lapkas tifoid.doc

7/24/2019 lapkas tifoid.doc

1/30

BAB I

PENDAHULUAN

Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang

disebabkan oleh Salmonella typhi. Penyakit ini ditandai oleh panas yang

berkepanjangan, ditopang dengan bakteremia tanpa keterlibatan struktur

endotelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel

fagosit mononuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus, dan Peyers patch.

Beberapa terminologi lain yang erat kaitannya adalah demam paratifoid dan

demam enterik. Demam paratifoid secara patologik maupun klinis adalah sama

dengan demam tifoid namun biasanya lebih ringan, penyakit ini biasanya

disebabkan oleh spesies Salmonella enteriditis, sedangkan demam enterik dipakai

baik pada demam tifoid maupun demam paratifoid.

Istilah typhoid berasal dari kata unani typhos. !erminologi ini dipakai

pada penderita yang mengalami demam disertai kesadaran yang terganggu.

Penyakit ini juga merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting karena

penyebarannya berkaitan erat dengan urbanisasi, kepadatan penduduk, kesehatan

lingkungan, sumber air dan sanitasi yang buruk serta standar higiene industri

pengolahan makanan yang masih rendah.

Badan "esehatan Dunia #$%&' memperkirakan jumlah kasus demam

tifoid di seluruh dunia mencapai ()*++ juta dengan --*)-- ribu kematian tiap

tahunnya. Demam tifoid merupakan penyakit infeksi menular yang dapat terjadi

pada anak maupun deasa. /nak merupakan yang paling rentan terkena demam

tifoid, alaupun gejala yang dialami anak lebih ringan dari deasa. Di hampir


2/30

semua daerah endemik, insidensi demam tifoid banyak terjadi pada anak usia *(0

tahun.


3/30

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Demam Tifoid

1.(.( Definisi

Demam tifoid disebut juga dengan Typus abdominalis atau typhoid fever.

Demam tipoid ialah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran

pencernaan #usus halus' dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai

gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran.

1.(.( 2pidemiologi

Besarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia sangat sulit ditentukan

karena penyakit ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinis yang sangat

luas. Data $orld %ealth &rgani3ation #$%&' tahun 1--+ memperkirakan

terdapat sekitar (4 juta kasus demam tifoid di seluruh dunia dengan insidensi

)--.--- kasus kematian tiap tahun. Di negara berkembang, kasus demam tifoid

dilaporkan sebagai penyakit endemis dimana 05 merupakan kasus raat jalan

sehingga insidensi yang sebenarnya adalah (*1 kali lebih besar dari laporan

raat inap di rumah sakit. Di Indonesia kasus ini tersebar secara merata di seluruh

propinsi dengan insidensi di daerah pedesaan +67(--.--- penduduk7tahun dan di

daerah perkotaan 4)-7(--.--- penduduk7 tahun atau sekitar )--.--- dan (. juta

kasus per tahun. 8mur penderita yang terkena di Indonesia dilaporkan antara +*(0

tahun pada 0(5 kasus.

Salmonella typhi dapat hidup didalam tubuh manusia #manusia sebagai

natural reservoir'. 9anusia yang terinfeksi Salmonella typhi dapat

mengekskresikannya melalui sekret saluran nafas, urin, dan tinja dalam jangka


4/30

aktu yang sangat bervariasi. Salmonella typhiyang berada diluar tubuh manusia

dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada didalam air, es, debu, atau

kotoran yang kering maupun pada pakaian. /kan tetapi S. !yphi hanya dapat

hidup kurang dari ( minggu pada ra seage, dan mudah dimatikan dengan

klorinasi dan pasteurisasi #temp )+:;'.

!erjadinya penularan Salmonella typhi sebagian besar melalui

minuman7makanan yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau

pembaa kuman, biasanya keluar bersama < sama dengan tinja #melalui rute oral

fekal = jalur oro*fekal'.

Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang

berada dalam bakteremia kepada bayinya. Pernah dilaporkan pula transmisi oro*

fekal dari seorang ibu pembaa kuman pada saat proses kelahirannya kepada

bayinya dan sumber kuman berasal dari laboratorium penelitian.

1.(.+ 2tiologi

Demam !ifoid adalah suatu infeksi yang disebabkan oleh bakteri

Salmonella typhi. 2tiologi demam tifoid dan demam paratifoid adalah S. typhi, S.

paratyphi /, S. paratyphi B #S. Schotmuelleri' dan S. paratyphi ; #S. Hirschfeldii'.

Salmonella typhi sama dengan Salmonella yang lain adalah bakteri >ram*

negatif, mempunyai flagela, tidak berkapsul, tidak membentuk spora fakultatif

anaerob. 9empunyai antigen somatik #&' yang terdiri dari oligosakarida, flagelar

antigen #%' yang terdiri dari protein dan envelope antigen #?i' yang terdiri

polisakarida. 9empunyai makromolekular lipopolisakarida kompleks yang

membentuk lapis luar dari dinding sel da dinamakan endotoksin. Salmonella typhi

juga dapat memperoleh plasmid faktor*@ yang berkaitan dengan resistensi

terhadap multipel antibiotik.


5/30

>ambar 1.(. 9ikroskopik Salmonella !yphi1.(.A Patogenesis

Patogenesis demam tifoid melibatkan A proses kompleks yang mengikuti

ingesti organism, yaitu (' penempelan dan invasi sel* sel pada Peyer Patch, 1'

bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi dalam makrofag Peyer Patch, nodus

limfatikus mesenterica, dan organ* organ eCtra intestinal sistem retikuloendotelial

+' bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah, A' produksi enterotoksin yang

meningkatkan kadar c/9P di dalam kripta usus dan meningkatkan permeabilitas

membrane usus sehingga menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam

lumen intestinal

9asuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam

tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian

kuman dimusnahkan dalam lambung karena suasana asam di lambung #p% 1'

banyak yang mati namun sebagian lolos masuk ke dalam usus dan berkembang

biak dalam peyer patch dalam usus. 8ntuk diketahui, jumlah kuman yang masuk

dan dapat menyebabkan infeksi minimal berjumlah (- dan jumlah bisa saja

meningkat bila keadaan lokal pada lambung yang menurun seperti aklorhidria,


6/30

post gastrektomi, penggunaan obat* obatan seperti antasida, %1*bloker, dan Proton

Pump Inhibitor.

Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus tepatnya di jejnum dan

ileum. Bila respon imunitas humoral mukosa usus #Ig/' kurang baik maka kuman

akan menembus sel* sel epitel #sel*9 merupakan selnepitel khusus yang yang

melapisi Peyer Patch, merupakan port de entry dari kuman ini' dan selanjutnya ke

lamina propria. Di lamina propria kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel*

sel fagosit terutama makrofag. "uman dapat hidup dan berkembang biak di dalam

makrofag dan selanjutnya dibaa ke peyer patchdi ileum distal dan kemudian

kelenjar getah bening mesenterika.

Selanjutnya melalui ductus thoracicus, kuman yang terdapat dalam

makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah #mengakibatkan bakteremia pertama

yang sifatnya asimtomatik' dan menyebar ke seluruh organ @etikuloendotelial

tubuh terutama hati dan Eimpa. Di organ* organ @2S ini kuman meninggalkan

sel* sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan

selanjutnya kembali masuk ke sirkulasi sistemik yang mengakibatkan bakteremia

kedua dengan disertai tanda* tanda dan gejala infeksi sistemik.

Di dalam hepar, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang

biak, dan bersama cairan empedu diekskresikan secara FintermittenG ke dalam

lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan bersama feses dan sebagian masuk lagi

ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali,

berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka pada saat fagositosis

kuman Salmonella terjadi beberapa pelepasan mediator inflamasi yang


7/30

selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam,

malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, diare diselingi konstipasi, sampai

gangguan mental dalam hal ini adalah delirium. Pada anak* anak gangguan mental

ini biasanya terjadi seaktu tidur berupa mengigau yang terjadi dalam + hari

berturut* turut.

Dalam Peyer Patch makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasi

jaringan #S. typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat,

hyperplasia jaringan dan nekrosis organ'. Perdarahan saluran cerna dapat terjadi

akibat erosi pembuluh darah sekitar peyer patch yang sedang mengalami nekrosis

dan hiperplasi akibat akumulasi sel* sel mononuclear di dinding usus.

Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan

otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi. 2ndotoCin dapat menempel

di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti

gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskuler, respirasi, dan gangguan organ lainnya.

Peran endotoksin dalam pathogenesis demam tifoid tidak jelas, hal tersebut

terbukti dengan tidak terdeteksinya endotoksin dalam sirkulasi penderita melalui

pemeriksaan limulus. Diduga endotoksin dari salmonella typhi ini menstimulasi

makrofag di dalam hepar, lien, folikel usus halus dan kelenjar limfe mesenterika

untuk memproduksi sitokin dan 3at* 3at lain. Produk dari makrofag inilah yang

dapat menimbulkan kelainan anatomis seperti nekrosis sel, sistem vaskuler, yang

tidak stabil, demam, depresi sumsum tulang, kelainan pada darah dan juga

menstimulasi sistem imunologis.


8/30

Bagan 1.(. Patofisiologi Demam !ifoid

1.(. 9anifestasi klinik

9anifestasi klinis pada anak umumnya bersifat lebih ringan, lebih bervariasi

bila dibandingkan dengan penderita deasa. Bila hanya berpegang pada gejala

atau tanda klinis, akan lebih sulit untuk menegakkan diagnosis demam tifoid pada


9/30

anak, terutama pada penderita yang lebih muda, seperti pada tifoid kongenital

ataupun tifoid pada bayi.

9asa inkubasi rata*rata bervariasi antara 4 < 1- hari, dengan masa inkubasi

terpendek + hari dan terpanjang )- hari. Dikatakan baha masa inkubasi

mempunyai korelasi dengan jumlah kuman yang ditelan, keadaan umum7status

gi3i serta status imunologis penderita.

$alupun gejala demam tifoid pada anak lebih bervariasi, secara garis besar

gejala*gejala yang timbul dapat dikelompokkan

Demam satu minggu atau lebih.

>angguan saluran pencernaan

>angguan kesadaran

Dalam minggu pertama, keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi

akut pada umumnya, seperti demam, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah, diare,

konstipasi. Pada pemeriksaan fisik, hanya didapatkan suhu badan yang meningkat.

Setelah minggu kedua, gejala7 tanda klinis menjadi makin jelas, berupa demam

remiten, lidah tifoid, pembesaran hati dan limpa, perut kembung mungkin disertai

ganguan kesadaran dari yang ringan sampai berat.

Demam yang terjadi pada penderita anak tidak selalu tipikal seperti pada

orang deasa, kadang*kadang mempunyai gambaran klasik berupa stepwise

pattern, dapat pula mendadak tinggi dan remiten #+0 < A(o;' serta dapat pula

bersifat ireguler terutama pada bayi yang tifoid kongenital.

Eidah tifoid biasanya terjadi beberapa hari setelah panas meningkat dengan

tanda*tanda antara lain, lidah tampak kering, diolapisi selaput tebal, di bagian


10/30

belakang tampak lebih pucat, di bagian ujung dan tepi lebih kemerahan. Bila

penyakit makin progresif, akan terjadi deskuamasi epitel sehingga papila lebih

prominen.

@oseola lebih sering terjadi pada akhir minggu pertama dan aal minggu

kedua. 9erupakan suatu nodul kecil sedikit menonjol dengan diameter 1 < A mm,

berarna merah pucat serta hilang pada penekanan. @oseola ini merupakan

emboli kuman yang didalamnya mengandung kuman salmonella, dan terutama

didapatkan di daerah perut, dada, kadang*kadang di bokong, ataupun bagian

fleksor lengan atas.

Eimpa umumnya membesar dan sering ditemukan pada akhir minggu

pertama dan harus dibedakan dengan pembesaran karena malaria. Pembesaran

limpa pada demam tifoid tidak progresif dengan konsistensi lebih lunak.

