EMERGNCIAS E URGNCIAS PSIQUITRICAS

Prof Ana Paula Silveira Lopes Faculdade Atenas - 2011

ConceitoQualquer situao de natureza psiquitrica em que existe risco significativo, de morte ou injria grave, para o paciente ou terceiros, necessitando de uma interveno teraputica imediata.

Regra geralSinais e sintomas psiquitricos podem ser a primeira manifestao de: quadros

clnicos quadros neurolgicos uso ou abstinncia de substncias transtornos psiquitricos

Emergncia Psiquitrica

Situaes que envolvam risco grave Necessita de intervenes imediatas e inadiveis Suicdio ou tentativa de suicdio, estupor depressivo, excitao manaca, automutilao, agitao psicomotora severa, etc

Urgncia Psiquitrica Situaes

com riscos menores de intervenes a curto prazo

Necessita

Quadros

agudos de ansiedade, sndromes conversivas, alteraes comportamentais sem risco de vida ou social grave.

Objetivos do Atendimento de Emergncia1.

Estabilizao do quadro Estabelecimento de uma hiptese diagnstica Excluso de uma causa orgnica Definio do encaminhamento

2.

3.

4.

Objetivos (continuao) 1. Estabilizao: Identificar o sintoma-alvo a ser abordado sintomae controlado

O controle do sintoma-alvo pode sintomaocorrer atravs de: recursos verbais medicamentos recursos fsicos

Objetivos (continuao)2.

Hiptese diagnostica: diagnostica: um referencial para a conduo do atendimento, mesmo que provisria

fundamental distinguir se a emergncia decorre de um quadro orgnico ou de um transtorno psiquitrico

Objetivos (continuao)3.

Excluso de causa orgnica: A no identificao de um quadro orgnico que explique as alteraes do estado mental do paciente a maior causa de erro na avaliao psiquitrica de emergncia

Solicitar os exames complementares e de imagem conforme os indcios de alteraes orgnicas

Indcios de causa orgnica:

Incio agudo Primeiro episdio Idade avanada Doena ou leso orgnica atual Histria de abuso de substncia psicoativas Presena de sintomas neurolgicos Alucinaes no auditivas Alteraes no EEM: nvel de conscincia, orientao, ateno, memria

4.

Objetivos (continuao) Encaminhamento: Encaminhamento:

Definir a continuidade do tratamento imediato ao atendimento:

Medicar e manter em observao Internao Hospitalar: Voluntria Involuntria Acompanhamento ambulatorial: Ambulatrio / Consultrio CAPS / Hospital dia

Consideraes Gerais do Atendimento de Emergncia Procurar

o local com maior privacidade

possvel Sempre

que possvel colher as informaes com o prprio paciente o maior nmero de informao possvel apesar da limitao de tempo

Obter

Consideraes Gerais do Atendimento de Emergncia Estabelecer

uma aliana teraputica com o paciente, mantendo uma postura calma, no ameaadora o controle do atendimento, sendo honesto com o paciente e lhe informando claramente sobre cada conduta tomada

Manter

Emergncias Psiquitricas1) 2) 3) 4)

Agressividade e agitao psicomotora Risco de suicdio Ansiedade aguda: ataques de pnico Intoxicao e efeitos adversos graves dos psicofrmacos

1. AGRESSIVIDADE E AGITAO PSICOMOTORA

Agressividade e Agitao PsicomotoraO

comportamento violento um dos fatores que mais contribui para o estigma da doena mental H grande variabilidade na forma de apresentao Ocorrem em diversos quadros orgnicos, abuso de substncias, em transtornos mentais e retardo mental

Avaliao do Paciente Agressivoo paciente no-cooperativo no Muitas vezes no h histria mdica e psiquitrica disponvel no primeiro momento do atendimento fundamental a tomada de decises rpidas e efetivas Geralmente

Avaliao do Paciente Agressivo1) 2)

3)

4) 5)

Histria mdica e psiquitrica Histria de uso de substncias psicoativas Realizar exame fsico e verificar dados vitais, se possvel Exames laboratoriais e toxicolgicos Avaliar o risco de agressividade

Diagnostico Diferencial Patologias Orgnicas1)

Abuso de substncias:lcool, barbitricos, benzodiazepnicos Cocana, anfetaminas, alucingenos, cola, tinta

2)

Doenas Neurolgicas:TCE, encefalopatias, demncias, AVC, neoplasias, estados epilticos, sndromes parciais complexas

3)

Doenas Clnicas:Doena metablica, LES, intoxicao exgena, deficincia vitamnica (anemia perniciosa), distrbio endcrino, etc.

