ischémia (hi) iii. riadená hypotermia (rh)i. hypoxia – ischémia (hi) ii. patofyziológia hi...
TRANSCRIPT
I. Hypoxia – ischémia (HI)
II. Patofyziológia HI
III. Riadená hypotermia (RH)
IV. Intenzívna starostlivosť
1. respirácia
2. cirkulácia
3. vnútorné prostredie
4. fluidokoagulačná rovnováha
5. infekcia
6. CNS
7. GIT
Prehľad
Respiračný systém - 25% HYPER - / HYPOVENTILÁCIA - APNOE
RDS – PT, ARDS - T
P. HEMORRHAGE – PT („S“, PDA) T
sudden respiro-circul. deterioration
frank bleeding from the airway (40%)
firsr few days
MRD – T
RD-min.
trvanie do 12 h
PALD – T
RD-min. = MRD
RD-ťažké = PPHN / ARDS
vznik do 6 h, trvanie hodiny - dni
MAS - T
PPHN, infekcia, EAA
vznik do 6 h, trvanie dni
Ceruti E., Pediatrics, 1966;37;556
Riadená hypotermia: v PC
Intenzívna starostlivosť:
1. respirácia - spont / VAS, HIE, kŕče: UPV (CMV, HFO, NO)
• UDRŽAŤ NORMOKAPNIU PaCO2 5 – 7 kPa
(Cave: asfyxia vasoparalýza na CO2 )
(Cave: hypotermia = produkcia CO2 + hyperventilácia
hypokarbia cerebrálna vazokonstrikcia )
↓ TT o 1°C = ↓ PaCO2 2 mmHg (o 4%)
• UDRŽAŤ NORMOXEMIU SpO2 94 – 98% a PaO2 6-10 kPa
(Cave: asfyxia hypoxémia IPPV)
(Cave: HT + Hyperoxémia PVR!!!)
↓ TT o 1°C = ↓ PaO2 o 5 mmHg
• Laboratórna korekcia: zbytočná (Gomella 300)
2. cirkulácia
3. vnútorné prostredie
4. fluidokoagulačná rovnováha
5. infekcia
6. CNS
Relation between temperature and Pco2 and pH
Groenendaal F et al. Pediatrics 2009;123:170-172
©2009 by American Academy of Pediatrics
Vplyv stúpajúcej kumulatívnej
hypokapnie (PaCO2< 35) na prognózu
Pappas A J Pediatr. 2011 May ; 158(5): 752–758
Asfyxia a myokard
MYOKARDIÁLNA
HYPOXIA a ISCHÉMIA
CO PaO2
Hypoxia a Hypoperfúzia
systé
mová
ASPHYXIA - KARDIOVASK. NÁSLEDKY
• CHF
• Pulm.edém (hemorhag.)
• Kardiog. šok
• Cyanóza
• Trikusp. regurg.
– Šelesť
– CHF
– P-L šant (Fo)
Isch. a nekr. medie
koronárnych artérií
TRANS. MYOC. ISCH.
Isch.a nekr. subendokard.
oblasti pap.svalov
TRICUSPIDAL. INCUF.
ASPHYXIA - KARDIOVASK. NÁSLEDKY
• Prekord. pulzácia, akcentovaná
druhá ozva, syst. šelest (TI)
• Pre-/Postduct ∆ – ∆ SpO2 > 10-20%
– ∆ PaO2 > 10-20mmHg
• Hyperoxigenačný test – ∆ SpO2 > 10-20%
– ∆ PaO2 > 10-20mmHg / PaO2 100 mmHg
• Hyperventilačný test – Δ PaO2 30 mmHg / PaO2 100 mmHg
• Fixovaná bradykardia
• A-V blokáda
• Tachyarytmie
PDA
PVR
PPHN
Isch. /nekr. prevod. syst.