@ose spot, suatu ruam makulopapular yang berarna merah dengan ukuran

( < mm, sering kali dijumpai pada daerah abdomen, toraks, ekstremitas dan

punggung pada orang kulit putih, tidak pernah dilaporkan ditemukan pada anak

Indonesia. @uam ini muncul pada hari ke 4 < (- dan bertahan selama 1 *+ hari.

Pengamatan selama ) tahun #(064*(001' di Eab7S9H Ilmu "esehatan /nak

H" 8nair7@S8 Dr.Soetomo Surabaya terhadap A+A anak berumur (*(1 tahun

dengan diagnosis demam tifoid atas dasar ditemukannya S.typhidalam darah dan

65 telah mendapatkan terapi antibiotika sebelum masuk rumah sakit serta tanpa

memperhitungkan dimensi aktu sakit penderita, didapatkan keluhan dan gejala

klinis pada penderita sebagai berikut panas #(--5', anoreksia #665', nyeri perut

#A05', muntah #A)5', obstipasi #A+5' dan diare #+(5'. Dari pemeriksaan fisik


11/30

didapatkan kesadaran delirium #()5', somnolen #5' dan sopor #(5' serta lidah

kotor #A5', meteorismus #))5', hepatomegali #)45' dan splenomegali #45'.(-

%al ini sesuai dengan penelitian di @S "arantina akarta dengan diare #+0,A45',

sembelit #(,405', sakit kepala #4),+15', nyeri perut #)-,5', muntah #1),+15',

mual #A1,((5', gangguan kesadaran #+A,1(5', apatis #+(,65' dan delirium

#1,)+5'.0 Sedangkan tanda klinis yang lebih jarang dijumpai adalah disorientasi,

bradikardi relatif, ronki, sangat toksik, kaku kuduk, penurunan pendengaran,

stupor dan kelainan neurologis fokal.

1.(.) Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam

tifoid dibagi dalam empat kelompok, yaitu

a. Pemeriksaan darah tepi

Pada demam tifoid sering disertai anemia dari yang ringan sampai sedang

dengan peningkatan laju endap darah, gangguan eritrosit normokrom normositer,

yang diduga karena efek toksik supresi sumsum tulang atau perdarahan usus.

!idak selalu ditemukan leukopenia, diduga leukopenia disebabkan oleh destruksi

leukosit oleh toksin dalam peredaran darah. Sering hitung leukosit dalam batas

normal dan dapat pula leukositosis, terutama bila disertai komplikasi lain.

!rombosit jumlahnya menurun, gambaran hitung jenis didapatkan limfositosis

relatif, aneosinofilia, dapat shift to the left ataupun shift to the right bergantung

pada perjalanan penyakitnya. S>&! dan S>P! seringkali meningkat, tetapi akan

kembali menjadi normal setelah sembuh. "enaikan S>&! dan S>P! tidak

memerlukan penanganan khusus.

>ambaran sumsum tulang menunjukkan normoseluler, eritroid dan mieloid

sistem normal, jumlah megakariosit dalam batas normal.

b. 8ji serologis


12/30

8ji serologis digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis demam

tifoid dengan mendeteksi antibodi spesifik terhadap komponen antigen S. typhi

maupun mendeteksi antigen itu sendiri. ?olume darah yang diperlukan untuk uji

serologis ini adalah (*+ mE yang diinokulasikan ke dalam tabung tanpa

antikoagulan.

9etode pemeriksaan serologis imunologis ini dikatakan mempunyai nilai

penting dalam proses diagnostik demam tifoid. /kan tetapi masih didapatkan

adanya variasi yang luas dalam sensitivitas dan spesifisitas pada deteksi antigen

spesifik S. typhi oleh karena tergantung pada jenis antigen, jenis spesimen yang

diperiksa, teknik yang dipakai untuk melacak antigen tersebut, jenis antibodi yang

digunakan dalam uji #poliklonal atau monoklonal' dan aktu pengambilan

spesimen #stadium dini atau lanjut dalam perjalanan penyakit'.

Beberapa uji serologis yang dapat digunakan pada demam tifoid ini meliputi

a' 8ji $idal

8ji serologi standar yang rutin digunakan untuk mendeteksi antibodi

terhadap kuman S.typhi yaitu uji $idal. 8ji telah digunakan sejak tahun (60).

Pada uji $idal terjadi reaksi aglutinasi antara antigen kuman S.typhi dengan

antibodi yang disebut aglutinin. Prinsip uji $idal adalah serum penderita dengan

pengenceran yang berbeda ditambah dengan antigen dalam jumlah yang sama.

ika pada serum terdapat antibodi maka akan terjadi aglutinasi. Pengenceran

tertinggi yang masih menimbulkan aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam

serum.

9aksud uji idal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum

penderita tersangka demam tifoid yaituJ

(. /glutinin & #dari tubuh kuman'


13/30

1. /glutinin % #flagel kuman'

+. /glutinin ?i #simpai kuman'.

Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin & dan % yang digunakan

untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar

kemungkinan terinfeksi kuman ini.

Pada demam tifoid mula*mula akan terjadi peningkatan titer antibodi &.

/ntibodi % timbul lebih lambat, namun akan tetap menetap lama sampai beberapa

tahun, sedangkan antibodi & lebih cepat hilang. Pada seseorang yang telah

sembuh, aglutinin & masih tetap dijumpai setelah A*) bulan, sedangkan aglutinin

% menetap lebih lama antara 0 bulan < 1 tahun. /ntibodi ?i timbul lebih lambat

dan biasanya menghilang setelah penderita sembuh dari sakit. Pada pengidap

S.typhi, antibodi ?i cenderung meningkat. /ntigen ?i biasanya tidak dipakai

untuk menentukan diagnosis infeksi, tetapi hanya dipakai untuk menentukan

pengidap S.typhi.

Di Indonesia pengambilan angka titer & aglutinin K (7()- dengan memakai

uji idal slide aglutination #prosedur pemeriksaan membutuhkan aktu A menit'

menunjukkan nilai ramal positif 0)5. /rtinya apabila hasil tes positif, 0)5 kasus

benar sakit demam tifoid, akan tetapi apabila negatif tidak menyingkirkan.

