.


• Pre-albúmina – Valores

• Normal 18-24mg/dl

• Depleción leve 16-18 mg/dl

• Depleción moderada 14-16 mg/dl

• Depleción severa menor a 14 mg/dl

– Vida media: 1.9 días

– Marcador más sensible que albúmina para evaluar cambios nutricionales rápidos, aunque sujeto a factores no nutricionales semejantes.

– Puede elevarse en falla renal y disminuir en falla hapática

– Junto con el balance nitrogenado, son los parámetros preferidos en la evaluación del estado proteico corporal.


• Transferrina

– Valores

• normal 200-250 mg/dL

• depleción leve 170-200 mg/dL

• depleción moderada 140-170 mg/dL

• depleción severa menor a 140 mg/dL

– Marcador protéico

– Puede elevarse por deficiencia de hierro, como proteína de

fase aguda, embarazo o el uso de anticonceptivos orales.

– Puede disminuir en en insuficiencia hepática y renal.

– Su relación con el estado nutricional es más útil en

estudios de población.


• Proteína ligadora de retinol

– Marcador protéico

– La vida media es de 12 horas.

– Valor normal: mayor a 3

– Demasiada corta vida para tener valor

práctico y no ofrece ninguna ventaja sobre

la pre-albúmina.


• Indice de Creatinina / Talla – Evalúa masa magra. Es de especial valor en la evaluación

del compartimiento protéico.

– IC/T% = mg creatinina orina 24 hrs x 100

mg creatinina orina, talla ideal 24 hrs

– tablas de valores estándares de creatinina urinaria ideal

– 2% de la creatina muscular se transforma en creatinina cada

24 horas, la cual es excretada en orina.

– Una reducción de la masa muscular disminuirá la creatinina

producida y excretada.


• Creatinina (continuación)

– Valores

• normal: 90-100%

• depleción leve 89-75%

• depleción moderada 40-75%

• depleción severa menora a

40%


• Cuenta total de linfocitos

– Valores

• normal 1600-4000 por mm cúbico

• depleción leve 1200-1600 por mm cúbico

• depleción mod 800-1200 por mm cúbico

• depleción severa menor a 800 por mm cúbico

– Puede disminuir por factores no nutricionales

incluyendo quimioterapia, radiación, esteroides e

infecciones virales.


• Pruebas cutáneas

– Miden hipersensibilidad retardada/función inmune

– Más utilizados: paperas, cándida, tricophyton, tétano y PPD.

– Positivo: respuesta igual o mayor a 5 mm a las 24-48 horas.

– Respuestas positivas de un total de 5: mayor o igual a 2

– Puede afectarse por factores no nutrcionales como esteroides, deficiencia de células T, y otras causas de inmunosupresión.

Adaptación a la Inanición

Adaptación a la Inanición • Determinantes de conservación de las proteínas

– 1. Balance Energético: (calorías)

• Negativo: disminuye retención protéica

aumenta pérdida de nitrógeno

– 2. Ingesta protéica

• A mayor ingestión: aumenta balance nitrogenado

pérdida menor de tejido magro

menor eficiencia de utilización de

proteínas

aumenta el turnover

– 3. Estado Nutricional Protéico previo

• Depleción: aumenta la eficiencia en la utilización

– 4. Individualidad Biológica


• Proteína Corporal Nitrógeno Corporal

– Periféricas Tejido Magro

• musculares 80% 50%

– Centrales Colágena

• 20% 50%

• glóbulos rojos, proteína extracelular

• glóbulos blancos no cambia en inanición

• vísceras

Adaptación a la Inanición – Volumen fluído extracelular

– Metabolismo

basal

– Tejido magro

activo

– Actividad

específica

Pérdida endógena

de proteínas

eficiencia de

retención

protéica

Adaptación


• Metabolismo Energético

– Disminuyen:

• Tasa metabólica (total y por gramo de tejido)

• Conversión de T4 a T3

• Catecolaminas

• Presión arterial, frecuencia cardiáca

• Respuesta térmica

• Tono simpático

• Actividad de la bomba Na/K - atp asa

• Recambio protéico


• Proteína Lábil

– Almacén de rápido recambio

– Primera en ganarse o perderse

– Se gana o se pierde con facilidad

– 3% del total de proteínas corporales

– Más grande que el pool de a.a. libres (0.5 -

1%)

– Intercambio con pool de a.a. libres

– Regulación de síntesis y pérdida de proteínas.


• Sitios de Pérdida de Proteína

– Proteína Lábil de Reserva

– Músculo

– Hígado y otras vísceras


• Metabolismo Protéico (Dieta libre de Proteínas)

– Hormonas

• Disminución de T3, IGF-1, insulina

• Aumenta HC

– Hígado:

• Disminuye síntesis de proteínas

• Disminuye síntesis de albúmina

• Peso

• Aumenta catabolismo protéico


• Metabolismo Protéico (Dieta libre de Proteínas)

– Músculo:

• Pérdida de masa muscular inicialmente conservada

• Disminuye síntesis de proteínas

• Aumenta catabolismo protéico

– Disminución de la glicólisis

– Disminución de creatin-fosfato

– Fibras musculares rápidas (gl. Anaeróbica)

– Disminuye producción de calor


• Adaptación

– Rango aceptable de

ingesta de proteínas

– No desgaste (wasting)

– Utiliza proteína lábil

– Balance Nitrogenado: 0

• Acomodación

– Ingesta protéica

inadecuada

– Proteólisis aumentada

– Desgaste (wasting)

– Balance N: negativo o

cero

– Peligro y

consecuencias


– Disminución de:

• Grasa aislante

• Masa muscular no

crítica

• Poder físico

• Recambio protéico

• Respuesta

catabólica al stress

– Conservación de:

