Zerón A. Nueva clasificación de las enfermedades periodontales16

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Artículo originalVol. LVIII, No. 1

Enero-Febrero 2001pp 16-20

Nueva clasificación de las enfermedadesperiodontales

Dr. Agustín Zerón*

* Prof. Titular en el Posgrado de Perio-doncia en la Univ. Intercontinental yen la Div. de Posgrado e Investigaciónde la U.N.A.M.

En fechas recientes un comité de expertos clínicos e in-vestigadores científicos convocados por la AcademiaAmericana de Periodontología desarrollaron un sistemade clasificación para ordenar las diversas entidades clí-nicas y condiciones patológicas en torno a la expresióngenérica de enfermedad periodontal. En esta nueva cla-sificación resaltan cambios importantes por adiciones dealgunos términos y el reemplazo de otros.14

Desde 1989 durante el Taller Mundial de la A.A.P. enPrincenton N.J.15 se discutieron ampliamente las diferen-tes formas que deberían diferenciarse entre unaperiodontitis y otra. Y así desarrollaron una clasificación que se basó en una revisión comparativa de años anterio-

res, particularmente de la propuesta de Page & Schroederen 1982.2,8

Las evidencias de ese tiempo no lejano, dejaban adver-tir alteraciones o cambios en las defensas del huésped comouno de los principales factores para clasificar las enferme-dades periodontales, relacionado su posible inicio y a lavelocidad de progresión en la pérdida de inserción.1,2,8,9,10

Desde entonces se ha reconocido que la periodontitis si-gue un curso episódico con una duración y frecuencia varia-ble que determinan la presencia de sitios activos relaciona-dos a la destrucción progresiva del soporte dentario.3,4,5,6,10

Desafortunadamente no existe a la fecha una regla deoro que logre explicar y determinar los mecanismos quemarcan el verdadero inicio y la progresión con que avanza

Cuadro 1. Clasificación de Weski (1937).

ParadentitisHipertróficaSimpleUlcerativa

ParadentosisAtrófica parcialAtrófica total

ParadentomaEpulisElefantiasis

Resumen

Este artículo resume la nueva clasificación de las enfermedades periodontales propuestas reciente-mente por la Academia Americana de Periodontología. El sistema de clasificación es necesariopara que en un marco de referencia científico se permita ordenar las entidades por sus propiascaracterísticas etiológicas y patogénicas que deriven a un plan de tratamiento moderno basadosen las actuales evidencias de enfermedad periodontal.

Abstract

This document summarizes the new classification for periodontal diseases and conditions pre-sented by The American Academy of Periodontology. Classification systems are necessary inorder to provide a framework to scientifically study the etiology, pathogenesis and treatment ofdisease in an ordely fashion.

Cuadro 2. Clasificación de la A.A.P. (1986).

I.- Periodontitis juvenilA.- PrepuberalB.- Juvenil localizadaC.- Juvenil generalizada

II.- Periodontitis del adultoIII.- Gingivo-periodontitis ulcerativa necrosanteIV.- Periodontitis refractaria

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una periodontitis, ya que la pérdida de inserción en unaperiodontitis puede progresar a velocidad variable, afectara sitios diferentes, y atacar a diversos tipos de pacientes.10,11

Resulta todavía complicado encuadrar a las enferme-dades periodontales a factores tales como la edad del indi-viduo o la presencia de determinados estados sistémicosque no siempre son una constante en cada caso deperiodontitis.1,7

La periodontitis más que una infección en los tejidosde soporte es una enfermedad inflamatoria crónica, ymuchas de las formas de este tipo de enfermedadperiodontal están asociadas a la placa bacteriana, y másespecíficamente a complejos microbianos patogénicos quecolonizan y residen en el espacio subgingival formandobolsas patológicas donde interactúan de diversas formascon las defensas del huésped.12,13

A la fecha son más de 500 especies microbianas lasque han podido identificarse en la cavidad bucal, y unpequeño grupo de complejos bacterianos están relacio-nados a la etiopatogenia de las diversas entidades de laenfermedad periodontal. El término de placa bacterianapuede resultar inespecífico para determinar su papel enel desarrollo de la enfermedad periodontal.

