Anestésicos Locales Cinthia Carola Solis

Mejia

Definición Mecanismo de acción

Farmacodinamia

Farmacocinética Uso clínico Toxicidad

Contenido

Los anestésicos locales (AL) son fármacos que, aplicados en concentración suficiente bloquean la generación, propagación y oscilaciones de los impulsos eléctricos en el tejido con capacidad de excitación eléctrica alterando la permeabilidad iónica a través de la membrana citoplasmática neuronal, bloqueando de forma REVERSIBLE principalmente los canales de sodio.

Definición

La membrana neural en estado de reposo mantiene una diferencia voltaje entre –(60-90) mV.

Electrofisiología de la conducción neural Se mantiene por un mecanismo activo

dependiente de energía que es la bomba Na-K, que introduce iones K⁺ en el interior celular y extrae iones Na⁺ .

Mecanismo de acción

Impulso eléctricoEstimulo nervioso

Activa los canales de sodio

El potencial transmembrana se

hace positivo

Disminuye la permeabilidad del

canal de sodio

El canal de potasio aumenta su

permeabilidad

Los AL impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción.

Esta acción se vera influenciada por: 1. El tamaño de la fibra sobre la que actúa. Bloqueo

diferencial. 2. La cantidad de anestésico disponible en el sitio de

acción. 3. Las características farmacológicas del producto.

Mecanismo de acción

Mecanismo de acción

Clasificación de fibras nerviosas

Propiedades QuímicasLos AL son bases débiles, escasamente solubles e inestables en el agua, por lo que deben combinarse con un acido fuerte (CIH) para obtener una sal estable y soluble en agua a un pH 4-7. Las preparaciones que tienen Adrenalina tienen un pH más acido por la presencia de bisulfito de sodio que se añade para conservar para ésta.

Farmacología y farmacodinamia de Anestésicos Locales

Subunidad 1: Núcleo aromáticoFormada por un anillo bencénico, responsable de la liposolubilidad de la molécula. Subunidad 2: Unión éster o amida Unión del núcleo aromático con la cadena hidrocarbonada, determina el tipo de degradación que sufrirá la molécula:Amino ésteres: pseudocolinesterasa plasmática.Amino amidas: nivel hepático

Estructura quimica

Subunidad 3: cadena hidrocarbonada Influye en la liposolubilidad de la molécula, que aumenta con el tamaño de la cadena, en la duración de acción y toxicidad ( potencia anestésica). Subunidad 4: grupo amina Es la que determina la hidrosolubilidad y unión a proteínas plasmáticas. Carbono asimétrico: esteroisómeros “S” o “R”

Estructura química

Características generales de los AL

1. Potencia Anestésica: Liposolubilidad , poder vasodilatador y

redistribución2. Comienzo de acción: depende de 3 factores: Tamaño molecular Liposolubilidad Relación pK-pH. A > dosis y concentración < latencia y bloqueo

más intenso y de mayor duración. 3. Duración de acción: Unión a proteínas.

Propiedades farmacológicas

4. Bloqueo diferencial: sensitivo-motorAxones de pequeño diámetro.Longitud del nervio expuestoDifusión del fármacocapacidad selectiva de bloquear canales de Na⁺

5. Latencia: depende del pKa de cada fármaco.pKa= pH en el cual cierto fármaco presenta el mismo numero de cargas + y –Influye también la concentración

Propiedades farmacológicas

ABSORCIÓN: Difunde desde el lugar de administración y pasa a la circulación sistémica. Depende de la dosis, lugar de administración, liposolubilidad, vascularización y la presencia o no de vasoconstrictor.DISTRIBUCIÓN: Depende de las características fisicoquímicas, el coeficiente de solubilidad y la unión a proteínas.

Alfa-1-glucoproteina acida, con alta afinidad pero baja capacidad de transporte.

Albumina plasmática baja afinidad, pero alta capacidad de transporte.

Farmacocinética

Albumina plasmática baja afinidad, pero alta capacidad de transporte.

