PATOFYZIOLÓGIA BOLESTIPATOFYZIOLÓGIA BOLESTI

Prof. MUDr. Ján Hanáček, CSc.Prof. MUDr. Ján Hanáček, CSc.Ústav patologickej fyziológie JLF UK

BOLESŤBOLESŤ- dôsledok funkcie/dysfunkcie senzitívneho nerv.systému- dôsledok funkcie/dysfunkcie senzitívneho nerv.systému

- jeden z najčastejších symptómov chorôb- jeden z najčastejších symptómov chorôb

- je to komplexný fenomén, ktorý má neurofyziologický - je to komplexný fenomén, ktorý má neurofyziologický základzáklad

- je veľmi často doprevádzaná nepríjemnými pocitmi- je veľmi často doprevádzaná nepríjemnými pocitmi

- je prežívaná každým človekom unikátne- je prežívaná každým človekom unikátne

- je ťažko presne definovateľná, identifikovateľná a- je ťažko presne definovateľná, identifikovateľná a merateľnámerateľná

Definícia a klasifikácia bolestiDefinícia a klasifikácia bolesti

Bolesť je nepríjemný pocit alebo Bolesť je nepríjemný pocit alebo emocionálny zážitok spojený so skutočným emocionálny zážitok spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo popisovaný termínmi takéhoto alebo popisovaný termínmi takéhoto poškodenia.poškodenia.

International Association for Study of Pain,1984

Definícia a klasifikácia bolestiDefinícia a klasifikácia bolesti

1.1. senzitívno – diskriminačnásenzitívno – diskriminačná (napr. lokalizácia, intenzita, kvalita (napr. lokalizácia, intenzita, kvalita

bolesti)bolesti)

2. afektívno – 2. afektívno – motivačnámotivačná (napr. depresia, anxieta)(napr. depresia, anxieta)3. uvedomelo – hodnotiac3. uvedomelo – hodnotiac ( napr. rozmýšľanie o príčine bolesti a jej ( napr. rozmýšľanie o príčine bolesti a jej možnommožnom význame pre pacienta)význame pre pacienta)

Bolesť má tri dimenzieBolesť má tri dimenzieSú vyjadrené v troch hierarchicky usporiadaných rovinách:

1. Senzitívno - diskriminačný rozmer bolesti1. Senzitívno - diskriminačný rozmer bolesti

• nocicepcianocicepcia - stimulácia nociceptorov - stimulácia nociceptorov vznik nervového vznik nervového vzruchu vzruchu (senzitívna informácia(senzitívna informácia))• percepcia percepcia - identifikácia senzitívnej informácie ako - identifikácia senzitívnej informácie ako bolestivejbolestivej

• Určuje lokalizáciu bolestivého podnetu, podieľa sa na rozlíšení jeho intenzity a kvality• Manifestuje sa schopnosťou pacienta lokalizovať miesto bolesti, jej šírenie, jej intenzitu a kvalitu

• Na lokalizácii bolesti sa podieľa mozgová kôra

• Laterálny nociceptívny systém je základom existencie uvedených funkcií

2. Motivačno - afektívny rozmer bolesti2. Motivačno - afektívny rozmer bolesti vychádza vychádza zo skúsenosti človeka s bolesťouzo skúsenosti človeka s bolesťou a z jej a z jej významuvýznamu pre nehopre neho

utrpenieutrpenie = výsledok spracovania bolestivej informácie v CNS = výsledok spracovania bolestivej informácie v CNS

skúsenosť a význam bolesti pre človeka ovplyvňujúskúsenosť a význam bolesti pre človeka ovplyvňujú jeho postoj k nej:jeho postoj k nej: želanie zbaviť sa bolestiželanie zbaviť sa bolesti želanie vyhnúť sa bolestiželanie vyhnúť sa bolesti

konanie zamerané nakonanie zamerané nauskutočnenie týchto želaníuskutočnenie týchto želaní

vznikvznik emóciíemócií ako odpoveď na bolesť (frustrácia, úzkosť, beznádej, ako odpoveď na bolesť (frustrácia, úzkosť, beznádej, nenávisť, depresia anxieta, snaha odstrániť bolesť)nenávisť, depresia anxieta, snaha odstrániť bolesť)•• sú zabezpečované sú zabezpečované mediálnym nociceptívnym systémom, mediálnym nociceptívnym systémom, ktorý ktorý sa spája ssa spája s limbickým systémom limbickým systémom

3. Uvedomelo - hodnotiaci rozmer bolesti3. Uvedomelo - hodnotiaci rozmer bolesti

hodnotenie bolesti podľa jej významuhodnotenie bolesti podľa jej významu pre človeka (rakovinová pre človeka (rakovinová bolesť – nerakovinová bolesť rovnakej intenzity)bolesť – nerakovinová bolesť rovnakej intenzity)

určuje špecifickú emočnú odpoveďurčuje špecifickú emočnú odpoveď človeka človeka na bolesť a jej na bolesť a jej intenzitu intenzitu

bolestivé správanie človekabolestivé správanie človeka - - správanie sa človeka správanie sa človeka ovplyvnené bolesťou ovplyvnené bolesťou a zhodnotením jej významu prea zhodnotením jej významu pre neho neho

