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    Linfangiomatosis mesentrica como causa de abdomen agudo en la tercera edad*

    Drs. FELIPE LEN F.1, GUSTAVO PREZ B.1, GONZALO MNDEZ O.2, CLAUDIA BOLADOS A.2

    1 Departamento de Ciruga Digestiva. 2 Departamento de Anatoma Patolgica. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago, Chile.

    Abstract

    Mesenteric lymphangiomathosis presenting as an acute abdomen in an older subject

    We report a 71 years old male who consulted in the emergency room for abdominal pain lasting 12 hours. On physical examination there was pain on abdominal palpation and signs of peritoneal irritation. An abdominal CT scan showed a thickening of the medial and distal ileum, multiple adjacent collections and signs of peritonitis. The patient was operated, observing multiple white tumors in the mesentery and serosa of small bowel, one of these lesions, adhered to the bowel wall, had a hemorrhagic infarct. One of the le-sions was punctured, obtaining a milky fluid. Biopsies were obtained and the infarcted lesion was excised. The pathological study reported a Mesenteric Multilocular Lymphangioma. The patient had an uneventful postoperative evolution.

    Key words: Lymphangioma, mesenteric, acute abdomen.

    Resumen

    Presentamos el caso clnico de un hombre de 71 aos, sin antecedentes mrbidos, salvo apendicecto-ma y colecistectoma hace ms de 20 aos. Consulta en servicio de urgencias por dolor abdominal de 12 horas de evolucin, sin otros sntomas asociados. Al examen fsico destacaba dolor abdominal e irritacin peritoneal a la palpacin de hipocondrio izquierdo. Exmenes destacan aumento de parmetros inflamatorios, la tomografa computada de abdomen y pelvis revela engrosamiento de leon medio-distal, con mltiples colecciones adyacentes y signos de peritonitis. Se realiza laparotoma exploradora, evidencindose mltiples tumoraciones blanquecinas en mesenterio y serosa de todo el intestino delgado, una de las cuales se aprecia con infarto hemorrgico adherida a la pared abdominal. Puncin de lesiones da salida a lquido lechoso. Se toman biopsias y se reseca lesin infartada. Paciente evoluciona favorablemente, dado de alta al tercer da. La histologa revel un Linfangioma Qustico Multilocular Mesentrico. Pese a ser una patologa infrecuente, debe ser considerada dentro de los diagnsticos diferenciales de abdomen agudo, siendo extremadamente rara su presentacin en la tercera edad.

    Palabras clave: Linfangioma, mesenterio, abdomen agudo.

    Rev. Chilena de Ciruga. Vol 64 - N 4, Agosto 2012; pg. 378-382CASOS CLNICOS

    *Recibido el 7 de diciembre de 2011 y aceptado para publicacin el 29 de febrero de 2012.

    Los autores no declaran conflictos de inters.

    Correspondencia: Dr. Felipe Len F. Marcoleta 352, Santiago. Chile. Fax: 56-2-3543462 felipeleon81@gmail.com

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    Introduccin

    Los linfangiomas son lesiones de origen linftico, benignos e infrecuentes, que se suelen presentar en la infancia o adolescencia, habitualmente en meno-res de 20 aos. Su presentacin en la tercera edad es extremadamente rara. Se localizan habitualmente en la piel de cabeza, cuello o axila, siendo la locali-zacin intrabdominal menor a un 5% de los casos. Presentan una relacin hombre:mujer de 3:11.

    La presentacin clnica es variable, siendo en la mayora de los casos asintomticos o manifestn-dose por dolor abdominal vago. Existen algunos reportes en la literatura de su debut como abdomen agudo o hallazgos en laparotoma por otras causas2. El trmino linfangiomatosis se utiliza para definir los linfangiomas con afectacin multifocal o difusa de rganos o partes blandas3. El pronstico de esta enfermedad viene determinado por la extensin de las lesiones, dependiendo de esto ltimo la posibili-dad de exresis quirrgica completa4.

    Nuestro objetivo es presentar el caso de un pa-ciente adulto mayor que consulta en nuestro servicio de urgencia con un cuadro clnico de abdomen agu-do, cuya causa fue una Linfangiomatosis Mesent-rica complicada. Adems se realiza una revisin de la literatura al respecto.

    Caso clnico

    Consulta en Servicio de Urgencia un paciente de sexo masculino de 71 aos de edad, con anteceden-tes de colecistectoma hace 30 aos y apendicecto-ma hace 20 aos en otro hospital. No presenta otros antecedentes mrbidos. Refiere cuadro de dolor abdominal de 12 horas de evolucin en flanco e

    hipocondrio izquierdo, de inicio sbito e intensidad severa, sin otros sntomas asociados. Al examen f-sico destacaba afebril, normotenso, sin taquicardia. Al examen abdominal presentaba dolor exquisito a la palpacin de hipocondrio izquierdo, con signos de irritacin peritoneal a este nivel. No se palpan masas ni otros hallazgos. Se solicitan exmenes: Hematocrito: 41%, Leucocitos: 7.400, Protena C Reactiva: 122 mg/dl (lmite normal de 10), Creatini-na: 1,01 mg/dl. Amilasa: normal. Se decide realizar Tomografa Axial Computada de abdomen y pelvis (Figuras 1 y 2) sugerentes de mltiples colecciones intraabdominales y engrosamiento de algunas asas de intestino delgado, junto con signos de peritonitis secundaria.

