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  • Ortopedia infantil Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

    Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)

    Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

    1

    3.3. Infecciones

    33..33..11.. IInnffeecccciioonneess oosstteeooaarrttiiccuullaarreess La infeccin osteoarticular en el nio es importante en si misma y por las

    secuelas que genera al alterar el crecimiento de la zona. Por ello se impone

    un diagnostico correcto lo ms precoz posible y un tratamiento efectivo,

    entindase por decidido y todo lo agresivo que sea necesario.

    Todo nio que presente dolor prximo a una articulacin acompaado de

    fiebre y dolor localizado hay que pensar que presenta una infeccin sea,

    mientras no se demuestre lo contrario.

    En la infeccin osteoarticular se deben valorar los siguientes criterios, todos

    ellos detectables en una historia clnica y exploracin:

    - Localizacin en articulacin o hueso

    - Condiciones generales, edad y estado de sistema inmunitario

    - Agente causal: bacterias, virus, hongos o parsitos

    - Patogenia y va de entrada: hematgena, contigidad o

    inoculacin directa

    - Tiempo de evolucin y respuesta defensiva del husped

    OOsstteeoommiieelliittiiss aagguuddaa hheemmaattggeennaa

    La va de entrada hematgena se genera en cualquier foco infeccioso del

    cuerpo, desde el cordn umbilical del recin nacido a una herida o infeccin

    cutnea. En el recin nacido es frecuente que se presente en varios focos

    simultneamente. En los nios la artritis sptica y la osteomielitis es

    frecuente que se produzca por va hematgena y en los adultos por

    contigidad o por inoculacin directa.

    Los grmenes se acantonan donde la corriente sangunea se endentece y

    eso ocurre en las metfisis delante de la barrera de la fisis. All crece y

    provoca lesin de la estructura sea generando un absceso.

    Este absceso tiene tres vas de propagacin favorecido por la destruccin

    sea: hacia la difisis, rompiendo la cortical y hacindose subperistico o

    entrando en la articulacin.

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    La entrada en la articulacin provocando una

    artritis es absolutamente tpica en la cadera

    donde la metfisis es intrarticular y en

    menor grado a nivel del hombro, donde la

    cpsula articular en el nio abarca parte de la

    metfisis.

    En este rpido proceso invasivo-destructivo

    fragmentos de hueso quedan aislados de la

    circulacin sangunea con lo que se necrosan

    (secuestro).

    Cuando el absceso atraviesa la cortical sea despega el periostio y en ese

    momento ya tiene la facilidad de avanzar rpidamente incluso envolviendo

    toda la difisis que se va a encontrar desvascularizada desde dentro y

    desde fuera, llegando al secuestro de toda una difisis.

    Si el proceso no se detiene el periostio se perfora y aparece el pus

    subcutneo o fistuliza al exterior evacuando fragmentos del secuestro.

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    El periostio puede reaccionar enrgicamente y

    de forma rpida creando una envoltura

    (involucro) que protege la zona de la falta de

    cortical.

    Descrito as parecen fases secuenciales pero se

    estn produciendo todas al mismo tiempo con

    una agresividad enorme, dependiendo del

    equilibrio germen-husped. Es decir un

    germen agresivo en un husped mal nutrido y bajo de defensas provoca un

    cuadro rpidamente destructivo

    De ello deducimos que la

    capacidad diagnstica y la

    decisin teraputica deben ser

    inmediatas.

    El retraso, o la falta de

    tratamiento, pueden provocar

    un gran defecto segmentario en

    el hueso con acortamiento

    inmediato que aumentar si se

    ha afectado la fisis.

    El gran inconveniente es que en el prematuro o el

    neonato los signos clnicos pueden ser escasos,

    raramente con fiebre y vmitos. Se trata de un nio

    irritable que rechaza los alimentos y no gana peso.

    La analtica muestra claramente los signos

    infecciosos.

    Ante este cuadro de sospecha la radiologa puede

    mostrar muy poco pero la clnica de dolor a punta de

    dedo sobre el hueso, especialmente en la metfisis

    debe inducir, sin demora, a una puncin diagnstica

    (ms vale una puncin en blanco que una osteomielitis que evoluciona).

