urgencias emergencias

DR. FRANCISCO INFANTES GMEZ SERUMISTA

A U D I T O R M E D I C O

2 0 1 4

URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN MEDICINA DEPORTIVA - 61 -

CAPTULO 7. TRAUMA DE EXTREMIDADES

JAIME ANDRS ROA S. MDICO Y CIRUJANO

UNIVERSIDAD LIBRE-CALI INSTRUCTOR FUNDACIN SALAMANDRA

INTRODUCCIN

Cuando se presenta un trauma regional en alguna extremidad, el abordaje inicial para su evaluacin y manejo es muy diferente al de un politraumatismo. Consiste en evaluar los siguientes componentes en el siguiente orden:

a. Cinemtica del trauma regional. b. Evaluacin inicial. c. Interrogatorio focalizado. d. Examen fsico focalizado. e. Manejo inicial.

Los 4 primeros puntos se trataron en el captulo de Abordaje Inicial del Deportista Traumatizado, por lo que no se describirn aqu. El manejo inicial va a depender del tipo de lesin presentada y de la regin afectada. Los tipos de lesiones que se pueden presentar en la prctica deportiva se pueden clasificar de la siguiente manera segn su rea anatmica comprometida:

1. Piel y tejido celular subcutneo (grasa): a. Contusiones b. Hematomas c. Heridas

2. Msculos y tendones: a. Contusiones b. Hematomas c. Distensiones o desgarros d. Inflamaciones

3. Ligamentos: a. Esguinces

4. Articulaciones: a. Subluxacin o luxacin.

5. Huesos: a. Fracturas

CONTUSIONES

Es el resultado de un choque donde la piel resiste mientras que los tejidos subyacentes sufren una lesin ms o menos grave. Generalmente hay ruptura de vasos sanguneos, produciendo una pequea hemorragia que infiltra los tejidos y se manifiesta en equimosis (morado). Si la coleccin de sangre es grande, se forma un hematoma. Clnicamente, las contusiones se presentan con dolor localizado y edema.

El tratamiento bsico de las contusiones se divide en manejo inmediato y manejo mediato. El manejo inmediato es el que se da en los primeros tres das de la lesin y est dirigido a disminuir la formacin de hemorragia por medio de la aplicacin local del fro (hielo) y de un vendaje elstico. Si se trata de la parte


distal de una extremidad, la elevacin del miembro lesionado constituye una medida eficaz para evitar la instalacin del edema.

El manejo mediato se inicia a partir del 4 da de la contusin y est destinado a aumentar la circulacin de la zona afectada mediante la aplicacin de calor que reabsorbe el hematoma y los restos inflamatorios. El reposo de la parte afectada y los ejercicios isomtricos complementan la recuperacin.

Tabla. Manejo de las Contusiones MANEJO INMEDIATO (PRIMEROS 3 DAS) MANEJO MEDIATO (A PARTIR DEL 4 DA

DE LA LESIN) 1. Reposo deportivo 2. Fro 3. Compresin elstica 4. Elevacin

1. Calor local 2. Reposo deportivo 3. Ejercicios isomtricos (fortalecimiento)

HEMATOMAS

El hematoma es consecuencia de la contusin. Se diagnostica generalmente a la palpacin, donde se siente una masa blanda y movible que puede ser dolorosa. Los hematomas pequeos se tratan de igual forma que las contusiones. Los hematomas a veces requieren tratamiento especializado (drenaje quirrgico) cuando son grandes y se prev una reabsorcin lenta, va aumentando en tamao o se infecta.

HERIDAS

Las heridas producidas durante la prctica deportiva pueden convertirse en una urgencia mdica si no se tratan a tiempo. Su manejo inicial es fundamental a la hora de prevenir complicaciones, dentro de las cuales se encuentran el sangrado excesivo, la obstruccin de la circulacin y la destruccin de tejidos. Este manejo va a depender de tres variables:

a. Tiempo de producida la herida: Durante las primeras 4 horas de producida una herida, el crecimiento de grmenes es lento. Despus de este lapso, aumenta considerablemente el riesgo de infeccin.

b. El tipo de herida: El tratamiento de las heridas sucias, con trauma severo, gran contaminacin y destruccin de tejidos debe limitarse inicialmente al lavado y se deben dejar abiertas.

c. El grado o potencial de contaminacin: Una herida contaminada o con gran potencial de contaminarse requiere un manejo ms distinto en comparacin a las heridas limpias.

Las heridas se deben cubrir con compresas o gasas. Inicialmente, se realiza un adecuado lavado de los tejidos alrededor de la herida con abundante solucin salina a presin. Siempre se debe lavar una herida desde el centro hacia fuera para disminuir el riesgo de infeccin. Si existe hemorragia, se debe realizar compresin.

DISTENSIONES O DESGARROS MUSCULARES

Las distensiones o desgarros musculares son conocidos dentro del medio deportivo como tirones y constituyen el 10% al 30% de todas las lesiones deportivas y el 30% de las lesiones que se presentan durante el desarrollo del ftbol. Consisten en una elongacin anormal de las fibras musculares que produce distensin o en el peor de los casos, una ruptura. Se pueden producir por traumatismo directo (contusin o compresin) o indirecto sobre el msculo (sobre-estiramiento), y ocurren cuando la capacidad de tensin de la unidad msculo-tendn no es adecuada para satisfacer las demandas ejercidas sobre ella. Los msculos ms comnmente afectados son:

Cudriceps, flexores de rodilla y trceps sural en futbolistas. Deltoides, en lanzadores. Pectoral mayor, en gimnastas. Msculos paravertebrales, en pesistas. Aductores, en jinetes.

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Anatoma muscular del cuerpo humano.

Los factores que contribuyen al desgarro muscular son los siguientes: Mala preparacin fsica o falta de calentamiento en los deportistas (el msculo acondicionado y

caliente es ms elstico que el msculo fro). Debilidad muscular por lesiones previas mal rehabilitadas. Lesin cicatricial previa. Sobreentrenamiento o fatiga. Msculos que atraviesan dos articulaciones (flexores de rodilla, cudriceps, gemelos, bceps

braquial). Msculos contrados o tensos.

El desgarro muscular se debe generalmente a un sobreesfuerzo en los casos agudos y al sobreuso en los casos crnicos y se clasifica segn su grado de severidad:

Desgarro Grado I: Ruptura de algunas fibras musculares (tirn). Es el ms comn. Desgarro Grado II: Ruptura parcial del msculo (desgarro). Desgarro Grado III: Ruptura total del msculo. Poco comunes.

Las caractersticas clnicas de los diferentes tipos de desgarros musculares y su manejo inicial se describen a continuacin:


Tabla. Manifestaciones Clnicas y Manejo de los Desgarros Musculares

GRADO DE DESGARRO

MANIFESTACIN CLNICA MANEJO GRADO I Dolor intenso, localizado, punzante (como una

pualada), que provoca inmovilizacin inmediata del grupo muscular afectado. Congela instantneamente al deportista en una actitud caracterstica de renuncia a la actividad fsica. La clave del diagnstico es encontrar el punto doloroso mximo, ms frecuente a nivel de la transicin msculo-tendn.

