3.3.1. infecciones osteoarticulares - urv.· ortopedia infantil cirugía ortopédica y...
Post on 05-Jul-2018
213 views
Embed Size (px)
TRANSCRIPT
Ortopedia infantil Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo
Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)
Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)
1
3.3. Infecciones
33..33..11.. IInnffeecccciioonneess oosstteeooaarrttiiccuullaarreess La infeccin osteoarticular en el nio es importante en si misma y por las
secuelas que genera al alterar el crecimiento de la zona. Por ello se impone
un diagnostico correcto lo ms precoz posible y un tratamiento efectivo,
entindase por decidido y todo lo agresivo que sea necesario.
Todo nio que presente dolor prximo a una articulacin acompaado de
fiebre y dolor localizado hay que pensar que presenta una infeccin sea,
mientras no se demuestre lo contrario.
En la infeccin osteoarticular se deben valorar los siguientes criterios, todos
ellos detectables en una historia clnica y exploracin:
- Localizacin en articulacin o hueso
- Condiciones generales, edad y estado de sistema inmunitario
- Agente causal: bacterias, virus, hongos o parsitos
- Patogenia y va de entrada: hematgena, contigidad o
inoculacin directa
- Tiempo de evolucin y respuesta defensiva del husped
OOsstteeoommiieelliittiiss aagguuddaa hheemmaattggeennaa
La va de entrada hematgena se genera en cualquier foco infeccioso del
cuerpo, desde el cordn umbilical del recin nacido a una herida o infeccin
cutnea. En el recin nacido es frecuente que se presente en varios focos
simultneamente. En los nios la artritis sptica y la osteomielitis es
frecuente que se produzca por va hematgena y en los adultos por
contigidad o por inoculacin directa.
Los grmenes se acantonan donde la corriente sangunea se endentece y
eso ocurre en las metfisis delante de la barrera de la fisis. All crece y
provoca lesin de la estructura sea generando un absceso.
Este absceso tiene tres vas de propagacin favorecido por la destruccin
sea: hacia la difisis, rompiendo la cortical y hacindose subperistico o
entrando en la articulacin.
Ortopedia infantil Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo
Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)
Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)
2
La entrada en la articulacin provocando una
artritis es absolutamente tpica en la cadera
donde la metfisis es intrarticular y en
menor grado a nivel del hombro, donde la
cpsula articular en el nio abarca parte de la
metfisis.
En este rpido proceso invasivo-destructivo
fragmentos de hueso quedan aislados de la
circulacin sangunea con lo que se necrosan
(secuestro).
Cuando el absceso atraviesa la cortical sea despega el periostio y en ese
momento ya tiene la facilidad de avanzar rpidamente incluso envolviendo
toda la difisis que se va a encontrar desvascularizada desde dentro y
desde fuera, llegando al secuestro de toda una difisis.
Si el proceso no se detiene el periostio se perfora y aparece el pus
subcutneo o fistuliza al exterior evacuando fragmentos del secuestro.
Ortopedia infantil Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo
Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)
Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)
3
El periostio puede reaccionar enrgicamente y
de forma rpida creando una envoltura
(involucro) que protege la zona de la falta de
cortical.
Descrito as parecen fases secuenciales pero se
estn produciendo todas al mismo tiempo con
una agresividad enorme, dependiendo del
equilibrio germen-husped. Es decir un
germen agresivo en un husped mal nutrido y bajo de defensas provoca un
cuadro rpidamente destructivo
De ello deducimos que la
capacidad diagnstica y la
decisin teraputica deben ser
inmediatas.
El retraso, o la falta de
tratamiento, pueden provocar
un gran defecto segmentario en
el hueso con acortamiento
inmediato que aumentar si se
ha afectado la fisis.
El gran inconveniente es que en el prematuro o el
neonato los signos clnicos pueden ser escasos,
raramente con fiebre y vmitos. Se trata de un nio
irritable que rechaza los alimentos y no gana peso.
La analtica muestra claramente los signos
infecciosos.
Ante este cuadro de sospecha la radiologa puede
mostrar muy poco pero la clnica de dolor a punta de
dedo sobre el hueso, especialmente en la metfisis
debe inducir, sin demora, a una puncin diagnstica
(ms vale una puncin en blanco que una osteomielitis que evoluciona).