• proteínas centrales

• Albúmina

• Leucocitos

• Hipersensibilidad

cutánea retardada

• Peso corporal total

Características de la Acomodación Exitosa

Adaptación a la Inanición • Acomodación + Stress

– Disminución de proteína periférica (wasting)

– Disminución de proteína central (anergia,

albúmina baja)

– Disminución de K, P, Z, Mg

• Stress Hiperglicemia Proteína Central

• Insulina Proteína Periférica

Adaptación a la Inanición • Características Clínicas de la Acomodación

– Hipotermia y respuesta térmica alterada

– Anemia

– Función cardiaca alterada

– Disminución de la función pulmonar

– Alteraciones gastrointestinales

– Malabsorción

– Cicatrización alterada

– Inmunodeficiencias

– Metabolsimo alterado para muchas drogas

Desnutrición

Malnutrición

Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, et al. Defining

pediatric malnutrition: a paradigm shift toward

etiology-related definitions. JPEN J Parenter

Enteral Nutr. 2013 Jul;37(4):460-81. doi:

10.1177/0148607113479972. Epub 2013 Mar 25.

Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, et al. Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology-related

definitions. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013 Jul;37(4):460-81. doi: 10.1177/0148607113479972. Epub 2013 Mar 25.

Malnutrición Calórico-Protéica

• Respuesta Adaptativa

gasto energético

actividad física

movilización de lípidos

masa corporal magra

grasa subcutánea

desgaste muscular

proteínas viscerales

linfocitos T

Complemento

Interleucina I

Quimiotaxis, fagocitosis

muerte intracelular

predisposición a

infecciones


• Respuesta adaptativa

demanda de oxígeno

hemoglobina, hematocrito

# glóbulos rojos

reticulocitos

Oxigenación normal

gasto cardiaco

Frecuencia cardiaca

Presión arterial

Circulación periférica

Circulación central

Hipotensión postural

Retorno venoso

Flujo plasmático renal

Indice de filtración

glomerular

Malnutrición Calórico Protéica • Respuesta adaptativa

absorción de lípidos, disacáridos y glucosa

secreción gástrica, pancreática y biliar

motilidad irregular

sobrecrecimiento bacteriano

diarrea y malabsorción

crecimiento del cerebro

mielinización

producción de neurotransmisores

conducción nerviosa

K total por: masa muscular Insulina ATPasa

Na intracelular por: masa muscular

Malnutrición Calórico-Protéica • Respuesta Adaptativa 90% de los a.a. libres son reciclados o reutilizados para síntehsis

(normal 75%)

10% de a.a. libres oxidados (normal 25%)

Albúmina: confome disminuye el aporte:

1. Síntesis disminuye

2. Catabolismo disminuye (vida media aumenta)

3. Cambia del espacio extravascular al intravascular

(conservación)

4. Albúmina disminuye: edema


• Falta de adaptación

(Si el déficit se prolonga)

• Hipoglicemia Hipotermia

• Diátesis hemorrágicas Ictericia

• Insuficiencia renal: acidosis Infecciones

• Congestión pulmonar Sepsis

• Insuficiencia Cardiáca Coma

Muerte

Marasmo

Kwashiorkor

• Teoría de los radicales libres:

• Imbalance entre la producción de radicales

libres y la capacidad antioxidante de vitamina

E, A, C, transferrina.

Kwashiorkor

Kwashiorkor

• Ingestión de dieta CHOS y proteínas 1. CHOS: insulina y epinefrina y cortisol.

2. catabolismo protéico muscular y el pool de

aminoácido libres.

3. síntesis de proteínas viscerales

4. albúmina: presión oncótica acúmulo de agua

en tejido intersticial gasto cardiáco

edema.

5. síntesis hepática de ac. grasos por exceso de CHOS y

por de apoB lipoproteínas para su transporte.

6. Infiltración grasa del hígado y hepatomegalia

Kwashiorkor • Infección

1. Pool de aminoácidos se desvía a la producción de

globulinas y proteínas de fase aguda.

2. Producción y utilización bloqueada de cetonas, que

obliga a mayor catabolismo muscular para

gluconeogénesis.

3. Aumenta epinefrina y cortisol: catabolismo protéico

aumentadoy pérdida de nitrógeno mayor.

4. Leucocitos aumentados y producción de peróxidos.

Caquexia / Kwashiorkor

Marasmo / Kwashiorkor

Marasmo KwashiorkorDesgaste muscular Importante +++++ Leve, tono y fuerza

Grasa subcutánea Ausente, perdido preservado

Apariencia Piel y huesos,

caquexia, ansiedad

Regordeta, pálida,

extrem. Cianóticas

Peso < 60% esperado Déficit menor

Altura corta Normal o retardada

Vísceras pequeñas hepatomegalia

Cabello Escaso, delgado,

seco, arranca fácil

Seco, resquebrajado

despigmentado

Piel Seca, delgada,

arrugada, no elástica

equimosis, úlceras

Eritematosa, seca,

brillante, descamada

hiperpigm. hiperquer

Kwashiorkor / Marasmo

Kwashiorkor

Stunting / Kwashiorkor

Marasmo / Kwashiorkor

Marasmo KwashiorkorManifestaciones Diarrea, debilidad

extrema, hipoglicemia

Edema no doloroso,

godete, diarrea,

infecciones

Signos F.C., PA, hipotermia FC, PA, hipotermia

Proteínas totales Disminuidas + Disminuídas +++

Albúmina Disminuídas + Disminuídas +++

Hb y Hto Disminuídos Disminuídos

AaNE/aaE Normal Aumentada

AGL Aumentados o normal Aumentados +++

glucosa Disminuída +++ Disminuída +

desnutricion 2014

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