patofyziológia červenej a bielej krvnej zložky...27. 11. 2020 1 patofyziológia červenej a...
TRANSCRIPT
-
27. 11. 2020
1
Patofyziológia červenej a bielej krvnej zložky
MUDr. Kristína Repová, PhD.
Ústav patologickej fyziológie, LF UK Bratislava
1
Pripravené výhradne pre účely dištančného vzdelávania na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave v ak. r. 2020/21
Hematopoéza• Hematopoetické orgány:
• Kostná dreň
• vývoj erytrocytov, granulocytov, monocytov, trombocytov, čiastočne lymfocytov
• Týmus
• vývoj T-lymfocytov
• Lymfatické uzliny, tonzily, slezina
• vývoj B-lymfocytov
pluripotentnákmeňová bunka
lymfoidnámultipotentná
kmeňová bunka
myleoidnámultipotentná
kmeňová bunka
progenitorovábunka
prekurzorovábunka
2
-
27. 11. 2020
2
Hematopoéza
3
Pluripotentná hemopoetická kmeňová bunka (sebaobnova)
Myeloidná multipotentnákmeňová bunka
Lymfoidná multipotentnákmeňová bunka
progenitorovábunka MEP
progenitorovábunka CFU-GM
progenitorpre erytrocyty
(CFU-E)
progenitor pre megakaryocyty
(CFU-Meg)
progenitorpre monocyty
(CFU-M)
progenitorpre granulocyty
(CFU-G)
progenitorovábunka pre
T- a NK-bunky
progenitorovábunka pre B-bunky
T-bunka B-bunka
NK-bunka
dendritickábunka
trombocyt erytrocyt
neutrofilbazofil eozinofil makrofág
monocyt
megakaryoblast
megakaryocyt
monoblast
promonocyt
proerytroblast
erytroblast
retikulocyt
myeloblast
promyelocyt
myelocyt
metamyelocyt
tyčinka
lymfoblast
prolymfocyt
lymfoblast
prolymfocyt
-
27. 11. 2020
3
I. Porucha červených krviniek
II. Porucha bielych krviniek
III. Myeloproliferačné a lymfoproliferačné ochorenia
5
I. Porucha červených krviniek
1. Anémie
2. Polycytémie
6
-
27. 11. 2020
4
• Hemoglobín:
• ♀: 120 - 160 g/l ♂: 140 - 180 g/l
• �: polycytémia, dehydratácia
• �: anémia, hyperhydratácia
• Počet Ery:
• ♀: 4,2 - 5,4 x 1012/l ♂: 4,6 - 6,2 x 1012/l
• �: polycytémia, dehydratácia
• �: anémia, expanzia ECT
• Hematokrit:
• percentuálne zastúpenie formovaných krvných elementov v objemovej jednotke krvi
• ♀: 39±4 % (0,39±0,04) ♂: 44±5 %
• �: polycytémia, dehydratácia
• �: anémia, expanzia ECT
• Počet retikulocytov:
• Norma: 0,5 – 1,5 %
• �: krvácanie, hemolýza (kompenzačná činnosť drene)
• � až vymiznutie: útlm erytropoézy, útlm drene 7
• Erytropoetín:
• � hladina (produkcia): sekundárna polycytémia, � paO2, sideropenické a niektoré hemolytické anémie
• � hladina (produkcia): ochorenie obličiek, anémia z nedostatku erytropoetínu, karencia proteínov, � paO2, polycythaemia vera
• MCV – stredný objem erytrocytu:
• Norma: 87,5 fl (80-96 fl)
• k rozlíšeniu normo-, mikro- a makrocytárnych anémií
• MCH – obsah hemoglobínu v 1 erytrocyte:
• Norma: 29 pg (28-33 pg), 18 fmol
• �: hyperchrómne anémie
• �: hypochrómne anémie
8
-
27. 11. 2020
5
1. Anémia=� koncentrácie hemoglobínu v krvi: ♀ < 120 g/l, ♂ < 140 g/l
=� hematokrit
=� počet erytrocytov v jednotkovom objeme krvi
• ľahká > 100 g/l
• stredne ťažká 80 – 100 g/l
• ťažká ˂ 80 g/l
• je to príznak (symptóm) iného ochorenia
• paO2 v arteriálnej krvi je normálny, Hb je v artériách plne saturovaný O2
• Dilučná (relatívna) anémia: anémia spôsobená zväčšením objemu plazmy
9
Anemický syndróm
• súbor symptómov často prítomný pri � koncentrácie Hb v krvi
1. � transport O2:
• dušnosť pri námahe• únava, pokles telesnej výkonnosti• malátnosť• AP• orgánové poruchy• bledé spojivky a sliznice
2. � plazmatický objem:
• bledosť• posturálna hypotenzia
3. � srdcový výdaj:
• palpitácie• prietokové srdcové šelesty• tachykardia 10
-
27. 11. 2020
6
Adaptácia na anémiu
� viskozity krvi tkanivová hypoxia
vazodilatácia
� periférneho odporu
� srdcový výdaj (hyperkinetická cirkulácia)
• rýchla adaptácia, pri fyzickej námahe• energeticky náročná
� 2,3-DPG v Ery
� afinity Hb ku O2(posun disociačnej
krivky doprava)
• rozvoj do 24 hodín• energeticky málo náročná
� produkcie Epo
� erytropoézy
11
Morfologická klasifikácia anémií• na základe MCV a MCH
• Normochrómna: po akútnom krvácaní
• Hypochrómna: � Fe, talasémie
• Hyperchrómna: � VT B12
• Normocytové anémie:
• po akútnom krvácaní
• aplastické anémie
• hemolytické anémie: kosáčikovitáanémia, enzýmové defekty, protilátková
• Mikrocytové anémie:
• � Fe
• β-thalassemia major
• hereditárna sférocytóza
• chronické infekcie
• Makrocytové anémie:
• megaloblastové: � kys. listovej, VT B12• pri hypotyreóze, chronickom zlyhaní
pečene12
-
27. 11. 2020
7
Morfologická klasifikácia anémií
� Fe
↓ MCV↓ MCH
Mikrocytové hypochrómne
anémie
Chronické ochorenie
• Akútne krvácanie• Hemolýza• Aplázia kostnej drene• Infiltrácia kostnej drene
MCV a MCH normálne
Normocytové normochrómne
anémie
• ↓ B12• ↓ kys. listová
↑ MCV↑ MCH
• Makrocytové hyperchrómne anémie
• Megaloblastové anémie
Patofyziologická klasifikácia anémií
A. Anémie zo � strát Ery:
• akútne / chronické krvácanie
• hemolytické anémie
Retikulocyty?
