Spitalul: Medic:Sectia:

Dosar de ingrijire

Date de identitate

Numele : Prenume :Varsta : Sexul : M /F Domiciliul-loc :Strada: Nr.: Bl.: Sc.: Et.: Ap.: Judet:

Date despre spitalizare

Data internarii – anul: luna: ziua: ora:Data externarii –anul: luna: ziua: ora:Motivele internarii:

Diagnosticul la internare:

Situatia familiala si sociala

Situatia familiala: Nr. copii:Situatia sociala: Profesia:Conditii de locuit:

1

Persoane cu care se ia legatura

Nume: Prenume:Adresa: Tel.:Nume: Prenume:Adresa: Tel.:

Antecedente

Heredo-colaterale:

Personale-fiziologice:

Personale-patologice:

Factorii de risc legati de modul de viata:

Istoricul bolii extras din examenul medical la internare

2

Prescriptii medicale la internare

Tratamentul:

Examinarii:

Regimul:

Observatia initiala

Situatia la internare I: G: TA: P:T: R: Vaz: Auz:

Nevoi fundamentale01.A respira:

02. A bea, a manca:

03. A elimina:

04. A te misca:

05. A dormi, a te odihni:

3

06. A te imbraca, a te dezbraca:

07. A-ti mentine temperatura in limite normale:

08. A fi curat, a-ti proteja tegumentele:

09. A evita pericolele:

10. A comunica:

11. A te recrea:

12. A fi util:

13. A invata:

14. A-ti practica religia:

Alergic la:

4

Aspecte psihologice

Starea de constienta:

Comportament:

Mod de internare – singur salvare familia altulParticularitati:

Aspecte sociale

Mod de viata – singur de familie altulMediul (habitat) – rural urbanParticularitati:

Probleme sociale:

Interpretarea datelor

Nevoi nesatisfacute. Diagnostice de nursing initiale:

5

Posibilitati de evolutie

Vindecare:Stabilizare, ameliorare:

Agravare:

Deces:

Comportament asteptat, in ce interval

Momente importante ale spitalizarii

6

Obiectivul global

Nume: Prenume:Sectia: Diagnostic:

Alimente permise:

Alimente interzise

Preferinte alimentare:

Alimentatia

Data Ora Regimul alimentar Observatii

7

Nume: Prenume:Sectia: Diagnostic:

Tratamentul urmat la domiciliu:

Tratament

Data Ora Prescriptii Medic Semnatura

8

Nume: Prenume:Sectia: Diagnostic:

Examene biologice

9

Nume: Prenume:Sectia: Diagnostic:

Examene paraclinice

Data Ora Examene cerute Medic Semnatura

10

Nume: Prenume:Sectia: Diagnostic:

Parametri fiziologici

Data Ora Temp. Puls Resp. T.A. Diureza Scaun Semnatura

11

Observatii/ Evolutie

Data Ora Observatii si interventii

12

Concluzii generale

Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutia valorilor reexamenelor medicale, etc.

13

Concluzii generale(continuare)

14

Plan de nursing

SectiaBolnavul Diagnostic

Data Diagnostic de nursing

Obiective Data Diagnostic de nursing

Obiective

15

Spital: Bolnav:Sectia: Diagnostic:

Plan de nursing

Data Diagnostic de nursing Actiuni Evaluare

16

Recomandari la externareExplicarea acestora

Modul de externare – singur cu familia altulMijloc de transport:

Observatii la externare

17

18