Banyak senter mengatur pendapat apabila titer & aglutinin sekali periksa K (71--

atau pada titer sepasang terjadi kenaikan A kali maka diagnosis demam tifoid

dapat ditegakkan. /glutinin % banyak dikaitkan dengan pasca imunisasi atau

infeksi masa lampau, sedang ?i aglutinin dipakai pada deteksi pembaa kuman S.

typhi #karier'. Banyak peneliti mengemukanan baha uji serologi idal kurang


14/30

dapat dipercaya sebab dapat timbul positif palsu pada kasus demam tifoid yang

terbukti biakan darah positif.

/da 1 faktor yang mempengaruhi uji $idal yaitu faktor yang berhubungan

dengan penderita dan faktor teknis.

Haktor yang berhubungan dengan penderita, yaitu

(. Pengobatan dini dengan antibiotik, pemberian kortikosteroid.

1. >angguan pembentukan antibodi.

+. Saat pengambilan darah.

A. Daerah endemik atau non endemik.

. @iayat vaksinasi.

). @eaksi anamnesik, yaitu peningkatan titer aglutinin pada infeksi bukan

demam akibat infeksi demam tifoid masa lalu atau vaksinasi.

Haktor teknik, yaitu

(. /kibat aglutinin silang.

1. Strain Salmonellayang digunakan untuk suspensi antigen.

+. !eknik pemeriksaan antar laboratorium.

Beberapa keterbatasan uji $idal ini adalah

Legatif Palsu

Pemberian antibiotika yang dilakukan sebelumnya menghalangi respon

antibody. padahal sebenarnya bisa positif jika dilakukan kultur darah.

Positif Palsu


15/30

Beberapa jenis serotipe Salmonella lainnya #misalnya S. paratyphi /, B,

;' memiliki antigen & dan % juga, sehingga menimbulkan reaksi silang dengan

jenis bakteri lainnya, dan bisa menimbulkan hasil positif palsu #false positive'.

Padahal sebenarnya yang positif kuman non S. typhi #bukan tifoid'.

b' !es !8B2M

!es !8B2MN merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang

sederhana dan cepat #kurang lebih 1 menit' dengan menggunakan partikel yang

berarna untuk meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan

menggunakan antigen &0 yang benar*benar spesifik yang hanya ditemukan pada

Salmonella serogrup D. !es ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena

hanya mendeteksi adanya antibodi Ig9 dan tidak mendeteksi antibodi Ig> dalam

aktu beberapa menit.

$alaupun belum banyak penelitian yang menggunakan tes !8B2MN ini,

beberapa penelitian pendahuluan menyimpulkan baha tes ini mempunyai

sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripada uji $idal. Penelitian oleh

Eim dkk #1--1' mendapatkan hasil sensitivitas (--5 dan spesifisitas (--5.

Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar 465 dan spesifisitas sebesar

605.0

!es ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal, dapat digunakan untuk

pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana, terutama di negara

berkembang.

/da + interpretasi hasil

Skala 1*+ adalah Legatif Borderline. !idak menunjukkan infeksi demam tifoid.

Sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulang +* hari kemudian.


16/30

Skala A* adalah Positif. 9enunjukkan infeksi demam tifoid

Skala O ) adalah positif. Indikasi kuat infeksi demam tifoid

"elebihan pemeriksaan menggunakan tes !8B2M

9endeteksi infeksi akut Salmonella

9uncul pada hari ke + demam

Sensifitas dan spesifitas yang tinggi terhadap kuman Salmonella

Sampel darah yang diperlukan relatif sedikit

%asil dapat diperoleh lebih cepat

c' 9etode enzyme-linked immunosorbent assay#2EIS/'

8ji 2n3yme*Einked Immunosorbent /ssay #2EIS/' dipakai untuk

melacak antibodi Ig>, Ig9 dan Ig/ terhadap antigen EPS &0, antibodi Ig>

terhadap antigen flagella d #%d' dan antibodi terhadap antigen ?i S. typhi. 8ji

2EIS/ yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antigen S. typhi dalam

spesimen klinis adalah double antibody sandwich 2EIS/. ;haicumpa dkk #(001'

mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 05 pada sampel darah, 4+5 pada

sampel feses dan A-5 pada sampel sumsum tulang. Pada penderita yang

didapatkan S. typhi pada darahnya, uji 2EIS/ pada sampel urine didapatkan

sensitivitas )5 pada satu kali pemeriksaan dan 05 pada pemeriksaan serial

serta spesifisitas (--5.(6 Penelitian oleh Hadeel dkk #1--A' terhadap sampel urine

penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar (--5 pada

deteksi antigen ?i serta masing*masing AA5 pada deteksi antigen &0 dan antigen

%d. Pemeriksaan terhadap antigen ?i urine ini masih memerlukan penelitian lebih

lanjut akan tetapi tampaknya cukup menjanjikan, terutama bila dilakukan pada


17/30

minggu pertama sesudah panas timbul, namun juga perlu diperhitungkan adanya

nilai positif juga pada kasus dengan Brucellosis.d' Pemeriksaan dipstik

8ji serologis dengan pemeriksaan dipstik dikembangkan di Belanda

dimana dapat mendeteksi antibodi Ig9 spesifik terhadap antigen EPS S. typhi

dengan menggunakan membran nitroselulosa yang mengandung antigen S. typhi

sebagai pita pendeteksi dan antibodi Ig9 anti-humanimmobilized sebagai reagen

kontrol. Pemeriksaan ini menggunakan komponen yang sudah distabilkan, tidak

memerlukan alat yang spesifik dan dapat digunakan di tempat yang tidak

mempunyai fasilitas laboratorium yang lengkap.

Penelitian oleh >asem dkk #1--1' mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar

)0.65 bila dibandingkan dengan kultur sumsum tulang dan 6).5 bila

dibandingkan dengan kultur darah dengan spesifisitas sebesar 66.05 dan nilai

prediksi positif sebesar 0A.)5.1-Penelitian lain oleh Ismail dkk #1--1' terhadap

+- penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 0-5 dan

spesifisitas sebesar 0)5. Penelitian oleh %atta dkk #1--1' mendapatkan rerata

sensitivitas sebesar ).+5 yang makin meningkat pada pemeriksaan serial yang

menunjukkan adanya serokonversi pada penderita demam tifoid. 8ji ini terbukti

mudah dilakukan, hasilnya cepat dan dapat diandalkan dan mungkin lebih besar

manfaatnya pada penderita yang menunjukkan gambaran klinis tifoid dengan hasil

kultur negatif atau di tempat dimana penggunaan antibiotika tinggi dan tidak

tersedia perangkat pemeriksaan kultur secara luas.

