manifestaciones osteoarticulares, musculares y las manifestaciones reumatolأ³gicas,...

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  • MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES, MUSCULARES Y REUMATOLOGICAS DR JOSE VERDEJO Página 1 de 91

    MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES,

    MUSCULARES Y REUMATOLÓGICAS

    INDICE

    1. Introducción

    2. Patología infecciosa

    2.1 Introducción

    2.2 Patogenia

    2.3 Etiología

    2.4 Clínica, diagnóstico y tratamiento

    3. Patología tumoral

    3.1 Tumores óseos primarios

    3.2 Tumores asociados a la infección por el VIH

    4. Osteopenia y osteoporosis

    4.1 incidencia. Factores etiopatogénicos

    4.2 Manejo terapéutico

    5. Osteonecrosis

    6. Otras alteraciones osteoarticulares

    7. Alteraciones musculares

    Bibliografía recomendada

  • MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES, MUSCULARES Y REUMATOLOGICAS DR JOSE VERDEJO Página 2 de 91

    1. INTRODUCCIÓN

    Las manifestaciones reumatológicas, osteoarticulares y musculares contribuyen

    al gran polimorfismo clínico de la infección por el VIH. Conocidas y descritas

    desde el inicio de la epidemia, su evolución en lo relativo a incidencia y

    prevalencia ha cambiado a lo largo de los años de forma paralela a como lo ha

    hecho la enfermedad por el VIH. Tal y como ahora expondremos son

    numerosos los cuadros que pueden observarse, pero es quizás la

    osteopenia/osteoporosis, el que más protagonismo ha tomado en las últimas

    décadas.

    Podemos observar cuadros reumatológicos asociados al VIH, a la

    inmunodeficiencia o al tratamiento antirretroviral (TAR), cuadros asociados a

    las conductas de riesgo y a las comorbilidades no-SIDA y cuadros de

    etiopatogenia mixta. Una de las paradojas de la infección por VIH es el hallazgo

    de enfermedades reumáticas, como el síndrome de linfocitosis infiltrativa

    difuso, en el contexto de la inmunodepresión. Por el contrario, enfermedades

    como la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistémico, mejoran en

    pacientes con cifras bajas de linfocitos CD4+.

    Shah D et al han propuesto que todos los pacientes con enfermedades

    reumatológicas sistémicas deberían ser sometidos a una serología frente a

    VIH.

    Las manifestaciones osteoarticulares, musculares y reumatológicas asociadas

    directa o indirectamente con el VIH se recogen en el siguiente cuadro:

  • MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES, MUSCULARES Y REUMATOLOGICAS DR JOSE VERDEJO Página 3 de 91

    ALTERACIONES REUMATOLÓGICAS, OSTEOARTICULARES Y

    MUSCULARES RELACIONADAS Y ASOCIADAS CON EL VIH

    • Trastornos asociados directamente con la infección por el VIH

    o Espondiloartropatías

     Artritis reactiva, síndrome de Reiter,

     Artritis psoriásica

     Espondiloartropatía indiferenciada

    o Artritis asociada a la infección por VIH

    o Artralgias asociadas a la infección por VIH

     Artralgias

     Artralgias en primoinfección

     Síndrome articular doloroso

    o Trastornos musculares

     Mialgia

     Fibromialgia

     Miopatía necrotizante no inflamatoria

     Polimiositis

     Piomiositis

     Rabdomiolisis

     Miopatías secundarias a fármacos

     Miositis osificante

     Disminución de masa muscular

     Dermatomiositis

     Miositis por cuerpos de inclusión

    o Síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa

    o Vasculitis

     Panarteritis nodosa

     Arteritis de células gigantes

     Vasculitis por hipersensibilidad

     Granulomatosis de Wegener

     Púrpura de Schönlein-Henoch

     Enfermedad de Behçet  Enfermedad de Kawasaki

     Vasculitis necrotizante focal

     Angitis aislada del sistema nervioso central

     Vasculitis asociadas a virus hepatotropos y a fármacos

     Otras

    o Condiciones reumatológicas diversas

     Osteonecrosis

  • MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES, MUSCULARES Y REUMATOLOGICAS DR JOSE VERDEJO Página 4 de 91

     Osteopenia/osteoporosis

     Osteoartropatía hipertrófica

     Síndrome de lupus-like

     Síndrome de Sweet

     Policondritis recividante

     Enfermedad de Still del adulto

     Osificación heterotrópica

     Esclerodermia

    • Anomalías serológicas y analíticas

    • Trastornos asociados a la inmunodeficiencia y/o comportamiento de riesgo y/o comorbilidades

    o Tumores

    o Artritis séptica

    o Osteomielitis

    o Piomiositis

    o Infecciones de partes blandas

    • Trastornos asociados al tratamiento antirretroviral, otros fármacos y uso de drogas

    o Miopatía

    o Rabdomiolisis

    o Osteonecrosis

    o Osteopenia/osteoporosis

    o Lipomatosis parotídea

    o Vasculitis

    o Gota. Hiperuricemia.