En los paradigmas actuales se establece que la presen-cia de especies bacterianas patogénicas son necesarias perono suficientes para desarrollar una periodontitis, remarcandoque primero deben existir tipos de clonas virulentas y fac-tores genéticos cromosomales y extracromosomales parainiciar la enfermedad (Socransky S. 1992).13

Sabemos hoy en día que el inicio y progresión de unadeterminada enfermedad periodontal es modificado por con-diciones locales o sistémicas llamadas factores de riesgo.

Cambios en el sistema de clasificación paralas enfermedades periodontales

No obstante lo meticuloso del procedimiento, en la clasi-ficación de 1989 no se incluyó un apartado para distinguira las enfermedades gingivales. Por esa razón ahora en lanueva enmienda se contempla este inciso con una amplia y

detallada clasificación de lesiones y enfermedades que sedesarrollan en la encía y que no sólo se confinan a las quetradicionalmente se han asociado a la presencia de placabacteriana.

Uno de los puntos que más resaltan en esta nuevaclasificación es que al término simple de gingivitis nosiempre se debe asociar a una lesión gingival y debe con-siderarse una adición cuando existen:1) Factores sistémicos tales como desórdenes del siste-

ma endocrino,2) Uso de ciertos medicamentos3) Estados de malnutrición

I. Enfermedades gingivales(cuadro A)

A.- Enfermedad por placa dental

1 Gingivitis asociada únicamente a placaa. Sin otros factores locales contribuyentesb. Con otros factores locales contribuyentes

2 Enfermedades gingivales modificadas por factoressistémicos

a. Asociadas al sistema endocrino1) en la pubertad2) en el ciclo menstrual3) en el embarazo

a) gingivitisb) granuloma piógeno

4) gingivitis en diabetes mellitusb. Asociadas a discrasias sanguíneas

1) Gingivitis en la leucemia2) otras...

3 Enfermedades gingivales influenciadas por medicacióna. Influenciada por drogas

1) agrandamientos gingivales inducidos pordrogas

2) gingivitis influenciada por drogasb. influenciada por anticonceptivosc. otros

4 Enfermedades gingivales modificadas por malnutricióna. gingivitis por deficiencia de ac. ascórbicob. otros

(cuadro B) B.- Enfermedades gingivales no asociadas ala placa

1 Lesiones originadas por bacterias específicasa. Neisseria gonorreab. Treponema pallidum

Cuadro 3. Clasificación A.A.P. (1989)

I.- Periodontitis del AdultoII.- Periodontitis de Inicio temprano

A.- Prepuberal1.- Generalizada2.- Localizada

B.- Juvenil1.- Generalizada2.- Localizada

C.- Rápida-progresiva

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c. Estreptococal sp.d. otras variedades

2 Enfermedad gingival de origen virala. infecciones por herpes

1) gingivoestomatitis primaria2) herpes oral recurrente3) varicela-zoster

b. otras

3 Enfermedad gingival de origen fúngicoa. infecciones por Candida sp.

1) Candidiosis gingival generalizadab. eritema gingival linealc. histoplasmosisd. otras

4 Lesiones gingivales de origen genéticoa. fibromatosis gingival hereditariab. otras

5 Manifestaciones gingivales de ciertas condicionessistémicas

a. desórdenes mucocutáneos1) liquen plano2) penfigoide3) pénfigo vulgar4) eritema multiforme5) lupus eritematoso6) inducido por drogas7) otros

b. reacciones alérgicas1) materiales dentales

a) mercurio b) níquel c) acrílico d) otros

2) reacciones atribuibles a a) dentífricos b) enjuagues bucales c) aditivos del chicle d) alimentos y aditivos

3) otros

6 Lesiones traumáticas(iatrogénicas, accidentales, incidentales)

a. químicasb. físicasc. térmicas

7 Reacciones a cuerpo extraño

8 No especificadas (NES)

II.- PeriodontitisReemplazo de periodontitis del adulto por periodontitiscrónicaLa periodontitis en un paciente adulto puede resultar unhecho frecuente desde el punto de vista epidemiológico,sin que la edad sea el factor que determine la susceptibi-lidad para desarrollar alguna enfermedad periodontaldestructiva.