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    El primer gesto debe ser la evacuacin del absceso dejando un drenaje para

    disminuir la tensin intrasea y evitar los secuestros ya que la reseccin de

    un gran secuestro en el nio provoca un acentuado acortamiento difcil de

    corregir pudiendo dejar una secuela importante. La infeccin de la metfisis

    puede producir acortamiento de la extremidad por alteracin de la placa de

    crecimiento.

    AArrttrriittiiss ssppttiiccaa ((DDrr.. EE.. GGaarrccaa AAllmmaaggrroo))

    Todo lo dicho anteriormente es vlido para la artritis sptica. Puede afectar

    a cualquier articulacin sinovial pero las ms frecuentes son la cadera en

    recin nacidos, lactantes y nios menores, la rodilla especialmente en nios

    escolares y adolescentes y el hombro.

    El germen puede alcanzar la articulacin e infectar la membrana sinovial por

    va hematgena que la forma primaria ms frecuente en el nio, por

    inoculacin directa, puncin articular accidental o teraputica o por

    contigidad, desde un foco osteomieltico de la metfisis contigua o de la

    propia epfisis.

    En la cadera los vasos metafisarios femorales atraviesan el cartlago de

    crecimiento hasta los 18 meses lo que permite, tambin, una diseminacin

    de la infeccin sea a la articulacin por va sangunea.

    Una vez se ha iniciado la infeccin articular la destruccin del cartlago se

    precipita rpidamente y es secundaria a la liberacin de los enzimas

    proteolticos desde las clulas sinoviales. Se produce una degradacin

    progresiva con una destruccin de los proteoglicanos en cinco das y del

    colgeno en nueve das. En

    la cadera el deterioro

    articular se va adems

    comprometido por la

    disminucin de la irrigacin

    sangunea dado que los

    vasos intraarticulares son

    muy sensibles al aumento de

    la presin hidrosttica

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    intracapsular, a la trombosis y a la elongacin de las arterias por luxacin

    de la cabeza femoral.

    En el nio y el adolescente suele presentarse de forma aguda, con un

    sndrome febril intenso, fiebre de 38-39 en el 70% de los casos,

    escalofros, postracin, irritabilidad e inapetencia y con sntomas como el

    dolor y la impotencia funcional de la zona afectada. Cuando la infeccin es

    de la extremidad inferior el nio cojea y rehsa la deambulacin con carga.

    La sintomatologa en el neonato puede ser insignificante debido a que la

    inmadurez del sistema inmunolgico no activa los signos de los procesos

    inflamatorios agudos, por ello no suelen presentar fiebre ni tienen aspecto

    de enfermedad. En estos pacientes el signo ms especfico es la ausencia de

    movimientos activos espontneos, la pseudoparlisis acompaada de un

    intenso dolor al intentar movilizar pasivamente la articulacin.

    En la exploracin fsica se muestran signos locales de hinchazn por el

    derrame articular y el edema de las partes blandas, enrojecimiento y

    aumento de la temperatura en la zona afectada, tendiendo a incrementarse

    con la duracin del proceso y siendo ms manifiestos en articulacin

    superficiales.

    Cada articulacin tiende a mantener una posicin antilgica caracterstica en

    relacin con la dimensin del derrame y la presin hidrosttica.

    Al comienzo la radiologa convencional solamente aumento del espacio

    articular y de partes blanda. Las erosiones subcondrales son de aparicin

    tarda y pueden indicar osteomielitis concomitante. En el neonato y el

    lactante puede observarse ya una subluxacin de la articulacin.

    La ecografa es una exploracin rpida, indolora, exenta de radiaciones y

    que no precisa sedacin del paciente. Puede detectar lquido articular en

    todos los casos. Tambin resulta til para dirigir la puncin aspirativa.

    El examen de laboratorio unos leucocitos aumentandos (>12.000/mm3 con

    un 40-60% de polimorfos) una VSG >50mm/h y la PCR elevada ya desde el

    inicio aunque su mximo valor se alcanza a las 48h, volviendo

    gradualmente a disminuir en funcin de la efectividad del tratamiento.

    El aspirado del lquido articular es fundamental para la confirmacin

    diagnstica. La obtencin de pus confirma infeccin hasta que no se

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    Universita

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