Urgencias psiquiátricas en Urgencias psiquiátricas en niños y adolescentesniños y adolescentes

DRA. MARIANA VILLARREAL CALDERONR1 Psiq.

IntroducciónIntroducciónSERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL DR.

JUAN N. NAVARRO 13 MIL CASOS AL AÑO APROXIMADAMENTE

EL NUMERO DE URGENCIAS POR SINTOMAS PSICOTICOS, INTENTOS SUICIDAS O CONDUCTAS AUTOLESIVAS HAN PERMANECIDO RELATIVAMENTE ESTABLES, EN CAMBIO LAS URGENCIAS NO CALIFICADAS HAN AUMENTADO; -RELACIONADO A SUSTANCIAS-ANSIEDAD-TDAH-CONDUCTA DISOCIATIVA25-50%: autolisis o alteración de la conducta (90% adolescentes).

¿Qué tratamos?: Trastornos de conducta ideación autolítica Crisis de ansiedadMas frecuente en sexo femenino (15-17 años)por la tarde (16-24 horas), en período escolar.Un tercio se ingresan.

Entrevista en urgenciasEntrevista en urgenciasValoración inicial = PRIORIDAD = DESCARTAR

PATOLOGIA MEDICA QUE PUEDA CAUSAR LA SINTOMATOLOGIA

Información aportada por la familia HC (tomar en cuenta las 3 esferas de funcionamiento) Exploración psicopatológica y física. P. complementarias.

Formación de alianza: Tomar en cuenta al paciente y a sus familiares, ya que la información mayormente sera obtenida por terceros.

Historia: Cuando se pregunta a niños en edad latente (7-11 años), se debe preguntar hasta dónde puede soportarlo. La entrevista del preescolar (2-6 años) se basa en la observación del juego del niño.

Evaluación médicaEvaluación médicaCualquier cambio en el estado mental del paciente nos

debe de alertar una posible causa orgánica:-delirium-intoxicación por drogas o sobredosis-enfermedad física-trauma-abuso-trastorno neurológico

Evaluación médicaEvaluación médica

3 esferas de 3 esferas de funcionamientofuncionamiento

3 esferas de 3 esferas de funcionamiento cont...funcionamiento cont...

Evaluación psiquiátricaEvaluación psiquiátrica1. SEGURDAD DEL PACIENTE Y DEL ENTORNO

11. EVALUAR RAPIDAMENTE INTERACCION PACIENTE – CUIDADOR. 111. RAZON ESPECIFICA DE LA URGENCIA – detalles de los estresores agudos y crónicos – se exploran las debilidades y las fortalezas del paciente.

1V. HISTORIA PSIQUIATRICA

V. HISTORIA FAMILIAR – estresores intrafamiliares

VI. HISTORIA MEDICA

VII. HISTORIA SOCIAL

VIII. VALORACION ESTADO MENTAL

Evaluación psiquiátricaEvaluación psiquiátricaEstado mental: Determinar si parece tener su edad cronológica.Conducta: La hiperactividad puede significar miedo al lugar de urgencias,

aunque las circunstancias intimidatorias suelen tranquilizar al niño hiperactivo.

Los padres son los mejores realizadores de la historia comportamental del niño.

Habla y lenguaje (etapas de desarrollo): 2 años: frases de 2 palabras. 3 años: mayoría de palabras inteligibles. 3 a 5 años: el contenido del lenguaje no tiene sentido, a menos que

el oyente esté familiarizado con el mundo del niño. 5 años: todas las palabras inteligibles.Ánimo y afecto: Adolescentes: pueden describir su estado de ánimo y suelen

expresar mayor tristeza que la que describen sus padres. 10-13 años: describen el estado de ánimo del momento. <10 años: no suelen ser capaz de informar sobre su estado de

ánimo, por lo que es preciso contar con la información de los padres.