Diagnstico Diferencial Principais Transtornos Psiquitricos1) 2)

3) 4)

Esquizofrenia e quadros paranides Episdio de mania aguda no Transtorno Bipolar Retardo mental Demncia

Reduo do Risco de Violncia Treinamento

da equipe Organizao do espao fsico Afastar pessoas que possam ser desestabilizadoras para o paciente Evitar fazer anotaes Fazer perguntas claras e diretas, fala pausada

Reduo do Risco de Violncia Fazer

o atendimento com a porta do consultrio aberta ou no campo de viso de outros membros da equipe Manter uma distncia mnima de segurana de um paciente potencialmente agressivo Nunca confronte ou ameace um paciente com sintomas psicticos Preparo prvio de medicao sedativa e orientao para a equipe ficar de sobreaviso

Avaliao do Risco de ViolnciaObservar comportamento do paciente: Postura provocativa e hostil Tenso muscular Inquietude motora Impacincia ou desconfiana Identificar evidncias de sintomas psicticos: Atividade delirante Atividade alucinatria Histria pregressa de violncia

Manejo

Colocar limites de maneira clara, sem fazer ameaas Assegurar ao paciente que sua funo ajud-lo ajuda controlar seus impulsos Estimular que ele se expresse verbalmente para que voc entenda a situao

Manejo da situao de riscoPedir respeito aos limites Reforar a capacidade de auto-controle auto Oferecer medicaes Esclarecer as condies que exigiro conteno fsica Realizar medidas de conteno:

Conteno medicamentosa Conteno fsica

Manejo da Agitao Psicomotora Conteno

Fsica: Fsica: Somente quando estritamente necessrio Executada por equipe treinada (5 pessoas) Manter pelo menor tempo possvel Medicar adequadamente Registrar no pronturio as condies que levaram a conteno

Manejo da Agitao Psicomotora

Conteno Medicamentosa: Medicamentosa:Objetivo: tranqilizao rpida Via de administrao: VO ou IM Se o paciente colaborar, pode ser VO Opo do frmaco conforme o quadro:1. 2. 3.

Antipsicticos tpicos Antipsicticos atpicos Benzodiazepnicos

Conteno Medicamentosa

1)

Antipsicticos tpicos:Haloperidol:Haloperidol 5 mg 1 amp IM Repetir se necessrio a cada 30 minutos Dose mxima: 50 mg/dia Risco de sintomas extra-piramidais, distonia aguda extrae sndrome neurolptica maligna

2)

Clorpromazina (Amplictil):Clorpromazina 50mg 1 amp IM Repetir se necessrio a cada 30 a 60 minutos Dose oral mdia: 200-600 mg/dia 200Efeitos anticolinrgicos freqentes

Conteno Medicamentosa

Antipsicticos Atpicos:1.

2.

3.

Olanzapina 10mg IM Menor incidncia de efeito extrapiramidal Repetir a cada 2 horas se necessrio Dose mxima: 30 mg/dia Ziprasidona 20 mg IM Rpido pico de concentrao plasmtica Dose mxima: 40 mg/dia Risco de arritmia Risperidona 2mg VO No h apresentao intramuscular

Conteno Medicamentosa

Benzodiazepnicos:1.

Lorazepam

o nico com absoro rpida e completa via IM Pouca interao medicamentosa (Citocromo P450) Repetir 1 vez apenas aps 1 hora Risco de depresso respiratria Absoro errtica via IM

2.

Midazolam 5 15 mg IM

3.

Diazepam

4.

Clonazepam

2. Risco de suicdio

Risco de Suicdio / Conceitos Suicdio: Suicdio:

morte auto provocada, com evidencias de que a pessoa tinha inteno de morrer.

Ideao

forma de provocar sua prpria morte. Varia quanto a gravidade.

suicida: suicida: pensamentos sobre uma

Tentativa

de suicdio: comportamento auto suicdio:

lesivo, com evidencias de que a pessoa tinha inteno de morrer, mas com conseqncias no fatais.