Charakteristické parametre bolestiCharakteristické parametre bolesti

Bolesť máBolesť máfázickú zložku:fázickú zložku: na začiatku bolesti; zosilnenie, zoslabeniena začiatku bolesti; zosilnenie, zoslabenie bolesti v jej priebehubolesti v jej priebehu

tonickú zložku: tonickú zložku: je základom pretrvávajúcej bolestije základom pretrvávajúcej bolesti

Akútna bolesť - Akútna bolesť - má hlavne má hlavne fázickú fázickú zložku, ale v neskoršej zložku, ale v neskoršej fáze aj fáze aj tonickútonickú zložku zložku

Chronická bolesťChronická bolesť - má hlavne - má hlavne tonickú tonickú zložku, v čase jej exacerbácie zložku, v čase jej exacerbácie má aj má aj fázickúfázickú zložku zložku

Akútna bolesť –Akútna bolesť –

• upozorňuje na upozorňuje na poškodenie tkanívpoškodenie tkanív

• má väčšinou má väčšinou známu príčinuznámu príčinu

• po odznení pôsobenia noxy a po odznení pôsobenia noxy a zhojení zhojení poškodenéhopoškodeného tkanivatkaniva zanikázaniká• je sprevádzaná je sprevádzaná zvýšenou aktivitou autonómneho zvýšenou aktivitou autonómneho nervovéhonervového systému systému (midriáza, tachykardia, potenie, „ poplachová (midriáza, tachykardia, potenie, „ poplachová reakcia“) reakcia“)

„„fyziologická bolesť“fyziologická bolesť“

Chronická bolesť – patologickáChronická bolesť – patologická

• na jej pretrvávaní sa podieľajú na jej pretrvávaní sa podieľajú komplexnékomplexné nervové mechanizmy nervové mechanizmy (periférne, centrálne)(periférne, centrálne)

• zvýraznený je zvýraznený je motivačno - afektívny aspektmotivačno - afektívny aspekt bolesti bolesti

• môže mať môže mať cyklický priebehcyklický priebeh (zlepšenie - zhoršenie)(zlepšenie - zhoršenie)

• malé prejavy aktivity autonómneho n.s.malé prejavy aktivity autonómneho n.s.

• ovplyvňuje ovplyvňuje kvalitu životakvalitu života človekačloveka

• stáva sa stáva sa samostatnou chorobnou jednotkousamostatnou chorobnou jednotkou

Percepčná dominanciaPercepčná dominancia

Princíp: Princíp: silná bolesť spôsobená poškodením tkaniva silná bolesť spôsobená poškodením tkaniva v jednej časti tela môže výrazne zvýšiť prah v jednej časti tela môže výrazne zvýšiť prah pre vyvolanie bolesti v iných častiach pre vyvolanie bolesti v iných častiach organizmu organizmu

Tolerancia bolestiTolerancia bolesti

Je vyjadrenáJe vyjadrená trvaním a intenzitou bolestivého podnetutrvaním a intenzitou bolestivého podnetu, , ktorú je ktorú je

jednotlivecjednotlivec schopný tolerovať bez vzniku výrazných fyzických a schopný tolerovať bez vzniku výrazných fyzických a

psycických dôsledkovpsycických dôsledkov

Je ovplyvnená :Je ovplyvnená :• úrovňou zdravia (fyzického aj psychického)úrovňou zdravia (fyzického aj psychického)• kultúrnymi tradíciamikultúrnymi tradíciami

• očakávaným správaním sa jedincaočakávaným správaním sa jedinca

Znižuje sa:Znižuje sa:• opakovanými záchvatmi bolesti opakovanými záchvatmi bolesti • zlým zdravotným stavom (vyčerpanie, hnev,zlým zdravotným stavom (vyčerpanie, hnev, choroba, nedostatok spánku)choroba, nedostatok spánku)

• zlou predtuchouzlou predtuchou

Zvyšuje sa:Zvyšuje sa:• príjmom alkoholupríjmom alkoholu

• po podaní bolesť tlmiacich liečivpo podaní bolesť tlmiacich liečiv

• hypnózou hypnózou

• odpútavacími aktivitamiodpútavacími aktivitami

• silnou dôverou v niekoho, silnou vierou v niečosilnou dôverou v niekoho, silnou vierou v niečo

Neurofyziologické a patofyziologické Neurofyziologické a patofyziologické mechanizmy vzniku bolestimechanizmy vzniku bolesti

Podľa mechanizmu vzniku bolesti rozlišujemePodľa mechanizmu vzniku bolesti rozlišujeme 3 základné druhy bolesti :3 základné druhy bolesti :

1. nociceptívnu1. nociceptívnu2. neuropatickú2. neuropatickú3. psychogénnu3. psychogénnu

A dva doplnkové druhy bolesti: 4.4. zmiešaný typ bolestizmiešaný typ bolesti 5. idiopatickú bolesť5. idiopatickú bolesť