B. Anémie zo � produkcie Ery:
• � erytropoetínu (Epo): • závažné poškodenie al. chýbanie obličiek
• významný nedostatok bielkovín
• chronické zápalové ochorenia
• � faktorov esenciálnych pre erytropoézu:• � Fe
• � kys. listovej, VT B12• � bielkovín
• celulárna porucha krvotvorného tkaniva:• aplastické anémie
• myelodysplastický sy.
• leukémie
• nádorová infiltrácia krvotvorného tkaniva
• fibrotické zmeny kostnej drene
14
-
27. 11. 2020
8
Patofyziologická klasifikácia anémií
↓ Hb
� straty krvi -krvácanie
Posthemoragické anémie
� straty Ery
Hemolytické anémie
� produkcia Ery
abnormálna
Aplastická anémiaInfiltrácia kostnej drene
Cytoplazmatický defekt↓ Fe
Jadrovýdefekt ↓ B12
A. Anémie zo � strát Ery
A-a) Akútne / chronické krvácanie
A-b) Hemolytické anémie
16
-
27. 11. 2020
9
A-a) Anémie spôsobené krvácaním
• Akútne krvácanie:
1. hypovolémia (nie anémia)
• strata > 500 ml krvi � významná anémia a strata Fe
2. regulačné mechanizmy � � objem plazmy � hemodilúcia ��hematokrit � anémia
3. � Hb �� Epo �� v krvotvornom tk. fyziologickú apoptózu progenitorových bb. CFU-E � 1 CFU-E vytvorí za 2-3 dni 60-120 retikulocytov
• 4-5 dní po akútnom krvácaní � � retikulocyty v krvi
• Chronické krvácanie:
• strata x10 ml krvi/deň � kumulovaná strata Fe
• ak strata Fe prevyšuje zvýšenú rezorpciu z potravy � obmedzenie erytropoézy � anémia z nedostatku Fe
17
A-b) Hemolytické anémie
A. Extravaskulárna hemolýza:• v slezine, pečeni, kostnej dreni
• Fe a globín sa reutilizujú => nie je deficit Fe, hemoglobinúria, ani hemosiderinúria
• hém � bilirubín => � nepriamy, nekonjugovaný bilirubín � ikterus, pigmentované žlčové konkrementy
B. Intravaskulárna hemolýza:po transfúzii, pri poruche umelej chlopne, PNH, chladové aglutiníny
• hemoglobín sa viaže na haptoglobín � makrofágy � zabraňujú stratám hemoglobínu
• ak je kapacita haptoglobínu presiahnutá, v obličkách:
• prechod glomerulárnou membránou � hemoglobinúria � straty Fe
• fagocytóza tubulárnymi bb.: Hb � hemosiderín � o 3-4 dni hemosiderinúria, možné poškodenie tubulov, akútne zlyhanie obličiek
• fragmenty Ery � trombóza, embólia � ischémia mozgu, myokardu, obličiek
• � haptoglobín v plazme, trvá x dní kým ho pečeň doplní
• � laktát-dehydrogenázy z Ery v plazme
• kompenzácia krvotvorby je vysoká – � 8x 18
-
27. 11. 2020
10
A-b) Hemolytické anémie
1.Korpuskulárne:
• porucha membrány Ery
• hereditárna sférocytóza, eliptocytóza, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH)
• porucha glycidového metabolizmu Ery
• defekty glukózo-6-fosfát-dehydrogenázy, glutatión-reduktázy, hexokinázy, pyruvát-kinázy
• porucha hemoglobinizácie a hemoglobinopatie
• talasémie, hemoglobinopatie
2.Extrakorpuskulárne:
• poškodenie fyzikálnymi a toxickými vplyvmi
• mechanické, tepelné, bakteriálnymi toxínmi, parazitmi (malária), hypotónia plazmy
• poškodenie protilátkami
• aglutinínmi, autoprotilátkami, protilátkami anti-Rh 19
Hemolytické anémie korpuskulárne –poruchy membrány
• Hereditárna sférocytóza a eliptocytóza AD, defekt cytoskeletu a bunkovej membrány s deficitom spektrínu
• tvorba vezikúl v lipidovej dvojvrstve, pri prechode slezinou Ery strácajú časti membrány � sférický, elipsoidný tvar Ery so � deformabilitou � hemolýza
KO: anémia, splenomegália, ikterus
Lab: � retikulocyty v krvi, � Epo
Th: splenektómia
• Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH) získané ochorenie, mutácia génu PIG-A v Ery zo zmutovanej kmeňovej bunky �
na membráne Ery chýbajú proteíny pre ochranu proti lytickým účinkom komplementu (CD55, CD59)
• � pH počas spánku stimuluje komplement � hemolýza
KO: nočná/ranná hemoglobinúria, hemosiderinúria, anémia (normocytová, normochrómna), aplastická anémia, pancytopénia (infekcie), venózne trombózy(komplement aktivuje agregáciu Tro)
20
-
27. 11. 2020
11
Hereditárna sférocytóza Hereditárna eliptocytóza
21
Hemolytické anémie korpuskulárne –por. metabolizmu Ery
• Deficit glukózo-6-fosfát-dehydrogenázy (G-6-PD):
• vrodený, X chromozóm, G-6-PD tvorí redukovaný glutatión (antioxidačný)
bôb (= favizmus), infekcie, lieky (antimalariká, sulfonamidy) �� ox. stres �hemolýza
• denaturovaný Hb precipituje a vytvára Heinzove telieska, ktoré sú v slezine čiastočne odstraňované spolu s kúskami bunkovej membrány a cytoplazmy Ery� ohryzané bunky � záchvaty hemolýzy
KO: malátnosť, slabosť, bolesti abdominálne, lumbárne, ikterus, hemoglobinúria
• Deficit pyruvát-kinázy:
• AR
• nedostatok ATP �� straty K+, hromadenie Na � rigidné Ery � hemolýza22
-
27. 11. 2020
12
Hemolytické anémie korpuskulárne –hemoglobinopatie
• normálny Hb: HbA = α2β2 • 2-3% HbA2 = α2δ2 • fetálny Hb = α2γ2
• Kosáčikovitá anémia (sickle cell anemia):• AD, väčšinou černosi, rezistencia voči malárii mutácia v β-globínovom reťazci: valín namiesto glutamátu v 6. pozícii => HbS• HbS sa v deoxygenovanej forme menej rozpúšťa �� deformability Ery, po
opakovaných prechodoch kapilárami sa fixuje ich zmenený tvar �mikroinfarkty
• HbS denaturuje v Ery � poškodenie membrány � deštrukcia makrofágmi �chronická hemolytická anémia
• krízy: náhle � priechodnosti krvi mikrocirkuláciou � náhle senzorické, motorické poruchy, poruchy zraku, bolesti na hrudníku (pľúcne mikroinfarkty), vo svaloch, aseptická nekróza femuru
• chronické poškodenie: pľúca (pľúcna hypertenzia), obličky (nekróza drene), koža (ulcerácie), zrak, CNS
Lab, KO: � retikulocyty, � Epo, � nekonjugovaný bilirubín, ikterus, žlčové konkrementy, slezina malá, kalcifikovaná (opakované infarkty)
23
Kosáčikovitá anémia
24
-
27. 11. 2020
13
Kosáčikovitá anémia
25
Hemolytické anémie korpuskulárne –hemoglobinopatie
• Talasémie: vrodené, dysbalancia medzi α (4 alely) a β (2 alely) reťazcami
• α-talasémia: nedostatok α –reťazcov, 4 stupne
• inaktivácia 3 alel: prevažne extravaskulárna hemolytická anémia, mikrocytová,
hypochrómna, splenomegália
• inaktivácia 4 alel: hydrops fetalis, HbH (β4) – nestabilný, precipituje v Ery � Heinzove telieska
• β-talasémia: mutácie buď � množstvo β-reťazcov (β+) alebo úplne chýbajú (β0)
• thalassemia major (β0/β0): α –reťazce poškodzujú Ery, časť Ery sa rozpadne už v kostnej
dreni = neefektívna erytropoéza, tažká hemolytická anémia (mikrocytová, hypochrómna),
HbF, HbA2
• max. stimulácia erytropoézy � hypertrofia krvotvorného tk. � stenčenie dlhých kostí,
deformity lebky, patologické fraktúry dlhých kostí, rastová retardácia, hepato-/spleno-
megália
Th: transfúzie erytromasy � preťaženie Fe � pošk. pečene (cirhóza), pankreasu (DM 1.