-El cese de actividades deportivas debe ser entre 20-30 das. -Los primeros 3 das requiere fro, compresin elstica y elevacin de la extremidad. Reposo de la parte afectada durante 24-72 horas. -Desde el 4 da se debe proporcionar calor local, reposo y ejercicios de fortalecimiento.

GRADO II Dolor intenso, con incapacidad funcional marcada de la extremidad, aparicin de edema (inflamacin) y hematoma.

-Igual que para el desgarro grado I. -Puede requerir analgsicos. -El cese de actividades puede ser mayor a 4 semanas.

GRADO III Dolor intenso, edema, hematoma, incapacidad funcional total del grupo muscular afectado y posible aparicin de chasquido en el momento de la ruptura.

-Manejo inicial igual que el grado I. -Requiere mayor nfasis en la inmovilizacin de la extremidad. -Puede requerir tratamiento quirrgico. -El cese de actividades puede ser de 6-8 semanas o ms.

El desgarro muscular produce dolor intenso, localizado, punzante, que provoca inmovilizacin inmediata del grupo muscular afectado. Congela instantneamente al deportista en una actitud

caracterstica de renuncia a la actividad fsica.

El diagnstico de los desgarros musculares es eminentemente clnico. No se necesaria la toma de ecografas para confirmar el diagnstico ni para realizar seguimiento, salvo casos excepcionales en el deporte de alto rendimiento.

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No se necesaria la toma de ecografas para confirmar el diagnstico ni para realizar seguimiento de los desgarros musculares ni de las contusiones musculares.

DESGARROS TENDINOSOS

Los tendones (estructuras que unen el msculo con el hueso) son vulnerables a la lesin en las siguientes circunstancias:

a. La tensin se aplica rpidamente y sin un calentamiento adecuado. b. El tendn est bajo tensin antes del trauma. c. El msculo respectivo est ampliamente inervado y contrado. d. Al grupo muscular lo estiran fuerzas externas. e. El tendn es dbil en comparacin con el msculo.

Los desgarros o rupturas tendinosas se presentan a menudo en reas de mala circulacin. Por ejemplo, en el tendn de Aquiles normalmente se localizan en los 2 a 5 centmetros proximales (cercanos) a su unin con el taln (calcneo), donde disminuye su vascularizacin (flujo sanguneo). Las lesiones del tendn del msculo supraespinoso normalmente se localiza a 1 o 2 centmetros de su unin con el hmero, donde la circulacin tambin es deficiente.

Los tendones ms lesionados son los de los msculos bceps braquial, el extensor de los dedos y el tendn de Aquiles. El tratamiento vara de acuerdo con la severidad de la lesin:

Grado I: Existe una distensin del tendn. Tratamiento bsico con reposo, fro, compresin y elevacin de la extremidad. El reposo debe tener una duracin de 2-3 semanas. En ocasiones se aplican infiltraciones anestsicas para el dolor, antiinflamatorios y relajantes..

Grado II: Hay ruptura parcial del tendn. El tratamiento requiere inmovilizacin mediante yeso durante 3-4 semanas con el objetivo de proteger la unidad msculo-tendn.

Grado III: Hay ruptura completa del tendn. Requiere casi siempre manejo quirrgico (ciruga).

INFLAMACIONES TENDINOSAS (SNDROMES DE SOBREUSO)

Los sndromes de sobreuso se producen como consecuencia de una lesin tisular generada por presin, friccin, cargas repetidas y trauma externo y se manifiestan por inflamacin. Son difciles de diagnosticar y manejar. Las regiones ms frecuentemente afectadas son las extremidades inferiores, principalmente rodilla y tobillo (80% de los casos).

Los sndromes de sobreuso se pueden clasificar de la siguiente manera:

Tendinitis Peritendinitis (tenosinovitis) Tenoperiostitis

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Bursitis asociada con tendinitis.

A. TENDINITIS. La tendinitis es una reaccin inflamatoria de un tendn y se puede producir por movimientos repetidos o por una irritacin mecnica persistente. El cuadro clnico con frecuencia es crnico y muy difcil de manejar. Los tendones ms frecuentemente afectados son el de Aquiles, la porcin larga del msculo bceps braquial, el tendn del msculo supraespinoso, los tendones extensores de la mueca y tobillo y los flexores de la rodilla. Se caracteriza porque en la insercin sea del tendn hay dolor localizado que se exacerba durante la contraccin del msculo respectivo contra alguna resistencia. El dolor inicia de forma espordica, posteriormente se vuelve continuo y puede llegar a incapacitar al deportista. Si no se trata a tiempo, el tendn se debilita y el paciente se expone a su ruptura.

B. TENOSINOVITIS. Consiste en una inflamacin de la bolsa sinovial que rodea a un tendn. Se debe casi siempre a traumatismos repetidos, produciendo adherencias alrededor del tendn y generando dolor, crepitacin y disminucin de la capacidad de deslizamiento.

C. TENOPERIOSTITIS. Consiste en la inflamacin del origen aponeurtico de ciertos grupos musculares. Se produce ms frecuentemente en el codo (epicondilitis lateral o codo de tenista y epicondilitis medial o codo de golfista); en la ingle en el origen del aductor largo; en la rodilla en la insercin proximal y distal del tendn patelar; en la insercin calcnea del tendn de Aquiles; y en la unin de la fascia plantar en el tubrculo medial del calcneo.

D. BURSITIS. Las bursas son pequeas bolsas con lquido localizadas entre tendn y hueso, entre dos tendones o entre el tendn o hueso y la piel. Su funcin es la de reducir la friccin. Los diferentes tipos de bursitis se pueden clasificar en friccionales, qumicas y spticas. En los deportistas las ms comunes son las friccionales, que se presentan principalmente alrededor del tendn de Aquiles en tenistas y corredores de fondo. Otras regiones frecuentemente afectadas son el hombro, el codo, la cadera y la rodilla.

El tratamiento inicial de los sndromes por sobreuso consiste en reposo (a veces con inmovilizacin mediante frulas dependiendo de la gravedad), aplicacin local de compresas fras, analgsicos y antiinflamatorios. Posterior al manejo inicial se utiliza calor local.

Si el cuadro clnico no mejora o es muy severo, a veces es necesario recurrir a la infiltracin anestsica peritendinosa (nunca intratendinosa) con esteroides de depsito y luego realizar rehabilitacin precoz. Sin embargo, no se recomienda el manejo de rutina o continuo con esteroides por el riesgo de debilitar el tendn afectado y hacerlo susceptible a la ruptura.

ESGUINCES

Los ligamentos son estructuras fibrosas que unen un hueso con otro. Los esguinces son lesiones de los ligamentos por sobreesfuerzo que en grado variable producen dao a las fibras ligamentosas. Se clasifican de la siguiente manera:

Grado I (Leve). Hay distensin del ligamento, produciendo desgarro de algunas fibras con probabilidad de leve sangrado localizado. Al examen fsico se encuentra dolor localizado a la movilizacin de la extremidad afectada, aunque no hay prdida de la funcin.

Grado II (Moderado). Hay ruptura parcial del ligamento, con alguna prdida funcional de la estabilidad articular.

