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  • CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA GERAL DO CBC-SP

    ABDOME AGUDO VASCULAR

    TCBC Wilson Rodrigues de Freitas Junior Dept. de Cirurgia Santa Casa SP SO PAULO 27/09/2014

  • ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

    RELATIVAMENTE RARO

    MORTALIDADE ALTA!

    LEVANTAR FORTE SUSPEITA EM CASOS DE DOR ABDOMINAL DESPROPORCIONAL AOS EXAMES

    TRATAMENTO DEVE SER PRECOCE

  • ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

    QUATRO SITUAES QUE RESULTAM EM ISQUEMIA MESENTRICA

    EMBOLIA MESENTRICA (SUPERIOR)

    TROMBOSE AGUDA

    VASOCONSTRIO ESPLNCNICA ISQUEMIA NO OCLUSIVA ( BAIXO FLUXO)

    TROMBOSE VENOSA MESENTRICA

  • ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

    TODAS AS CAUSAS DE ISQUEMIA:

    95% DOR ABDOMINAL

    44% NUSEA

    35% VMITOS E 35% DIARRIA

    16% HEMATOQUEZIA

  • ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

    QUADRO EMBOLIA:

    DOR SBITA EPIGSTRICA

    DESPROPORCIONAL AO EXAME FSICO

    1/3 DOR, FEBRE E HEMATOQUEZIA

  • ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

    TROMBOSE MESENTRICA:

    DOR EPIGSTRICA IMPORTANTE E SBITA

    HISTRIA PREGRESSA DE ANGINA ABDOMINAL

    PERDA DE PESO

  • ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

    NO OCLUSIVA:

    DOR INSIDIOSA E NO SBITA

    MAIS DIFUSA, COM PIORA E MELHORA

    POUCO PROGRESSIVA

  • ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

    TROMBOSE VENOSA MESENTRICA

    INESPECFICA

    NUSEA, VMITOS, DIARRIA, CLICAS, SEM LOCALIZAO DEFINIDA

    68% DOR VAGA, 16% PERITONITE E 16% SEM QUALQUER DOR

  • ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

    FATORES DE RISCO GERAIS

    78% HAS

    71% TABAGISMO

    62% DOENA VASCULAR PERIFRICA

    50% CORONARIOPATAS

  • ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

    FATORES DE RISCO ESPECFICOS

    HISTRIA RECENTE DE EVENTO CARDACO

    HISTRIA PRVIA DE EMBOLISMO

    ATEROSCLEROSE

    DISTRBIOS DE COAGULAO E USO DE ANTICONCEPCIONAL (ESTRGENO)

  • INVESTIGAO

    EXAMES LABORATORIAIS

    LEUCOCITOSE (98% CASOS)

    LACTATO (91%)

    TGO (71%)

  • DIAGNSTICO POR IMAGEM

    RADIOGRAFIA DE ABDOME

    USG DOPPLER

    TOMOGRAFIA

    RESSONNCIA

    ANGIOGRAFIA

  • RADIOGRAFIA

    EXCLUIR OUTRAS DOENAS

    VARIA DESDE NORMAL AT GS NA PAREDE INTESTINAL OU NA PORTA

    PADRO DE LEO INESPECFICO

    QUANDO NORMAL 29% MORTE

    QUANDO ANORMAL 78% MORTE

  • DOPPLER

    LIMITADO

    EXCESSO DE GASES E EDEMA INTESTINAIS

    FORA DO HORRIO COMERCIAL

    DETECTA LESES ESTENTICAS E OCLUSIVAS

    NO DETECTA MBOLOS TERMINAIS

    NO AJUDA EM ISQUEMIA NO OCLUSIVA

  • ANGIO TOMOGRAFIA

    BOM NO DIAGNSTICO DIFERENCIAL

    VISUALIZAO 3-D DA ARTRIA

    RESULTADOS COMPARVEIS ANGIO TANTO NO TRONCO CELACO QUANTO MESENTRICA SUPERIOR

    DIFICULDADE NA ANLISE DE RAMOS MENORES OU VASOS MUITO CALCIFICADOS

  • ANGIO TOMOGRAFIA

    IMPORTANTE NO DIAGNSTICO DE TROMBOSE VENOSA MESENTRICA

    EXAME DE ESCOLHA EM ANTECEDENTE DE TVP OU TROMBOFILIA

    MELHOR QUE ANGIOGRAFIA EM TROMBOSE VENOSA (90-100%)

  • TOMOGRAFIA DE ABDOME E PELVE

    Falha de enchimento no tero mdio da artria

    mesentrica superior, com obstruo total da luz do vaso

    estendendo-se para alguns de seus ramos, mais notadamente

    esquerda, onde se observa segmentos de ala de delgado

    na transio jejuno-ileo com hipocontrastao de suas

    paredes e provveis focos de pneumatose, inferindo

    origem isqumica.

    Trombo parcial pediculado na aorta descendente ao nvel

    do diafragma, parcialmente includo no presente estudo.

    Trombo nas artrias ilacas comum, estendendo-se para

    a artria ilaca interna bilateral e externa esquerda,

    ocluindo totalmente a luz do vaso esquerda e

    parcialmente direita.