1. Nociceptívna bolesť1. Nociceptívna bolesť

Mechanizmus vzniku:Mechanizmus vzniku: Stimulácia nociceptorov v tkanivách organizmuStimulácia nociceptorov v tkanivách organizmu noxami noxami

rôzneho druhurôzneho druhu

• • voľné (nemyelinizované) nervové vlákna voľné (nemyelinizované) nervové vlákna (VNZ)(VNZ)

- - sú polymodálnesú polymodálne- - sú to zakončenia C - vlákiensú to zakončenia C - vlákien

- nemajú spontánnu aktivitu- nemajú spontánnu aktivitu

Nociceptory :Nociceptory :

• • myelinizované nervové vlákna (MNV)myelinizované nervové vlákna (MNV)- - sú stimulované takmer výhradne intenzívnymsú stimulované takmer výhradne intenzívnym mechanickým podnetommechanickým podnetom

- - majú vysoký prah podráždeniamajú vysoký prah podráždenia

- sú ukončené voľnými (nemyelinizovanými) zakončeniami sú ukončené voľnými (nemyelinizovanými) zakončeniami (A- delta vlákna) (A- delta vlákna)

• • uloženie nociceptorovuloženie nociceptorov

- - povrchovépovrchové - sliznice, koža- sliznice, koža

- - hlbokéhlboké - svaly, šlachy, kosti- svaly, šlachy, kosti

- - viscerálneviscerálne - viscerálne orgány- viscerálne orgány

Schéma uloženiaa stimulácienociceptorov v koži

kapilárakoža

nervové vlákno

Typy bolesti, ktorá vzniká pri aktivácii nociceptorov Typy bolesti, ktorá vzniká pri aktivácii nociceptorov Aktivácia MNZ:Aktivácia MNZ: ostrá, bodavá, dobre lokalizovatelná, akútna, ostrá, bodavá, dobre lokalizovatelná, akútna,

tzv. prvá bolesťtzv. prvá bolesť Aktivácia VNZ:Aktivácia VNZ:

• • tupá,tupá, difúzna, ťažko lokalizovateľná, niekedy pálivádifúzna, ťažko lokalizovateľná, niekedy pálivá a opisovaná a opisovaná celýmcelým radom ďalších prívlastkovradom ďalších prívlastkov • • prítomnosť fenoménuprítomnosť fenoménu prenosu bolestiprenosu bolesti • • sprevádzaná sprevádzaná silnou autonómnou reflexnou reakciousilnou autonómnou reflexnou reakciou - - potenie, potenie, vazokonstrikcia, - vazodilatácia, zmeny TK a frekvencie srdca, nauzea vazokonstrikcia, - vazodilatácia, zmeny TK a frekvencie srdca, nauzea a zvracaniea zvracanie

• • intenzívna psychická reakciaintenzívna psychická reakcia

•• tzv. druhá bolesťtzv. druhá bolesť

• aj stimulácia VNZ môže spôsobiť bolesť dobre lokalizovatelnú

Centrálna regulácia bolestiCentrálna regulácia bolesti - vrátková teória bolesti - vrátková teória bolesti

Aferentná informácia z poškodeného tkanivaAferentná informácia z poškodeného tkaniva : : - stimulácia - stimulácia nociceptorovnociceptorov A A a C - vlákna a C - vlákna dorzálny, roh miechy dorzálny, roh miechy (jadrá I., V. Rexedovej zóny, aj ďalších zón) (jadrá I., V. Rexedovej zóny, aj ďalších zón) prepojené na prepojené na 2. neurón 2. neurón senzitívnej dráhysenzitívnej dráhy spinotalamické dráhy (paleo - ,neospinotalamická) spinotalamické dráhy (paleo - ,neospinotalamická)

1. paleospinotalamická dráha 1. paleospinotalamická dráha projekcia do mediálnych projekcia do mediálnych talamických talamických jadier jadier (mediálny systém bolesti – (mediálny systém bolesti – pomalý, polysynaptický) pomalý, polysynaptický)

projekcia do insuly, do n.lentiformis, do kôry prednej časti projekcia do insuly, do n.lentiformis, do kôry prednej časti cinguly, cinguly, do ipsilaterálnej dorzálnej prefrontálnej kôry a do parientálnej do ipsilaterálnej dorzálnej prefrontálnej kôry a do parientálnej kôry kôry proces vedúci ku vzniku proces vedúci ku vzniku afektívno - motivačného afektívno - motivačného rozmerurozmeru bolesti.bolesti.

Cez túto dráhu je aktivovaný aj Cez túto dráhu je aktivovaný aj antinocicepčný systém antinocicepčný systém

miechymiechy a mozgua mozgu

2. neospinotalamická dráha2. neospinotalamická dráha projekcia do laterálnych jadier talamu (projekcia do laterálnych jadier talamu (laterálny systém laterálny systém bolesti –bolesti – monosynaptický) monosynaptický) projekcia do somato - senzitívnej časti projekcia do somato - senzitívnej časti mozgovej mozgovej kôry (Skôry (S11, S, S22) ) proces, ktorý zabezpečuje proces, ktorý zabezpečuje senzitívno - senzitívno - diskriminačný diskriminačný rozmer bolestirozmer bolesti

