Isquemia MesentricaMarcus Vinicius L. CardozoSalvador BA Outubro 2011

Introduo Incidncia: 1:1000 admisses hospitalares (EUA). 1 2:100 admisses por dor abdominal (EUA). Isquemia mesentrica pssimo prognstico Diagnstico, idade avanada, comorbidades Resultados muitas vezes ineficazes

Isquemia Mesentrica

Introduo

Aguda

Arterial

Crnica

Venosa

Isquemia Mesentrica

Isquemia Mesentrica Aguda

Embolia arterial; Trombose arterial; Isquemia intestinal no oclusiva (ex. vasoespasmo) Trombose venosa mesentrica; Colite Isqumica.

Isquemia Mesentrica

Embolia Arterial a mais freqente (40 a 50% dos casos de isquemia aguda); mbolos oriundos do trio e ventrculo esquerdo ou de uma leso valvular; Em 15% dos casos, podem obstruir o tronco da artria mesentrica superior; Pequenos e mdios ramos arteriais, quando obstrudos, produzem leses isqumicas segmentares de tamanho varivel no intestino delgado e grosso; Quadro de incio sbito e intenso devido falta de circulao colateral.

Isquemia Mesentrica

Trombose Arterial

Ocorre em 25% dos casos; Pacientes de idade avanada; Marcada histria de arteriosclerose; Obstruo ocorre nas origens arteriais; Grande extenso de acometimento; Outras causas: Vasculites, enfermidades trombognicas, aneurisma e disseco da aorta.

Isquemia Mesentrica

Isquemia Intestinal no Oclusiva

Responsvel por 20 a 30% dos casos de isquemia aguda; Ausncia de ocluso arterial ou venosa; Fluxo sangneo insuficiente; Causas de base: Choque, insuficincia cardaca, sepsis, arritmia, infarto agudo do miocrdio, insuficincia renal, cirurgia cardaca, grandes cirurgias abdominais, uso de drogas vasoconstrictoras; Comprometimento segmentar podendo estar restrito a mucosa.

Isquemia Mesentrica

Trombose Venosa Mesentrica

Ocorre em 15 a 30% dos casos; 30% so primrias devido a distrbios de coagulao; 60% so secundrias devido a causas intrabdominais 10% outras causas.

Isquemia Mesentrica

Colite Isqumica

Afeta mais o colo esquerdo em 2/3 dos pacientes; Comumente, no provoca um quadro gritante; A arteriografia tem pouca utilidade; Mortalidade de 50%, principalmente nos casos cirrgicos.

Isquemia Mesentrica

EtiologiaEtiologiaEmbolia em AMS Trombose em MAS Isquemia Mesentrica NoOclusiva (IMNO) Trombose em VMS

Prevalncia50% 25% 20 15%

10%

Isquemia Mesentrica

Mortalidade

EtiologiaEmbolia em AMS Trombose em AMS Isquemia Mesentrica NoOclusiva (IMNO) Trombose em VMS

Mortalidade70 90% 70 100% 60 70%

40%

Isquemia Mesentrica

Fatores de RiscoEtiologiaEmbolia em AMS Trombose em AMS Isquemia Mesentrica No-Oclusiva

Fatores de RiscoArritmia, IAM prvio, valvulopatia, cardiomiopatia, hist. prvia embolia, vasculite. Aterosclerose, isquemia mesentrica crnica, TRH, ACO, DM, HAS. Hipovolemia, hipotenso, baixo DC, agonistas alfaadrenrgicos, digitlicos, ICC, hemodilise, alimentao precoce aps estresse cirrgico, snd. compartimental. TVP prvia, hipercoagulabilidade, hipertenso porta, neoplasia maligna, pancreatite, sepse, cirurgia abdominal, Enterocolites, etc. Isquemia Mesentrica

Trombose em VMS

Trombose Venosa Mesentrica

Isquemia Mesentrica

DiagnticoQuanto mais precoce o diagnstico, maior a viabilidade intestinal e por conseguinte menor a mortalidade. Incio dos sinais / sintomas (horas) < 12 12 - 24 > 24 Viabilidade intestinal (%) 100 56 18

Sacco O et al. Embolectomy in Mesenteric Ischemia. Rev Esp Dig 1993;83:351-4.