Grado III (Severo). Hay ruptura total del ligamento, con prdida completa de la estabilidad funcional. Esta ruptura total puede producir luxacin o subluxacin de la articulacin.

El manejo inicial de los esguinces grado I, que no producen inestabilidad pero s mucho dolor y edema, es el mismo que para las lesiones contusas (reposo, fro local, compresin y elevacin de la extremidad). Al 4 da de la lesin se utiliza calor local.

El esguince grado II se maneja de igual manera que el esguince grado I, con la excepcin de que puede requerir inmovilizacin prolongada con yeso durante 3-6 semanas, dependiendo del sitio de lesin.

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El esguince grado III requiere inicialmente el mismo tratamiento con reposo, inmovilizacin, fro y elevacin de la extremidad, aunque posteriormente requiere manejo quirrgico en un gran porcentaje de los casos, dependiendo del sitio de lesin. El tiempo de inmovilizacin es ms prolongado.

SUBLUXACIONES Y LUXACIONES

La luxacin es la prdida permanente de contacto de las superficies articulares por un trauma severo que supone ruptura de la cpsula y los ligamentos articulares. La subluxacin es la prdida parcial de esta relacin articular. Los signos clnicos de estas lesiones son los siguientes:

Dolor. Incapacidad funcional. Deformidad por desplazamiento de los extremos articulares. Resistencia al cambio de posicin (por enclavamiento de los extremos y contractura muscular). Posicin anormal de la extremidad.

Gran parte del diagnstico es clnico, aunque se puede confirmar mediante radiografa.

Las complicaciones ms comunes de las subluxaciones y luxaciones son la rigidez articular y las calcificaciones periarticulares. Estas se deben principalmente al tratamiento inadecuado, consistente en retardo en la reduccin, maniobras de reduccin incorrectas o bruscas o la prctica de masajes y movimientos forzados en la etapa de la recuperacin.

La luxacin se debe reducir lo ms rpido posible y por personal entrenado. Posteriormente, se debe inmovilizar la articulacin por el tiempo necesario para que cicatricen la cpsula y los ligamentos desgarrados. Tambin se deben ejercitar activamente los segmentos cercanos y los afectados despus de finalizar el periodo de inmovilizacin. El periodo de inmovilizacin vara de 2-3 semanas para el hombro y los dedos y 4-6 semanas para la rodilla y el tobillo.

Lo ms importante en el manejo de las luxaciones es la reduccin (correccin) de urgencias para evitar complicaciones. Los objetivos de la reduccin de las luxaciones son los siguientes:

Vencer la contractura y eliminar el dolor mediante la anestesia. Eliminar la tensin exagerada de msculos y ligamentos al dejar la articulacin en posicin neutra

(en algunos casos, en posicin de flexin forzada para evitar el desgarro de tejidos). Traccin y contra-traccin con las fuerzas correspondientes en forma suave y a veces con ligeros

movimientos de rotacin.

FRACTURAS

En el trauma deportivo severo, se puede estar ante la posibilidad de una fractura. La fractura sea se define como la prdida de la continuidad de un hueso, y puede variar desde la fisura hasta el estallido con presencia de varios fragmentos. Por lo tanto, se debe evaluar adecuadamente la extremidad y descartar los signos ms frecuentes de este tipo de lesiones. Los pasos semiolgicos que se deben realizar son inspeccin, palpacin y valoracin funcional de la extremidad. A continuacin se resumen los hallazgos que se buscan en este componente:

TABLA. EXAMEN FSICO DE EXTREMIDADES

EXAMEN FSICO HALLAZGOS Inspeccin Se buscan deformidades, fracturas expuestas, estigmas de trauma, color

de la piel, edema, heridas y contracturas musculares. Palpacin Se busca la presencia o ausencia de pulsos proximales y distales a la

lesin, se evala temperatura, dolor y zonas de crepitacin. Movimiento Se inicia con movimientos pasivos seguidos de movimientos activos en

caso de que el paciente no presente signos de fractura.

Los signos de fractura se resumen a continuacin:

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TABLA. SIGNOS DE FRACTURA

Dolor localizado intenso con incapacidad funcional. Deformidad. Hematoma. Posicin anormal de la extremidad. Desviacin del eje seo. Crepitacin.

Dentro de los signos de fractura ms comunes se encuentran el dolor localizado intenso, la incapacidad funcional y la deformidad.

Las fracturas se pueden clasificar de la siguiente manera:

A. CERRADAS. No hay exposicin del hueso con el exterior o medio ambiente (la piel est intacta). Son las ms comunes dentro de la prctica deportiva.

B. ABIERTAS (EXPUESTAS). El hueso afectado se comunica con el exterior (implica dao de la piel). Son muy raras en la prctica deportiva y se asocian ms a deportes de alta velocidad. Se clasifican segn el mecanismo de lesin, tamao de la herida, dao de partes blandas, compromiso seo, compromiso vascular, compromiso nervioso, grado de contaminacin y tiempo de exposicin (Clasificacin de Gustillo y Anderson):

Grado I: Lesin puntiforme menor de 1 centmetro, poco contaminada, con contusin de la piel. La herida se produce de adentro y hacia fuera por un fragmento seo puntiagudo.

Grado II: Lesin entre 1 y 5 centmetros, con dao leve de tejidos blandos, contusin de la piel, poca contaminacin, sin aplastamiento. La fractura es transversal, oblicua y corta.

Grado III: Aplastamiento de tejidos blandos, lesin mayor a 5 centmetros, con prdida de piel y de msculo, amputaciones traumticas y compromiso vascular. Incluye fracturas expuestas con ms de 8 horas de haberse producido. Grado IIIa. Tiene posibilidad de cierre (hay posibilidad de cobertura de la fractura). Grado IIIb. Desgarro extenso, prdida de tejidos blandos y contaminacin severa. No hay

posibilidad de cobertura de los fragmentos seos. Grado IIIc. Dao vascular que requiere reparacin quirrgica, incluye las amputaciones,

con prdida neurovascular completa y con prdida masiva de tejidos blandos y seos.

Debido a que los huesos estn rodeados de partes blandas (piel, tejido celular subcutneo, msculo, tendones, ligamentos), las fracturas siempre presentan algn grado de compromiso en el periostio, los msculos, los nervios, los vasos sanguneos, los tendones o la piel. Estas lesiones pueden ser de mayor importancia que la fractura misma, por lo que si se est ante la sospecha de un compromiso seo, se deben seguir los siguientes pasos en el manejo de urgencias:

1. Tratar patologas o complicaciones que comprometan la vida. Se debe recordar que los huesos largos pueden presentar sangrado interno que conlleva a shock, por lo que en esos casos se

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deben reponer lquidos endovenosos. Los huesos que ms sangran son, en su orden, el fmur, la tibia, la fbula y el radio.

2. Alinear la extremidad lesionada al menos de que exista una fractura expuesta. Si hay fractura expuesta, no se debe movilizar el miembro afectado.

3. Verificar la presencia de pulsos distales y compromiso de la sensibilidad de la extremidad afectada con el objetivo de descartar lesin de vasos sanguneos o nervios perifricos.