Endogénny systém analgézieEndogénny systém analgézie•• Je to systém, ktorý Je to systém, ktorý obmedzuje intenzitu bolesti obmedzuje intenzitu bolesti

•• Predstavuje významnú časť živočíšnych obranných systému. Jeho Predstavuje významnú časť živočíšnych obranných systému. Jeho aktivácia vedie aktivácia vedie k hypoalgéziik hypoalgézii

Lokalizácia štruktúr antinociceptívneho systému:Lokalizácia štruktúr antinociceptívneho systému: 1. spinálna miecha1. spinálna miecha 2. mozgový kmeň2. mozgový kmeň3. ďalšie časti mozgu3. ďalšie časti mozgu

1. Inhibícia prenosu bolestivej informácie na úrovni 1. Inhibícia prenosu bolestivej informácie na úrovni miechových segmentovmiechových segmentov

•• Na tejto úrovni sú inhibované hlavne Na tejto úrovni sú inhibované hlavne silné bolestivé podnetysilné bolestivé podnety prichádzajúce zprichádzajúce z periférnych tkanív periférnych tkanív

•• Intenzívna bolestivá informácia prichádzajúca do zadného rohu miechy Intenzívna bolestivá informácia prichádzajúca do zadného rohu miechy vyvolá, okrem depolarizácie druhého neurónu bolestivej dráhy, vyvolá, okrem depolarizácie druhého neurónu bolestivej dráhy, aj aj uvolnenieuvolnenie endogénnych opioidovendogénnych opioidov, , ktoré cez opioidné receptory ktoré cez opioidné receptory inhibujú prevod bolestivej informácieinhibujú prevod bolestivej informácie

Inhibícia sa uskutočňuje na Inhibícia sa uskutočňuje na presynaptickej úrovnipresynaptickej úrovni

2. Inhibícia prenosu bolestivej 2. Inhibícia prenosu bolestivej informácie na úrovni mozgového informácie na úrovni mozgového

kmeňakmeňa Existuje jedinečná sieť štruktúr, ktoré sa podieľajú na Existuje jedinečná sieť štruktúr, ktoré sa podieľajú na antinocicepcii. Sú to:antinocicepcii. Sú to:

- r o s t r á l n a časť ventromediálnej predĺženej miechyr o s t r á l n a časť ventromediálnej predĺženej miechy

- - p a r a a q e d u k t u á l n a šedá hmotap a r a a q e d u k t u á l n a šedá hmota

- - a m y g d a l aa m y g d a l a

- - nucl. R a p h e magnusnucl. R a p h e magnus

• Tieto štruktúry môžu byť Tieto štruktúry môžu byť aktivované z kôry mozguaktivované z kôry mozgu ((poznané nebezpečia získané procesom učenia sa)poznané nebezpečia získané procesom učenia sa) alebo alebo bolestivou aferentáciou z perifériebolestivou aferentáciou z periférie, , ktorá ktorá prenikne až do oblasti uvedených štruktúrprenikne až do oblasti uvedených štruktúr

• Tieto stimuly dokážu aktivovať nervové bb. uvedených Tieto stimuly dokážu aktivovať nervové bb. uvedených štruktúr a z nich vychádzajúce štruktúr a z nich vychádzajúce eferentné vlákna, eferentné vlákna, ktoré ktoré inhibujú prenos bolesti tak na úrovni zadnýchinhibujú prenos bolesti tak na úrovni zadných miechových rohov, ako aj na úrovni mozgového miechových rohov, ako aj na úrovni mozgového kmeňakmeňa

Descendentný antinocicepčný systémDescendentný antinocicepčný systém

Spracovanie bolestivej informácie na Spracovanie bolestivej informácie na centrálnej úrovnicentrálnej úrovni

•• Stále existujú nejasnosti v tom,Stále existujú nejasnosti v tom, ktoré oblasti mozgu ktoré oblasti mozgu (a miechy) (a miechy) sa sa podieľajú na spracovaní bolestivej informáciepodieľajú na spracovaní bolestivej informácie

•• Existujú dôkazy o tom , že bolestivá informácia je Existujú dôkazy o tom , že bolestivá informácia je spracovaná spracovaná v sieti štruktúr mozgu v sieti štruktúr mozgu (matrix), teda (matrix), teda nie v presne definovanom nie v presne definovanom centre bolesticentre bolesti

2. Neuropatická bolesť2. Neuropatická bolesť

Mechanizmy vzniku:Mechanizmy vzniku:• čiastočné poškodenie alebo úplné zničenie čiastočné poškodenie alebo úplné zničenie periférneho nervu alebo časti CNSperiférneho nervu alebo časti CNS ( kompresia,( kompresia, zápal, infiltrácia tumorom, iatrogenné poškodeniazápal, infiltrácia tumorom, iatrogenné poškodenia chirurgom, radioterapiou, chemoterapiou) chirurgom, radioterapiou, chemoterapiou) spojenéspojené ss obmedzením obmedzením až až vyradením senzitívnej vyradením senzitívnej informácieinformácie z danej oblasti z danej oblasti