Risco de Suicdio / Conceitos Risco

de suicdio: a probabilidade de suicdio: que a ideao suicida leve ao ato suicida e de que obtenha sucesso em seu desfecho, ou seja a morte auto-induzida. automaioria dos suicdios so evitveis

A

Suicdio / Epidemiologia: 8

causa de morte na populao geral

3

causa de morte na faixa etria entre 15 e 34 anos de idade anual de suicdio consumado no Brasil: entre 3 e 4 por 100mil habitantes (em torno de 6 mil casos por ano)

Incidncia

Avaliao do Risco de SuicdioOBJETIVOS:1)

Avaliar o risco de suicdio, a partir da identificao dos fatores de risco Garantir a segurana imediata do paciente e definir o contexto mais apropriado para o tratamento Estabelecer um diagnstico diferencial para orientar o plano teraputico

2)

3)

Avaliao do Risco de Suicdio Ser

acolhedor, emptico

NAO TER MEDO DE QUESTIONAR

Investigar:

pensamentos de morte ou de se matar planos ou intenes suicidas presena dos fatores de risco se h perda de perspectivas para o futuro, ausncia de planos para o futuro, doaes de seus pertences ou confeco de testamento

Avaliao do Risco de Suicdio Dados

demogrficos: Homens Idade avanada Solteiro/divorciado Desempregado Doena crnica Eventos estressantes recentes

Fatores associados ao aumento do Risco de Suicdio1) 2) 3) 4) 5) 6)

Presena de doena psiquitrica Sintomas psiquitricos especficos Histria psiquitrica prvia Estressores psicossociais Doenas fsicas Histria familiar

1)

Fatores de risco (continuao) Doenas psiquitricas: Transtorno depressivo maior Transtorno do humor (fase depressiva ou mista) Esquizofrenia Transtorno por uso de substancia psicoativa Transtorno de personalidade boderline e antianti-social

Fatores de risco (continuao)2)

Sintomas psiquitricos especficos

Ansiedade (principalmente quando associado a sintomas de humor) Desesperana Impulsividade e agressividade

Fatores de risco (continuao)3)

Histria psiquitrica prvia tentativas anteriores de suicdio: aumenta em 5 a 6 vezes o risco de uma nova tentativa de auto extermnio

abuso fsico/sexual na infncia

Fatores de risco (continuao)4)

Histria familiar de suicdio em parente prximo Estressores psicossociais desemprego perdas recentes declnio da condio socioeconmica

5)

Fatores de risco (continuao)6)

Doenas fsicas AIDS Epilepsia Leses medulares Leses cerebrais Neoplasias

Conduta nenhum

fator de risco ou combinao de fatores tem especificidade e sensibilidade para identificar os pacientes que vo ou no tentar suicdio mais importante ainda o julgamento clinico

o

Conduta Definir

se existe risco iminente de suicdio

Necessidade de internao hospitalar Necessidade de observao continua Suporte familiar e social Acesso a meios letais

Conduta Indicao

de tratamento intensivo (internao hospitalar ou CAPS intensivo):

Tentativa de suicdio grave Ideao persistente Pouco suporte familiar e social Transtorno psiquitrico grave Pouca adeso ao tratamento Piora aguda do quadro psiquitrico

Conduta Indicao

de tratamento ambulatorial / pouco beneficio com internacao hospitalar

Plano ou tentativa de baixa letalidade Bom suporte familiar e social Comportamento auto lesivo crnico Atividades ou vnculos afetivos que tem um significado importante para a vida do paciente

Conduta Farmacolgica

institudo aps definio do diagnstico psiquitrico antipsicticos, em especial a Clozapina, reduzem de forma significativa as taxas de suicdio em pacientes esquizofrnicos

Os

Conduta Farmacolgica Os

antidepressivos so eficazes no tratamento do transtorno depressivo, mas no exercem efeito protetor contra o suicdio O Ltio reduz as taxas de suicdio e de tentativas O ECT reduz com grande eficcia o risco de suicdio, principalmente em quadros agudos

4. Ansiedade Aguda: ataques de pnico

Ansiedade - Conceito Estado

emocional que representa uma resposta adaptativa, apresentando sintomas fsicos, emocionais e comportamentais patolgica: manifestao sintomtica, apresentando alteraes em sua intensidade, durao, freqncia, assim como as repercusses no funcionamento global do paciente

Ansiedade

Ansiedade Aguda: Ataques de Pnico Apresentao

tpica dos estados agudos de

ansiedade Alta prevalncia nos servios de emergncia mdica Extremamente comum, afetando de 25 a 30% da populao geral ao longo da vida sempre necessrio a avaliao criteriosa para descartar uma condio clnica como causa do ataque de pnico