4. Si hay compromiso nervioso o vascular, se permite realizar una leve traccin de la extremidad afectada para ver si hay recuperacin del pulso distal. Este paso slo lo debe realizar el personal de salud entrenado. Si la circulacin no se restablece a tiempo, se puede presentar una gangrena isqumica o un sndrome de compartimiento (ver ms adelante).

5. Inmovilizar la extremidad lesionada. 6. Traslado rpido del deportista a un centro hospitalario para estudios radiolgicos.

Ante la presencia de cualquier fractura cerrada o luxacin, se deben inmovilizar las articulaciones proximal y distal al sitio de la fractura. La inmovilizacin de la extremidad se puede lograr mediante el uso de frula de yeso o con otras materiales como madera, cartn o peridicos. Su objetivo es la de reducir el dolor y reducir el riesgo de complicaciones. La inmovilizacin de diferentes regiones del cuerpo se realiza de la siguiente manera:

Mano y mueca: Dorsi-flexin de la mueca y flexin de los dedos. Antebrazo: Codo en flexin e inmovilizacin desde el hmero. Brazo: Se une al trax. Pie y tobillo: Requieren inmovilizacin con frulas por debajo de la rodilla. Pierna y rodilla: Inmovilizacin desde el muslo. Fmur y cadera: Se inmovilizan con traccin.

Debido a que el diagnstico de las fracturas se confirma mediante la realizacin de radiografas (lo que puede demorar el tiempo del manejo inicial), en el escenario deportivo toda lesin con probabilidad de fractura se debe manejar como tal hasta que se demuestre lo contrario.

Las fracturas expuestas requieren tratamiento quirrgico y antibioticoterapia. Sin embargo, el manejo pre-hospitalario de estas lesiones debe incluir el lavado extenso de la herida con solucin salina a chorro (sin hacer contacto con la piel) y cubrirla con un apsito estril y hmedo hasta que el deportista llegue al hospital. En el medio intra-hospitalario, las fracturas expuestas GI y GII requieren antibiticos de amplio espectro como cefalosporinas de primera generacin. A las fracturas expuestas GIII se les debe adicionar un antibitico que tenga cubrimiento contra bacterias gram-negativas (por ejemplo, un aminoglucsido). No se debe olvidar la profilaxis antitetnica.

Las complicaciones de las fracturas en general se pueden clasificar de la siguiente manera:

A. COMPLICACIONES INICIALES. Heridas de piel con lesin de partes blandas. Heridas vasculares. Los vasos sanguneos que se lesionan con ms frecuencia son:

-La arteria subclavia (en la fractura de clavcula). -Arteria axilar (luxacin o luxofractura de la cabeza del hmero). -Arteria braquial (fractura supracondlea del hmero). -Arteria popltea (fractura supracondlea del fmur o luxacin de la rodilla). -Bifurcacin de la popltea (fracturas altas de la tibia). -Vasos del pie (en aplastamientos).

Lesiones de nervio perifrico. Casi el 75% de las lesiones neurolgicas asociadas con fracturas se recuperan espontneamente. Los sitios ms comunes de lesiones nerviosas son: -Plexo braquial (por avulsin o compresin en fracturas de clavcula). -Nervio axilar (luxacin o luxofractura de hombro). -Nervio mediano, radial o lunar (fractura supracondlea del hmero). -Nervio ulnar (fractura en el epicndilo medial del hmero). -Nervio mediano (fracturas distales del antebrazo o luxaciones de ulna). -Nervio citico (luxaciones posteriores de la cadera).

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-Nervio peroneo comn (luxaciones de rodilla o fracturas de la cabeza de la fbula). Lesiones tendinosas por avulsin. Son arrancamientos seos en los sitios de la insercin tendinosa

o ligamentosa. Los lugares ms comunes de ste tipo de lesiones son: -manguito rotador (luxofracturas del hombro). -flexor profundo del anular. -Aparato extensor en luxaciones de la articulacin interfalngica distal de los dedos. -Avulsin del aparato extensor en la articulacin interfalngica distal. -Tuberosidad anterior de la tibia y del calcneo.

B. COMPLICACIONES PRECOCES. Sndrome de compartimiento (retraccin isqumica de Volkmann). La rpida hinchazn del

antebrazo o de la pierna despus del trauma cerrado produce isquemia del msculo. Esto genera dolor intenso (exagerado), persistente, progresivo y acentuado por el estiramiento muscular pasivo, frialdad de la piel, compresin nerviosa con parestesias (hormigueo), hipoestesia (disminucin de la sensibilidad) y finalmente parlisis. El conjunto de signos y sntomas asociados al incremento de la presin dentro de un compartimiento muscular limitado y que compromete la circulacin y la funcin de los tejidos se denomina Sndrome de Compartimiento. Requiere manejo quirrgico.

Gangrena isqumica. Es la muerte del tejido de la extremidad por falta de circulacin (oxigenacin). Infeccin. Ms comn en fracturas expuestas. Embolia grasa. Cantidades de cidos grasos entran a la circulacin y producen obstruccin

pulmonar. Es ms comn en fracturas de huesos largos y se asocia a estados iniciales de hipovolemia.

C. COMPLICACIONES TARDAS. Rigidez articular. Artrosis (desgaste de la articulacin). Retardo de la consolidacin (cuando la fractura no consolida dentro del tiempo esperado y el

paciente presenta dolor y movilidad anormal en el foco de fractura) y pseudoartrosis (la fractura no consolida, desaparece el dolor y queda la movilidad anormal).

Distrofia simptica refleja. Es un sndrome caracterizado por dolor intenso, hinchazn, rigidez, cambios en la coloracin de la piel y cambios vasomotores.

Necrosis avascular. Es la muerte de una parte o todo un fragmento seo como resultado de la prdida de su vascularizacin durante la lesin. Puede conllevar a la no-unin o colapso del fragmento con desarrollo de artrosis.

Consolidacin viciosa. Es la unin de la fractura en posicin de deformidad, casi siempre como resultado de una reduccin inadecuada.

Osificacin anormal (miositis osificante). Resulta del hematoma que se forma debajo del periostio y en los tejidos blandos arrancados del hueso por la lesin. La articulacin ms afectada es el codo. Se debe prevenir con reposo despus del trauma, adems de evitar los movimientos pasivos durante la rehabilitacin, los estiramientos forzados y las manipulaciones de la extremidad.

REFERENCIAS

AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE: Manual ACSM de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo, 1999.

ATLS: Manual del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma 7 Edicin. Chicago: Colegio Americano de Cirujanos, 2004.

ECHEVERRI, A., GERSTNER, J. Conceptos en Traumatologa. Cali: Universidad del Valle, 2001.

GERSTNER, J. Manual de Semiologa del Aparato Locomotor 11 Edicin. Santiago de Cali: Aspromdica, 2004.

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CAPTULO 15. LESIONES DE RODILLA



INTRODUCCIN

La rodilla es una de las reas anatmicas del cuerpo ms importantes de la medicina deportiva debido a su funcin durante la actividad fsica, por la frecuencia con que se producen lesiones en esta rea y por las secuelas fsicas y psicolgicas que stas pueden conllevar.