• poškodenie (zničenie) nervu (časti CNS) vedie k poškodenie (zničenie) nervu (časti CNS) vedie k deaferentácii druhéhodeaferentácii druhého a / alebo tretieho neurónua / alebo tretieho neurónu nervovej dráhy vedúcej bolestivé podnetynervovej dráhy vedúcej bolestivé podnety (druhý neurón - miecha, tretí neurón - thalamus)(druhý neurón - miecha, tretí neurón - thalamus)

DefiníciaDefiníciaBolesť podmienená poruchou funkcie a/alebo Bolesť podmienená poruchou funkcie a/alebo štruktúry periférneho a/alebo centrálneho NSštruktúry periférneho a/alebo centrálneho NS

Nervový axon

Poškodený n. axón

• dochádza k dochádza k spontánnej depolarizácii spontánnej depolarizácii druhéhodruhého (na úrovni miechy) alebo (na úrovni miechy) alebo tretiehotretieho (na úrovni thalamu) neurónu, a/alebo (na úrovni thalamu) neurónu, a/alebo dochádza k dochádza k senzitizácii týchto senzitizácii týchto neurónov neurónov depolarizácia aj na minimálnydepolarizácia aj na minimálny (nebolestivý) podnet(nebolestivý) podnetDôsledky :Dôsledky :

- zvýšenie citlivosti nocicepčných dráh a/alebo zníženie účinnosti zvýšenie citlivosti nocicepčných dráh a/alebo zníženie účinnosti anti-nocicepčných dráhanti-nocicepčných dráh

- - zvýšený prenos vzruchov v aktívnych synapsáchzvýšený prenos vzruchov v aktívnych synapsách

- - vývoj abnormálnych nervových spojení - elektrické syvývoj abnormálnych nervových spojení - elektrické sy..

- vznik chemickej supersenzitivity na excitačné vznik chemickej supersenzitivity na excitačné neurotransmitery uvoľnené v susedstve týchto neurotransmitery uvoľnené v susedstve týchto neurónovneurónov

Novotvorba n. vlákien, tvorbaneurómov

- vznik ektopických generátorov vznik ektopických generátorov tvorby tvorby vzruchov na poškodených vzruchov na poškodených nervových nervových vláknachvláknach

- expresia adrenergných receptorov expresia adrenergných receptorov na na nociceptívnych n. vláknachnociceptívnych n. vláknach

- uvolnenie zápalových mediátorov uvolnenie zápalových mediátorov citlivosti n. vlákiencitlivosti n. vlákien

- zmena fenotypu n. vlakien: A beta zmena fenotypu n. vlakien: A beta A delta (neuroplasticita)A delta (neuroplasticita)

- vznik nových typov receptorov na vznik nových typov receptorov na n. vláknach: napr. VRn. vláknach: napr. VR11

- zmena vodivosti n. vlákien na zmena vodivosti n. vlákien na základe základe zmeny funkcie iónových kanálovzmeny funkcie iónových kanálov

„Cross-talk“ medzi somatickýminerv. vláknami

Zhojený axón

Periférna senzitizáciaPeriférna senzitizácia

• poškodené vlákna exprimujú -adrenoreceptory

Prof. Kurča

Centrálna senzitizáciaCentrálna senzitizácia pučanie nervových vlákien (sprouting)• vznik nových synáps• zmeny synaptoarchitektoniky (plasticita CNS)

Prof. Kurča

Centrálna senzitizáciaCentrálna senzitizácia• zvýšená expresia NMDA receptorov v zadných rohoch miechy,v prednej časti gyrus cinguli a v inzulárnej kôre

Prof. Kurča

Význam neuropatickej bolestiVýznam neuropatickej bolesti

•• nie je známy jej význam v obrane organizmu proti nie je známy jej význam v obrane organizmu proti noxámnoxám

•• vysoký výskyt v populácii (bolesti chrbta, diabetici,vysoký výskyt v populácii (bolesti chrbta, diabetici, posherpetická neuralgia, rakovina, po posherpetická neuralgia, rakovina, po neurochirurgickýchneurochirurgických operáciách...)operáciách...)

•• často nepoznaná príčina jej vznikučasto nepoznaná príčina jej vzniku

•• len čiastočné poznanie mechanizmov jej vznikulen čiastočné poznanie mechanizmov jej vzniku

•• len čiastočná účinnosť jej terapielen čiastočná účinnosť jej terapie

•• vysoký invaliduzujúci potenciál vysoký invaliduzujúci potenciál

(Prof. Kurča)(Prof. Kurča)

Klinické prejavy :Klinické prejavy :- - denervačná dyzestézia (anaesthesia dolorsa)denervačná dyzestézia (anaesthesia dolorsa)

- - fantomová bolesťfantomová bolesť

- dlho pretrvávajúca bolesť vyvolaná len krátkym- dlho pretrvávajúca bolesť vyvolaná len krátkym pôsobením vyvolávajúceho podnetupôsobením vyvolávajúceho podnetu (after - discharge)(after - discharge)

- - allodýnia - allodýnia - bolesť vyvolaná bolesť vyvolaná nebolestivými nebolestivými (taktilnými)(taktilnými) podnetmi podnetmi aj mimo teritória aj mimo teritória poškodenéhopoškodeného nervu alebo iného druhu tkanivanervu alebo iného druhu tkaniva