1.(.4 Diagnosis


18/30

Demam tifoid pada anak biasanya memberikan gambaran klinis yang ringan

bahkan asimtomatik. $alaupun gejala klinis sangat bervariasi namun gejala yang

timbul setelah inkubasi dapat dibagi dalam #(' demam, #1' gangguan saluran

pencernaan, dan #+' gangguan kesadaran. !imbulnya gejala klinis biasanya

bertahap dengan manifestasi demam dan gejala konstitusional seperti nyeri

kepala, malaise, anoreksia, letargi, nyeri dan kekakuan abdomen, pembesaran hati

dan limpa, serta gangguan status mental. Sembelit dapat merupakan gangguan

gastointestinal aal dan kemudian pada minggu ke*dua timbul diare. Diare hanya

terjadi pada setengah dari anak yang terinfeksi, sedangkan sembelit lebih jarang

terjadi. Dalam aktu seminggu panas dapat meningkat. Eemah, anoreksia,

penurunan berat badan, nyeri abdomen dan diare, menjadi berat. Dapat dijumpai

depresi mental dan delirium. "eadaan suhu tubuh tinggi dengan bradikardia lebih

sering terjadi pada anak dibandingkan deasa. @ose spots #bercak makulopapular'

ukuran (*) mm, dapat timbul pada kulit dada dan abdomen, ditemukan pada A-*

6-5 penderita dan berlangsung singkat #1*+ hari'. ika tidak ada komplikasi

dalam 1*A minggu, gejala dan tanda klinis menghilang namun malaise dan letargi

menetap sampai (*1 bulan.

>ambaran klinis lidah tifoid pada anak tidak khas karena tanda dan gejala

klinisnya ringan bahkan asimtomatik. /kibatnya sering terjadi kesulitan dalam

menegakkan diagnosis bila hanya berdasarkan gejala klinis. &leh karena itu untuk

menegakkan diagnosis demam tifoid perlu ditunjang pemeriksaan laboratorium

yang diandalkan. Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan


19/30

diagnosis demam tifoid meliputi pemeriksaan darah tepi, serologis, dan

bakteriologis.Diagnosis "linis demam tifoid dibagi menjadi , yaitu

(. Possible ;ase

Dengan anamnesis7pemeriksaan fisik di dapatkan gejala demam, gangguan

saluran cerna, gangguan pola buang air besar dan hepato7spenomegali.

Sindrom demam tifoid yang didapatkan belum lengkap. Diagnosis

possible case hanya dibuat pada pelayanan kesehatan dasar

1. Probable case

!elah didapatkan gejala klinis lengkap atau hampir lengkap, serta

didukung oleh gambaran laboratorium yang menyokong demam tifoid

#titer $idal & O (7()- atau % O (7()- satu kali pemeriksaan

+. Definite case

Diagnosis pasti, ditemukan S.typhi pada pemeriksaan biakan atau positif

S.typhi pada pemeriksaan P;@ atau terdapat kenaikan titer $idal A kali

lipat # pada pemeriksaan ulang *4 hari' atau titer $idal & O (7+1-, % O

(7)A- yang menetap pada pemeriksaan ulang.

1.(.6 Diagnosis Banding

Pada stadium dini demam tifoid, beberapa penyakit kadang*kadang secara

klinis dapat menjadi diagnosis bandingnya yaitu influen3a, gastroenteritis,

bronkitis dan bronkopneumonia. Beberapa penyakit yang disebabkan oleh

mikroorganisme intraseluler seperti tuberkulosis, infeksi jamur sistemik,

bruselosis, tularemia, shigelosis dan malaria juga perlu dipikirkan. Pada demam


20/30

tifoid yang berat, sepsis, leukimia, limfoma dan penyakit hodgkin dapat sebagai

dignosis banding.

1.(.0 Penatalaksanaan

Lon 9edika 9entosa

a' !irah baring

Seperti kebanyakan penyakit sistemik, istirahat sangat membantu. Pasien

harus diedukasi untuk tinggal di rumah dan tidak bekerja sampai

pemulihan.

b' Lutrisi

Pemberian makanan tinggi kalori dan tinggi protein #!"!P' rendah serat

adalah yang paling membantu dalam memenuhi nutrisi penderita namun

tidak memperburuk kondisi usus. Sebaiknya rendah selulosa #rendah

serat' untuk mencegah perdarahan dan perforasi. Diet untuk penderita

demam tifoid, basanya diklasifikasikan atas diet cair, bubur lunak, tim,

dan nasi biasa.c' ;airan

Penderita harus mendapat cairan yang cukup, baik secara oral maupun

parenteral. ;airan parenteral diindikasikan pada penderita sakit berat, ada

komplikasi, penurunan kesadaran serta yang sulit makan. ;airan harus

mengandung elektrolit dan kalori yang optimal. "ebutuhan kalori anak

pada infus setara dengan kebutuhan cairan rumatannya.

9edika 9entosaa' Simptomatik

Panas yang merupakan gejala utama pada tifoid dapat diberi antipiretik.

Bila mungkin peroral sebaiknya diberikan yang paling aman dalam hal

ini adalah Paracetamol dengan dosis (- mg7kg7kali minum, sedapat

mungkin untuk menghindari aspirin dan turunannya karena mempunyai

efek mengiritasi saluran cerna dengan keadaan saluran cerna yang masih


21/30

rentan kemungkinan untuk diperberat keadaannya sangatlah mungkin.

Bila tidak mampu intake peroral dapat diberikan via parenteral, obat yang

masih dianjurkan adalah yang mengandung 9ethami3ole La yaitu

antrain atau Lovalgin.