typu), myokardu (fibróza, ZS)
• thalassenia intermedia (β+/β+): anémia
• thalassemia minor (β0/β al. β+/β0): žiadne / mierna anémia26
-
27. 11. 2020
14
β-talasémia
• prominujúce nadočnicové oblúky a lícne kosti
• periorbitálny opuch• pokles nosového koreňa• poruchy vo vývoji zubov
27
Rozšírenie kosáčikovitej anémie a talasémie
28
Sposi: Interaction between Erythropoiesis and Iron Metabolism in Human β-Thalassemia - Recent Advances and New Therapeutic Approaches. Inherited HemoglobinDisorders. 2015. https://doi.org/10.5772/61716.
-
27. 11. 2020
15
Hemolytické anémie extrakorpuskulárne
• Poškodenie mechanické:
pri trombotickej trombopenickej purpure, hemolyticko-uremickom syndróme,
diseminovanej intravaskulárnej koagulácii, malígnej hypertenzii, rejekcii transplantátu:
vlákna firbrínu, agregáty Tro v arteriolách al. kapilárach � fragmentácia Ery, poškodenie
endotelu � mikroangiopatická hemolytická anémia
pri dlhých pochodoch al. behoch (pochodová hemoglobinúria)
umelé chlopne
• Toxické: toxín Clostridium perfringens, hadie, pavúčie jedy, meď, malária
• Tepelné: > 49°C, popáleniny
• Poliekové: - penicilín, ampicilín, cefalosporíny � haptény na povrchu Ery � tvorba protilátok
- fenacetín, chinidín, rifampicín � viažu sa na plazmatické bielkoviny a na Ery sa
viaže komplement
- metyldopa � chronicky stimuluje tvorbu autoAb proti Ery 29
Hemolytické anémie extrakorpuskulárne -autoimunitné
• Tepelné autoprotilátky:
pri kolagenózach, SLE, lymfómoch, CLL
• pri 37°C, IgG s Fc fragmentom sa naviažu na Ery
� v slezine fagocytóza makrofágmi � extravaskulárna hemolýza
� aktivácia komplementu � intravaskulárna hemolýza (menej)
• Chladové autoprotilátky:
pri infekčnej mononukleóze, Mycoplasma pneumoniae, monoklonálna gamapatia
• IgM, pri 4-30°C
• aglutinácia Ery v cirkulácii � obliterácia chladnejších akrálnych častí = akrocyanóza,
bolesť
• aktivácia komplementu � intravaskulárna hemolýza
• pri zohriatí sa IgM odpoja z Ery, ale zostane im C3b � v slezine extravaskulárna
hemolýza
KO: bledosť, ikterus, bolesť brucha, horúčka30
-
27. 11. 2020
16
Hemolytické anémie extrakorpuskulárne -autoimunitné
• Inkompatibilita Rh:
• matka Rh neg. a plod Rh pozit.
• hemolýza väčšinou až pri 2. gravidite
• hemolytická anémia, novorodenecká žltačka, hydrops fetalis
• Inkompatibilita AB0:
• akútna hemolytická reakcia
31
32
-
27. 11. 2020
17
B. Anémie zo � produkcie Ery• � erytropoetínu (Epo):
• závažné poškodenie al. chýbanie obličiek
• významný nedostatok bielkovín
• chronické zápalové ochorenia
• � faktorov esenciálnych pre erytropoézu:
• � Fe
• � kys. listovej, VT B12• � bielkovín
• celulárna porucha krvotvorného tkaniva:
• aplastické anémie
• myelodysplastický sy.
• leukémie
• nádorová infiltrácia krvotvorného tkaniva
• fibrotické zmeny kostnej drene
Lab: � retikulocytov v krvi33
B-a) Anémia z nedostatku erytropoetínu
pri obojstrannej nefrektómii, obojstrannom chronickom zlyhaní obličiek
pri chronickom ochorení (reumatoidná artritída), nádorových ochoreniach:
• zápalové cytokíny (IL-1, TNF, IFN-γ) � reaktivitu obličiek k hypoxii �� Epo
• nedostatok Fe (akumulácia v makrofágoch, Fe pre imunitu)
• skrátené prežívanie Ery
• � EPO � apoptóza CFU-E, � CFU-E v KD, � retikulocyty v krvi
• časť Epo sa tvorí v pečeni
• normocytová, normochrómna anémia
34
-
27. 11. 2020
18
B-b) Anémia z nedostatku železa –metabolizmus Fe
• 3,5–5 g železa (Fe)
• zásobné Fe
• transportné Fe
• funkčné Fe
35
B-b) Anémia z nedostatku železa –metabolizmus Fe
• 3,5–5 g železa (Fe)
• zásobné Fe: feritín a hemosiderín
• Feritín: �: pri preťažení Fe, poškodení pečene, nádoroch; je reaktantakútnej fázy
�: anémie z nedostatku Fe
• transportné Fe: plazmatický transferín
• �: pri nedostatku Fe v organizme je mechanizmom spätnej väzby vystupňovaná syntéza transferínu v hepatocytoch
• �: pri poruche pečeňovej proteosyntézy, malnutrícii, stratách (proteinúria, exsudatívna enteropatia), pri akútnom či chronickom zápale (negativnýreaktant akútnej fázy)
• saturácia transferínu: �: 80–90 % pri hereditárnej hemochromatóze
�: pri deficite Fe
• funkčné Fe: hemoglobín, myoglobín, cytochrómy, katalázy a peroxidázy
• v chelátovanej forme, viazané na bielkovinu36
-
27. 11. 2020
19
B-b) Anémia z nedostatku železa
Nedostatok Fe:
• strata krvi: UGS (menoragia, krvácanie z obličiek), GIT (vredy, varixy, hemoroidy, ...)