Prevalencia neuropatickej bolestiPrevalencia neuropatickej bolesti

Bennet,G.J. Neuropathic Pain:New Insight, New Intervention. 1998. The McGraw-Hill Companies. www.hosspract.com

Hypersenzitivita, hyperalgézia a allodýniaHypersenzitivita, hyperalgézia a allodýnia

Hypersenzitivita (HS) – Hypersenzitivita (HS) – zvýšená citlivosť systémpodieľajúceho sa na vzniku bolestiHyperalgézia (HA)Hyperalgézia (HA) – zosilnenie pocitu bolesti na bolestivé podnetyAllodýnia (ALL)Allodýnia (ALL) – vznik bolesti na podnety za normálnych podmienok nebolestivé•• HA a ALL sú výsledkom posunu krivky vyjadrujúcej HA a ALL sú výsledkom posunu krivky vyjadrujúcej vzťahvzťah medzi intenzitou stimulu a pociťovaním bolesti (pozri medzi intenzitou stimulu a pociťovaním bolesti (pozri obr)obr) •• HA a ALL sú ochrannými mechanizmami organizmu protiHA a ALL sú ochrannými mechanizmami organizmu proti

atakovaniu poškodeného tkaniva a tým napomáhajú jehoatakovaniu poškodeného tkaniva a tým napomáhajú jeho rýchlejšiemu zhojeniurýchlejšiemu zhojeniu

3. Psychogénna bolesť3. Psychogénna bolesť

Bolesť nesúvisiaca s morfologickým poškodením Bolesť nesúvisiaca s morfologickým poškodením tkanív, tkanív, vrátane nervového tkaniva, alevrátane nervového tkaniva, ale s s poruchou poruchou spracovania nebolestivých (spracovania nebolestivých (anxióznych, naučených alebo vrodených signálov nebezpečia) aferentných informácii v ) aferentných informácii v sieti sieti štruktúr mozgu spracovávajúcich bolestivú štruktúr mozgu spracovávajúcich bolestivú informáciu.informáciu.

Je často súčasťou psychického ochoreniaJe často súčasťou psychického ochorenia

Klinické formy bolesti - mechanizmus Klinické formy bolesti - mechanizmus vznikuvzniku

• Rakovinová bolesťRakovinová bolesť

- - kontinuálna stimulácia nociceptorovkontinuálna stimulácia nociceptorov plus plus psycholgické zmeny psycholgické zmeny

- - ide o ide o spojenie prejavov akútnej bolestispojenie prejavov akútnej bolesti s jej autonómnou s jej autonómnou odpoveďou odpoveďou a chronickej bolesti a chronickej bolesti

- - je výrazne zhoršovaná zhoršením psychického stavu pacientaje výrazne zhoršovaná zhoršením psychického stavu pacienta

- - ide o tzv. ide o tzv. totálnu bolesť, totálnu bolesť, pretože má mnoho dimenzii: pretože má mnoho dimenzii: fyzickú, fyzickú, psychologickú, sociálnu a duchovnúpsychologickú, sociálnu a duchovnú

• Psychogénna bolesť - Psychogénna bolesť - mechanizmy:mechanizmy:

a) psychologický stres a) psychologický stres uvolnenie uvolnenie mediátorov znižujúcich prah bolestimediátorov znižujúcich prah bolesti

b) psychologický stres b) psychologický stres svalová hypertóniasvalová hypertónia myofasciálne myofasciálne bolestivé bolestivé syndrómysyndrómy

c) anxiózne procesy c) anxiózne procesy zvýšenie tonusu sympatikového nervového zvýšenie tonusu sympatikového nervového systému systému zníženiezníženie prahu bolestiprahu bolesti

d) psychologický stres d) psychologický stres oslabenie descendentného antinocicepčného oslabenie descendentného antinocicepčného systémusystému

Viscerálna bolesťViscerálna bolesť

- angína pectoris, IM, akútna pankreatitída, prostatická bolesť, črevná angína pectoris, IM, akútna pankreatitída, prostatická bolesť, črevná bolesť, bolesť obličiek a vývodných močových ciest, žlčníková bolesť, bolesť, bolesť obličiek a vývodných močových ciest, žlčníková bolesť, bolesť pri pôrodebolesť pri pôrode

Mechnizmus vznikuMechnizmus vzniku

- - stimulácia nociceptorov vo viscerálnych orgánoch stimulácia nociceptorov vo viscerálnych orgánoch