!erapi penyulit

"emoterapi dengan obat*obat antimikroba yang efektif Hluorokuinolon,

sefalosporin generasi + #antara lain seftriakson' telah terbukti efektif sebagai

alternatif untuk mengobati infeksi demam tifoid dengan 9D@.

"arier "ronik

Siprofloksasin 4- mg, 1 kali sehari selama 16 hari terbukti efektif. Bila

tidak ada siprofloksasin dan galur tersebut peka, 1 tablet ko*trimoksas3ol 1 kali

sehari selama + bulan , atau (-- mg7kg7hari amoksisilin dikombinasi dengan

probenesid +- mg7kg7hari, keduanya diberikan selama + bulan juga efektif.

"arier dengan batu empedu hanya memperlihatkan respons sementara terhadap

kemoterapi, dan diperlukan kolesistektomi untuk mengakhiri keadaan karier pada

kasus tersebut.

/ntibiotik DosisHreku

ensi

Durasi

2fek

Samping;ara

Pemberian"asus@ingan

"asus

Berat7"omp

likasi

"loramfenikol -*(--mg7kg7hari

Dosis

diturunkan

menjadi +-

mg7kg7hari bila

demam hilang

A &7im7iv4 hari bebas

panas4 hari bebas

panas

Depresi

sumsum

tulang

!hiamphenikol -*(--mg7kg7hari A & 4 hari bebaspanas 4 hari bebaspanas


22/30

/mpisilin dan

/moksisilin

4*(--

mg7kg7hari #+*A

gr7hari'

+ &7iv (A hari (A hari

!9P*S9M ()- mg !9P76-- S9M

1 &7iv7im (A hari (A hariLefrotoksi

k alergi

Eevofloksasin -- mg7hari

(

& 4 hari

!idak diabjurkan

untuk usia

(6

tahun,

kecuali

untuk lifesaving

Iv7&Iv +* hari7

& 4 hari

Siprofloksasin -- mg #(---

mg7hari' 1

& 4 hari (-*(A hari

Iv7&Iv +* hari7

&4 hari

&fofloksasin A-- mg #6--

mg7hari'1 &7iv *4 hari (-*(A hari

Pefloksasin -- mg7hari

#(g7hari'1 &7iv *4 hari (-*(A hari

Seftriakson (*A g7hari (*1 Im7iv *(- hari (-*(A hari

Sefotaksim +*A g7hari +*A Im7iv 4*(- hari (-*(A hari

Sefiksim 6*(- mg7kg7hari

1 & 4*(- hari

!idak

direkomend

asikan

/3itromisin ( g

( & hari

!idak

direkomend

asikan

&= &ral I9=Intramuskular I?=Intravena

"asus"husus

/ntibiotikdan dosis

Hrekuensi

Durasi 2fek Samping;ara

Pemberian

"asus

@ingan

"asus Berat7

"omplikasi

Ibu %amil

/mpisilin

dan/moksisilin

4*(--

mg7kg7hari

#+*A gr7hari'

+ &7iv (- hari (A hari

Sefotaksim

( gr #+*A

gr7hari'

+*A Im7iv 4*(- hari (-*(A hari

Seftriakson

(*1 gr7hari

(*1 Im7iv 4*(- hari (-*(A hari

!ifoid

!oksik

"ombinasi

/mpisilin (

gr #A gr7hari'

dan

A Iv (A hari

"loramfenik

ol -, gr #1

gr7 hari' dan

A Iv 4 hari bebas

panas

Steroid"almetason7

Deksametaso

n (- mg

A Iv +* hari

!ifoid

Perforasi

"ombinasi

/mpisilin (gr #A gr7hari'

dan

A Iv (A*1( hari

"loramfenik

ol -, gr #1gr7hari' dan

A Iv 4 hari bebas

panas


23/30

9etronida3ol

e -- mg

#(--

mg7hari' dan

+ Iv (A*1( hari

"onsul ke

bedah

dogestif

Pilihan antibiotik disesuaikan dengan berat ringan penyakit dan keadaan sosio ekonomi penderita

1.(.(- "omplikasi

"omplikasi demam tifoid dapat dibagi 1 bagian

(. "omplikasi pada usus halus

a' Perdarahan usus

Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja

dengan ben3idin. ika perdarahan banyak terjadi melena dapat

disertai nyeri perut dengan tanda < tanda renjatan.

b' Perforasi usus

!imbul biasanya pada minggu ketiga atau setengahnya dan terjadi

pada bagian distal ileum. Perforasi yang tidak disertai peritonitis

hanya dapat ditemukan bila terdapat udara dirongga peritoneum

yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara diantara hati dan

diafragma pada foto rontgen abdomen yang dibuat dalam keadaan

tegak.

c' Peritonitis

Biasanya menyertai perforasi tetapi dapat terjadi tanpa perforasi

usus. Ditemukan gejala akut, yaitu nyeri perut yang hebat, dinding

abdomen tegang, dan nyeri tekan.

1. "omplikasi diluar usus halusa' Bronkitis dan bronkopneumonia

Pada sebagian besar kasus didapatkan batuk, bersifat ringan dan

disebabkan oleh bronkitis, pneumonia bisa merupakan infeksi

sekunder dan dapat timbul pada aal sakit atau fase akut lanjut.

"omplikasi lain yang terjadi adalah abses paru, efusi, dan empiema.

b' "olesistitis


24/30

Pada anak jarang terjadi, bila terjadi umumnya pada akhir minggu

kedua dengan gejala dan tanda klinis yang tidak khas, bila terjadi

kolesistitis maka penderita cenderung untuk menjadi seorang karier.

c' !yphoid ensefalopati

9erupakan komplikasi tifoid dengan gejala dan tanda klinis berupa

kesadaran menurun, kejang < kejang, muntah, demam tinggi,

pemeriksaan otak dalam batas normal. Bila disertai kejang < kejang

maka biasanya prognosisnya jelek dan bila sembuh sering diikuti

oleh gejala sesuai dengan lokasi yang terkena.

d' 9eningitis

9enigitis oleh karena Salmonella typhi yang lain lebih sering

didapatkan pada neonatus7bayi dibandingkan dengan anak, dengan

gejala klinis tidak jelas sehingga diagnosis sering terlambat. !ernyata

peyebabnya adalah Salmonella havana danSalmonella oranemburg.

e' 9iokarditis

"omplikasi ini pada anak masih kurang dilaporkan serta gambaran

klinis tidak khas. Insidensnya terutama pada anak berumur 4 tahun

keatas serta sering terjadi pada minggu kedua dan ketiga. >ambaran

2"> dapat bervariasi antara lain sinus takikardi, depresi segmen

S!, perubahan gelombangan I, /? blok tingkat I, aritmia,

supraventrikular takikardi.

f' Infeksi saluran kemih

Sebagian kasus demam tifoid mengeluarkan bakteri Salmonella

typhi melalui urin pada saat sakit maupun setelah sembuh. Sistitis

maupun pilonefritis dapat juga merupakan penyulit demam tifoid.