• porucha recyklovania Fe: pri chron. infekciách (neuvoľňuje sa z makrofágov)
• nedostatočný prívod Fe: malnutrícia (nedostatok v potrave)
• porucha resorpcie: achlórhydria (atrofická gastritída), malabsorpcia (celiakia, ulcerózna kolitída, fytáty v obilí, trieslovina v čaji)
• zvýšená spotreba Fe: rast, tehotenstvo, laktácia
1. prelatentná sideropénia: postupne vyčerpané zásoby Fe, dosť pre erytropoézu
2. latentná sideropénia: zásoby sú vyčerpané, � dodávka do KD, erytropoéza funguje
3. manifestná sideropénia: sideropenická anémia - mikrocytová hypochrómna
37
B-b) Anémia z nedostatku železa
Grešíková, Pediatr. prax, 2014, 15(3): 96–10038
-
27. 11. 2020
20
B-b) Anémia z nedostatku železa
• erytroblasty dlhšie dozrievajú v KD, môžu prejsť väčším počtom delení �mikrocyty
KO: hladký červený lesklý jazyk, angulárna stomatitída, ploché lámavé nechty, infekcie
Lab: - v krvi � retikulocytov
- � feritín (vyčerpanie zásob Fe)
- � sérové Fe
- � transferín
- � saturácia transferínu Fe
- � Epo
39
B-b) Anémia z nedostatku železa
hladký červený jazykangulárna stomatitída
lyžičkovité prsty (koilonychia)
bledé spojivky
mikrocytové, hypochrómne Ery, ktoré sú menšie ako jadro lymfocytu, s rôznou veľkosťou (anizocytóza) a tvarom (poikilocytóza)
40
-
27. 11. 2020
21
B-c) Anémia z nedostatku kys. listovej a vitamínu B12
por. syntézy DNA, spomalenie bunkového cyklu Ery, ale aj granulocytov a megakaryocytov
• syntéza Hb v cytoplazme pokračuje => megaloblasty v KD a megalocyty v krvi
• megaloblasty v KD predčasne zanikajú => neefektívna erytropoéza
• skrátená doba života megalocytov => predčasná hemolýza
Lab: - � retikulocytov v krvi
- pancytopénia
41
B-c) Anémia z nedostatku kys. listovej
Nedostatok kys. listovej:
• deficit v potrave• � potreba: rast, tehotenstvo, nádorové och.• malabsorpcia: och. tenkého čreva, metotrexát• nedostatok vitamínu B12 (kobalamínu)
• kys. listová: pri syntéze tymidínu pre DNA
• nedostatok sa prejaví po x týždňov – mesiacov
• obsiahnutá v zelenine (dlhým varením sa ničí)
42
-
27. 11. 2020
22
B-c) Anémia z nedostatku vitamínu B12(kobalamínu)
Nedostatok vitamínu B12:• deficit v potrave: vegáni• deficit vnútorného faktora (intrinsic factor – IF)
• IF sa tvorí v parietálnych bb. žalúdka, v duodene sa naviaže na VT B12, v dolnom ileu sa IF-VT B12 absorbuje a v enterocyte sa B12 viaže na transkobalamín II � plazma
• atrofická gastritída => perniciózna anémia megaloblastová, makrocytová• nadmerná spotreba VT B12 baktériami v čreve: syndróm slepej kľučky,
divertikuly, Crohnova ch.• chýbanie (vrodené / resekcia) al. zápal terminálneho ilea
• nedostatok sa prejaví po x rokoch• obsiahnutý v mäse, mliečnych výrobkoch a vajciach• B12 je potrebný pre vznik kys. tetrahydrolistovej pri premene homocysteínu na
metionínKO: - hromadenie homocysteínu => krvné tromby
- nedostatok metionínu: poškodenie NS (môže byť trvalé): demyelinizáciaaxónov, zánik neurónov => parestézie, por. reflexov, motoriky, rovnováhy, kognície 43
44
-
27. 11. 2020
23
B-c) Megaloblastická anémia
45
B-d) Aplastická anémia• pancytopénia s hypocelularitou KD = dreňový útlm
• Idiopatická aplastická anémia: • 50-65% aplastických anémií, závažnejšie než sekundárnevírusové infekcie, lieky (chloramfenikol)autoimunitné poškodenie pluripotentných kmeňových buniek al. strómy KD
• Sekundárne aplastické anémie:poškodenie cytostatikami – prechodné anémieinfekcia parvovírusom B19myelotoxické látky: benzén, pesticídy
KO: - anémia – bledosť, únava, tachykardia, hyperkinetická cirkulácia- trombocytopénia – petechie, hematómy, krvácanie ďasien, krvácanie do GIT,
menoragia- granulocytopénia – bakteriálne, hubové infekcie
Lab: - v KD: � erytroblastov, megakaryocytov, prekurzorov granulocytov- v krvi: pancytopénia – anémia, leukopénia, trombocytopénia, � retikulocytov
46
-
27. 11. 2020
24
B-d) Aplastická anémia
• Fanconiho anémia:
• aplastická anémia s pancytopéniou
• AR, génová nestabilita s hypersenzitivitou ku žiareniu a alkylačnýmlátkam � malignity
• vývojové malformácie palcov na rukách, srdca, GIT, obličiek
• rastová retardácia, mentálna retardácia
• hyperpigmentácia kože
• Myeloftíza:
• náhrada KD väzivom
po invázii nádorových buniek do KD
pri osteopetróze
tuberkulóze
47
B-d) Aplastická anémia
• Čistá aplázia červenej rady:
• izolované chýbanie prekurzorov erytrocytov
• neutralizačné protilátky proti Epo
• Diamondov-Blackfanov sy.:
• AD, ťažká makrocytová anémia, v KD � retikulocytov a erytroblastov
• Pure red cell aplasia (PRCA):
• získaná, idiopatická
pri tymómoch, lymfatických malignitách, lupus erythematodes, reumatoidná artritída, infekcie (parvovírus B19, HIV, EBV)
48
-
27. 11. 2020
25
B-e) Anémia pri chronických ochoreniach chronické infekcie: TBC, pľúcne zápaly, subakútna bakteriálna endokarditída,
osteomyelitída, AIDS chronické zápaly: ulcerózna kolitída, reumatické a syst. ochorenia autoimunitné choroby malignity: karcinómy, lymfómy, leukémie, myelóm chronické zlyhanie obličiek (� Epo) traumy, pooperačné stavy
• anémia normocytárna, normochrómna, neskôr hypochrómna a mikrocytárna
• Mechanizmy vzniku:
• skrátené prežívanie Ery (dôsledok aktivácie makrofágov)• � proliferácie a diferenciácie erytroidních prekurzorov• � tvorba Epo / rezistencia erytroidných prekurzorov k Epo• zmeny v metabolizme železa a jeho špecifický nedostatok pre erytropoézu• zápalové cytokíny (IL-1β, IL-6, TNFα, IFNγ)• podporné vplyvy chorôb (krvácanie, odbery krvi, nedostatok živín, vitamínov)
49
50
-
27. 11. 2020
26
B-e) Anémia pri chronických ochoreniach – zmeny Fe
• funkčný nedostatok Fe: pre erytropoézu je Fe málo dostupné, ale Fe je zadržané (sekvestrované) v makrofágoch
• Hepcidín:• spôsobuje zadržiavanie Fe v makrofágoch pre imunitnú reakciu• stimulovaný zápalom (IL-6)• rýchlo vyvolá � sérového Fe• dlhodobejšie � jeho resorpciu v duodene
Anémia pri chron. ochoreniach
Anémia z nedostatku Fe
Sérové Fe � �
Transferín � - N �
Saturácia transferínu � �
Feritín N - � �
Rozpustný transferínový receptor N �
Cytokíny � N51
Weiss, Goodnough, N Engl J Med 2005;352:1016
B-f) Renálna anémia
Chronická choroba obličiek
� erytropoetínu z obličiek neodstraňujú sa uremické toxíny
skracujú prežívanie erytrocytov
� filtrácia a odstraňovanie fosfátov
hyperfosfatémia
fosfáty + kalcium �kalciumfosfátové komplexy
ukladanie v kĺboch a kostiach
hypokalcémia
stimuluje prištítne telieska k produkcii parathormónu
� citlivosť kostnej drene na erytropoetín
� erytropoéza v KD• normocytová normochrómna
anémia
• � reticulocyty
52
-
27. 11. 2020
27
2. Polycytémia
• Celulárna porucha krvotvorného tkaniva:
• polycythaemia vera rubra (� Myeloproliferačné och.)
• primárna polycytémia
• Polycytémia zo � stimulácie Epo:
tkanivová hypoxia: vysoká n.v., respiračné och., pravo-ľavé skraty, otrava CO
ektopická produkcia Epo nádormi: obličky, pečeň, maternica
• Relatívna (stresová) polycytémia (Gaisbockov sy.):
• � objem plazmy
pri arteriálnej hypertenzii, obezite, fajčení
pri dehydratácii
pri rozsiahlych popáleninách
53
Patofyziologická klasifikácia anémií
A. Anémie zo � strát Ery:
• akútne / chronické krvácanie
• hemolytické anémie
Retikulocyty?
B. Anémie zo � produkcie Ery:
• � erytropoetínu (Epo): • závažné poškodenie al. chýbanie obličiek
• významný nedostatok bielkovín
• chronické zápalové ochorenia
• � faktorov esenciálnych pre erytropoézu:• � Fe
• � kys. listovej, VT B12• � bielkovín
• celulárna porucha krvotvorného tkaniva:• aplastické anémie
• myelodysplastický sy.
• leukémie
• nádorová infiltrácia krvotvorného tkaniva
• fibrotické zmeny kostnej drene
54
-
27. 11. 2020
28
I. Porucha červených krviniek
II. Porucha bielych krviniek
III. Myeloproliferačné a lymfoproliferačné ochorenia
55
II. Porucha bielych krviniek
1. Leukopénia
2. Leukocytóza
3. Porucha funkcie granulocytov
Norma:
Leukocyty: 4-10 x 109/l
Neutrofily: 65% 3,9 x 109/l
Eozinofily: 3% 1,8 x 108/l
Bazofily: 0,5% 3 x 107/l
Monocyty: 4% 2,4 x 108/l
Lymfocyty: 27,5%
56
-
27. 11. 2020
29
Pool neutrofilov
1. kostná dreň (90%)
2. cirkulácia (2–3% ):
• circulujúci pool (1/2): nie je v kontakte s endotelom
• okrajové leukocyty: v kontakte s endotelom
3. tkanivá
57
1. Leukopénia
• Neutropénia:
časté, protrahované a závažné infekcie: teplota, únava, nechutenstvo, časté
bolesti v krku, zápaly stredného ucha, UGS
� tvorby:
• iatrogénne poškodenie KD cytostatikami
• aplastická anémia, myelofibróza
• deficit kys. listovej, VT B12• infekcie: tuberkulóza, infekčná mononukleóza, hepatitída
• cyklická neutropénia: � neutrofilov v 20 dňových cykloch
zmena distribúcie:
• hypersplenizmus
• rozsiahla infekcia alebo zápal
� zánik:
• protilátky proti neutrofilom: autoimunitná neutropénia, pri systémovom
lupus erythematodes, reumatoidnej artritíde 58
-
27. 11. 2020
30
1. Leukopénia
• Eozinopénia: � produkcia ACTH a glukokortikoidov začiatok ťažkých infekcií
• Bazopénia: � produkcia ACTH a glukokortikoidov
• Lymfopénia: � ACTH ožiarenie cytostatiká drenáž dct. thoracicus (porušenie steny nádorom)
59
2. Leukocytóza
• Neutrofília:pri akútnych infekciách, zápaloch, intoxikácii, akútnom krvácaní, akútnej
hemolýze
po popáleninách, IM
• uvoľnenie granulocytov prichytených k endotelu pľúc a sleziny (po adrenalíne)
• vyplavenie granulocytov z KD (glukokortikoidy, RF G-CSF)
• � produkcia granulocytov KD (RF G-CSF a GM-CSF)
Lab: v krvi sú menej zrelé formy – tyčinky
• Leukemoidná reakcia: reaktívny stav so � menej zrelými leukocytmi v krvi po stimulácii rastovými faktormi (infekcie, intoxikácie, malignity) => prechodný stav
60
-
27. 11. 2020
31
2. Leukocytóza
• Eozinofília: parazitárne, protozoárne infekcie alergie: bronchiálna astma, senná nádcha, urtika, ekzém, psoriáza alergická reakcia na lieky: jód, kys. acetylsalicylová, penicilíny, cefalosporíny reumatoidná artritída malignity: Hodgkinov lymfóm, CML
• Bazofília: ulcerózna kolitída, reumatoidná artritída, nádory CML, Hodgkinova choroba, pravá polycytémia po estrogénoch
• Lymfocytóza: hl. vírusové infekcie: infekčná mononukleóza, inf. cytomegalovírusové ALL, CLL
61
3. Porucha funkcie granulocytov• Porucha adhézie: Leukocyte adhesion deficiency – LAD:
AR, mutácia membránových molekúl pre prichytenie granulocytov k endotelu
• zmenšenie alebo chýbanie marginálneho poolu granulocytov � leukocytóza
• neschopnosť koncentrácie granulocytov a monocytov v mieste infekcie �časté a ťažké bakteriálne a hubové infekcie
• Poruchy chemotaxie: Chédiak-Higashiho sy.: � chemotaxia a fúzia fagolyzozómov � opakované pyogénne infekcie, hl. S.