Las principales funciones de las rodillas durante la prctica deportiva son las siguientes: Permitir la movilidad de la pierna, garantizando la posibilidad de correr, saltar, realizar regates y dar

patadas con las extremidades inferiores. Absorber impactos y regular las fuerzas y las cargas que se generan al tocar el suelo, al detenerse

o al realizar regates. Transmitir la energa mecnica que se origina en el tronco y la cadera.

Debido a sus mltiples funciones y a su localizacin anatmica (que la expone al riesgo de posibles traumatismos), la rodilla suele lesionarse frecuentemente. Los mecanismos de lesin incluyen trauma directo, traumatismo indirecto por rotacin, sobrecarga crnica (por microtraumatismos repetitivos) o una sobrecarga aguda.

ANATOMA Y BIOMECNICA

La rodilla es la articulacin del muslo con la pierna, y est formada por tres huesos (fmur, rtula y tibia). El fmur y la tibia estn unidos por una cpsula articular y potentes ligamentos laterales (externo e interno) y cruzados (anterior y posterior). El msculo cudriceps extiende la rodilla. Los msculos isquiotibiales (bceps femoral, semitendinoso y semimembranoso) la flexionan. La rtula es un hueso donde se inserta el tendn del cudriceps y se desliza arriba y abajo al extender y flexionar la rodilla.

En la cara posterior de la rodilla se delimita el hueco poplteo, ubicado entre los isquiotibiales del muslo y los gemelos de la pierna. Por esta regin popltea discurren vasos y nervios.

La rodilla es una articulacin que permite movimientos libres de flexin-extensin y rotacin. Su estabilidad depende de los ligamentos, la cpsula y el control de los msculos.

Anatoma de la rodilla.


MECANISMOS DE LESIN

La rodilla puede lesionarse por trauma directo, traumatismo indirecto por grandes fuerzas de torsin, rotacin y desaceleracin, sobrecarga crnica (por microtraumatismos repetitivos) o una sobrecarga aguda. Los diferentes mecanismos de lesin se pueden clasificar de la siguiente manera:

Valgo (la pierna se aleja de la lnea media): Se puede producir a causa de un choque externo a nivel de la rodilla, en donde el pie y la cadera quedan fijos en su posicin inicial. Es el mecanismo de lesin ms frecuente. Se asocia a ruptura del ligamento colateral medial (interno) y en algunas ocasiones, al aplastamiento del platillo tibial lateral (externo).

Mecanismo de lesin en valgo. Se puede producir a causa de un choque externo a nivel de la rodilla, en donde el pie y la cadera quedan fijos en su posicin inicial.

Varo (la pierna se acerca a la lnea media): Este mecanismo es raro debido a que la cara interna de la rodilla est ms protegida. Se asocia a ruptura del ligamento colateral lateral (externo) o a una fractura del platillo tibial medial (interno).

Rotacin: Se produce cuando el pie queda bloqueado y el fmur es arrastrado en rotacin. Es el mecanismo de lesin de meniscos ms comn en el ftbol debido al uso de guayos. En estos casos, se presenta una rotacin forzada del fmur y tronco, con la rodilla en flexin y sobre la tibia fija debido al soporte del peso del futbolista. Para la lesin del menisco interno (el ms frecuentemente afectado), se requiere flexin de la rodilla, rotacin interna del fmur y el tronco sobre una tibia fija, y valgo de la rodilla. Para la lesin del menisco externo, se necesita flexin de rodilla, rotacin externa del fmur sobre la tibia fija, y ligero varo de la rodilla (ms comn en esquiadores).

Extensin: En el ftbol, se produce una extensin rpida despus de una flexin forzada. Es tan rpido el deslizamiento de las caras articulares del fmur y la tibia, que los meniscos (especialmente el interno) se pueden lesionar. La hiperextensin de la rodilla puede provocar una lesin capsular posterior y una avulsin severa del ligamento cruzado posterior.

Trauma directo: Es frecuente el trauma directo anterior, y puede llegar a producir una fractura de rtula.


La rotacin es el mecanismo de lesin de meniscos ms comn en el ftbol debido al uso de guayos.

VALORACIN INICIAL DEL DEPORTISTA CON LESIN DE RODILLA

La valoracin inicial del deportista con lesin de rodilla es la misma que se realiza para cualquier otro compromiso regional (ver captulo de Abordaje Inicial del Deportista Traumatizado). Si se est fuera del terreno de juego, consiste en realizar los siguientes pasos:

a. Valorar la cinemtica del trauma regional. b. Evaluacin inicial. c. Interrogatorio focalizado. d. Examen fsico focalizado. e. Manejo inicial.

Si el deportista se encuentra dentro del terreno de juego, la evaluacin debe ser ms rpida, sin perder efectividad. Por lo tanto, se realiza la tcnica HOTAPP, sin olvidar la importancia de tener en cuenta la cinemtica del trauma:

H: Hablar. O: Observar. T: Tocar. A: Movimiento activo. P: Movimiento pasivo. P: De pie.

TCNICAS PARA VALORAR LAS LESIONES EN EL EXAMEN FSICO FOCALIZADO

El primer paso para valorar una lesin de rodilla debe ser la inspeccin visual de cualquier distorsin anatmica, inflamacin, sangrado o herida. Posteriormente, se debe realizar palpacin de la articulacin para valorar la presencia de dolor al tacto, crepitaciones, hinchazn (edema), inestabilidad de la articulacin o alteraciones de la sensibilidad.

Finalmente, se evala la funcin de la articulacin. En el escenario de urgencias y emergencias en medicina deportiva, este paso se realiza valorando la movilidad y la estabilidad de la rodilla.

La movilidad normal de la rodilla es la flexin de 135. El movimiento opuesto a partir de la posicin inicial de 0 es la extensin. Sin embargo, debido a que la extensin no es normal, se le denomina hiperextensin. Inicialmente, se valora la flexin-extensin con movimientos activos de la pierna (primero sin la resistencia del examinador y luego con resistencia). En segundo lugar se realizan movimientos pasivos. Tambin se debe evaluar la leve rotacin que tiene la articulacin.

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La estabilidad funcional de la rodilla es el equilibrio entre la fuerza externa de actividad (la carga a la cual se somete la articulacin), y la fuerza interna constituida por elementos estticos (ligamentos, cpsula y meniscos) y elementos dinmicos (msculos) que actan sobre la superficie articular. Se evala en el escenario de urgencias y emergencias deportivas de la siguiente manera:

Exploracin de los ligamentos colaterales (signo del bostezo): Se realiza con la rodilla en extensin y luego con la rodilla en flexin de 30. Se fija el muslo con una mano colocndola en la regin posterior de ste. Posteriormente, con la otra mano se aplica fuerza en varo y en valgo. La estabilidad en valgo depende del ligamento colateral medial en un 80%, de los ligamentos cruzados en un 15% y de la cpsula en un 5%. La estabilidad en varo depende del ligamento colateral en un 65%, de la banda iliotibial en un 10% y de los ligamentos cruzados en un 15%. La cpsula es importante slo en extensin completa. La evidencia de una inestabilidad con la rodilla en flexin de 30 se debe a la ruptura de los ligamentos colaterales, y siempre debe obligar a buscar lesiones asociadas (por ejemplo, ruptura de los ligamentos cruzados).