Proteinuria transien sering dijumpai, sedangkan glomerulonefritis


25/30

yang dapat bermanifestasi sebagai gagal ginjal maupun sidrom

nefrotik mempunyai prognosis yang buruk.g' "arier kronik

!ifoid karier adalah seorang yang tidak menunjukkan gejala

penyakit demam tifoid, tetapi mengandung kuman Salmonella

typhosa di sekretnya. "arier temporer* ekskresi S.typhipada feces

selama tiga bulan. %al ini tampak pada (-5 pasien konvalesen.

@elapse terjadi pada *(-5 pasien biasanya 1*+ minggu setelah

demam mengalami resolusi dan pada isolasi organisme memiliki

bentuk sensivitas yang sama seperti semula. Haktor predisposisi

menjadi kronik karier adalah jenis kelamin perempuan, pada

kelompok usia deasa, dan cholelithiasis. Pasien dengan traktus

urinarius yang abnormal, seperti schistosomiasis, mungkin

memgeluarkan bakteri pada urinya dalam aktu yang lama.

1.(.(( Pencegahan

Berikut beberapa petunjuk untuk mencegah penyebaran demam tifoid

;uci tangan.

%indari minum air yang tidak dimasak.

!idak perlu menghindari buah dan sayuran mentah.

Pilih makanan yang masih panas.

ika anda adalah pasien demam tifoid atau baru saja sembuh dari demam

tifoid, berikut beberapa tips agar anda tidak menginfeksi orang lain

Sering cuci tangan.


26/30

Bersihkan alat rumah tangga secara teratur.

%indari memegang makanan.

>unakan barang pribadi yang terpisah.

Pencegahan dengan menggunakan vaksinasi

Di banyak negara berkembang, tujuan kesehatan masyarakat dengan

mencegah dan mengendalikan demam tifoid dengan air minum yang aman,

perbaikan sanitasi, dan peraatan medis yang cukup, mungkin sulit untuk dicapai.

8ntuk alasan itu, beberapa ahli percaya baha vaksinasi terhadap populasi

berisiko tinggi merupakan cara terbaik untuk mengendalikan demam tifoid.

Di Indonesia telah ada + jenis vaksin tifoid, yakni

?aksin oral !y 1(a #kuman yang dilemahkan'

?aksin yang mengandung Salmonella typhi galur !y 1(a. Diberikan per

oral tiga kali dengan interval pemberian selang sehari. ?aksin ini

dikontraindikasikan pada anita hamil, menyusui, penderita

imunokompromais, sedang demam, sedang minum antibiotik, dan anak

kecil ) tahun. ?aksin !y*1(a diberikan pada anak berumur diatas 1 tahun.

Eama proteksi dilaporkan ) tahun.

?aksin parenteral sel utuh #TAB vaccine'


27/30

?aksin ini mengandung sel utuh Salmonella typhi yang dimatikan yang

mengandung kurang lebih ( milyar kuman setiap mililiternya. Dosis untuk

deasa -, mEJ anak )*(1 tahun -,1 mEJ dan anak (* tahun -,( mE

yang diberikan 1 dosis dengan interval A minggu. ;ara pemberian melalui

suntikan subkutan. 2fek samping yang dilaporkan adalah demam, nyeri

kepala, lesu, dan bengkak dengan nyeri pada tempat suntikan. ?aksin ini di

kontraindikasikan pada keadaan demam, hamil, dan riayat demam pada

pemberian pertama. ?aksin ini sudah tidak beredar lagi, mengingat efek

samping yang ditimbulkan dan lama perlindungan yang pendek.

?aksin polisakarida

?aksin yang mengandung polisakarida ?i dari bakteri Salmonella.

9empunyai daya proteksi )-*4- persen pada orang deasa dan anak di

atas tahun selama + tahun. ?aksin ini tersedia dalam alat suntik -, mE

yang berisi 1 mikrogram antigen ?i dalam buffer fenol isotonik. ?aksin

diberikan secara intramuskular dan diperlukan pengulangan #booster'

setiap + tahun. ?aksin ini dikontraindikasikan pada keadaan hipersensitif,

hamil, menyusui, sedang demam, dan anak kecil 1 tahun.

1.(.(1 Prognosis

Prognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan

kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Di negara maju, dengan

terapi antibiotik yang adekuat, angka mortalitas (5. Di negara berkembang,

angka mortalitasnya O(-5, biasanya karena keterlambatan diagnosis, peraatan,

dan pengobatan. 9unculnya komplikasi, seperti perforasi gastrointestinal atau


28/30

perdarahan hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia, mengakibatkan

morbiditas dan mortalitas yang tinggi.@elaps dapat timbul beberapa kali. Individu yang mengeluarkan S. !yphi K

+ bulan setelah infeksi umumnya menjadi karier kronis. @esiko menjadi karier

pada anak < anak rendah dan meningkat sesuai usia. "arier kronik terjadi pada (*

5 dari seluruh pasien demam tifoid.

BAB III

KESIMPULAN

Demam tifoid pada anak disebabkan oleh bakteri gram negatif Salmonella

typhi yang ditularkan melalui jalur fecal*oral yang mana pada nantinya akan

masuk ke saluran cerna dan melakukan replikasi dapal ileum terminal.

