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Emergencias Urgencias Catasfrofes 4

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Captulo 6

Enfermera de Urgencias, Emergencias y CatstrofesMdulo IV

Shock y reposicin de lquidos

Objetivos del captuloAl finalizar este capitulo, el lector deber ser capaz de:

Explicar la fisiopatologa del shock y su progresin a travs de distintas fases. Relacionar los signos y sntomas del shock con la fisiopatologa correspondiente. Relacionar los efectos de la gravedad del shock y la calidad de su tratamiento inicial con la posibilidad de complicaciones iras la reanimacin. Diferenciar los pacientes que necesitan una evacuacin rpida a un centro de atencin al trauma de los que precisan un tratamiento menos intensivos. Exponer las limitaciones del tratamiento del shock en el lugar del suceso. Relacionar la fisiopatologa del shock con la necesidad de un tratamiento definitivo. Integrar los principios de la fisiopatologa con los datos de la exploracin fsica para formular un plan teraputico para el paciente en shock.

Llega al lugar de un accidente de trafico (AT) a ultima hora de la tarde. Se trata de un cruce donde suelen producirse AT graves. Un automvil pequeo ha chocado con una camioneta grande por el lado del conductor. La camioneta tiene importantes daos frontales y el automvil presenta una abolladura hacia el interior de unos 30 cm en el compartimiento del pasajero. Todos los ocupantes, excepto la conductora del coche, salieron de los vehculos por sus propios medios antes de que usted llegara. La conductora del coche es una mujer de origen hispano de veintitantos anos que no habla ingles. Por desgracia, ni usted ni ninguno de los presentes habla espaol. La paciente sigue con el cinturn de seguridad puesto y se encuentra despierta, temblorosa, plida y sudorosa. Su frecuencia respiratoria es de 24 respiraciones por minuto, superficiales y sin esfuerzo; tiene un pulso radial dbil, filiforme y rpido. El brazo izquierdo esta hinchado y deformado y el hipocondrio y el flanco izquierdos son dolorosos a la palpacin. Muestra una gran contusin en el flanco izquierdo.

Teniendo en cuenta el mecanismo de la lesin y los datos de la exploracin fsica, que lesiones justifican los signos y sntomas de la paciente?, cules son las medidas teraputicas a adoptar en el lugar del accidente? El centro de atencin al trauma mas cercano esta a 35 minutes y no se dispone de transporte areo. Como influirn estos hechos en la reanimacin inicial y el resultado final de la paciente?

En 1852. el cirujano estadounidense Samuel Gross defini el shock como un brusco desajuste de la maquinaria vital. Es probable que no exista una definicin mejor para los devastadores efectos que tiene este proceso sobre los pacientes. Las definiciones ms recientes atienden a referirse a la identificacin del mecanismo del shock y a SUS efectos sobre la homeostasis del paciente. Son mas especificas y quiz proporcionan una imagen mas clara de la fisiopatologa concreta del trastorno. Un principio bsico de la asistencia prehospitalaria es que el shock no se define como el descenso de la tensin arterial, un pulso rpido o una piel fra o hmeda; estas son slo las manifestaciones sistmicas del proceso patolgico global del shock. La definicin correcta del shock consiste en una carencia generalizada de perfusin de los tejidos por hemates oxigenados que da lugar a un metabolismo anaerobio y una disminucin de la producci6n de energa. Esta prdida de energa que afecta a las clulas origina un resultado final que puede conducir a la muerte de los rganos y por consiguiente, a la muerte del paciente.

Para que el profesional de la asistencia prehospitalaria comprenda esta situacin anormal y pueda prevenirla y corregirla, debe conocer lo que sucede en el organismo en el plano celular. Por tanto, es necesario que comprenda, reconozca e interprete las respuestas fisiolgicas normales que emplea el organismo para protegerse de las consecuencias del shock. Slo entonces podr disear un enfoque racional del tratamiento de los problemas de los pacientes con shock.

El shock puede matar al paciente en el lugar del suceso, el departamento de urgencias, el quirfano o la unidad de cuidados intensivos (UCI). Aunque los profesionales sanitarios pueden retrasar la muerte durante varias horas, das o semanas, la causa mas frecuente de muerte es una reanimacin inicial insuficiente. La falta de perfusin de las clulas del organismo por sangre oxigenada produce un metabolismo anaerobio. Si bien algunos tejidos sobreviven al principio, la muerte acaba sobreviniendo tras el periodo inicial porque las clulas restantes no logran que el rgano funcione indefinidamente. En este capitulo se explican este fenmeno y los mtodos actuales para evitar un resultado final de esta naturaleza.