    Se decide realizar laparotoma exploradora (Figu-ras 3 y 4), en la cual se evidencian mltiples tumora-ciones blanquecinas en mesenterio y serosa de todo el intestino delgado, una de las cuales se aprecia con infarto hemorrgico y adherida a la pared abdominal de hipocondrio izquierdo. Puncin de las lesiones da salida a lquido lechoso. Se realiza biopsia de algunas lesiones y se reseca lesin infartada, junto con aseo de la cavidad abdominal. No se evidencia perforacin de vscera hueca ni otros hallazgos.

    El paciente evoluciona favorablemente con tratamiento antibitico biasociado (Ceftriaxona-Metronidazol), siendo realimentado en forma pro-gresiva y dado de alta al tercer da postoperatorio en

    Figuras 1 y 2. Engrosamiento aislado de asas de leon medio-distal, con mltiples colecciones adyacentes y en hojas del mesenterio, junto con signos de peritonitis.

    LINFANGIOMATOSIS MESENTRICA COMO CAUSA DE ABDOMEN AGUDO EN LA TERCERA EDAD

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    buenas condiciones, con escaso dolor abdominal. Se deja tratamiento ambulatorio con antibiticos orales y analgsicos. Al interrogar al paciente de manera dirigida, refiere que su cirujano tratante observ los mismos hallazgos durante ambas laparotomas pre-vias hace ms de 20 aos, sin realizarse ms estudio posterior debido a la nula sintomatologa abdominal.

    El informe anatomopatolgico revel un Lin-fangioma Qustico Multilocular Mesentrico, con hiperplasia mesotelial de tipo reactivo perifocal (Figura 5).

    Debido a la gran extensin de la enfermedad, se decide en conjunto con el paciente realizar controles peridicamente y consultar en caso de sntomas. A un ao de la ciruga, el paciente se mantiene en buenas condiciones, asintomtico y asistiendo a controles en forma seriada.

    Discusin

    La etiologa de los linfangiomas an es motivo de discusin. Son considerados una displasia congnita del tejido linftico, cuyo origen sera un anormal desarrollo de los vasos linfticos durante la vida fetal, produciendo un secuestro localizado de tejido linftico a este nivel5,6. Sin embargo, existen algunas teoras que involucran a factores desencadenantes del anormal desarrollo linftico, tales como trauma, obstruccin linftica, procesos inflamatorios, ciru-ga y radioterapia. Estos factores seran potenciales desencadenantes de esta patologa, explicando su presentacin tarda en algunos adultos que incluso posean exmenes radiolgicos normales previos1.

    Los linfangiomas mesentricos son extremada-mente raros, siendo el motivo de hospitalizacin en 1:20.000 a 1:250.000 de las admisiones hospi-

    talarias7. Del total de linfangiomas, slo un 5% se presentan bajo el diafragma, en un 63% de los casos involucrando el lado izquierdo del cuerpo2. En el ab-domen involucran principalmente el retroperitoneo, mesenterio y mesocolon, junto con algunos rganos slidos (bazo e hgado). Dentro de su localizacin intraperitoneal, afectan mayormente al mesenterio del intestino delgado en un 70% de los casos, siendo la ubicacin ileal la ms frecuente con un 50 a 60% de los casos. La afectacin del mesenterio puede ser focal o difusa8.

    Estas lesiones son clasificadas en tres categoras desde el punto de vista histolgico: simples, caver-

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    F. LEN F. y cols.

    Figura 3. Mltiples tumoraciones blanquecinas en me-senterio y serosa de todo el intestino delgado. Puncin de lesiones da salida a lquido lechoso.

    Figura 5. Corte histolgico de zona qustica multilocular, formada por vasos linfticos de tamao variable e hiper-plasia mesotelial de tipo reactivo perifocal adyacente (Estudio inmunohistoqumico D2-40; 100X).

    Figura 4. Infarto hemorrgico de linfangioma adherido a pared abdominal de hipocondrio izquierdo.

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    nosos y csticos, pudiendo encontrarse ms de un tipo histolgico en el mismo tumor9. Macroscpi-camente son lesiones qusticas de paredes delgadas, de color amarillento, con mltiples tabiques en su interior, los cuales los dividen en cavidades irre-gulares de variados tamaos comunicadas entre s. Usualmente estas cavidades se encuentran llenas de lquido con alto contenido proteico y eosinfi-los, de aspecto lechoso10. Dentro del diagnstico diferencial histolgico estn los mesoteliomas, algunos tumores pancreticos y los hemangiomas cavernosos cuando las lesiones han presentado hemorragia1. En nuestro caso clnico el principal diagnstico diferencial lo constituy el mesotelioma qustico, siendo realizado el diagnstico definitivo con los hallazgos histopatolgicos y estudio con inmunohistoqumica D2-40.

    Los linfangiomas de localizacin intraabdominal habitualmente son as