Evaluación psiquiátricaEvaluación psiquiátricaPensamiento: Adolescente: pensamiento madurativo. El trastorno del

pensamiento (ej, fuga de ideas) es muestra de psicopatología.

7-12 años: pensamiento lógico. La presencia de una alucinación o idea delirante se considera psicosis sólo si se dan en el contexto de pensamiento extraño (ej, el niño cree que le persiguen constantemente monstruos ocultos), conducta anormal (ej, orinarse en tazas y disponerlas con un orden por toda la casa) o en el contexto de rendimiento escolar en deterioro.

2-6 años: pensamiento mágico (amigos imaginarios). La identificación de trastorno de pensamiento en el preescolar se realiza con la observación del juego fantástico, cuando hay conductas extrañas (cabezazos, llanto no provocado), impulsividad, juego destructivo (arrancar la cabeza a un muñeco) y falta de relación con los padres o con los demás.

Formas de Formas de presentaciónpresentación

CONDUCTA SUICIDA PSICOSIS / AGITACION / AGRESIVIDAD / ANSIEDAD ABUSO DESORDENES ALIMENTICIOS

Conducta suicidaConducta suicida 2ª causa de muerte entre 14-18 años;

6ª entre 5-14 años.

Comportamiento ligado al Concepto de muerte:◦ 5-8 años: temporal y reversible.◦ 9-12 años: irreversible.◦ Adolescencia: conciencia de hecho inexorable.

◦ El suicidio consumado en niños y adolescentes es raro, el riesgo aumenta >13años

◦ Niñas: MAYOR NUMERO DE INTENTOS◦ Niños? MAYOR NUMERO DE INTENTOS CONSUMADOS

Conducta suicidaConducta suicidaPresentación clínica en urgencias:

Ideación suicida (rumiación): depresión.

Ideas de muerte no suicidas: idea más temida que deseada

Amenazas de autolesión: muy frecuentes en infanto-juvenil. Interpretadas como “chantajes”, pero implican gran angustia en el emisor, que se debate entre el deseo de muerte y el miedo a morir.

Gestos autolesivos en adolescentes: cortes, quemaduras, producidos en situaciones angustiosas con sentimientos de vacío.

Conducta suicidaConducta suicidaValoración en urgencias: Circunstancias de la tentativa (valora letalidad,

premeditación y rescate).

Alto riesgo: alta letalidad, planificación, fácil acceso a medios, nota de suicidio, intencionalidad.

Intentos previos

Psicopatología: alt. Conciencia, desesperanza, no realizar crítica.

Diagnóstico psiq.: Depresión, TPL, T. Conducta, estado afectivo mixto, consumo de tóxicos, antecedentes de suicidio en la familia.

Conducta suicidaConducta suicidaPsicoeduación a la familia y al paciente. Intervención y tratamiento en urgencias:Hospitalización: Gran descontrol de impulsos Descompensación psicótica o primer brote Dificultades para la contención familiar Persistencia de la ideación suicida Fracaso del tx ambulatorio Derivación a consultas: Lo ideal es que sean visitados la semana

siguiente, siendo adecuado el modelo de intervención en crisis, donde se realice un diagnóstico de la situación, se aclaren los factores desencadenantes y se efectúe una terapéutica con intervención psicosocial.

Modificación psicofarmacológica (si se decide no ingresar):

Tranquilizantes (ansiolíticos o neurolépticos) y Antidepresivos (ISRS) Supervisión familiar Elegir el fármaco menos tóxico Monitorizar durante las primeras semanas en ambulatorio En depresiones moderadas y graves, lo mejor es combinar con

psicoterapia.

Conducta suicidaConducta suicida

Abuso infantilAbuso infantil*CUALQUIER COMPORTAMIENTO QUE CAUSE DAÑO

FISICO, PSICOLOGICO/EMOCIONAL O QUE INTERFIERA EN EL CRECIMIENTO NORMAL DE UN NIÑO. *EDUCACION

Actuación en urgenciasTRATAR AL NIÑO/A CON LA MÁXIMA SENSIBILIDAD Y

APOYO.MANTENER UN NIVEL ELEVADO DE SOSPECHA Y

VIGILANCIA.