Anatoma y fisiologa

Metabolismo: el motor humano

El cuerpo humano esta formado por millones de clulas y todas ellas necesitan oxigeno para funcionar. Las clulas captan el oxigeno y lo metabolizan mediante complejos procesos fisiolgicos para originar energa. Para que esto suceda, las clulas deben disponer de combustible (oxigeno y glucosa). En el organismo, el oxigeno y la glucosa se combinan para generar energa. Los productos de desecho son el anhdrido carbnico (CO2) y el agua (H20). Este proceso es similar al del motor de un vehiculo, en el que la gasolina y el aire se mezclan para producir energa, dando lugar a un producto de desecho que es el monxido de carbono. El metabolismo aerobio es el proceso de produccin de energa del cuerpo humano que utiliza el oxigeno. El metabolismo anaerobic tiene lugar cuando la energa se genera sin intervencin del oxigeno.

El metabolismo aerobio es el principal proceso de combustin del organismo. Mediante el se origina energa de una manera eficaz, utilizando el oxigeno a travs de una serie de reacciones qumicas conocidas como ciclo de Krebs. La energa producida se almacena en una molcula denominada trifosfato de adenosina (ATP). El ATP es una molcula de alta energa, desde la que esta llega a las clulas.El organismo posee una va alternativa para generar energa, el metabolismo anaerobio que tiene lugar en ausencia de oxigeno. Este tipo de metabolismo no es eficaz para la produccin de energa (ATP) y en el se forman otros productos de desecho (cidos lctico y pirvico), cuya acumulacin puede dar lugar a trastornos. El metabolismo anaerobio es un proceso ineficaz y de corca duracin (similar al movimiento de un vehiculo con el motor de arranque y la batera, en lugar de con el motor de gasolina). Si no se dispone rpidamente de cantidades suficientes de oxigeno, este mtodo de produccin de energa acaba fracasando.

Aunque es posible conducir un vehiculo propulsado solo por su batera y el motor de arranque si no se dispone de aire y gasolina, el movimiento es mas lento y solo dura hasta que la batera se agota. Los problemas asociados al uso del metabolismo anaerobio para mantener al organismo son semejantes a los inconvenientes de hacer que un vehiculo se mueva solo con la batera: se puede lograr durante un periodo muy pequeo, solo se consigue una pequea cantidad de energa, se generan productos de desecho que resultan perjudiciales para el organismo y, al final, termina por provocar daos irreversibles al rgano.

Si en un rgano muere un nmero suficiente de clulas, todo el rgano dejara de funcionar. La muerte no es inmediata, salvo en los casos ms extremos de falta de oxigeno, es decir, en la asfixia. Cuando muere una proporcin elevada de clulas de un rgano, su funcin se reducir notablemente y el resto de las clulas tendrn que trabajar ms de lo habitual para mantener la funcin orgnica. Estas clulas sobre explotadas pueden o no ser capaces de mantener la funcin de todo el rgano. Aunque persistan algunas clulas, el rgano puede llegar a morir.

Un ejemplo es un paciente que ha tenido un infarto de miocardio. Una porcin del miocardio (el msculo cardiaco) deja de recibir sangre y oxigeno, por lo que algunas clulas cardiacas mueren. El gasto cardiaco disminuye, al igual que el aporte de oxigeno al resto del corazn, lo que a su vez reduce aun mas la oxigenaci6n de las clulas cardiacas restantes. Si estas clulas no pueden satisfacer las necesidades de flujo sanguneo del organismo, aparecer una insuficiencia cardiaca. Salvo que tenga lugar una importante mejora del gasto cardiaco y la oxigenacin, el paciente morir. Otro ejemplo de muerte celular se refiere a los riones. Cuando estos sufren lesiones o una privacin de sangre oxigenada, las clulas comienzan a morir y la funcin renal disminuye. Otras clulas pueden continuar funcionando durante cierto tiempo antes de morir. Si muere una proporcin alta de clulas, la prdida de la funcin renal har que la eliminacin de los productos de desecho del metabolismo sea insuficiente, exacerbando as la muerte celular. Si el deterioro sistmico continua, se incrementan el numero de rganos afectados hasta provocar la muerte del conjunto del organismo (el ser humano).

En funcin del rgano inicialmente afectado, la progresin desde la muerte celular a la del organismo puede ser rpida o lenta. En los casos de hipoxia o hipoperfusin relacionada con traumatismos, el paciente puede tardar varios das o semanas en morir. La eficacia de las medidas tomadas por los profesionales de la asistencia para invertir o prevenir la hipoxia (insuficiente disponibilidad de oxigeno para satisfacer las necesidades celulares) y la hipoperfusin (flujo sanguneo insuficiente para las clulas de los tejidos) durante el periodo critico de la asistencia prehospitalaria puede no ser evidente de inmediato. Sin embargo, estas medidas de reanimacin son indudablemente necesarias para la supervivencia del paciente.La sensibilidad de las clulas del organismo a la falta de oxigeno varia de unos rganos a otros. Esta sensibilidad se denomina sensibilidad isqumica (falta de oxigeno) y es mayor en el encfalo, el corazn y los pulmones. Bastan 4 a 6 minutos de isquemia para que estos rganos vitales sufran