aureus
• Poruchy deštrukcie fagocytovaného materiálu: • Chronická granulomatóza:
defekt tvorby kyslíkových radikálov v granulocytoch a monocytoch
• slizničné, kožné infekcie, zápal pľúc, pečene – baktérie s katalázou (S. aureus, Aspergillus,...) � tvorba granulómov, môžu obturovať GIT al. UGT
• Defekt myeloperoxidázy:
• tvorí kys. chlórnu, defekt kompenzovný tvorbou kyslíkových radikálov �systémová kandidóza 62
-
27. 11. 2020
32
I. Porucha červených krviniek
II. Porucha bielych krviniek
III. Myeloproliferačné a lymfoproliferačné ochorenia
63
III. Myeloproliferačné a lymfoproliferačné ochorenia
1.Myeloproliferačné:a) Myelodysplastický syndróm (MDS)b) Akútna myeloidná leukémia (AML)c) Chronická myeloidná leukémia
(CML)d) Polycythaemia vera rubra (PVR)e) Esenciálna trombocytémiaf) Primárna myelofibrózag) Mastocytóza
2.Lymfoproliferačné:a) Akútna lymfoblastová leukémia (ALL)b) Chronická lymfocytová leukémia
(CLL)c) Hodgkinov lymfómd) Nonhodgkinov lymfóme) Od plazmatických buniek: myelóm, ...
64
-
27. 11. 2020
33
Pluripotentná hemopoetická kmeňová bunka (sebaobnova)
Myeloidná multipotentnákmeňová bunka
Lymfoidná multipotentnákmeňová bunka
progenitorovábunka MEP
progenitorovábunka CFU-GM
progenitorpre erytrocyty
(CFU-E)
progenitor pre megakaryocyty
(CFU-Meg)
progenitorpre monocyty
(CFU-M)
progenitorpre granulocyty
(CFU-G)
progenitorovábunka pre
T- a NK-bunky
progenitorovábunka pre B-bunky
T-bunka B-bunka
NK-bunka
dendritickábunka
trombocyt erytrocyt
neutrofilbazofil eozinofil makrofág
monocyt
megakaryoblast
megakaryocyt
monoblast
promonocyt
proerytroblast
erytroblast
retikulocyt
myeloblast
promyelocyt
myelocyt
metamyelocyt
tyčinka
lymfoblast
prolymfocyt
lymfoblast
prolymfocyt
1. Myeloproliferačné ochorenia
• primárna proliferácia hematopoetických myeloidných kmeňových buniek v KD aj extramedulárne (slezina, pečeň)
a) Myelodysplastický syndróm (MDS)b) Akútna myeloidná leukémia (AML)c) Chronická myeloidná leukémia (CML)d) Polycythaemia vera rubra (PVR)e) Esenciálna trombocytémiaf) Primárna myelofibrózag) Mastocytóza
66
-
27. 11. 2020
34
1-a) Myelodysplastický syndróm mutácia pluripotentnej myeloidnej kmeňovej b. � monoklonálna patologická
hematopoéza
• KD nie je aplastická, obsahuje dostatok buniek (normo-/hyper-celulárna), ale
časť z nich sú patologické (dysplastické) prekurzory krvných buniek
• neefektívna hematopoéza
RF: Downov sy., Fanconiho anémia, neurofibromatóza 1. typu, Th
cytostatikami s alkylačným účinkom, ionizačným žiarením, benzén
KO: ťažká anémia, môže prejsť do AML (preleukemický stav), infekcie,
krvácavé stavy
Lab: v krvi: � erytrocytov, retikulocytov, granulocytov, monocytov,
trombocytov = pancytopénia 67
1-b) Akútna myeloidná leukémia (AML)
• muži > 65 r.
patologická monoklonálna hematopoéza z rôznych genetických porúch (t(15;17), t(8;21), inv(16), ...) niektorej z myeloidných buniek
• rýchla a nekontrolovaná proliferácia nádorovo zmenenej krvotvornej bunky
• neskôr maturačná a diferenciačná porucha (typická je zástava na úrovni blastov)
• strata schopnosti apoptózy
Lab: - v krvi: - hiatus leukemicus - prítomnosť blastov a úplne zrelých elementov, bez prechodných foriem
- � počet leukocytov, absolútny počet tvoria leukemické blasty
- v KD: > 20% blastov zo všetkých jadrových buniek KD, majú uniformný vzhľad, ich morfológia je závislá na type AML
68
-
27. 11. 2020
35
1-b) Akútna myeloidná leukémia (AML)
KO: - únava, slabosť, anorexia, chudnutie, teplota
- � erytropoézy: normochrómna normocytová anémia, � retikulocytov
- � funkčných granulocytov a monocytov: infekcie – bakteriálne a plesňové inf. kože, slizníc, pľúc
- trombocytopénia: krvácania, aj do CNS (neurologické príznaky)
- � blastov v krvi: ischémia orgánov, DIC
- infiltrácia orgánov patologickými blastami: spleno-, hepato-megália, lymfadenopatia, koža, gingvinálne sliznice, testes
RF: - získaná AML: mutagény – cytostatiká s alkylačným účinkom, ionizačné žirenie, benzén
- vrodená predispozícia k AML: Downov sy., neurofibromatóza 1. typu, Fanconiho anémia
69
Klinické príznaky AML
leukemické infiltráty gingív leukemické infiltráty jazyka70
-
27. 11. 2020
36
Francúzsko-americko-britská (FAB) klasifikácia AML
Bunková rada FAB Podtyp
Názov Výskyt v % u dospelej populácie s AML
Prognóza v porovnaní s priemerom u pacientov s AML
Myeloidná
M0 AML, nediferencovaná
3 - 5 % Horšia
M1 AML, bez vyzrievania 15 - 20 % Priemerná
M2 AML, s vyzrievaním 25 - 30 % Lepšia
M3 Promyelocytováleukémia
10 - 15 % Najlepšia
Myeloidná a monocytová
M4 Myelomonocytováleukémia
20 - 30 % Priemerná
Monocytová M5Monoblastováleukémia
2 - 9 % Priemerná
Erytroidná a myeloidná
M6 Erytroidná leukémia 3 - 5 % Horšia
Megakaryocytová M7 Megakaryoblastickáleukémia
3 - 5 % Horšia 71
1-b) Akútna myeloidná leukémia (AML)
72
-
27. 11. 2020
37
1-b) Akútna myeloidná leukémia (AML):Auerove telieska
73
1-c) Chronická myeloidná leukémia (CML)• muži > 50 r.