Demam tifoid pada anak memiliki gejala yang cukup spesifik berupa

demam, gangguan gastro intestinal, dan gangguan saraf pusat. Demam yang

terjadi lebih dari 4 hari terutama pada sore menjelang malam dan turun pada pagi

hari. >ejala gastrointestinal bisa terjadi diare yang diselingi konstipasi. Pada

cavum oris bisa didapatkan Tifoid Tongueyaitu lidah kotor dengan tepi hiperemi

yang mungkin disertai tremor. >angguan Susunan Saraf Pusat berupa Sindroma


29/30

&tak &rganik, biasanya anak sering ngelindur aktu tidur. Dalam keadaan yang

berat dapat terjadi penurunan kesadaran seperti delirium, supor sampai koma.

Diagnosis cukup ditegakkan secara klinis. Pemeriksaan penunjang yang

dapat menunjang infeksi Demam !ifoid ini adalah Darah Eengkap, 8ji $idal,

atau pemeriksaan serologi khusus yaitu Ig9 dan Ig> antiSalmonella.

Penatalaksanaan penyakit ini meliputi + pokok utama yaitu istirahat

dengan tirah baring yang cukup, Diet !inggi "alori !inggi Protein @endah Serat,

dan /ntibiotika yang memiliki efektivitas yang cukup tinggi terhadap kuman

Salmonella typhi.

DAFTAR PUSTAKA

(. Soedarmo, Sumarmo S., dkk. Demam tifoid. Dalam Buku ajar infeksi Q

pediatri tropis. 2d. 1. akarta Badan Penerbit ID/I J 1--6. h. ++6*A.1. @e3eki, Sri. Demam tifoid. 1--6. Diunduh dari

http77medicastore.com7artikel71+67DemamR!ifoidRpadaR/nakR/paRyangRP

erluRDiketahui.html. &tober 1-(.

+. Paitro 82, Loorvitry 9, Darmoandoo $. Demam !ifoid. Dalam

Soegijanto S, 2d. Ilmu Penyakit /nak Diagnosa dan Penatalaksanaan, edisi

(. akarta Salemba 9edika, 1--1(*A+.

A. @ichard 2. Behrman, @obert 9. "liegman, /nn 9. /rvinJ edisi bahasa

Indonesia / Samik $ahabJ Ilmu "esehatan /nak Lelson, ed.(. akarta

2>; J 1---.

. /lan @. !umbelaka. Diagnosis dan !ata laksana Demam !ifoid. Dalam

Pediatrics 8pdate. ;etakan pertamaJ Ikatan Dokter /nak Indonesia. akarta

1--+. h. 1*1-.
http://medicastore.com/artikel/238/Demam_Tifoid_pada_Anak_Apa_yang_Perlu_Diketahui.html.%205%20Otober%202015http://medicastore.com/artikel/238/Demam_Tifoid_pada_Anak_Apa_yang_Perlu_Diketahui.html.%205%20Otober%202015http://medicastore.com/artikel/238/Demam_Tifoid_pada_Anak_Apa_yang_Perlu_Diketahui.html.%205%20Otober%202015http://medicastore.com/artikel/238/Demam_Tifoid_pada_Anak_Apa_yang_Perlu_Diketahui.html.%205%20Otober%202015


30/30

). Prasetyo, @isky ?. dan Ismoedijanto. 9etode diagnostik demam tifoid pada

anak. Surabaya H" 8L/I@ J 1-(-. h. (*(-.4. 9ohamad, Hatmaati. 2fektifitas kompres hangat dalam menurunkan demam

pada pasien Thypoid Abdominalis di ruang >( Et.1 @S8D Prof. Dr. %. /loei

Saboe "ota >orontalo. 1-(1. Diunduh dari

http77journal.ung.ac.id7filejurnal7%S?ol-Lo-(R-6R1-(174RHatatyR%S?

ol-Lo-(R-6R1-(1.pdf. &ktober 1-(.

6. "onsensus P2!@I, 1-(-. Bali

0. %apsari, IS. 1-(. 2valuasi penggunaan antiboitik pada pasien deasa

demam tifoid di instalasi raat inap @S8D dr. 9oeardi pada tahun 1-(A.

8niversitas 9uhammadiyah Surakarta. Surakarta.

(-. Susanti, uniastuti, Isari, 1-(1. /ktivitas Beactive &Cygen species

makrofag akibat stimulasi gel lidah buaya pada infeksi Salmonella

thypimurium. urnal 9IP/. Semarang.

((. @akhman, /J Pramono, D. 1--0. Haktor*faktor risiko yang berpengaruh

terhadap kejadian demam thypoid pada orang deasa. urnal berita dokter

masyarakat. ogyakarta.

(1. Seran, palandeng, "allo, 1-(. %ubungan personal hygene dengan kejadian

demam thypoid di ilayah kerja puskesmas tumaratas. 2jurnal keperaatan.

(+. /rtanti, L$. 1-(+. %ubungan antara sanitasi lingkungan, higiene perorangan

dan karakterisktik individu dengan kejadian demam tifoid di ilayah kerja

puskesmas kedungmundu kota semarang. 8niversitas Legeri Semarang.

Semarang.

lapkas tifoid.doc

Documents

lapkas fam.docx

Lapkas Emphyema

Contoh Lapkas Stroke Hemoragik Lapkas - Bukit Hutabarat

Lapkas gizi

LAPKAS DAULAY

LAPKAS tifoid

Lapkas Dai

Lapkas hipertensi Lapkas hipertensi

Lapkas - Pterigium

lapkas prostat

lapkas ppt

status ujian tifoid.doc

Lapkas Vertigo

Lapkas Gastritis

lapkas trakeostomi

Lapkas Struma

lapkas edh

Lapkas KPD

Lapkas KET

lapkas R_R,

makrosomia lapkas

lapkas pulpitis

Lapkas Peritonitis

intramonitoring lapkas

Lapkas Gigi

Lapkas isi

PPOK LAPKAS

YUNI REFKAS 1 TIFOID.doc

LAPKAS ONKO

LAPKAS OMSK

lapkas peb

LAPKAS HIDRONEFROSIS

LAPKAS KJDK

presentasi kasus tifoid.doc

LapKas Dewi