    o Capsulitis adhesiva

    • Trastornos que mejoran o remiten con la infección por el VIH

    • Manifestaciones articulares por VHB y VHC

    • Otras alteraciones

    El tema lo estructuraremos revisando:

    • Infecciones

    • Tumores

    • Osteonecrosis

    • Disminución de masa ósea: osteopenia y osteoporosis

    • Otras alteraciones osteoarticulares

    • Alteraciones musculares

  • MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES, MUSCULARES Y REUMATOLOGICAS DR JOSE VERDEJO Página 5 de 91

    2. PATOLOGIA INFECCIOSA

    2.1 INTRODUCCION

    La incidencia y prevalencia de infecciones en los pacientes infectados por el

    VIH es elevada, constituyendo en numerosas ocasiones la primera enfermedad

    diagnóstica de sida. Las infecciones afectan principalmente al aparato

    respiratorio, digestivo y al sistema nervioso. Sin embargo, cualquier aparato o

    sistema, órgano o tejido, pueden verse implicados en complicaciones

    infecciosas. El aparato locomotor no es una excepción, aunque no representa

    una diana característica para las infecciones en los pacientes VIH positivos;

    aun así, la prevalencia es mayor que entre la población general.

    Entre agosto de 1989 y marzo de 1994 ingresamos 2.164 pacientes infectados

    por VIH en el Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Carlos III de

    Madrid (España). El 40% (845 de 2.164) de ellos presentaron infecciones

    bacterianas (excluyendo las micobacteriosis). Observamos 10 casos de artritis

    y 1 de osteomielitis. Por tanto, solo asistimos a 11 casos de infecciones

    bacterianas osteoarticulares de un total de 845, lo que representa el 1,3 %.

    Sobre el total de ingresos (2.164) el porcentaje de infecciones fue del 0,5 %. Sí

    consideramos que el período estudiado corresponde a la era anterior al

    tratamiento antirretroviral (TAR) y, que el comportamiento de riesgo

    predominante en España era el uso de drogas por vía parenteral que favorece

    las bacteriemias y, por tanto, las metástasis sépticas, queda de manifiesto que

    la prevalencia de infecciones óseas es baja. Ventura G. et al comunicaron

    datos similares. Entre 1985 y 1996, diagnosticaron 14 casos de infecciones

    bacterianas osteoarticulares sobre un total de 4.023 ingresos de pacientes VIH

    positivos, lo que representó el 0,3 %, muy próximo al 0,5 % del Hospital Carlos

  • MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES, MUSCULARES Y REUMATOLOGICAS DR JOSE VERDEJO Página 6 de 91

    III de Madrid. Podríamos concluir que las infecciones osteoarticulares son

    infrecuentes en la población infectada por el VIH.

    El empleo actual de TAR y el menor uso de drogas por vía parenteral, al menos

    en España, han disminuido la prevalencia de infecciones osteoarticulares. No

    obstante, las infecciones son trastornos frecuentemente observados entre los

    pacientes VIH positivos remitidos a servicios especializados de reumatología.

    Márquez J et al, en 2004, comunicaron que el 41% de los trastornos

    musculoesqueléticos atendidos en una sección de Reumatología eran de

    origen infeccioso.

    2.2 PATOGENIA

    Las infecciones osteoarticulares pueden relacionarse con el comportamiento de

    riesgo o, directamente con la infección VIH. Así, por ejemplo, en el primer

    supuesto pueden observarse osteomielitis bacterianas, especialmente por

    Staphylococcus aureus, en el contexto del uso de drogas por vía parenteral

    (UDVP), o por Neisseria gonorrheae en casos de comportamientos de riesgo

    sexual; en el supuesto de patologías directamente relacionadas con el VIH,

    pueden verse procesos como la angiomatosis bacilar con afectación ósea.

    Muchas infecciones, no forzosamente relacionados con la infección VIH,

    pueden presentar un curso diferente en el contexto de la inmunodepresión

    generada por el descenso de linfocitos CD4+; así, por ejemplo, en el caso de

    las micobacteriosis, las formas diseminadas y extrapulmonares, con posible

    afectación ósea, son más frecuentes en la población VIH positiva. Por otra

    parte, sabemos que la enfermedad tuberculosa, en general, es más frecuente

    en pacientes con linfocitos CD4+ por debajo de 400/µl.

  • MANIFESTACIONES OSTEOARTICULARES, MUSCULARES Y REUMATOLOGICAS DR JOSE VERDEJ

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