• malígna transformácia hemopoetickej pluripotentnej kmeňovej bunky, dominuje proliferácia myeloidného radu so zastúpením všetkých druhov vývojovej línie neutrofilov
t(9,22) - translokácia časti 9. chromozómu (protoonkogén c-abl) na 22.
chromozóm (gén bcr) = Philadelphský chromozóm � fúzny gén bcr/abl �
proteín p210 BCR-ABL so silnou tyrozínkinázovou aktivitou � fosforylácia
tyrozínových zvyškov a aktivácia proteínov podieľajúcich sa na regulácii,
adhézii, proliferácii a diferenciácii buniek �
• � rezistencia k apoptóze
• � proliferácia � vytláča normálnu krvotvorbu
• inhibuje opravu DNA � génová nestabilita � ďalšie mutácie � malígne
klony nahrádzajú pôvodné � malígna fáza = blastový zvrat
• � adhezivita k stromovým bunkám kostnej drene 74
-
27. 11. 2020
38
1-c) Chronická myeloidná leukémia (CML)
Lab: - v krvi: �� nefunkčné granulocyty (Leu: > 100 x 109/l) � infekcie
- � Leu �� viskozitu krvi � spomalenie prietoku krvi mikrocirkuláciou = leukostáza
- � Tro � tromby
1. chronická fáza: < 10% blastov, zachovaná diferenciácia, 85% pacientov
2. akcelerovaná fáza: 10 – 19% blastov, zvyšovanie agresivity a proliferácie
3. blastická fáza: > 20% blastov, obraz akútnej leukémie
KO: - únava, anémia, dušnosť, chudnutie, horúčka, potenie
- infekcie, krvácania
- leukostáza � tkanivová ischémia – neurologické príznaky, poruchy zraku, IM, ...
- splenomegália75
1-c) Chronická myeloidná leukémia (CML)
76
-
27. 11. 2020
39
1-d) Polycythaemia vera rubra (PVR)
• � produkcia všetkých myeloidných elementov (Ery, granulocyty, Tro) s prevahou Ery a � objem cirkulujúcej krvi
získaná klonálna mutácia JAK2 �� citlivosť progenitorov k rastovým faktorom (Epo, IGF, IL-3, GM-CSF), niektoré BFU-E sa diferencujú aj bez Epo
KO: - hypervolémia �� TK, kompenzačná vazodilatácia (teplá, prekrvená koža)
- prekrvené očné spojivky, svrbenie kože po kúpeli
- � intenzita krvácania (do CNS!, GIT, UGT, epistaxa)
- � hematokrit �� viskozitu krvi � tromby, � srdcová práca, cyanózakože a slizníc
- splenomegália
Lab: - � Ery (6-8 x 1012/l), Hb, hematokrit
- � Leu, Tro
- normálna saturácia krvi O2- � Epo 77
1-e) Esenciálna trombocytémia
Lab: - v KD: � megakaryoblasty a megakaryocyty
- v krvi: Tro: 3000 x 109/l, ale sú defektné
KO: - trombózy
- krvácania: epistaxa, GIT
78
-
27. 11. 2020
40
1-f) Primárna myelofibróza
megakaryocyty produkujú rastové faktory (PDGF) � proliferácia fibroblastov � fibróza KD
• postupný zánik krvotvorby v KD a jej aktivácia v slezine, pečeni => extramedulárna hematopoéza
KO: - anémia, trombocytopénia, granulocytopénia
- splenomegália, hepatomegália
Lab: - kvapkové Ery, erytroblasty, myelocyty a promyelocyty
79
1-g) Mastocytóza
• zmnoženie mastocytov v KD, koži, GIT sliznici, pečeni, slezine
KO: - histamín � záchvaty svrbenia, sčervenania kože, hypotenzie, kŕčovitých bolestí brucha, hnačky, malabsorpcia, bolesti hlavy
- nahromadenia mastocytov � na koži červeno-hnedé makuly a papuly = urticaria pigmentosa
- uvoľnený histamín � žalúdočná hypersekrécia, gastritída
- fibrotické zmeny pečene, sleziny, KD
80
-
27. 11. 2020
41
2. Lymfoproliferačné ochorenia
• nádorové ochorenia lymfatickej vetvy:• diseminovaná forma – lymfatická leukémia• lokalizovaná forma – lymfóm
• z B-buniek• z T-buniek
a) Akútna lymfoblastová leukémia (ALL)b) Chronická lymfocytová leukémia (CLL)c) Hodgkinov lymfómd) Non-Hodgkinov lymfóme) Od plazmatických buniek: myelóm, ...
81
82
-
27. 11. 2020
42
83
84
-
27. 11. 2020
43
2-a) Akútna lymfoblastová leukémia (ALL)
• deti okolo 4 r.
• blokáda diferenciácie a klonálna expanzia lymfoidných buniek na
rôznom stupni vývoja, v 80 – 90% od B-buniek
EBV, karcinogény, dedičné syndrómy (Fanconiho anémia, Downov sy.,
neurofibromatóza)
genetické aberácie:
• počet chromozómov (hyperdiploidita)
• štruktúra chromozómov (t(9;12), t(8;14) – deregulácia protoonkogénu
c-myc – nekontrolovaná proliferácia, Ph-chromozóm)
85
2-a) Akútna lymfoblastová leukémia (ALL)
KO: - únava, slabosť, krvácania, anémia
- adenomegália, splenomegália, hepatomegália
- infiltrácia periostu – bolesti v kĺboch a kostiach
- infiltrácia meningov – neurologické symptómy, � intrakraniálneho
tlaku
- infiltrácia n. opticus – poruchy zraku
Lab: - v krvi: leukocytóza
- v KD: infiltrácia lymfoblastmi (> 30%)
- anémia, trombocytopénia (potlačenie ich tvorby)
86
-
27. 11. 2020
44
2-a) Akútna lymfoblastová leukémia (ALL)
87
2-b) Chronická lymfocytová leukémia (CLL)
• > 50 r., muži, najčastejší typ leukémie
• hlavne z B-buniek
� expresia bcl-2 � porucha apoptózy � akumulácia patologických klonov
lymfocytov, extravaskulárna infiltrácia (LU, pečeň, slezina)
porucha diferenciácie a maturácie � infekcie, autoimunitné ochorenia
KO: - malátnosť, chudnutie, nočné potenie, teploty
- zväčšené LU, splenomegália, hepatomegália
Lab: - leukocytóza 15 – 200 x 109/l
- KD masívne infiltrovaná lymfocytmi � potláčanie ostatnej krvotvorby
� anémia, granulocytopénia, trombocytopénia 88
-
27. 11. 2020
45
2-b) Chronická lymfocytová leukémia (CLL)
89
2-c-d) Lymfómy
• nádorové ochorenia lymfocytového systému (KD, týmus, LU, slezina, lymfatické tkanivo DS, GIT, ...) a jeho prekurzorových buniek
• konštitučné „B“ symptómy:
• strata hmotnosti > 10 % za posledných 6 mesiacov
• teploty ≥ 38°C
• potenie
90
-
27. 11. 2020
46
2-c) Hodgkinov lymfóm• muži, 15 – 30 r., po 50. r.
