studiu de caz -plan de ingrijire ira

Download Studiu de Caz -Plan de Ingrijire IRA

Post on 20-Oct-2015

1.364 views

Category:

Documents

42 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Studiu de caz A.T.I

TRANSCRIPT

Insuficen renal acut - CAZUL I

1. Culegerea de dateDate fixe

NUME SI PRENUME :C.Z.

VARSTA:19 aniSEX:femininSTAREA CIVILA:necasatoritaOCUPATIA:studentNATIONALITATEA:romana

RELIGIA:ortodoxa

ANTECEDENTElipsite de importan.HEREDOCOLATERALE:APPneagALERGIIneag (nealergic)GRUPA DE SANGEAII RhDate variabileorientat temporo-spaialROT prezenteRP prezentePULS80b/minTENSIUNE ARTERIAL 120/70mm HgGREUTATE59 kgNLIME1,60 mTEMPERATUR37,8 0 CSEMNE I SIMPTOME - icter

- stare generl relativ alterat- dureri abdominale- oligo-anurie- febrDATA INTERNRII1.03.2009DIAGNOSTICInsuficen renal acutMEDICAL LAINTERNARE

2. Evaluarea cazului la internare

Pacienta n vrst de 19 ani s-a prezentat de urgen la spitatlul de Boli Infecioase n

data de 1.03.2009. Aici I se recolteaz snge pentru analize de laborator, rezultatul lor prezentnd un grad ridicat de anemie i trombocitopenie i vlori ridicate ale creatinei, ureei i acidului uric. Acestea asociate cu oligo-anurie demonstreaz o afeciune renal.

3. Analiza i interpretarea datelorDiagnostic de ngrijire

a. Nevoia de a elimina este alterat prin eliminarea inadecvat din cauza afeciunii renale manifestat prin oligo-anurie

b. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale - alterat prin hipertermie din cauza infeciei manifestat prin febra moderat.

1

c. Nevoia de a dormi este alterat prin dureri lombare din cauza oboselii, manifestat prin disconfort psihic i fizic, apatie, indispozoie, iritabilitate.

3.1. Analize de laborator - Examinari hematologice si biochimice: Denumirea analizei

Valorile pacienteiValori normale

VSH

10-20 mm la 1 h2-13 mm la 1 h

Hematocit

20 %42%

Hemoglobina 6,6g%13+2g%

Leucocite6-8000/mm3

Hemoleucograma11000/mm3

Cl90mEq/l94-111mEq/l

Acid uric3mg%2-6mg%

Uree0,11gr/1000ml0,20-

0,40gr/1000ml

Creatinina2,01mg%0,6-1,20mg%

K5mEq/l3,8-5,4mEq/l

Ca3,4mEq/l4,5-5,5 mEq/l

4. Evaluarea cazului n urma acestor rezultate se transfer la secia ATI a spitalului Municipal in data de

17.03.2009. Icterul se remite dar IRA se agraveaz ceea ce impune efectuarea a 9 edinte de hemodialz dup care se reia diureza.

Dup iniierea hemodializei (HD) starea pacientei se mbuntete treptat, iar dup a asea zi de dializ se reia diureza progresiv ajungnd pn la 1500 ml la a noua dializ, moment n care se ntrerupe HD.

Se instaleaz faza de poliurie i este internat n serviciul nostru de dializ-nefrologie. n urma obiectivelor pe care mi le-am propus reiese c pacienta a fost echilibrat hidro-

electrolitic i acido-bazic, temperatura corpului se menine n limite normale.

Starea psihic a pacientei este mbuntit, pacienta este linitit datorit medicaiei prescris de medic.

Investigaiile de laborator au pus n eviden: valorile ionogramei sanguine i acidul uric n limite normale, dar fac excepie VSH i creatinina ridicat, HLG i ureea sczut.

La urina din 24 h se evideniaz: scderea ureii i creterea creatininei.