ARYTMIE
KVS - 25%
multiorgánové
zlyhanie
TTI šelest
R-L shunt
CHF
TMI 28 - 40% cyanóza
CHF
↓ CO
PPHN R-L shunt
Arytmia fixovaná bradykardia
AV-blok
tachyarytmia
hypoxémia
+hypoperfúzia
KVS - 25%
multiorgánové
zlyhanie
TTI
TMI 28 - 40% EKG
o ploché/invert. T
o depresia ST
o abnormálna Q
ECHO-kontrakt.
Troponin PPHN, PDA!!!
Arytmia
hypoxémia
+hypoperfúzia
Riadená hypotermia: v PC Intenzívna starostlivosť: 1. respirácia
2. cirkulácia • MiKRCORKULÁCIA orgánová (perfúzia je dôležitejšia ako TK)
• PP cca 100/min (80-110/min)
hypotermia bradyarytmia, sinus.bradykardia <80/min (5% *1)
↓ TT o 1°C = ↓ PP o 15/min
• CO a VO2 ↓ TT o 1°C = ↓ CO a V02 o 7% *1
• TK (myocardial dysfunction, capillary leak syndrome, and hypovolemia) TKM >35 - 40 mmHg
• Hypotermia (+asfyxia)
• vazokonstrikcia *2: TKD + bradyarytmia + kontraktilita TKP a TKM, (kardiog. Šok)
• Zohrievanie → vazodilatácia distribučná hypotenzia / šok (f-ECHO KG):
fyz.roztok 10 – 20 ml/kg (ev.opakovať) pri hypovolémii
BA : dobutamín a/alebo dopamín 5 – 15...20 ug/kg/min
steroidy: HCN 1mg/kg / dexamed 0.25 mg/kg
• PPHN (stejný výskyt ako u nehibernizovaných HIE)
3. vnútorné prostredie
4. fluidokoagulačná rovnováha
5. infekcia
6. CNS
Levene M. 2nd Arabic Neonatal Congress UAE 2013
Riadená hypotermia: v PC Intenzívna starostlivosť: 1. respirácia
2. cirkulácia
3. vnútorné prostredie ABR*1: 1. stabil. Resp a Cirk.; 2. korekcia bikarb. (1/2 dávky za 30 min)
Tekutiny: 40 – 50 ml/kg/deň (60-80%, neutrálna bilancia)
korigovať podľa diurézy (ATN) a IWL
pri renálnom zlyhaní 30 ml/kg/deň + straty
Oliguria, fluid overload, hyponatriémia, SIADH (3.-4. deň), cerebrálny edém
Elektrolyty, minerály, metabolity (dysbalanciu korigovať na hodnoty):
Na: 140-148mekv/l, Cl (hypotermia = renálne straty), fyz.rozt. pri Na a pri TK
Mg: ≥ 1.0 mmol/l
Ca / iCa: > 1,7 / > 1,0 mmol/l (hypotermia neovplyvňuje Ca ale asfyxia ano)
Glu: 2,6-8 mmol/l (relatívna inzulínová rezistencia, útlm metabolizmu, tras) konc G event. Inzulín
NPO počas chladenia (24/80 hod) !!! riziko NEC
Hepatálny metabolizmus liekov je znížený (riziko akumulácie)
TT 4. fluidokoagulačná rovnováha
5. infekcia
6. CNS
GIT
Hoehn T., Dresden 2013
Riadená hypotermia: • senzor rektálny
33,50,5°C
Štandardná starostl.: • senzor rektálny
37,00,5°C
• senzor abdom.
36,5°C
Riziko: výkyvy teplôt aj v mozgu
Thoresen M. Clinics Perinatology 2008; 35:749
Riziko: overcooling na začiatku HT
Thoresen M. Clinics Perinatology 2008; 35:749
Inder T.E. IPOKRaTES Leuven 2012
Riziko: hypertermie pri zohrievaní
Page from the regional care pathway for the diagnosis and initial management of HIE. A
temperature chart, devised for local units with the aim of achieving controlled cooling with
the use of passive methods, is depicted.