Unión a proteínas (%): Lidocaína 70% Bupivacaína 96% Levobupivacaina 97% Ropivacaina 85-95%

Farmacocinética

Anestésicos locales tipo éster: por las pseudocolinesterasas plasmáticas, que producen hidrólisis del enlace éster, dando lugar a metabolitos inactivos fácilmente eliminados vía renal. Acido paraaminobenzoico (PABA)

Anestésicos tipo amida: su metabolismo es a nivel microsomal, hepático. Orto toluidina (prilocaina): produce

metahemoglobinemia, benzocaína también puede producirla.

Metabolismo

Se produce vía renal, en su gran mayoría en forma de metabolitos inactivos aunque un pequeño porcentaje puede hacerlo en forma inalterada.

Excreción

Propiedades fisicoquímicas: Liposolubilidad: determina la potencia. Grado de unión a proteínas: determina la duración. pKa: condiciona la latencia.

Adición de vasoconstrictor Disminuye la tasa de absorción vascular del anestésico.

Volumen y concentración: La concentración aumenta la calidad de la

analgesia y disminuye la latencia. El volumen influye en la extensión de la anestesia.

Características clínicas

Alcalinización Favorece la difusión del AL aumentando la

forma activa al disminuir la latencia por reducción del pH intracelular. El CO₂ por si mismo deprime la excitabilidad neuronal

1 ml de bicarbonato por 10 ml de AL Calentamiento

Un aumento de T° disminuye el pKa del AL

Inflamación/ infección Embarazo Alteraciones hepáticas Crisis epilépticas Administración repetida: la taquifilaxia

depende del intervalo entre dosis.

Situaciones que pueden modificar el uso de AL

Anestesia y analgesia regionalAnestesia regional

intravenosaBloqueos nerviosos periféricosAmortiguación respuesta a

intubaciónTópicoAnti arrítmico

(lidocaína)

Uso clínico de los anestésicos locales

Fibras B vasodilatació

n

Fibras Aδ y C pérdida de la sensación de Tº y alivio del

dolor

Fibras Aγ perdida de la propiocepción

Fibras Aβ pérdida de la sensación de

tacto y presión

Fibras Aα pérdida de la motricidad

Cronología del bloqueo

pKa Latencia (min)

Duración (min)

Potencia relativa

Mepivacaina

7,6 10-15 90-180 2

Lidocaína 7,9 5-10 60-120 2

Bupivacaina

8,1 20-30 180-360 8

Ropivacaina

8,1 10-15 160-290 8

Perfil farmacológico

Simple Con epinefrina

Lidocaína 3 7

Mepivacaina 3-6 7

Bupivacaina 1,5 2

Ropivacaina 2-3

levobupivacaina 1-2

Dosis máximas (mg/kg)

Reacciones alérgicas: p-aminobenzoico / m-paraben.

Acciones de hipersensibilidad. Irritación radicular transitoria (lidocaína) Toxicidad sistémica

SNC Cardiovascular (mas grave con bupivacaina)

Toxicidad

Mareo, vértigo, dificultad para la acomodación ocular

Acufenos, adormecimiento en boca y desorientación

Convulsiones generalizadas

Inconciencia, coma

Paro respiratorio

Toxicidad del SNC

RECUERDA:

Disminuye la velocidad máxima de despolarización en las fibras de Purkinje y el musculo ventricular.

Menos disponibilidad de canales rápidos de sodio.

La bupivacaina reduce la despolarización en mayor proporción que la lidocaína.

Velocidad de recuperación lenta con restablecimiento incompleto.

Toxicidad cardiovascular

A mayor potencia, menor poder inotrópico. Los fármacos mas potentes son mas cardiotóxicos y

menos neurotóxicos. La lidocaína es mas neurotóxica que la bupivacaina. La bupivacaina es mas cardiotoxica que la

lidocaína. La bupivacaina produce arritmias ventriculares: FV La reanimación es menos satisfactoria. La hipercapnia y acidosis reducen el umbral

convulsivo y la unión a proteínas.

Toxicidad

Suspenda la inyección de anestésico local Administre oxigeno complementario Apoye la ventilación Intubación traqueal y control de ventilación

si es necesario Inhiba la actividad convulsiva (tiopental,

midazolam, propofol)

Tratamiento de la intoxicación sistémica