refkas dea

Download Refkas Dea

Post on 05-Aug-2015

23 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

REFLEKSI KASUS1 November 2012

DOKTER MUDA

FAKULTAS KEDOKTERAN UGM RSUP DR.SARDJITO

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Usia Hari, tanggal masuk Jam datang : An.R : Laki-laki : 4 tahun 10 bulan : Kamis, 25 Oktober 2012 : 22.15 (IGD)

KELUHAN UTAMA : MUNTAH SETIAP HABIS MAKAN DAN MINUM

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1 HSMRSHMRS

Anak mengeluh nyeri tenggorokan, sakit untuk menelan, demam (-), batuk (+), pilek (+), (batuk sudah 1 minggu) dahak (+), sesak (-), muntah (+), BAB (+) normal, BAK nyeri ()

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1HSMRS HMRS

Anak tidak demam, muntah > 10x sejak 7 jam SMRS, tidak nyemprot, isi makanan / minuman, muntah tiap habis makan / minum @ 50 100 cc, BAB/BAK N, anak kehausan (+), BAK terakhir di IGD, mata cowong (+)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1HSMRS HMRS

Anak terdiagnosis epilepsi GTC sejak 1 minggu yang lalu, terapi Depakene 2x2,5 cc (15 mg/kgBB/hari) di RSS, D2 2x50 mg, Niasin 2x25 mg. Kontrol di poli RSS, Depakene dinaikkan dosisnya sampai 2x4cc karena anak masih kejang + 3-5x/hari @ 30 detik, kesan GTC

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat Hipertensi (+) nenek dari ibu Riwayat DM (-) Riwayat Jantung (-) Riwayat Epilepsi (+) ayah

IKHTISAR KETURUNAN

9 TH

HipertensiEpilepsi

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINANANTENATAL CARE G2P1A0 kontrol rutin di bidan setiap bulan, mendapatkan vitamin tambah darah, diminum teratur 1x sehari, mual (+), muntah (+) sampai dengan UK 3 bulan, bengkak di kaki (+)

NATAL CARE Lahir di bidan, spontan, langsung menangis, BBL 2550 gram, PB=48 cm, kuning (-)

POST NATAL CARE Kontrol dan imunisasi di bidanSIMPULAN: ANC, NATAL CARE BAIK PNC BAIK

RIWAYAT MAKANANUMUR JENIS MAKANAN

0-6 bulan

ASI

6-7 bulan7-9 bulan 9-12 bulan

Bubur bayi/bubur susu 2x sehari, ASI semau anakBubur nasi 2x sehari Bubur nasi

1 th-sekarang

Nasi + sayur + lauk + susu formula

SIMPULAN: ASI eksklusif Nutrisi baik

RIWAYAT PERKEMBANGANMOTORIK KASAR & HALUSKemampuan M.Kasar Miring Tengkurap Jalan Umur Pencapaian 3 bulan 4 bulan 20 bulan Kemampuan M.Halus Corat-coret pensil Umur Pencapaian 1,5 tahun

Menggenggam 6 bulan

KESAN: Perkembangan Motorik Kasar & Halus Baik

RIWAYAT PERKEMBANGANBICARA & SOSIALKemampuan Bicara Ngoceh Bicara 1-2 kata Bicara lancar Umur Pencapaian 6 bulan 1 tahun 2 tahun Kemampuan Sosial Tersenyum sopntan Bermain dengan teman Umur Pencapaian 2 bulan 2 tahun

KESAN: Perkembangan Sosial & Bahasa Baik

RIWAYAT IMUNISASIVAKSINASI BCG Hepatitis B Polio UMUR (Bulan) 2 bulan 0, 1, 6 bulan 2,4,6 bulan TEMPAT Puskesmas Puskesmas Puskesmas

CampakDPT

9 bulan2,3,4 bulan

PuskesmasPuskesmas

SIMPULAN: Imunisasi lengkap

SOSIOEKONOMI & LINGKUNGAN Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakak, kakek, pakde dan bude dalam rumah permanen, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi Sumber air: sumur Pendapatan orang tua + 1 juta/bulan

SIMPULAN: Kurang baik

ANAMNESIS SISTEMDemam (+) CNS : kejang (+) Cardio : nyeri dada (-), biru di bibir (-) Resp : batuk (+), pilek (+) GI : diare (-), muntah (+) GU: BAK (+) N, nyeri BAK (-) Integumentum : biru di jari jari (-), kulit kuning (-), ruam (-)

PEMERIKSAAN FISIKKESAN UMUM: Compos mentis, baik TANDA VITALTD : 110/65 mmHg N : 112 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,3 C

STATUS GIZI & ANTROPOMETRI AntropometriBB : 16 kg TB : 105 cm LK : 51 cm LD : 52 cm LLA: 14 cm BMI : 14,51

Indeks antropometri berdasar WHO Growth Chart 2007 IndikatorBMI//U TB//U BB//U

score-1 SD