Se continu tratamentul medicamentos i igieno-dietetic, nc dou zile. Din a cincea zi de la internare starea pacientei ncepe s arate o uoar mbuntire, medicaia i ngrijirile acordate dnd rezultate.

Pacienta se externeaz dup 7 zile de spitalizare, ntr-o stare ameliorat clinic cu urmtoarele recomandri:

1) Regim alimentar hiposodat, 70g proteine/zi, va bea lichide n cantitate egal cu diureza + 500 ml

2) Medicaie n continuare cu Nolicin 400mg cps/12ore nc 5 zile

3) Control peste 5 zile, clinic i biologic (HLG, VSH, examenul urinei, uree, creatinin acid uric, TGO, TGP i fosfaz alcalin).

2

CAZ 1Stabilirea planului de ngrijire

DIAGNOSTIC DEOBIECTIVEROLUL PROPRIU ALROLUL DELEGAT A

NGRIJIREASISTENTEI MEDICALEASISTENTEI MEDIC

1.03.2009pacienta s fieefectuez igiena personal a pacienteirecoltez la indicaia medic

echilibratsnge i urin pentru iono

1. Nevoia de a eliminahidro-elecroliticasigur un micro-climat corespunztorseric i urinar n vedere

Eliminarea urinari acido-bazic(aerisire, camera nclzit la 20-22 C)bilanului hidric

inadecvat (insuficent

cntresc pacientul zilnic pt. a stabiliiefectuez hidratarea parent

cantitativ i calitativ)

bilanul hidric ingesta-excertasoluii izotonice (glucoza

Afeciune renal

manifestat prin oligo-asigur hidratarea oral a organismului2000ml, ser fiziologic, so

anurie ( deficit demolar KCl)

producere a urinii)monitorizez funciile vitale i vegetativeadministrez vitaminele B1

C500 la indicaia mediculu

notez n FO: diureza, TA, temperatura,recoltez urina pentru exa

pulsul, respiraiachimice i bacterilologice

Pacientul s nuservesc pacienta la pat (cnd este cazul)administrez antiseptice ur

prezintecu urinar i bazinet

complicaiischimb lenjeria de pat i de corp ori derecoltez urina pentru exa

cutanate icte ori este nevoiechimice i bacterilologice

respiratoriiadministrez antiseptice ur

sulfamide, antibiotice, co

indicaiei medicului

Pacientul s fieasigur o atmosfer cald, rspund promt

echilibrat psihici plin de solicitudine la chemarea

pacientului

ncurajez pacientul s-i exprime

gndurile i sentimentele n legrur cu

problema de dependena

2.03.2009Pacientul s-iaerisesc ncpereaadministrez medicaia rec

meninde medic:

2. Nevoia de a-i meninetemperaturaasigur o mbracminte lejerantitermiceantibioti

temperatura corpului ncorpului naplic comprese reci, mpachetri reci,

limite normale, alterarelimite normalecomprese cu ghea, friciuni

prin hipertermie, dinnclzesc pacientul n caz de frisoane

cauza infecieiPacientul s fiecalculez bilanul ingesta-excreta de 24 h

manifestat prin febrechilibratservesc pacientul cu cantiti mari de

moderatelectroliticlichide (2l/zi) pentru a prevenii

deshidratarea

Pacientul sschimb de cte ori este nevoie lenjeria

aib o stare dede pat i de corp

bine fizic i

psihic pe totmenin igiena tegumentelor

parcursulpregtesc psihic pacientul, naintea

spitalizriitehnicilor de recoltare i examinare

5.03.2009Pacientul sAez pacientul pe pat n decubit dorsaladministrez antialgice la i

Nevoia de a dormi esteprezinte o starepentru a-I ameliora durerilemedicului:Algocal-min 1f

alterat prin dureride bine fizic2mli.m. i antiseptice

lombare din cauzaPapaverin 1 fiol a 0,24g

oboselii manifestat prinPacientul s fielinitesc pacientul cu privire la stareaadministrez medicaia rec

disconfort fizic i psihic,echilibrat psihicsa, explicndu-I scopul i naturade medic

apatie, indispoziieinterveniilor

familiarizez pacientul cu mediul su

ambiant

asigur un mediu de securitate, linite

6.03.2009Menin

obiectivele care

mi le-am propus

CAZUL II

1. Culegerea de dateDate fixe

NUME SI PRENUME :A.G.

