yuni refkas 1 tifoid.doc

Download YUNI REFKAS 1 TIFOID.doc

Post on 31-Jan-2016

218 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

REFLEKSI KASUS ISeorang Anak dengan Demam Tifoid dan Status Gizi Baik

oleh :

Yuni Ismulyati012116555Pembimbing:

dr. Slamet Widi Saptadi, Sp. A

dr. Zuhriah Hidajati, Sp. Adr. Lilia Dewiyanti, Sp. A

dr. Neni Sumarni, Sp.AKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG2015

I. IDENTITAS PENDERITANama : An. N.S.Umur : 12 tahunBerat Badan: 37 kg

Jenis Kelamin: PerempuanAgama : Islam

Alamat : Telogomulyo RT 2/RW2Pendidikan: SDBangsal : Nakula (3.5)Masuk RS : 14 November 2015

Nama Ayah

: Tn. RUmur : 40 tahun

Pekerjaan : DagangPendidikan : SMA

Nama Ibu : Ny. KUmur : 38 Tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tanggaPendidikan : SMA

II. DATA DASAR

1. Anamnesis ( Alloanamnesis )

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 15 November 2015 pukul 15.30 WIB di Bangsal Nakula dan didukung dengan catatan medis.

a. Keluhan Utama : Demamb. Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk rumah sakit :7 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien demam, demam naik turun. Demam dirasakan lebih tinggi pada saat malam hari kemudian mulai turun pada pagi hari meskipun tidak sampai suhu normal. Pasien tampak lemah dan mengeluh pusing. Saat demam muncul pasien tidak mengigau, tidak mengggigil, tidak kejang, tangan dan kaki tidak dingin. Ibu pasien mengatakan pasien tidak teratur makan, mempunyai kebiasaan makan pedas dan banyak minum es. Pasien mengatakan setiap kali makan merasa mual tapi tidak sampai muntah. Keluhan batuk pilek disangkal pasien. BAB seperti biasa sekali sehari, warna kekuningan, konsistensi lunak, tidak ada lendir dan darah. BAK lancar seperti biasa dan tidak nyeri. Ibu pasien mengaku jika anaknya sering jajan sembarangan dan jarang mencuci tangan sebelum makan.1 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien masih demam naik turun, demam lebih tinggi dan pasien tampak menggigil, tampak lemah, nyeri ulu hati, nafsu makan menurun dan mual muntah setiap makan minum. Pasien belum BAB selama 3 hari, namun BAK lancar seperti biasa. Sesuai anjuran dokter keluarga, ibu membawa anak ke IGD RSUD Kota Semarang. Saat dirumah sakit

Pasien datang dalam keadaan lemah, demam, nyeri ulu hati, akral dingin dan disertai mual muntah. Oleh dokter IGD RSUD Kota Semarang pasien disarankan untuk mondok.Setelah masuk bangsal :Sehari setelah dirawat, demam turun setelah diberikan obat penurun panas, nafsu makan masih menurun, pasien belum bisa BAB, namun BAK seperti biasa, lancar dan tidak nyeri. Mual dan muntah mulai berkurang. Pasien baru bisa BAB setelah 3 hari di rawat.c. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat sering jajan sembarangan di akui pasien.

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.

Riwayat pasien dan anggota keluarga berkunjung ke daerah endemis malaria disangkal. Riwayat anak nyeri saat kencing disangkal. Riwayat batuk lebih dari 3 minggu disangkal, riwayat demam lebih dari 2 minggu disangkal, riwayat berat badan tidak naik-naik atau turun disangkal, riwayat kontak dengan penderita TBC disangkal.

Riwayat alergi disangkal.d. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang samae. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kedua kakaknya. Pasien anak ketiga dari tiga bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai pedagang, ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Air untuk minum dan keperluan sehari-hari berasal dari PAM. Rumah dengan 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi di dalam rumah terletak di dekat dengan dapur. Dinding rumah dari tembok. Rumah saling berdampingan dengan tetangga lainnya

Kesan : Sosial ekonomi cukup

f. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak perempuan lahir dari ibu P3A0, hamil 37 minggu, lahir spontan di rumah sakit, langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram, panjang badan saat lahir, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat,tidak ada kelainan bawaan.

Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, vigorous babyg. Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke puskesmas terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 9 bulan pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baikh. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baiki. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan tidak diketahui. Berat badan sekarang 32 kg, tinggi badan sekarang 135 cm.Perkembangan :

Senyum : 2 bulan Miring : 3 bulan Tengkurap : 5 bulan Duduk : 8 bulan

Berdiri: 10 bulan Berjalan : 12 bulan Berbicara 1 kata : 12 bulan

Menyusun kalimat : 2 tahunSaat ini anak berusia 12 tahun, berbicara lancar, interaksi dengan teman-teman baik, tidak ada gangguan emosional.Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.

j. Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 2 tahun. Setelah usia 6 bulan, selain ASI anak juga mendapat diberikan makanan pendamping ASI berupa pisang yang dilumat halus, bubur susu, nasi tim, dan buah. Setelah 2 tahun anak mendapat tambahan susu formula dan diberikan makanan padat seperti anggota keluarga yang lain. Kesan : kualitas dan kuantitas makanan baikk. Riwayat Imunisasi :

BCG

: 1x (1 bulan ), scar (+) di lengan kanan atas

DPT

: 3x (2, 4, 6 bulan)

Polio

: 4x (0, 2, 4, 6 bulan)

Hepatitis B : 3x (0,1,6 bulan)

Campak: 1x (9 bulan)

Kesan: Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu.l. Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu penderita menggunakan steril.m. Pemeriksaan Status Gizi

Anak perempuan, usia 12 tahun

Berat badan 32 kgTinggi badan 135 cm

WAZ = BB - Median = QUOTE 32 41,5 = - 1,36 SD (normal)

SD 7,0HAZ = TB - Median =135 151,5 = - 2,42 SD (pendek)

SD 6,8WHZ = BB - Median = 32 30,1 = - 0,35 SD (normal )

SD

5,4Kesan : status gizi baik dengan perawakan pendekIII. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 15 November 2015 pukul 17.00 WIBAnak perempuan usia 12 tahun, berat badan 32 kg, tinggi badan 135cm.

1. Keadaan Umum:composmentis, lemah, tampak sakit ringan, gizi baik.2. Tanda vital :

Tekanan Darah: 110/80 mm Hg Nadi : 100 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal

kanan kiri. Laju nafas : 25x/ menit Suhu : 38,5 C ( aksila )3. Status Internus

a. Kepala: Normocephale, ubun-ubun besar tidak menonjol, kulit kepala tidak

ada kelainan, rambut hitam dan distribusi merata

b. Kulit

: Tidak sianosis, turgor kembali cepat