Desgarro del ligamento colateral medial.

Exploracin de los ligamentos cruzados (signo del cajn): Sirve para evaluar la inestabilidad anteroposterior. Se realiza con la rodilla en flexin de 60-90. Se fija el pie de la extremidad afectada sentndose sobre el o colocando el codo encima de ste y posteriormente, con los dedos de ambas manos entrelazados y aplicados sobre la parte posterior del extremo superior de la tibia, se aplican los extremos de los pulgares sobre los cndilos tibiales. Finalmente, se tracciona el extremo superior de la tibia hacia adelante y hacia atrs. Normalmente se permite un desplazamiento anteroposterior de la tibia de 1 centmetro. Sin embargo, como esto es variable, se debe comparar la maniobra en la extremidad afectada con la otra extremidad. Esta maniobra detecta la ruptura de los ligamentos cruzados en un 80% y la ruptura del complejo capsuloligamentoso posteromedial o lateral en un 13%. Una maniobra que se utiliza para descartar dao del ligamento cruzado anterior es la prueba de Lachman. Consiste en flexionar la rodilla 10-15, el examinador toma la parte distal del fmur con una mano y la parte proximal de la tibia con la otra. La mano del fmur lo sostiene desplazndolo hacia atrs, mientras la otra intenta desplazar la tibia hacia adelante. Su efectividad es del 80%.

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Exploracin de los meniscos (prueba de McMurray): El examinador rota la tibia sobre el fmur en distintos grados de flexin de rodilla, y al mismo tiempo se aplican fuerzas de abduccin (valgo) y aduccin (varo). Es positivo cuando se presenta un crujido doloroso.

Signo del cajn.

MANEJO INICIAL

El manejo inicial de las lesiones de rodilla depender del mecanismo y tipo de lesin. Un inadecuado manejo de estas lesiones podra conllevar a secuelas irreversibles que atentara contra la carrera deportiva de cualquier atleta. Estas secuelas pueden llegar a ser tanto fsicas como psicolgicas. Por lo tanto, el abordaje inicial del deportista siempre debe ser integral. A continuacin, se describen las principales lesiones que se pueden presentar en la articulacin de la rodilla y su manejo de urgencias:

A. LESIONES LIGAMENTARIAS

La rodilla posee 4 ligamentos principales: los ligamentos colaterales medial y lateral y los ligamentos cruzados posterior y anterior. El ligamento cruzado anterior es una plataforma estable para la accin del msculo cudriceps, mientras el ligamento cruzado posterior proporciona estabilidad a los msculos isquitibiales. La integridad de de estos ligamentos es indispensable para mantener la estabilidad y funcin de la rodilla.

Ligamento colateral medial. Es susceptible a sufrir lesiones por contacto y sin contacto cuando se aplica una fuerza en valgo con rotacin externa que dobla la capacidad tensora del ligamento cruzado anterior. Presenta edema sobre la porcin medial de la rodilla y dolor a la extensin final de la articulacin. El dolor se encuentra al palpar a lo largo del ligamento, principalmente en la insercin con el fmur. Su manejo inicial consiste en reposo, fro local, compresin y vendaje. Posteriormente se realizan ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. La recuperacin de los desgarros grado I y II tarda 3-4 semanas, mientras que las de grado III tardan 6-8 semanas.

Ligamento colateral lateral. Los desgarros de este ligamento son poco comunes. Se asocian a avulsin de la cabeza de la fbula y se producen por la aplicacin de una fuerza en varo. El manejo inicial es el mismo que para las lesiones del ligamento colateral medial. El manejo definitivo suele ser quirrgico (ciruga).

Ligamento cruzado anterior. Es el ligamento de rodilla ms frecuentemente afectado en el deporte. En el 80% de los casos, no suele haber antecedente de contacto directo. Se produce por rotacin forzada del fmur y tronco, con la rodilla en flexin y sobre la tibia fija debido al soporte del peso del deportista. Esta lesin se caracteriza por dolor, edema (hinchazn) y derrame articular. En el momento de producirse, puede haber un chasquido, asociado a la sensacin de que la rodilla se hubiera salido de su sitio. El tratamiento inmediato consiste en

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adoptar medidas para estabilizar la rodilla (por ejemplo, una rodillera u otro tipo de frula), reducir el edema (hielo y compresin) y reposo deportivo.

Ligamento cruzado posterior. Este ligamento evita la traslacin posterior de la tibia. Suele lesionarse debido a un golpe directo sobre la cara anterior de la tibia. El trauma en la tibia suele producirse con la rodilla flexionada al caerse al suelo o al recibir el impacto de frente mientras la rodilla est doblada. La lesin del ligamento cruzado posterior se caracteriza por dolor en la regin posterior de la rodilla. Los sntomas iniciales pueden ser leves. El tratamiento inicial es el mismo que para las otras lesiones ligamentarias de la rodilla.

B. RUPTURAS MENISCALES

Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas en forma de semiluna que se interponen entre el fmur y la tibia. Sus funciones son las de mejorar la congruencia de la rodilla, transmitir cargas, amortiguar impactos y mejorar la estabilidad articular. Se mueven hacia adelante y hacia atrs sobre la tibia con movimientos de extensin y flexin. Suelen lesionarse debido a movimientos de rotacin indirecta de la rodilla con la tibia fija al suelo por el soporte del peso del deportista. El menisco medial se lesiona cinco veces ms frecuentemente que el lateral.

Estas lesiones se caracterizan por dolor a la flexin y extensin forzadas, y bloqueo (incapacidad para la flexin de la articulacin). Tardamente aparece derrame articular. El manejo inicial depende de la gravedad de la lesin y del grado de disfuncin deportiva. Las lesiones agudas con edema y dolor requieren reposo, fro local, inmovilizacin, compresin y elevacin.

C. LUXACIN DE RODILLA

La luxacin aguda de rodilla puede producirse por trauma directo sobre la cara medial o posterior de la articulacin o por una torcedura con giro de la rodilla mientras el pie est fijado al piso. Se caracteriza por una sensacin de que la rodilla se sale de su sitio. Al examen fsico se encuentra la rtula luxada.

La luxacin de rodilla debe manejarse como una urgencia debido al compromiso de la arteria popltea y el nervio peroneo comn (cuando es lateral). Adicionalmente, puede comprometer los ligamentos cruzados y colaterales.

Esta lesin requiere reduccin inmediata por personal entrenado e inmovilizacin. En la valoracin inicial deben comprobarse los pulsos distales.

D. FRACTURA DE RTULA

Esta lesin se produce por trauma directo en la rtula por una cada sobre la rodilla flexionada. Se asocia a interrupcin del mecanismo extensor, en cuyo caso se requiere manejo quirrgico. El manejo inicial consiste en inmovilizacin, fro local y reposo deportivo.

REFERENCIAS




"Rodilla." Microsoft Encarta 2006 [CD]. Microsoft Corporation, 2005.

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SHERRY, E., WILSON, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo, 2002.

SURS, A., SURS, J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Barcelona: Masson, S.A., 2001.