Adekvátne stimuly pre vyvolanie viscerálnej Adekvátne stimuly pre vyvolanie viscerálnej bolesti:bolesti:

a)a) nadmerná distenzia alebo silná kontrakcia stien dutých orgánov (žalúdok,nadmerná distenzia alebo silná kontrakcia stien dutých orgánov (žalúdok, črevo, maternica)črevo, maternica)

b) rýchle a nadmerné napnutie púzdier orgánov (pečene, sleziny, pankreasu) b) rýchle a nadmerné napnutie púzdier orgánov (pečene, sleziny, pankreasu)

c) náhle vzniknutá výrazná hypoxia -ischémia viscerálnych orgánovc) náhle vzniknutá výrazná hypoxia -ischémia viscerálnych orgánov

d) priamy vplyv dráždivých látok na viscerálne tkanivá (HCl, látky obsiahnuté d) priamy vplyv dráždivých látok na viscerálne tkanivá (HCl, látky obsiahnuté v potrave)v potrave)

e) kompresia ciev, trakcia ligament vnútorných orgánove) kompresia ciev, trakcia ligament vnútorných orgánov

f) zápal tkanív viscerálnych orgánovf) zápal tkanív viscerálnych orgánov

Charakteristiky viscerálnej bolestiCharakteristiky viscerálnej bolesti

a)a) tupá, ťažko definovateľná a lokalizovateľná tupá, ťažko definovateľná a lokalizovateľná s tendenciou iradiácie do okolia a prenosu s tendenciou iradiácie do okolia a prenosu do somatických štruktúrdo somatických štruktúr

b) sprevádzaná b) sprevádzaná nauzeou a zvracanímnauzeou a zvracaním

c) sprevádzaná silnou c) sprevádzaná silnou autonómnou reflexnou reakciou:autonómnou reflexnou reakciou: potenie, vazomotorické zmeny (vazokonstrikcia striedavo potenie, vazomotorické zmeny (vazokonstrikcia striedavo s vazodilatáciou), zmeny TK a frekvencie srdca,s vazodilatáciou), zmeny TK a frekvencie srdca, angor animiangor animi

Prenesená viscerálna bolesťPrenesená viscerálna bolesť Bolesť, ktorá Bolesť, ktorá vznikne vo viscerálnom orgánevznikne vo viscerálnom orgáne a a prenáša prenáša sa do somatických regiónovsa do somatických regiónov organizmu organizmu

Mechanizmus:Mechanizmus:- konvergenciakonvergencia aferentných nervových vlákien z určitého aferentných nervových vlákien z určitého viscerálnehoviscerálneho orgánu orgánu a z určiteja z určitej somatickej oblasti do rovnakého somatickej oblasti do rovnakého dorzálnehodorzálneho roha miechy a rovnakých sekundárnych bb. dráhy roha miechy a rovnakých sekundárnych bb. dráhy bolestibolesti

- centrálna senzitizácia- centrálna senzitizácia Prejavy:Prejavy:napr. ischémia myokardu napr. ischémia myokardu bolesť v bolesť v ľavej hornej končatineľavej hornej končatine

Vicseromotorický reflexVicseromotorický reflex• Bolestivé impulzy Bolestivé impulzy z viscerálneho orgánuz viscerálneho orgánu (napr.apendicitída) (napr.apendicitída) aktivujú aktivujú aj motorické bunky predných rohov miechyaj motorické bunky predných rohov miechy v rovnakom segmentev rovnakom segmente miechy miechy spasmus brušných svalovspasmus brušných svalov

Vicseroautonómny reflexVicseroautonómny reflex• Bolestivé impulzy Bolestivé impulzy zz viscerálneho orgánuviscerálneho orgánu (apendicitída) (apendicitída) aktivujú bunkyaktivujú bunky autonómneho nervového systémuautonómneho nervového systému v anterolaterálnej časti miechy v anterolaterálnej časti miechy vegetatívne prejavy vegetatívne prejavy (piloerekcia, vazokonstrikcia, potenie na koži nad miestom (piloerekcia, vazokonstrikcia, potenie na koži nad miestom zápalu)zápalu)

Oba reflexy súOba reflexy sú súčasťou prenesenej bolesti súčasťou prenesenej bolesti

Príklady prenesenej bolesti

Svalová bolesťSvalová bolesť - ide o hlbokú somatickú bolesť- ide o hlbokú somatickú bolesť

Mechanizmus vzniku Mechanizmus vzniku

stimulácia nociceptorov stimulácia nociceptorov vo svaloch a svalových fasciách (A-delta, vo svaloch a svalových fasciách (A-delta, C- vlákien) C- vlákien)

Nocicepčné stimuly:Nocicepčné stimuly:

kálium, mechanická noxa (nadmerná záťaž –tvorba kys. kálium, mechanická noxa (nadmerná záťaž –tvorba kys. mliečnej), bradykinín (?)mliečnej), bradykinín (?)

Centrálna bolesť- centrálny bolestivý syndrómCentrálna bolesť- centrálny bolestivý syndrómJe spôsobená poškodením a/alebo dysfunkciou CNS, Je spôsobená poškodením a/alebo dysfunkciou CNS, teda mozgu, mozgového kmeňa a miechy. Ide o typ teda mozgu, mozgového kmeňa a miechy. Ide o typ neuropatickej bolestineuropatickej bolesti

Príčiny: Príčiny: - mozgová porážka - sclerosis multiplex - tumory mozgu a miechy - epilepsia - trauma mozgu a miechy - Parkinsonova choroba

Charakter bolesti:Charakter bolesti: - rozsah: - rozsah: lokálna – celoteloválokálna – celotelová - intenzita: - intenzita: mierna – neznesitelnámierna – neznesitelná - zhoršenie: - zhoršenie: dotykom, pohybom, emóciami,dotykom, pohybom, emóciami, zmenami teploty (najmä chladomzmenami teploty (najmä chladom)