VARSTA:23 aniSEX:femininSTAREA CIVILA:necasatoritOCUPATIA:studentNATIONALITATEA:romana

RELIGIA:ortodoxaANTECEDENTElipsite de importan.HEREDOCOLATERALE:APPneagALERGIIneag (nealergic)GRUPA DE SANGEAII, RhOBICEIURIfumtoare (10-15 igri/zi)

Date variabilePULS85 b/minTENSIUNE ARTERIAL 95/78mm HgTEMPERATUR36,9 0 CRESPIRAIE8 respiraii/minut

GREUTATE57 kgNLIME1,60 mSEMNE I SIMPTOME- amnenoree- anurie- dureri violente de cap (cefalee)- stare general alterat-urticatie- febr moderatDATA INTERNRII28.04.2009DIAGNOSTIC MEDICALInsuficena renal acut poat abortumLA INTERNARE

2. Evaluarea cazului la internare

Pacinenta internat de urgen n ziua 28.04.2007 la maternitate prezint amenoree i anurie datnd de 9 zile.

Din declaraiile mamei reiese c pacienta prezint amenoree de 9 zile. n 18.04.2007 pacienta a expulzat oul fetal, i au debutat dureri vilolente de cap (cefalee ) i stare general alterat. Urina scade cantitativ, iar din 24.05.2007 nu mai urineaz de loc. Prin sondaj vezical se recolteaz numai 2 ml de urin tulbure, portocalie.

3. Analiza i interpretarea datelorDiagnostic de ngrijire

a.Nevoia de a elimina este alterat din cauza afeciunii renale manifestat prin anurie

5

b. Nevoia de a avea tegumentele curate i integre este alterat din cauza imobiliti prelungite, manifestat prin uscare

c. Nevoia de a dormi este alterat din cauza IRA postabortum manifestatp prin amenoree.

3.1. Analize de laborator - Examinari hematologice si biochimice:

Denumirea analizeiValorileValori normale

pacientului

TGO90 ui2-20ui

TGP78ui2-16 ui

Hb7%14g/100ml

Ht24g%42g%

Leucocite (L)11 000/mmc6000-8000/mmc

Hematii2 230 000/mmc4 500 000/mmc

Proteine totale326g%7,9g%

Ca2,5mEq/l4,5-5,5 mEq/l

Cl90 mEq/l98-106 mEq/l (mmol/l)

(mmol/l)

Na124 mEq/l135-148 mEq/l

Uree0,7gr/1000ml0,10-0,50gr/1000ml

Creatinina1,30mg%0,60-1,20mg%

Glicemia1,01g%0,8-1,20g%

APPT34,4

Antitalasemie19u/l8-32uW

4. Evaluarea pacientului

n urma interveniilor acordare starea pacientei este la fel de rea, alterndu-se din ce n ce mai grav, pacienta este precomatoas, inert, somnolent, nu reactioneat la nimic.

Tranzitul intestinal este ncetinit. La examenul citoscopic nu se gsete urin n vezic. Radiografia reno-vezical direct nu arat calculi radio-opaci.

n urma investigaiilor de laborator reiese c pacienta se gsete ntr-in deficit de sruri i c a fost hidratat cu lichide hipotonice n exces i c ea ntrunete toate condiiile unei hiperhidratri n exces. Acest lucru impune o urgen terapeutic i anume sustragerea de li