Isquemia Mesentrica

DiagnticoManifestaes Clnicas Embolia na AMS: agudo, dor sbita intensa + esvaziamento intestinal (vmitos, diarria). Trombose na AMS: comeo insidioso que evolui para dor sbita intensa + esvaziamento intestinal. Histria de angina intestinal. IMNO: pacientes graves, comorbidades, distenso abdominal sem dor (25%). Trombose na VMS: subagudo, dor abdominal difusa, intermitente, durao de dias ou semanas (5 14 dias). (*) Presena de distenso abdominal, ausncia de peristalse, descompresso dolorosa sinal de gravidade, possvel necrose de ala intestinal.Isquemia Mesentrica

DiagnticoExames Laboratoriais Leucocitose > 15000 com de bastes. Hemoconcentrao. Acidose metablica com hiato aninico ( lactato). amilase, LDH, TGO, D-dmero, CPK = isquemia grave, fase avanada. Protena intestinal ligadora de cido graxo na urina quando h isquemia de entercitos (12h para resultado).

Isquemia Mesentrica

DiagnticoExames de ImagemRadiografia simples de abdome: exame inicial, excluso de outras doenas. 25% RX abdome so normais.

Normal 29% mortalidade Alterado 78% mortalidadeRitz E et al. Prognostic factor in mesenteric ischemia. Zentralblatt Chir 1997;122:332-8.

Isquemia Mesentrica

Diagntico

Diagntico

Diagntico

DiagnticoExames de ImagemUltra-som de abdome Tomografia Computadorizada: Mtodo padro-ouro para trombose de VMS: identificao do trombo e outros sinais radiolgicos. Sensibilidade: 90 100%.Rhee R et al. Mesenteric Venous Thrombosis. Surg Clin N Am 1997; 77: 2: 327-40.

Sinais: ascite, edema de parede intestinal e/ ou mesentrio, pneumatosis intestinalis, gs na veia porta, disteno de alas

Isquemia Mesentrica

Diagntico

Diagntico

Diagntico

Diagntico

Diagntico

Diagntico

DiagnticoAngiografiaMtodo padro-ouro: IMNO Embolia em AMS Trombose em AMS Teraputico: papaverina, trombolticos.

Isquemia Mesentrica

DiagnticoAngiografia de rotina na suspeita de IMAEstudos (ano) Boley et al (1997) Boos (1992) Bottger et al (1994) Clark et al (1984) Czerny et al (1997) Kaufman et al (1997) N pctes 50 62 46 56 70 11 Sens (%) 94 100 74 100 92 100 Espec (%) 100 100 -

Brandt LJ et al. AGA technical review on intestinal ischmia. Gastroenterology 2000;118:954-68.

mbolo na Artria Mesentrica Superior

mbolo na Artria Mesentrica Superior

Trombose em Artria Mesentrica Superior

Isquemia Mesentrica No-Oclusiva

Isquemia Mesentrica

Trombose em Veia Mesentrica Superior

TratamentoMedidas Gerais Reposio volmica e correo hidroeletroltica. Descompresso intestinal com SNG. Retirar ou evitar fatores precipitantes se possvel (vasoconstritores). Antibioticoterapia de amplo espectro. Anticoagulao plena: heparina (TTPa, INR: 2,0) Monitorizao hemodinmica (PA, dbito urinrio, etc.)

Isquemia Mesentrica

TratamentoCirrgico Irritao peritoneal = laparotomia exploradoraObjetivo: Reestabelecer o fluxo sanguneo nos segmentos intestinais viveis e remover os segmentos necrosados.

Achados subjetivos: escurecimento das alas e ausncia de peristaltismo. Achados objetivos: ausncia de pulso no ramo mesentrico e ausncia de fluxo ao Doppler.