Desafortunadamente la periodontitis no es detectadaoportunamente, por lo que una lesión que inició a edadtemprana, al no diagnosticarse, tratarse o controlarse, haceclásica la imagen del paciente adulto con dientes afectadosperiodontalmente. Este hecho refleja que entre más avan-zada es la lesión periodontal mayor es la destrucción de lostejidos de soporte, por lo que se hace más evidente y másfácilmente la detecta el paciente o un dentista común.

El término de periodontitis del adulto ha resultado du-rante décadas un dilema para algunos académicos y unaconfusión para otros clínicos al tratar de acomodar unagama de lesiones destructivas durante un periodo especí-fico. Dicho en otras palabras, no todas las periodontitisencontradas en un individuo adulto son iguales, ya quealgunas formas pueden presentar un avance lento y otraspresentar una forma de avance rápidamente progresivo.

II.- Periodontitis crónicaA. LocalizadaB. Generalizada

El término de periodontitis crónica refleja un concep-to tradicional de enfermedad no curable, pero esto noquiere decir que no sea controlable, o que no responda altratamiento convencional. Y que un paciente que recibióuna terapia periodontal debe continuar con un plan demantenimiento o terapia periodontal de soporte para uncontrol a largo plazo que permita evitar una recurrenciade la enfermedad.

III.- Reemplazo de periodontitis de inicio temprano porperiodontitis agresivaEl término de periodontitis de inicio temprano fue usado enla clasificación de la A.A.P. en 1989 y los Europeos en 1993también lo adoptaron para enmarcar un grupo de enferme-dades periodontales destructivas que afectaban a pacien-tes jóvenes. Las formas cronológicas de las periodontitisparecían contemplar las diversas etapas en el desarrollo deun individuo; prepuberal, juvenil y rápidamente progresi-va, pero la relación temporal en el probable inicio, y elmomento en que es detectada puede generar igualmen-te dilemas o confusiones para clasificarla.

Una característica que parece constante en unaperiodontitis en individuos de corta edad es la evidenteagresividad de la enfermedad por la destrucción tem-

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prana de los tejidos de soporte dentario. Este tipo deperiodontitis puede también no ser detectada oportuna-mente, y los cambios tan dramáticos dejan ver una nota-ble destrucción en pacientes donde por lo regular no secorrelaciona la cantidad de placa bacteriana a lo avanza-do de la destrucción periodontal.

El término de periodontitis juvenil surge para diferen-ciar con criterios principalmente clínicos a la destrucciónque se observa en un paciente adulto, y surge a demandadel reemplazo de arcaico nombre de parodontosis.

III.- Periodontitis agresiva A. Localizada B. Generalizada

Una periodontitis de inicio temprano detectada en unadulto joven confundía fácilmente a los clínicos, ya queresultaba un dilema en denominarla como una periodon-titis rápidamente progresiva o periodontitis juvenil ge-neralizada, resultando que en cualquiera de los casos laprincipal característica es la agresiva destrucción de lostejidos periodontales. El término de rápida progresiónresultaba además difícil de afirmar cuando no se conocíael momento de su inicio.

Eliminación de la categoría separada de periodontitisrefractariaEn la clasificación de 1989 se incluyó una categoría espe-cial a la entidad de periodontitis refractaria. Este grupoheterogéneo de enfermedad periodontal se refiere a lacontinua progresión de una periodontitis en un pacientecon excelente cooperación que ha recibido una adecuadaterapia periodontal, pero que sus tejidos no respondenfavorablemente como sucedería con la mayoría de los pa-cientes. En la nueva clasificación la periodontitis refracta-ria no debe considerarse como un caso aislado para darleun apartado especial, por lo que el término de periodonti-tis refractaria puede aplicarse a todas las formas del nue-vo sistema de clasificación (e.g. periodontitis refractariacrónica, periodontitis refractaria agresiva, etc.)