Ortopedia infantil Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo
Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)
Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)
4
El primer gesto debe ser la evacuacin del absceso dejando un drenaje para
disminuir la tensin intrasea y evitar los secuestros ya que la reseccin de
un gran secuestro en el nio provoca un acentuado acortamiento difcil de
corregir pudiendo dejar una secuela importante. La infeccin de la metfisis
puede producir acortamiento de la extremidad por alteracin de la placa de
crecimiento.
AArrttrriittiiss ssppttiiccaa ((DDrr.. EE.. GGaarrccaa AAllmmaaggrroo))
Todo lo dicho anteriormente es vlido para la artritis sptica. Puede afectar
a cualquier articulacin sinovial pero las ms frecuentes son la cadera en
recin nacidos, lactantes y nios menores, la rodilla especialmente en nios
escolares y adolescentes y el hombro.
El germen puede alcanzar la articulacin e infectar la membrana sinovial por
va hematgena que la forma primaria ms frecuente en el nio, por
inoculacin directa, puncin articular accidental o teraputica o por
contigidad, desde un foco osteomieltico de la metfisis contigua o de la
propia epfisis.
En la cadera los vasos metafisarios femorales atraviesan el cartlago de
crecimiento hasta los 18 meses lo que permite, tambin, una diseminacin
de la infeccin sea a la articulacin por va sangunea.
Una vez se ha iniciado la infeccin articular la destruccin del cartlago se
precipita rpidamente y es secundaria a la liberacin de los enzimas
proteolticos desde las clulas sinoviales. Se produce una degradacin
progresiva con una destruccin de los proteoglicanos en cinco das y del
colgeno en nueve das. En
la cadera el deterioro
articular se va adems
comprometido por la
disminucin de la irrigacin
sangunea dado que los
vasos intraarticulares son
muy sensibles al aumento de
la presin hidrosttica
Ortopedia infantil Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo
Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)
Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)
5
intracapsular, a la trombosis y a la elongacin de las arterias por luxacin
de la cabeza femoral.
En el nio y el adolescente suele presentarse de forma aguda, con un
sndrome febril intenso, fiebre de 38-39 en el 70% de los casos,
escalofros, postracin, irritabilidad e inapetencia y con sntomas como el
dolor y la impotencia funcional de la zona afectada. Cuando la infeccin es
de la extremidad inferior el nio cojea y rehsa la deambulacin con carga.
La sintomatologa en el neonato puede ser insignificante debido a que la
inmadurez del sistema inmunolgico no activa los signos de los procesos
inflamatorios agudos, por ello no suelen presentar fiebre ni tienen aspecto
de enfermedad. En estos pacientes el signo ms especfico es la ausencia de
movimientos activos espontneos, la pseudoparlisis acompaada de un
intenso dolor al intentar movilizar pasivamente la articulacin.
En la exploracin fsica se muestran signos locales de hinchazn por el
derrame articular y el edema de las partes blandas, enrojecimiento y
aumento de la temperatura en la zona afectada, tendiendo a incrementarse
con la duracin del proceso y siendo ms manifiestos en articulacin
superficiales.
Cada articulacin tiende a mantener una posicin antilgica caracterstica en
relacin con la dimensin del derrame y la presin hidrosttica.
Al comienzo la radiologa convencional solamente aumento del espacio
articular y de partes blanda. Las erosiones subcondrales son de aparicin
tarda y pueden indicar osteomielitis concomitante. En el neonato y el
lactante puede observarse ya una subluxacin de la articulacin.
La ecografa es una exploracin rpida, indolora, exenta de radiaciones y
que no precisa sedacin del paciente. Puede detectar lquido articular en
todos los casos. Tambin resulta til para dirigir la puncin aspirativa.
El examen de laboratorio unos leucocitos aumentandos (>12.000/mm3 con
un 40-60% de polimorfos) una VSG >50mm/h y la PCR elevada ya desde el
inicio aunque su mximo valor se alcanza a las 48h, volviendo
gradualmente a disminuir en funcin de la efectividad del tratamiento.
El aspirado del lquido articular es fundamental para la confirmacin
diagnstica. La obtencin de pus confirma infeccin hasta que no se
Ortopedia infantil Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo
Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)
Universita