Chaudhary R et al. Pediatrics 2013;132:841-846
©2013 by American Academy of Pediatrics
Riadená hypotermia: v PC
Intenzívna starostlivosť:
1. respirácia
2. cirkulácia
3. vnútorné prostredie
4. fluidokoagulačná rovnováha (hyperviskozita...prevencia/th)
(DIK,................: transfúzia Tro <100.000, ČZP, vit K)
1. infekcia
2. CNS
3. GIT
Riadená hypotermia: v PC
Intenzívna starostlivosť: 1. respirácia
2. cirkulácia
3. vnútorné prostredie
4. fluidokoagulačná rovnováha
5. Infekcia • Imunosupresia a anti-inflamačný efekt, nie je incidencia
• Prof. ATB, pozor dávkovanie!
6. CNS
7. GIT
8. Koža
Determinanty reakcie na liek
Absorption
Distribution
Receptor Interaction
Biotransformation
Excretion
Disease and TREATMENT Growth and Development
Environment Genetics
Drug Exposure
Response
Renálny klírens pri HT
Koren Crit Care Med 1985, (13), 10: 843
Riadená hypotermia: v PC
Intenzívna starostlivosť: 1. respirácia
2. cirkulácia
3. vnútorné prostredie
4. fluidokoagulačná rovnováha
5. Infekcia
6. CNS
• ANALGOSEDÁCIA (neovlyvní čas návratu fyz. aEEG)
príznaky distresu: PP > 110/min., faciálny skóring, iritabilita
ventilované / neventilované deti – MORFÍN
- - 50 ug/kg/30min......10-40 ug/kg/hod (quantum satis)
- - znížiť p.m. za 12 h
- - prerušiť p.m. za 24-48h (zábrana kumulácie a toxicity)
• antikonvulzívna terapia (klinické / subklinické na aEEG >3/h, sú
častejšie pri zohrievaní)
7. GIT
Známky stresu
• vzostup PP nad
110/ min
• zvýšenie TT alebo
zvýšenie intenzity
chladenia
prístrojom
• pozitívny tvárový
skóring
• iritabilita
očné viečka nasolabiálne
ryhy
jazyk
čelo
ústne
kútiky
obočie
Magyarová G., Szenczi S.
Glass H.C.IPOKRaTES 2012
Glass H.C.IPOKRaTES 2012
Riadená hypotermia: v PC
Intenzívna starostlivosť: 1. respirácia
2. cirkulácia
3. vnútorné prostredie
4. fluidokoagulačná rovnováha
5. Infekcia
6. CNS
• Analgosedácia
• ANTIKONVULZÍVNA TERAPIA (klinické / subklinické na aEEG)
• prolongované > 3min alebo rekurentné >3/hr alebo plus porucha v.f.
• zastaviť hneď po vymiznutí kŕčov (Cave!: hypotonia, p.pitia, ť. monitorovateľné)
• Fenobarbital (HT neovplyvní klírens)*1
• Lidocain (HT redukuje klírens o 24%, viď. dávkovaciu schému) *2
• po podaní Fenobarbitalu je riziko overcoolingu !!!
7. GIT
Riadená HT: monitorovanie kŕčov – aEEG
Lawrence R et al J Peds 2009
Lawrence R et al J Peds 2009
Riadená HT: monitorovanie kŕčov – aEEG
Riadená hypotermia: v PC
Intenzívna starostlivosť: 1. respirácia
2. cirkulácia
3. vnútorné prostredie
4. fluidokoagulačná rovnováha
5. infekcia
6. CNS
7. GIT
• NPO počas chladenia (24/48/80 hod) - riziko NEC
• LFTs - akumulácia liekov
8. Koža • Necrosis
• Adiponecrosis subcutanea (hypercalciémia)
Riadená hypotermia: v PC
ČO SLEDOVAŤ POČAS HIBERNÁCIE: kontinuálne:
HR, RR, BP, TT, sat02, diuréza
aEEG
každých 15 min v 1. hodine, následne a 1 hod počas
chladenia: vitálne funkcie
každých 12 hod 2 dni a potom denne koagulácia
denne KO+diff.,Tro
minerály, elektrolyty, metabolity (gly, laktát), kreatinín
na 2. a 4.deň hepatálne testy
podľa ordinácie ošetrujúceho lekára ABR