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RAFAEL GOULART

ii

RAFAEL GOULART

Emergncias e urgncias psiquitricas: sugesto de um Manual de rotinas para a Residncia em Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina

Trabalho apresentado como requisito concluso da Residncia Mdica em Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina.

So Jos

2012

RAFAEL GOULART

Emergncias e urgncias psiquitricas: sugesto de um Manual de rotinas para a Residncia em Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina

Trabalho apresentado como requisito concluso da Residncia Mdica em Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina.

Coordenadora da Residncia Mdica em Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina: Dra. Ana Maria Maykot Prates Michels.

Orientador: Dr. Alexandre Paim Diaz.

So Jos

2012

RESUMO

Objetivo: Propor um manual de rotinas em emergncias e urgncias psiquitricas para condies como agressividade e agitao psicomotora, intoxicao e abstinncia por cocana/crack, catatonia, risco de suicdio e delirium, alm de recomendaes de conduta em algumas situaes especficas do funcionamento de uma unidade de emergncia.

Mtodos: Reviso da literatura, incluindo livros textos e artigos cientficos. Foram realizadas buscas nos bancos de dados PUBMED e SCIELO, de artigos publicados entre 2008 e 2011, com os seguintes termos: haloperidol, olanzapine, ziprazidone, risperidone, midazolam, diazepam, lorazepam, chlorpromazine, levomepromazine, agitation, acute behavioral disturbance treatment, physical restraint, suicide, delirium, cocaine, crack, psychiatry emergency service.

Resultados e Concluses: Com a instituio de protocolos de atendimento, o servio de emergncia psiquitrica pode cumprir de maneira mais apropriada seu papel na assistncia, ensino e pesquisa. Os pacientes devem sempre ser avaliados quanto possibilidade de haver comorbidades no psiquitricas, risco de suicdio e uso de substncias psicoativas. Escalas de avaliao podem ser teis tanto para a avaliao clnica quanto para fins de pesquisa. Recomenda-se que tal servio conte com estrutura fsica adequada, equipe treinada e com suporte de outras especialidades. Alm de manter-se atualizado em relao psicofarmacoterapia, o emergencista deve prestar especial ateno s questes tico-legais e estar a par da rede de sade mental onde o servio de emergncia psiquitrica se encontra.

ABSTRACT

Objective:To proposea psychiatric emergency andurgent care protocolmanual for psychiatricconditions such aspsychomotor agitation and aggression, intoxicationand abstinencefrom cocaine/ crack, catatonia,deliriumandsuicide risk, as well asrecommendationsfor conduct inspecific situationsof emergency unit operation.

Methods:Literature review,includingtextbooks andscientific articles, was conducted. PubMedand Scielo database searches forarticlespublished between2008and 2011 were performedusing the following terms: haloperidol, olanzapine, ziprazidone, risperidone, midazolam, diazepam, lorazepam, chlorpromazine, levomepromazine, agitation,acute behavioral disturbance treatment, physical restraint,suicide, delirium, cocaine, crack,and psychiatry emergency service.Results and Conclusions:With the establishmentof protocols, thepsychiatricemergency servicecanmore appropriatelyaccomplishtheir rolein care, teaching and research. Patients should alwaysbe evaluated for thepossibility ofnon-psychiatriccomorbidities, risk ofsuicide anduse of psychoactive substances. Evaluation scalescan be usefulfor bothclinicalandresearch purposes. The inclusion ofadequate physical infrastructure,trained staffandsupportfrom other specialties is recommended for this service. In addition to keepingup to dateregarding the psycho-pharmacotherapy,the emergency care clinician shouldpay special attention toethical andlegalissuesinherentto the field of emergency careand be awareof their psychiatricemergency services local mental health network.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Condies mdicas no psiquitricas que podem manifestar-se com sintomas psiquitricos14Tabela 2 - Diretrizes para o manejo ambiental do paciente agitado ou violento15Tabela 3 - Diretrizes para o manejo comportamental do paciente agitado ou violento15Tabela 4 - Diretrizes para o manejo farmacolgico do paciente agitado ou violento18Tabela 5 - Diretrizes para indicao e manuteno de conteno mecnica19Tabela 6 - Fatores de risco para suicdio26Tabela 7 - Escala de avaliao de risco de suicdio e condutas recomendadas aos profissionais de sade sugeridas pela Organizao Mundial de Sade (OMS)26Tabela 8 - Diretrizes para escolha de local de tratamento de pacientes com risco de suicdio ou comportamento suicida28Tabela 9 - Causas frequentes de delirium.29LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

APA

American Psychiatric Association

ABNT

Associao Brasileira de Normas Tcnicas

BFCRSBush-Francis Catatonia Rating Scale

CAPS-ADCentro de Ateno Psicossocial lcool e drogas

CFM

Conselho Federal de Medicina

CID-10Classificao Internacional de Doenas Dcima edio

CRM

Conselho Regional de Medicina

DRS

Delirium Rating Scale

DRS-R-98Delirium Rating Scale Revised 98DSMDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