VERNAZA, F. Ortopedia y Traumatologa Bsicas. Cali: Universidad Libre, 2003.


CAPTULO 16. LESIONES DE PIE Y TOBILLO



INTRODUCCIN

El pie y el tobillo forman un sistema de mltiples huesos y articulaciones que conjuntamente trabajan para garantizar la estabilidad de la pierna y el cuerpo. Adicionalmente, forman una importante parte del sistema locomotor del deportista durante la actividad fsica. Debido a su localizacin, son muy frecuentes las lesiones en sta rea, por lo que es importante realizar una adecuada valoracin inicial y un tratamiento oportuno para prevenir secuelas que pueden poner en peligro la carrera deportiva de cualquier atleta.

BIOMECNICA

Las principales funciones del pie y del tobillo son las siguientes: Absorber los impactos de las cargas aplicadas al cuerpo al correr, saltar o dar patadas. Atenuar las fuerzas que actan en direccin hacia arriba y de rotacin. Aumentar el rea de contacto para que las fuerzas mximas se distribuyan por cada una de las

superficies y articulaciones. Servir como punto de contacto primario con el suelo para generar fuerzas de reaccin con el suelo

y permitir saltos, giros o regates durante la prctica deportiva. Permitir la locomocin del deportista.

Anatoma del pie.


Empeine y planta del pie.

MECANISMOS DE LESIN

Debido a la gran cantidad de actividades que se realizan con las piernas, el pie y el tobillo se pueden lesionar de muchas formas. Los diferentes mecanismos de lesin que se pueden presentar son los siguientes:

Trauma directo (por ejemplo, pisotones, patadas o impactos con objetos). Trauma indirecto (por fuerzas de cizallamiento o de rotacin excesivas al girar el pie). Microtraumatismo crnico o sobrecarga crnica (fracturas por estrs, tendinitis, fascitis).

Trauma indirecto que produce esguince de tobillo.

VALORACIN INICIAL DEL DEPORTISTA CON LESIN DE PIE O TOBILLO

La valoracin inicial del deportista con lesin de pie o de tobillo es la misma que se realiza para cualquier otro compromiso regional (ver captulo de Abordaje Inicial del Deportista Traumatizado). Si se est fuera del terreno de juego, consiste en realizar los siguientes pasos:

a. Valorar la cinemtica del trauma regional.

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b. Evaluacin inicial. c. Interrogatorio focalizado. d. Examen fsico focalizado. e. Manejo inicial.

Si el deportista se encuentra dentro del terreno de juego, la evaluacin debe ser ms rpida, sin perder efectividad. Por lo tanto, se realiza la tcnica HOTAPP, sin olvidar la importancia de tener en cuenta la cinemtica del trauma:

H: Hablar. O: Observar. T: Tocar. A: Movimiento activo. P: Movimiento pasivo. P: De pie.

TCNICAS PARA VALORAR LAS LESIONES EN EL EXAMEN FSICO FOCALIZADO

El primer paso para valorar una lesin de pie o tobillo debe ser la inspeccin visual de cualquier distorsin anatmica, inflamacin, sangrado o herida. Posteriormente, se debe realizar palpacin de las articulaciones para valorar la presencia de dolor al tacto, crepitaciones, hinchazn (edema), inestabilidad o alteraciones de la sensibilidad.

Finalmente, se evala la funcin. En el escenario de urgencias y emergencias en medicina deportiva, este paso se realiza valorando la movilidad y la estabilidad tanto del pie como del tobillo.

En la evaluacin de la movilidad de pie y tobillo, se deben tener en cuenta los movimientos de flexin-extensin, inversin, eversin, aduccin y abduccin.

Para valorar los movimientos del tobillo, se toma ste con una mano, y con la otra mano se toma la parte media del pie. La posicin inicial del pie debe ser en ngulo recto con la pierna. El taln debe seguir los movimientos del pie.

Los grados de movilidad del pie y tobillo son: Flexin plantar: 0 a 50. Flexin dorsal: 0 a 30 . Inversin (se lleva el taln hacia adentro): 0 a 15 (promedio de 5). Eversin (se lleva el taln hacia fuera): 0 a 15 (promedio 5). Aduccin: 0 a 20. Abduccin: 0 a 10.

La inestabilidad del tobillo (que se asocia a dao ligamentario) se puede evaluar mediante estas maniobras: Cajn anterior: Con la rodilla flexionada y con el tobillo en ngulo recto, se coloca una mano sobre

la cara anterior distal de la pierna. Con la otra mano se empuja el taln en direccin anteroposterior.

Signo del peloteo: Se sostiene firmemente la pierna a nivel de la regin supramaleolar con una mano (fija), y con la otra, la regin del taln en su cara anterior. El signo es positivo si al imprimir movimientos laterales existe inestabilidad de la articulacin.

Bostezo: Consiste en llevar el pie en inversin forzada. Es positivo si al realizarlo hay inestabilidad.

MANEJO INICIAL

El manejo inicial de las lesiones de pie y tobillo depender del mecanismo y tipo de lesin. El adecuado manejo de estas lesiones permitir prevenir secuelas y podr acelerar una pronta recuperacin. A continuacin, se describen las principales lesiones que se pueden presentar en el pie y el tobillo y su manejo de urgencias:

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A. ESGUINCES

Los esguinces de tobillo son las lesiones ms frecuentes en el deporte. La mayora de veces son subestimadas, por lo que pueden generar secuelas o recurrencias. Incluso, se calcula que existe un 77% de probabilidad de recurrencia durante el ao despus de la lesin en tobillos mal rehabilitados. Por lo tanto, el diagnstico precoz, el tratamiento oportuno y una buena rehabilitacin previenen la mayora de estas lesiones.

El tipo ms frecuente de esguince de tobillo se localiza en la cara lateral de ste, y se da por un movimiento en inversin. Suele producir dolor y edema inmediatos, aunque en ocasiones, la aparicin del edema se retrasa. El tratamiento inicial consiste en proporcionar fro local, inmovilizacin, compresin y elevacin de la extremidad. Salvo que haya una sospecha de fractura, no es necesario realizar radiografas para confirmar el diagnstico de un esguince. El diagnstico de estas lesiones es eminentemente clnico.

El tipo ms frecuente de esguince de tobillo se localiza en la cara lateral de ste, y se da por un movimiento en inversin.

El tiempo necesario para la recuperacin de un esguince agudo oscila entre 1 semana para los esguinces leves (Grado I) y ms de 6 semanas para los esguinces graves. Este tiempo se puede acortar realizando ejercicios de fortalecimiento y ejercicios para recuperar la amplitud de movimiento. El fortalecimiento debe enfocarse hacia los msculos gastrocnemios (gemelos) y peroneos.

La rehabilitacin propioceptiva es muy importante, ya que casi todas las lesiones en los ligamentos del tobillo provocan algn grado de prdida de propiocepcin causada por la interferencia con los componentes neurolgicos del ligamento. La sujecin del tobillo con una tobillera ligera y flexible proporciona cierta retroalimentacin propioceptiva y permite mover el tobillo antes de lo estipulado.

Esguince de tobillo por ruptura del ligamento fibulo-calcneo.