Ataques de Pnico Conceito Perodo

distinto de intenso medo e desconforto, acompanhado por sintomas fsicos de grande intensidade A crise inicia de forma sbita, com intensidade crescente, alcanando o mximo em cerca de 10 minutos Durao: de 30 a 45 minutos (bem varivel) Presena de quatro ou mais dos sintomas especficos

Ataques de Pnico Sintomatologia Palpitao, taquicardia, dor ou desconforto torcico Sudorese, tremores, calafrios ou ondas de calor Tontura, vertigem Sensao de falta de ar, sufocao, asfixia Nusea, desconforto abdominal Desrealizao, despersonalizao Medo de perder o controle, enlouquecer ou morrer

Diagnstico Diferencial1)

2)

Doenas Clnicas: Arritmias cardacas, doena coronariana, angina Hipertireoidismo, feocromocitoma, hiperparatireoidismo Afeces respiratrias, patologias do labirinto Intoxicao ou abstinncia por substncias Transtornos Psiquitricos: Transtorno de Ansiedade: generalizada, agorafobia, fobias especficas Transtorno de Pnico

Avaliao laboratorial:

Manejo da Ansiedade aguda

Hemograma completo TSH Raio X ECG Eletrlitos Toxicolgico de urina (conforme o quadro)

Diagnstico diferencial Tranquilizao Benzodiazepnicos de ao rpida: alprazolam Encaminhamento para avaliao e tratamento psiquitrico

6. Intoxicao e efeitos

adversos graves de psicofrmacos

Intoxicao e efeitos adversos graves de psicofrmacos Sndrome

serotoninrgica induzido por neurolptico

Parkinsonismo Distonia

aguda induzida por neurolptico neurolptica maligna

Sndrome

Sndrome Serotoninrgica

Resulta de um agonismo excessivo do sistema serotoninrgico, decorrente do aumento da concentrao de serotonina na fenda sinptica. Caracterizada por: 1. Sintomas cognitivos e comportamentais: comportamentais: confuso, agitao, insnia,exaltao, coma hiper2. Sintomas autonmicos: febre, hiperautonmicos: hidrose, taquicardia, taquipnia e dispnia, diarria, hipertenso arterial ou queda da PA 3. Sintomas neurolgicos: tremores, neurolgicos: calafrios, rigidez, hiper-reflexia, midrase, hiperacatisia

Sndrome SerotoninrgicaIncio sbito, em um perodo de 24 h apos a ingesta de uma hiper dosagem de agentes serotoninrgicos Tratamento: Retirada do agente serotoninrgico Monitorizao dos dados vitais (UTI) Controle da agitao com benzodiazepnicos Agentes antagonistas 5-HT2: ciproheptadina 5 12mg. Aumento de 2mg a cada 2hs. Dose mxima: 32mg

Parkinsonismo induzido por neurolpticos

Caracterizado pela trade:1) 2) 3)

Tremor em repouso, amplo Rigidez muscular parkinsoniana Bradicinesia

Quadro inicia algumas semanas apos inicio ou aumento da dose de um neurolptico Tratamento:Reduo da dose do neurolptico Associao de antiparkinsoniano: Biperideno / Amantadina Troca por antipsicticos atpicos

Distonia AgudaContraes musculares breves ou prolongadas que resultam em movimentos e posturas anormais Crises oculgiras, protruso da lngua, trismo, torcicolo, distonias farngea e larngea, etc Quadro inicia em um perodo de 7 dias apos inicio do neurolptico ou aumento da dose Tratamento:

Biperideno 5 mg IM. Pode ser repedido ate 3 vezes Em casos de distonia larngea grave: Biperideno e Lorazepam EV

Sndrome Neurolptica Aguda

Quadro de rigidez muscular severa e hiper termia em paciente sob uso de neurolptico, acompanhado de: Alterao do nvel da conscincia, confuso conscincia, mental, torpor, coma PA elevada ou instvel, taquicardia Disfagia, diaforese, disfagia, incontinncia CPK elevada (acima de 1000UI sinal de gravidade) Leucocitose Risco de rabdomilise e mioglobinria, com IRA

Sndrome Neurolptica AgudaFisiopatologia desconhecida bloqueio sbito dos receptores dopaminrgicos D2 No depende da dose do neurolptico Rara, mas potencialmente letal. Taxa de mortalidade entre 10 e 20% dos casos Tratamento:

Suspender AP / Se agitao: sedao com BZD Monitoramento cardiorespiratrio e medidas de resfriamento Suporte de UTI se necessrio Bromocriptina 2,5 a 10 mg de 8/8hs, VO Dantrolene 50 mg EV

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