Abuso infantilAbuso infantilTIPOS DE ABUSO:

Por negligencia: omisión en el cuidado o de proveer las necesidades básicas; comida, techo, atención medica, educación

Abuso sexual: por tocamientos y no tocamientos; exposición a material pornográfico.

Abuso físico: intencional o no intencional; disciplina severa.

Psicológico/emocional: Patrón repetitivo del cuidador que convence al niño de no valer nada, defectuoso, no deseado... 6 categorías:① Desprecio② Terror③ Aislamiento④ Explotación/Corrupción⑤ Negación de afecto⑥ Negación a la educación y a la salud.

Abuso infantilAbuso infantil

Abuso infantilAbuso infantilEVALUACION: NO CONFRONTAR AL CUIDADOR Clinica depresiva o ansiosa Paciente asustadiso Depresión con ideas de autolisis o ideas psicóticas. Poco control de impulsos. Pesadillas/ terrores nocturnos Abuso de sustancias Comportamiento promiscuo Síntomas disociativos.

Hallazgos Físicos de abuso:. La detección de ETS en un niño prepúber indica abuso sexual hasta que no se demuestre lo contrario.

Hallazgos Psíquicos o comportamentales de abuso: inespecíficos ◦ síntomas ansioso-depresivo◦ Eneuresis nocturna◦ cambios del sueño o de la ingesta ◦ disminución del rendimiento escolar

Abuso infantilAbuso infantil

Tan sólo es necesaria una exploración física en urgencias:

Última agresión en menos de 72h Síntomas recientes que hagan sospechar el abuso Necesidad de protección urgente del menor Necesidad de tto médico o psicológico urgente del

menor

Pruebas Complementarias: Se pedirán serologías para VHB y para VIH Se procederá al tratamiento profiláctico de las ETS,

así como a la prevención del embarazo.

Trastorno Trastorno alimenticioalimenticio

El 16.9% de px con anorexia nerviosa intentan suicidarse.

PRESENTACION: mareos, desmayos en la escuela, convulsiones.

Manejo Anamnesis Dx Dif con anorexia

orgánica: proceso agudo infeccioso, neoplasias, enfermedades crónicas o metabólicas

Dx Dif con patología mental: T.Depresivo, Esquizofrenia, Fobia social, Dismorfofobia, TOC, TP.

Trastorno Trastorno alimenticioalimenticio

Exploración médico/neurológica: peso/talla/IMC, hg, bq, hormonas tiroideas, EKG, estudios de neuroimagen.

Intervención en urgencias: soporte asistencial, psicofármacos, derivación a servicios especializados.

Criterios de ingreso: FC<45, TA<80/50, hipopotasemia/fosfatemia, rechazo total de la comida, pérdida aguda de peso, signos de desnutrición, conflictos familiares graves, plan suicida estructurado, gran impulsividad, abuso grave de sustancias...

Trastornos de Ansiedad Trastornos de Ansiedad y fobiasy fobias

Intervención en urgencias: Intervención verbal tranquilizadora . La mayoría se pueden tratar ambulatoriamente.

(Ansiedad de separación, fobia escolar) Ningún ansiolítico ha demostrado su eficacia

como tx. de mantenimiento Los antipsicóticos no han demostrado su utilidad

ansiolítica, por lo que se indican en agitación. Los antihistamínicos tienen efectos secundarios.Mantenimiento: En la ansiedad leve-moderada es de elección la

psicoterapia. Los ISRS tienen eficacia demostrada y bajo perfil

de efectos secundarios, pero la FDA recomienda monitorización por el posible aumento de ideación suicida.

Los tricíclicos son de segunda línea por el potencial riesgo cardíaco.