Otras adiciones y modificacionesResulta importante resaltar que en esta nueva clasifica-ción se reemplazaron varios términos, y el de gingivitisulcero-necrosante aguda y periodontitis ulcero-necrosan-te se agrupan ahora en Enfermedades Periodontales Ne-crotisantes al considerarse que estas entidades que pue-den ser manifestaciones de problemas sistémicos comola infección por VIH. Y aunque se adiciona un apartado alas manifestaciones sistémicas, la PUN y GUN se asociantambién a otros factores que predisponen el desarrollodel estado ulceronecrozante tales como el estrés emo-cional y el tabaquismo.

La adición de la categoría de Abscesos en el Periodontoy Lesiones Endo-Periodontales, no sólo se debe a quemuchas veces en el curso de algunas enfermedadesperiodontales se desarrollan este tipo de lesiones, sinoque su aparición requiere de un diagnóstico especial ypor lo tanto de algunos cambios en las estrategias deltratamiento convencional.

En esta clasificación para las diversas condiciones yenfermedades periodontales nos da ahora un nuevo marcode referencia ante el inicio del tercer milenio, para quecon ello se pueda ejercer clínicamente la determinaciónde un buen diagnóstico y desarrollar así una terapiaperiodontal con los métodos actuales en sus diversas for-mas de tratamiento.

Las clasificaciones al igual que los paradigmas iráncambiando conforme aparezcan nuevas evidencias omayores datos respecto al conocimiento científico. Parauna descripción más detallada de la nueva clasificaciónse recomienda revisar el volumen recientemente publi-cado en abril del 2000: Annals Vol. 4, InternationalWorkshop for a Classification of Periodontal Disease andConditions. Vol. 4 No.1, 1999. y Parameters of CareSupl.71 mayo 2000, págs. 847-883.

IV.- Periodontitis con manifestaciones de enfermedadessistémicas

A. Asociada con desordenes hematológicos1. Neutropenia adquirida2. Leucemias3. Otras

B. Asociada con desórdenes genéticos1. Neutropenia cíclica y familiar2. Síndrome de Down3. Síndrome de deficiencia de adherencia de leucocitos4. Síndrome de Papillon-Lefevre5. Síndrome de Chediak-Higashi6. Síndrome de histiocitosis7. Enfermedad de almacenamiento de glucógeno8. Agranulocitosis genética infantil9. Síndrome de Cohen

10. Síndrome de Ehlers-Danlos (tipo IV y VII)11. Hipofosfatasia12. Otras

C. No especificadas (NES)

V.- Enfermedades periodontales necrotisantes A. Gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) B. Periodontitis ulcerativa necrosante (PUN)

VI.- Abscesos en el periodonto A. Absceso gingival

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B. Absceso periodontal C. Absceso pericoronal

VII.- Periodontitis asociadas con lesiones endodóncicas A. Lesión combinada endoperiodontal

VIII.- Deformidades y condiciones del desarrollo y ad-quiridas

A. Factores localizados al diente que modifican o predis-ponen la acumulación de placa que inducen enferme-dad gingival y periodontitis1. Factores de la anatomía dentaria2. Restauraciones y aparatos dentales3. Fracturas radiculares4. Resorción radicular cervical y fisuras cementarias

B. Deformidades mucogingivales y condiciones alrede-dor del diente1. Recesión gingival y de tejidos blandos

a. superficies vestibulares y lingualesb. interproximal o papilar

2. Falta de encía queratinizada3. Vestíbulo poco profundo4. Posición aberrante de frenillo / muscular5. Excesos gingivales

a. bolsa gingival (pseudobolsa)b. margen gingival inconsistentec. despliegue gingival excesivod. agrandamientos gingivales

6. Coloración anormal

C. Deformidades mucogingivales y condiciones de pro-cesos edéntulos1. Deficiencia horizontal / vertical del proceso2. Falta de tejido gingival queratinizado3. Agrandamiento de tejidos blandos/gingivales4. Posición aberrante de frenillo /muscular5. Vestíbulo poco profundo6. Coloración anormal

D. Trauma oclusal1. Trauma oclusal primario2. Trauma oclusal secundario

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16. The American Academy of Periodontology. Parameters ofCare Suppl. Vol. 71 No. 5 May 2000, 847-883.

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