  • RESSONNCIA

    USO DO GADOLNEO QUE BEM MENOS NEFROTXICO

    3-D

    BOM EXAME PARA OS TRONCOS E RUIM PARA RAMOS MENORES

    CONFIRMA ISQUEMIA AGUDA SE APARATOS ATUALIZADOS

  • ANGIOGRAFIA

    PADRO OURO DOS VASOS VISCERAIS

    SELDINGER E INFUSO 60-100 ML

    EMBOLIA SMA>IMA E CELACO

    TROMBOSE ORIGEM DO VASO MESENTRICO DIFICULDADE DE SE LOCALIZAR A ORIGEM DO VASO

  • ANGIOGRAFIA

    ALM DA IMAGEM, PODE SER TERAPUTICA

    INJEO DE PAPAVERINA NAS TROMBOSES

    PACIENTE ESTVEL, SEM PERITONITE, SELETIVAR E FAZER TROMBOLTICO

    NA DOENA NO OCLUSIVA ESPASMO

    TROMBOSE VENOSA POUCO TIL

  • TRATAMENTO - EMBOLIA

    OBJETIVOS:

    REESTABELECER FLUXO SANGUNEO

    RESSECO DE SEGMENTOS INVIVEIS

  • TRATAMENTO - EMBOLIA

    EMBOLECTOMIA CIRRGICA

    TROMBLISE ENDOVASCULAR (SELECIONADOS) SEM DOR OU PERITONITE INTESTINO VIVEL

    SEM INDICAO FORMAL DE LE

    EMBOLIA PARCIAL

    UTI

  • TRATAMENTO DE TROMBOSE MESENTRICA

    PACIENTES COM ATEROSCLEROSE

    EVITAR USO DE PRTESE

    CIRURGIA DE BY-PASS (SAFENA) AORTA SUPRA CELACA

    AORTA INFRA RENAL

    ARTRIA ILACA

  • TRATAMENTO DA ISQUEMIA MESENTRICA NO OCLUSIVA

    MAIORIA NO CIRRGICO

    TRATAMENTO DO FATOR CAUSAL!

    HIDRATAO ENDOVENOSA E MELHORA DA BOMBA CARDACA

    PAPAVERINA EV (30-60 MG/HR)

    PERITONITE - LAPARO

  • TRATAMENTO DE TROMBOSE VENOSA MESENTRICA

    ANTICOAGULAO PERITONITE - LE

    1/3 REQUER ENTERECTOMIA

    23% MORTALIDADE PERIOPERATRIA

    TROMBOLTICOS PODEM SER USADOS

    AVALIAR TROMBOFILIA

    TEMPO DE ANTICOAGULAO

  • SECOND-LOOK

    PARTE DA ISQUEMIA MESENTRICA

    INDEPENDE DA TERAPUTICA ADJUVANTE

    CUIDADOS INTENSIVOS COM HIDRATAO E CORREO CIDO-BASE

    DEFINIDA NA PRIMEIRA LE E NO DEPENDE DE COMO ESTEJA EM 24-48 HORAS

  • DETERMINAO DA CONDIO DO DELGADO

    SE HOUVER NECROSE DIFUSA FECHAR

    MNIMO DE 50,0 CM E MELHOR 100,0CM

    SEM FLUXO? COM INTESTINO VIVEL, FAZER REVASCULARIZAO ANTES DA ENTERECTOMIA

  • AVALIAO DO PULSO

    PULSO PRESENTE TROMBOSE VENOSA

    TROMBOSE HEPARINIZAO

    INTESTINO OK OBSERVAO

    PIOROU? REEXPLORAO

    PULSO FRACO? NO OCLUSIVA!

    PULSO PRESENTE NOS CENTMETROS INICIAIS? EMBOLIA

  • PADRES DE ISQUEMIA INTESTINAL

    VENOSA EDEMACIADO, CONGESTO E DILATADO

    ARTERIAL INICIALMENTE CONTRADO, EVOLUINDO PARA DILATADO E EDEMACIADO, COM NECROSE FRANCA

  • ISQUEMIA MESENTRICA

    EMBOLIA PRESERVAO DE JEJUNO PROXIMAL E CLON TRANSVERSO

    NO OCLUSIVO TODO DELGADO, COM REAS SEGMENTARES DE NECROSE

  • ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

  • ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

  • ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

  • HRNIA INTERNA COM SOFRIMENTO VASCULAR

  • DISCUSSO

    GRANDE MORTALIDADE E MORBIDADE PS CIRURGIA

    LIBERAO DE MEDIADORES INFLAMATRIOS PS REPERFUSO

    GRANDE SIRS

    EVOLUO IMOS

  • CONSIDERAES

    MORTALIDADE ENTRE 32-69%

    O NICO MEIO DE REDUZIR A MORBI MORTALIDADE FAZER O DIAGNSTICO E O TRATAMENTO PRECOCEMENTE

  • CONCLUSES

    A porcentagem dos compartimentos corporais se aproximam do adequado

    Perda de peso ps gastroplastia se faz s custas de gordura e massa magra