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La sujecin del tobillo con una tobillera ligera y flexible proporciona cierta retroalimentacin propioceptiva y permite mover el tobillo antes de lo estipulado.

Esguince de tobillo. Se caracteriza por dolor y edema.

Los criterios para volver a jugar despus de un esguince de tobillo son la recuperacin total de la amplitud del movimiento, ausencia de dolor, recuperacin de la fuerza de los msculos y demostrar un 80% de capacidad de la pierna lesionada en comparacin con la pierna no afectada.

B. FRACTURAS

Tobillo: Las fracturas de tobillo son frecuentes y requieren un tratamiento adecuado para evitar la aparicin de osteoartritis con posterioridad. Un desplazamiento de 1 mm causa prdida del 40% de movilidad articular tibiofibular. Suelen producirse por cadas con supinacin o pronacin del antepi y eversin o inversin del retropi. Se caracterizan por presencia de dolor inmediato, edema y deformidad. Su manejo inicial consiste en inmovilizacin inmediata y traslado rpido a un centro hospitalario para estudio radiolgico (ver captulo de Trauma de Extremidades).

Pie: Las fracturas de pie suelen subestimarse, son difciles de detectar y son a veces de difcil manejo. En el campo pre-hospitalario, su tratamiento inicial consiste en inmovilizar, fro local, compresin y elevacin de la extremidad. El diagnstico definitivo se establece mediante radiografa.

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C. SNDROME COMPARTIMENTAL

El aumento de la presin en un compartimiento donde se confinan varios msculos puede producir isquemia, necrosis, contracturas e incapacidad para usar la extremidad. Por lo tanto, es indispensable realizar un rpido reconocimiento y tratamiento. Las causas ms comunes del sndrome compartimental son traumatismos (con fractura), lesiones por aplastamiento y lesiones por sobreesfuerzo crnico (especialmente en corredores). El cuadro clnico se caracteriza por dolor intenso que no remite con inmovilizacin ni analgesia, parestesias y disminucin de los pulsos distales. Debido a que puede comprometer la viabilidad de una extremidad, su manejo inicial se basa en el transporte urgente a un centro hospitalario. No se debe comprimir an ms la extremidad ni realizar elevacin, ya que puede comprometer el flujo sanguneo. Su tratamiento es esencialmente quirrgico (ciruga).

REFERENCIAS




SHERRY, E., WILSON, S. Manual Oxford de Medicina Deportiva. Barcelona: Editorial Paidotribo, 2002.

SURS, A., SURS, J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Barcelona: Masson, S.A., 2001.

VERNAZA, F. Ortopedia y Traumatologa Bsicas. Cali: Universidad Libre, 2003.

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DocMGP

MARINA DE GUERRA DEL PERU V ZONA NAVAL CLINICA NAVAL

BASE NAVAL DE IQUITOS

DR. FRANCISCO M. INFANTES GMEZ SERUMISTA DIPLOMADO AUDITORIA MEDICA

DIPLOMADO MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

JUNIO - 2014

ESGUINCES

Lesin completa o incompleta del aparato

capsulo-ligamentario, ocasionada por un

movimiento forzado mas all de sus lmites

normales o en un sentido no propio de la

articulacin

DEFINICION

Asociacin Americana de Medicina del Deporte

ESGUINCE GRADO I.

Ruptura de un mnimo de fibras ligamentosas. Poca o ninguna prdida funcional Capacidad de soportar el peso corporal Poca o nula tumefaccin Un leve dolor al palpar sobre el ligamento lesionado Ningn movimiento anormal Leve dolor con el esfuerzo

CLASIFICACIN


I GRADO

ESGUINCE GRADO II.

Ruptura de un nmero mayor de fibras ligamentosas y/o capsulares.

Prdida funcional moderada Tumefaccin y hemorragia local Dolor inmediato despus de la lesin

La radiografa puede mostrar: esguince-fractura Dolor moderado a grave con el movimiento forzado Dolor con los movimientos normales


DocTexto RADIOGRAFIA TOBILLO FRONTAL Y LATERAL + INVERSION Y SUPINACION

II GRADO

ESGUINCE GRADO III.

Completa avulsin o ruptura ligamentosa y capsular. Pruebas de los movimientos forzados positivos (pruebas

de estrs)

Prdida funcional significativa El pie se resiste a la movilizacin Tumefaccin y dolor a la palpacin generalizados La seccin completa puede ser indolora

Al cabo de 2 horas de la lesin aparece una

tumefaccin en forma de huevo


DocCaja de textoLAS PROYECCIONES HABITUALES AP, DE PERFIL Y DE LA MORTAJA TIBIOPERONEA SUELEN SER ADECUADAS EN CASI TODOS LOS CASOS. LAS FRACTURAS DEBIDAS A AVULSION DE LOS LIGAMENTOS SON TRANSVERSAS; LAS DEBIDAS A IMPACTACION DEL ASTRAGALO SUELEN SER VERTICALES, ESPIROIDEAS O CONMINUTAS. LA PROYECCION AP SE EXAMINARA CON TODO CUIDADO PARA DESCARTAR UN DESPLAZAMIENTO MEDIAL O LATERAL DEL ASTRAGALO. ASI COMO FRACTURAS EN LOS MALEOLOS. LA RX DE LA MORTAJA TIBIAL (CON 20 ROTAC INTERNA) DEBE SER EVALUADA CON CUIDADO ESPECIAL ENTRE LA ZONA RADIOTRANSPARENTE ENTRE EL MALEOLO MEDIAL Y EL ASTRAGALO. UNA SECCION LIGAMENTARIA AUMENTA VOLUMEN DE LA ZONA COMPROMETIDA

III GRADO

A la inspeccin: Observamos aumento de volumen en todos los casos y

equimosis en los grados II y III.

A la palpacin: Dolor exquisito en el sitio anatmico del ligamento o

cpsula lesionada que se incrementa con la movilidad

pasiva sobre todo la que se realiza en la direccin que pone

a tensin a los ligamentos.

En el grado III existe franca inestabilidad articular.

SIGNOS CLNICOS


TRATAMIENTO

Esguinces grado I:

Reposo parcial, con vendaje blando,

generalmente elstico adhesivo por tres

semanas.

Apoyo parcial progresivo cuando se trata del

miembro plvico y prescripcin de

antiinflamatorios no esteroideos, sedantes

del dolor, hielo local y miembro elevado.


TRATAMIENTO

Esguince grado II:

Se recomienda inmovilizacin con aparato

externo rgido, de yeso o fibra de vidrio por

un mnimo de tres semanas para despus

mantener esa inmovilizacin en forma

intermitente, segn el caso, por un mximo de

tres semanas ms.

Se complementa el tratamiento con

antiinflamatorios no esteroideos, miembro en

alto y movilizacin de las articulaciones vecinas.


TRATAMIENTO

Esguinces grado III:

Requiere tratamiento quirrgico con

reparacin de los ligamentos y cpsula

lesionada, seguida de inmovilizacin externa

por seis semanas; tratndose del miembro

plvico se evitar el apoyo durante las tres

primeras.


FARMACOLOGIA

DocMGP

urgencias emergencias

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