Agitación psicomotriz y Agitación psicomotriz y violenciaviolencia

Diagnóstico: Descartar problema orgánico: comienzo brusco, alteración de la

conciencia, carácter atípico de los síntomas, ausencia de antecedentes psiquiátricos.

La exploración neurológica y las pruebas complementarias normales no excluyen que se trate de una enfermedad pediátrica (ej: encefalitis vírica).

El comportamiento es impulsivo o por una ganancia secundaria? Secundario a un miedo y/o ansiedad? Nivel cognitivo del paciente? ◦ Presencia de alucinaciones? ◦ Edad e nivel de inteligencia *a los 3 años ya puede diferenciar entre fantasía y realidad◦ Depravación emocional *aumenta el pensamiento fantasioso◦ Religión y creencias culturales◦ Eventos emocionales intensos *pueden llevar al px a la regresión, alucinaciones y/o

disociación Diferenciarlas de alucinaciones primarias:

◦ Alucinaciones hipnagógicas◦ Imaginación eidética◦ Amigo imaginario ◦ Sueños, pesadillas◦ Alucinaciones aisladas

Agitación psicomotriz y Agitación psicomotriz y violenciaviolencia Trastornos Psicóticos

◦ TPL, antisocial, paranoide e histriónico son los que con más frecuencia se asocian con cuadros de agitación.

Síndrome de Gilles de la Tourette: La impulsividad genera conductas violentas.

T. afectivos: tristeza/irritabilidad, cuadros maniformes.

Agitación psicomotriz y Agitación psicomotriz y violenciaviolenciaIntervención: medio seguro. Decidir si los acompañantes favorecen la contención o la agresividad,

para permitirles estar o no. Realizar la entrevista en lugar tranquilo, amplio, sin objetos peligrosos ,

con acceso a la puerta. Contención verbal: actitud empática; “después de hablarlo te sentirás

más tranquilo”. Contención física: tras descartar otras intervenciones menos

traumáticas. Contención farmacológica (1º VO; 2º IM): agitación psicótica: antipsicóticos. agitación por ansiedad no psicótica, abstinencia de hipnótico-sedantes,

acatisia: BZD. agitación de causa orgánica: haloperidol.

Criterios de ingreso: Grave psicopatología que no se controla mediante tratamiento

ambulatorio. Dificultad familiar para la contención. Sospecha de maltrato. Psicopatología grave que se combina con patología médica.

Agitación psicomotriz y Agitación psicomotriz y violenciaviolencia Contención farmacológica (1º VO; 2º IM):

Intoxicaciones y Intoxicaciones y consumo de tóxicosconsumo de tóxicos

Diagnóstico Diferencial: T. Mentales;

Tratamiento: PsicoF: diazepam; haloperidol. Derivación a los recursos donde traten el abuso de sustancias.

Medidas educativas del paciente y de los padres (establecer límites con sistemas de recompensa).

En la etapa de abuso pueden ser necesarias la terapia familiar y motivacional, y un contrato de abstinencia (se establecen consecuencias negativas en el caso de consumir drogas, y refuerzo positivo si el menor va al colegio, finaliza sus tareas o realiza actividades incompatibles con la droga).

Ingreso: intoxicación aguda de alcohol; conductas violentas; psicosis.

Tratamiento Tratamiento psicofarmacológico en psicofarmacológico en urgenciasurgencias

Antidepresivos: raramente se prescriben en urgencias.

Tranquilizantes: se suele preferir para el tratamiento sintomático de la ansiedad o de la alteración de conducta.

BZD: riesgo de reacciones paradójicas

Tratamiento psicofarmacológico Tratamiento psicofarmacológico en urgenciasen urgencias

Antipsicóticos: Se prescriben para tratar una sintomatología que implique

grave disrupción (autolesiones, agitación o cuadros de ansiedad que no responden a medidas psicoterapéuticas ni a las BZD).