Typ bolestiTyp bolesti: - najčastejšie pálivá - pálivá spojená s mravčením, s pocitom tlaku, trhania, občasnou ostrou bolesťou a so znížením citlivosti na dotyk v bolestivej oblasti

Pocit pálenia a strata citlivosti sú najintenzívnejšiePocit pálenia a strata citlivosti sú najintenzívnejšiena vzdialených častiach tela – na rukách a noháchna vzdialených častiach tela – na rukách a nohách

Post – sympatektomická bolesťPost – sympatektomická bolesť

– – ide o komplexnú neuropatickú bolesť podmienenú ide o komplexnú neuropatickú bolesť podmienenú centrálnoucentrálnou deaferentáciou/reaferentáciou, ktorá vzniká u 30 – 50% deaferentáciou/reaferentáciou, ktorá vzniká u 30 – 50% pacientov po sympatektómiipacientov po sympatektómii

– – sympatektómia urobená ako terapeutický výkon pri sympatektómia urobená ako terapeutický výkon pri

chronickejchronickej bolesti (prerušenie paraspinálnych sympatikových n. bolesti (prerušenie paraspinálnych sympatikových n. vlákien)vlákien)

– – objavuje za niekoľko dní až týždňov po výkoneobjavuje za niekoľko dní až týždňov po výkone– – bolesť môže byť hlboká, tupá, ale aj povrchová pálivá bolesť môže byť hlboká, tupá, ale aj povrchová pálivá s hyperestézious hyperestéziou

– – je lokalizovaná proximálne od miesta výkonuje lokalizovaná proximálne od miesta výkonu

– – bolesť sa líši lokalizáciou aj kvalitou od bolesti, pre ktorú bolesť sa líši lokalizáciou aj kvalitou od bolesti, pre ktorú

bola bola sympatektómia urobenásympatektómia urobená

Hlanné charakteristiky postsympatektomickej bolestiHlanné charakteristiky postsympatektomickej bolesti– – je väčšinou spontánnaje väčšinou spontánna– – je lokalizovaná do netraumatizovaného somatického tkanivaje lokalizovaná do netraumatizovaného somatického tkaniva– – môže byť rezistentná na liečbu analgetikamimôže byť rezistentná na liečbu analgetikami– – vzniká s určitým časovým odstupom od operácievzniká s určitým časovým odstupom od operácie

Možné mechanizmy vznikuMožné mechanizmy vznikua)a) Primárna senzitizácia viscero - somatických Primárna senzitizácia viscero - somatických

nociceptívnychnociceptívnych spinálnych neurónov bolestivým poškodením tkaniva, spinálnych neurónov bolestivým poškodením tkaniva,

pre ktoré sa výkon robilpre ktoré sa výkon robilb) Vznik deaferentačnej hyperaktivity v uvedenýchb) Vznik deaferentačnej hyperaktivity v uvedených senzitizovaných neurónoch v dôsledku preťatia senzitizovaných neurónoch v dôsledku preťatia

prmárnych aferentných axónovprmárnych aferentných axónov

Poruchy percepcie bolestiPoruchy percepcie bolesti

A. Kongenitálne poruchy A. Kongenitálne poruchy 1. kongenitálna analgézia1. kongenitálna analgézia

2. kongenitálna senzitívna neuropatia2. kongenitálna senzitívna neuropatia

B. Získané poruchyB. Získané poruchy 1. spôsobené poškodením miechy (napr. syringomyelia1. spôsobené poškodením miechy (napr. syringomyelia) )

2. spôsobené porušením funkcie a štruktúry parietálneho laloka mozgu 2. spôsobené porušením funkcie a štruktúry parietálneho laloka mozgu

3. spôsobené toxickou alebo metabolickou (napr. diabetickou) 3. spôsobené toxickou alebo metabolickou (napr. diabetickou) neuropatiouneuropatiou

4. hypertonická hypoalgézia - zvýšenie arteriálneho tlaku4. hypertonická hypoalgézia - zvýšenie arteriálneho tlaku krvi spôsobuje hypoalgéziukrvi spôsobuje hypoalgéziu

Príklad porušenej percepcii bolesti - tichá Príklad porušenej percepcii bolesti - tichá ischémia myokarduischémia myokardu

• cca 20% IM nie je sprevádzaná typickými anginóznými bolesťami cca 20% IM nie je sprevádzaná typickými anginóznými bolesťami

• pri vazospastickej a nestabilnej AP - 70% pri vazospastickej a nestabilnej AP - 70% ischemických epizód ischemických epizód bez bolestibez bolesti

Mechanizmus vzniku Mechanizmus vzniku • ischémia trvajúca ischémia trvajúca kratšie ako 3 min kratšie ako 3 min sprevádzaná len sprevádzaná len slabouslabou dysfunkciou ĽK je dysfunkciou ĽK je vždy nebolestivávždy nebolestivá

• generalizovaná porucha percepcie bolestigeneralizovaná porucha percepcie bolesti (vrodené alebo získané neuropatie)(vrodené alebo získané neuropatie)