DSM-VDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fifth Edition

EEG

Eletroencefalograma

IPQ/SCInstituto de Psiquiatria de Santa Catarina

OMS

Organizao Mundial de Sade

PANSSPositive and negative syndrome scale

SAME

Servio de Arquivo Mdico e EstatsticaSAMU Servio de Atendimento Mvel de Urgncia

SCIELOScientific Electronic Library OnlineSNM

Sndrome Neuroleptica Maligna

SUMRIO

1 INTRODUO92 OBJETIVO113 MTODOS124 AGITAO PSICOMOTORA E AGRESSIVIDADE134.1 CONCEITOS E EPIDEMIOLOGIA13

4.2 QUADRO CLNICO E AVALIAO134.3 MANEJO144.3.1 Manejo ambiental144.3.2 Manejo comportamental154.3.3 Manejo farmacolgico154.3.4 Manejo fsico17

5 COCANA E CRACK205.1 INTOXICAO POR COCANA E CRACK205.2 ABSTINNCIA DE COCANA E CRACK216 CATATONIA226.1 CONCEITOS E EPIDEMIOLOGIA226.2 QUADRO CLNICO E AVALIAO226.3 TRATAMENTO247 RISCO DE SUICDIO257.1 AVALIAO257.2 MANEJO278 DELIRIUM298.1 QUADRO CLNICO E AVALIAO298.2 TRATAMENTO309 CUIDADOS TICOS E LEGAIS329.1 TIPOS DE INTERNAO PSIQUITRICA329.2 REGISTRO NO PRONTURIO MDICO339.3 ATESTADO MDICO E SOLICITAO DE RECEITAS MDICAS NO PLANTO

339.4 INTERCORRNCIAS INTERNAS349.5 RELAO COM SAMU E OUTROS ESTABELECIMENTOS DE SADE34

9.6 OUTRAS SITUAES MDICO-LEGAIS3510 ROTINAS DE ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES NO INTERNADOS3611 CONSIDERAES FINAIS37REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS39ANEXOS45

ANEXO A - Escala das Sndromes Positiva e Negativa PANSS45

ANEXO B - Bush-Francis Catatonia Rating Scale46

ANEXO C - Delirium rating scale471 INTRODUO

O Programa de Residncia Mdica em Psiquiatria da Secretaria de Estado da Sade de Santa Catarina uma parceria firmada entre o Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina, a Universidade Federal de Santa Catarina e, mais recentemente, a Prefeitura Municipal de Florianpolis. O programa teve incio no ano de 2006 e vem passando por vrias transformaes, dentre elas a elaborao de protocolos de atendimento com o intuito de aprimorar a prtica, o ensino e a pesquisa em psiquiatria.

Nesse contexto, surge a proposta de elaborar um protocolo de atendimento para situaes como agressividade e agitao psicomotora, intoxicao e abstinncia por cocana/crack, catatonia, risco de suicdio e delirium, alm de discorrer sobre algumas questes tcnicas, ticas e legais que o mdico plantonista vivencia no dia-a-dia do seu trabalho. A escolha de tais temas se deve alta prevalncia de atendimento de pacientes em agressividade e agitao psicomotora, ao aumento da prevalncia de uso de crack em Santa Catarina, dificuldade no diagnstico e manejo de casos de catatonia, cujo tratamento pode ter repercusses significativas em curto prazo, importncia de uma abordagem cuidadosa em casos de risco de suicdio e alta prevalncia de delirium, condio muitas vezes subdiagnosticada mesmo no contexto de um hospital geral. Nas consideraes finais foi includa uma discusso sobre aspectos estruturais de um servio que se destina ao atendimento de emergncias/urgncias psiquitricas.

Em geral, trs modalidades de atendimento podem ser identificadas em um servio de emergncia/urgncia psiquitrica: emergncia, urgncia e atendimento eletivo.

Emergncia pode ser definida como um distrbio do pensamento, sentimentos ou aes que envolvem riscos de morte ou risco social grave, necessitando de intervenes imediatas e inadiveis (tempo medido em minutos ou horas). Exemplos comuns incluem violncia, suicdio ou tentativa de suicdio, estupor depressivo, excitao manaca, automutilao, juzo crtico acentuadamente comprometido e severa autonegligncia (1). Allen e cols. (2) definem emergncia psiquitrica como um comportamento ou condio percebidos por algum, muitas vezes no pelo prprio paciente, com potencial para evoluo rapidamente catastrfica e quando no h recursos disponveis para o manejo da situao no momento da ocorrncia. Central ao conceito de emergncia sua qualidade subjetiva, a natureza no programada, a falta de avaliao prvia ou um planejamento adequado e a incerteza resultante, gravidade, falha de suporte social ou profissional, todos contribuindo para uma necessidade de avaliao imediata em um nvel de assistncia de alta complexidade (2).

Comparada emergncia, as urgncias podem ser entendidas como situaes que compartilham caractersticas semelhantes, porm com evoluo mais lenta, o resultado temido no iminente e a ateno pode ser adiada por um curto intervalo de tempo (2). Assim, as urgncias compreendem situaes nas quais os riscos so menores e necessitam de intervenes a curto prazo (dias a s