También existen estudios favorables sobre la mejoría de la sintomatología autista.

Los neurolépticos se suelen administrar en dosis bajas y repartidos en 2 tomas.

Es preferible el uso de 2ª generación como 1ª elección, ya que presentan menos ef.2ºs y mayor perfil terapéutico.

Antihistamínicos: Efectos sedantes e hipnóticos cuya prescripción está

aprobada en niños pequeños:

Tratamiento psicofarmacológico Tratamiento psicofarmacológico en urgenciasen urgenciasBenzodiacepinas:Efecto ansiolítico, hipnótico,

anticonvulsivante y relajante muscular:

Antiepilépticos:Pueden mejorar alteraciones de conducta

en niños con o sin EEG alterado.Pueden combinarse con antipsicóticos en

casos de alteración de conducta que no responden adecuadamente a los neurolépticos solos (ácido valproicoácido valproico 10-30 mg/kg/día: R hepatotoxicidad en menores de 2 años).

(Adaptado de Heyman y Santosh, 2002)TRASTORNO 1ª ELECCION 2º ELECCION

PSICOSIS ANTIPSICOTICOS ATÍPICOSRisperidona 0,25-6 mg/día (Nivel C)

ANTIPSICOTICOS CLASICOS

TDAH ESTIMULANTES (Nivel A)Metilfenidato 5-60 mg/día (rango):Escolar: 1mg/kg/díaPre-escolar (3-5 a): 0,7 +-0,4 mg/kg/día

ADTClonidinaAtomoxetina (Nivel A)

TOC ISRSFluoxetina (Nivel A)Sertralina (>6 a) (Nivel A)Fluvoxamina (>8 a) (Nivel A)

ADT (Clorimipramina >10 a)

INSOMNIO Antihistamínicos (ef 2º):Difenhidramina 5mg/kg/díaHidroxicina 50 mg/día (<6)Hidroxicina 50-100 mg/día (>6)

TICS/TOURETTE

RISPERIDONAClonidina (Nivel B)

Haloperidol (Nivel A), pimocida (Nivel A). ISRS

T. ANSIEDAD ISRSFluoxetina (Nivel A)Sertralina (>6 a) (Nivel A)Fluvoxamina (>8 a) (Nivel A) Betabloqu. 10-20 mg/dosis x 2-3/día

Estabilizadores Ácido Valproico: 20 mg/kg/día (inicio); 50-100 (niveles; revisar en 1-5 días)Carbamazepina 100: 400mg/día, y subir 100-200 mg cada varios díasLamotrigina: riesgo de exantema

DEPRESIÓN FLUOXETINA (Nivel A) 5-10 mg/día Otros ISRS (Sertralina y Citalopram tienen Nivel B)

¿Cuál es la dosis de los principales ansiolíticos?

< EDAD DOSIS

1. Clordiazepóxido(Huberplex®,Omnalio®)

2. Diazepam (Diazepan®)3. Clorazepato

(Tranxilium®,Dorken®)4. Flurazepam (Dormodor®)5. Oxazepam ( Suxidina® )6. Lorazepam

(Idalprem®,Orfidal®)7. Alprazolam (Trankimazin®)8. Bromazepam (Lexatin®)9. Difanhidramina (Paidoterin

desc.®)10. Hidroxicina (Atarax®)11. Buspirona (Buspar®)

1. 6 años2. 6 meses3. 2 años4. 15 años5. 6años6. 12 años7. 12 años8. 6 años9. 6 meses10. 6 meses11. 18 años

1. 10-30 mg X día2. 3-10 mg X día3. 0.5 mg X Kg X día4. 15-30 mg antes

acostarse5. 30-120 mg por día6. 1-6 mg por día7. 0,125-1,5 mg por día8. 1,5-9 mg por día9. 25-300 mg por día 10. 1mg por kg por día11. 15-60 mg por día

GRACIAS GRACIAS