Isquemia Mesentrica

TratamentoEmbolia arterial

Embolectomia Infuso intra-arterial de papaverina Fibrinlise intra-arterial Resseco do segmento comprometido

Isquemia Mesentrica

Embolia na Artria Mesentrica SuperiorC/ irritao peritonial Infuso contnua de papaverina no pr-operatrio Embolectomia e/ou Resseco cirrgica Infuso contnua de papaverina no ps-operatrio Repetir Angiograma e possvel relaparotomia Isquemia Mesentrica

S/ irritao peritonial

Infuso contnua de papaverina

Uso de trombolticos

Repetir Angiograma

Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.

TratamentoTrombose arterial Resseco do segmento comprometido Cirurgia de revascularizao: o By-pass antergrado: aorta supra-celaca o By-pass retrgrado: aorta infra-renal o Reimplante arterial o Endarterectomia o Prtese sinttica X enxerto autlogo (veia safena)

Isquemia Mesentrica

Trombose em Artria Mesentrica SuperiorC/ irritao peritonial S/ irritao peritonial S/ evidncia Angiogrfica de colaterais Enchimento de AMS ausente ou pobre Infuso contnua de papaverina no Pr-operatrio Revascularizao e/ou Resseco cirrgica Repetir Angiograma e possvel relaparotomia

C/ evidncia Angiogrfica de colaterais Bom enchimento de AMS

ObservaoBrandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.

TratamentoIsquemia arterial no oclusiva

Correo das causas bsicas que levaram ao evento. Infuso intra-arterial de papaverina Resseco cirrgica quando h sinais de peritonite;

Isquemia Mesentrica

Isquemia Mesentrica No-OclusivaS/ irritao peritonial C/ irritao peritonial Infuso contnua de papaverina no pr-operatrio Laparotomia c/ ou s/ Resseco cirrgica Infuso contnua de papaverina no ps- operatrio Repetir Angiograma e possvel relaparotomia Isquemia Mesentrica

Infuso contnua de papaverina

Observar

Repetir Angiograma e Possvel laparotomiaBrandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.

TratamentoTrombose venosa Identificar e corrigir fatores de risco Heparinizao venosa + anticoagulao Fibrinlise Cirurgia de resseco quando h sinais de peritonite;

Isquemia Mesentrica

Trombose de Veia MesentricaS/ irritao peritonial C/ irritao peritonial Laparotomia Heparina c/ ou s/ tromboltico

No-Vivel Resseco Heparina

Vivel

Trombectomia, Heparina

Tromboltico

Warfarin

Relaparotomia c/ ou s/ resseco

Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.

TratamentoColite Isqumica

Tratamento de suporte e de reanimao Antibiticoterapia Peritonite = Resseco cirrgica

Isquemia Mesentrica

TratamentoUso da Papaverina Bom efeito vasodilatador na circulao esplcnica Infuso por cateter na AMS Heparinizao evita formao de trombo sobre o cateter Monitorizao clnica hipotenso pelo efeito vasodilatador

Snd. de reperfuso: Dor abdominal e diarria (*) evitar administrar papaverina com substncias alcalinas (heparina, Ringer Lactato, Urokinase)

Isquemia Mesentrica

Uso da papaverina

Sinais de vasoconstrico

Melhora angiogrfica

Isquemia Mesentrica

Terapia Fibrinoltica Indicaes: Tromboembolismo da AMS Trombose da VMS Ausncia de necrose/perfurao intestinal Inicio da dor < 8

(*) leo adinmico

Suspender a terapia aps 4h do incio nos caso em que no houver evidncias de evoluo clnica laparotomia exploradora. Sugere-se seguimento angiogrfico 4-6h aps. Trombolticos: Urokinase, estreptoquinase, alteplase

Isquemia Mesentrica

Terapia Fibrinoltica

Pulse-spray

X

fragmentao mecnica

Sucesso clnico: Completa melhora da dor abdominal Sem sinais de peritonite Resoluo angiogrfica da ocluso

Isquemia Mesentrica

Concluso

Rapidez no diagnstico e tratamento Terapia tromboltica apresenta resultados divergentes na literatura o Tcnica utilizada o Melhor tromboltico o Tempo e dose da infuso

Isquemia Mesentrica