EBV
KO: - nebolestivé zväčšenie LU v krku, axilách, ingvinách
- cytokíny dráždia nervové zakončenia v koži � svrbenie kože
- adenomegália, splenomegália
- LU v mediastine: dráždivý kašeľ, sy. hornej dutej žily
Lab: bunky Reedovej-Sternberga (z B-buniek)
• potenciálne vyliečiteľné – kurabilita 75-80%
• prognóza závisí od klinického prejavu ochorenia, rozsahu, veku, ale nie od histologického typu c-HL
91
2-c) Hodgkinov lymfóm
92
-
27. 11. 2020
47
2-d) Non-Hodgkinov lymfóm (NHL)• 20 – 40 r.
• klonálna expanzia nádorovo transformovaných lymfocytov, so zachovanou funkciou aj migráciou
EBV (Burkittov lymfóm), HTLV-1 (T-lymfóm dospelých), imunodeficiencia, onkogénne vírusy
t(14;18) � expresiu bcl-2 � inhibuje apoptózu patologického klonu lymfocytov, spôsobí ich akumuláciu
• Uzlinové formy: primárne v LU
KO: - zväčšené LU (Waldeyerov okruh, krčné, axilárne, ingvinálne)
- teplota, potenie
• Extranodálne formy:
• aj progresia uzlinovej formy NHL; v GIT, koži, CNS, orofaciálna oblasť, ...
• maltómy: pľúca, tenké črevo, farynx; žalúdok (H. pylori), štítna žľaza (Hashimotova tyreoitída) 93
2-d) Non-Hodgkinov lymfóm (NHL)
• Indolentný (nízky stupeň malignity):
• rastie veľmi pomaly, v priebehu niekoľkých rokov, pokročilé štádium pri stanovení diagnózy, v strednom a vyššom veku
• liečiteľné, ale nevyliečiteľné
• folikulový lymfóm
• Agresívny (vysoký stupeň malignity):
• rastie a šíri sa veľmi rýchlo, v priebehu niekoľkých mesiacov, dlhodobé remisie
• u časti pacientov aj vyliečenie
• aj indolentný lymfóm sa môže stať agresívnym = transformácia
• difúzny veľkobunkový B-lymfóm
• Vysoko agresívny (veľmi vysoký stupeň malignity):
• rastie najrýchlejšie zo všetkých nádorových ochorení vôbec, príznaky vznikajú za krátky čas, počas niekoľkých týždňov
• možné vyliečenie
• Burkittov lymfóm, lymfoblastový lymfóm94
-
27. 11. 2020
48
B-bunkové lymfómy T/NK-bunkové lymfómy
Indolentné lymfómy
- Chronická lymfatická leukémia (CLL)- Vlasatobunková leukémia (HCL)- Folikulový lymfóm (FL; grade I.-II.)- Extranodálny lymfóm marginálnej zóny
MALT-typu- Splenický lymfóm marginálnej zóny
- Mycosis fungoides a Sézaryhosyndróm
Agresívne lymfómy
- Prolymfocytová leukémia- Plazmocytóm, mnohopočetný myelóm (MM)- Lymfóm z plášťových buniek (MCL)- Folikulový lymfóm (FL; grade III.)- Difúzny veľkobunkový B-lymfóm (DLBCL)
- Angioimunoblastový T-lymfóm- Anaplastický veľkobunkový T-
lymfóm- Intestinálny T-lymfóm
Vysokoagresívne lymfómy
- B-Lymfoblastové leukémie/lymfómy- Burkittov lymfóm (BL)
- T- Lymfoblastovéleukémie/lymfómy
2-d) Non-Hodgkinov lymfóm (NHL)
lymfadenopatia pri B-NHL
2-d) Non-Hodgkinov lymfóm (NHL)
-
27. 11. 2020
49
Grading a staging malígnych lymfómov
• Grading:
• odráža stupeň diferenciácie lymfómu
• koreluje s biologickým správaním sa nádoru
• Staging (Ann Arbor klasifikácia):
• odráža rozsah ochorenia – klinické štádium (KŠ)
• postihnutie LU (KŠ I.-III.)
• postihnutie pečene, pľúc, kostnej drene (KŠ IV.)
• extranodálne postihnutie (E)
• postinutie sleziny (S)
• prítomnosť B-príznakov:
• asymptomatický ML – A
• B-symptómy – B
* lymf. orgány: LU, týmus, slezina, Waldayerov okruh
Klinické štádium
I Postihnutie jednej regionálnej lymfatickej oblasti (I.) alebo jedného extranodálneho orgánu (I., E)
II Postihnutie dvoch a viacerých regionálnych lymfatických oblastí na tej istej strane bránice (II.) príp. spolu s postihnutím extralymfatického
tkaniva/orgánu priamym prerastaním lymfómu (II., E)
III Postihnutie regionálnych lymfatických oblastí na oboch stranách bránice (III.) príp. spolu s postihnutím extralymfatického tkaniva/orgánu priamym
prerastaním lymfómu (III., E) alebo postinutím sleziny (III., S)
IV Generalizované formy s postihnutím jedného alebo viacerých extralymfatických orgánov s alebo bez postihnutia uzlín
-
27. 11. 2020
50
2-e) Lymfoproliferačné sy. od plazmatických buniek
• monoklonálna gamapatia: � tvorba patologického Ig (paraproteínu)
• � tvorba normálnych Ig � bakteriálne infekcie
• Mnohopočetný myelóm (plazmocytóm):• difúzny, hromadenie patologických buniek v KD, patologické fraktúry
stavcov a rebier• osteoklasty � reabsorbujú kosť � osteoporóza, hyperkalcémia
(letargia, depresia, poškodenie obličiek)• myelómová oblička: selektívna proteinúrua (ľahký Ig reťazec
lambda), pyelonefritídy• anémia
• Waldenströmova makroglobulinémia:• patologický klon v KD, slezine, pečeni, LU, krvi
99