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CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA GERAL DO CBC-SP
ABDOME AGUDO VASCULAR
TCBC Wilson Rodrigues de Freitas Junior Dept. de Cirurgia Santa Casa SP SÃO PAULO 27/09/2014
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
• RELATIVAMENTE RARO
• MORTALIDADE ALTA!
• LEVANTAR FORTE SUSPEITA EM CASOS DE DOR ABDOMINAL “DESPROPORCIONAL” AOS EXAMES
• TRATAMENTO DEVE SER PRECOCE
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
• QUATRO SITUAÇÕES QUE RESULTAM EM ISQUEMIA MESENTÉRICA
• EMBOLIA MESENTÉRICA (SUPERIOR)
• TROMBOSE AGUDA
• VASOCONSTRIÇÃO ESPLÂNCNICA – ISQUEMIA NÃO OCLUSIVA ( BAIXO FLUXO)
• TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
• TODAS AS CAUSAS DE ISQUEMIA:
• 95% DOR ABDOMINAL
• 44% NÁUSEA
• 35% VÔMITOS E 35% DIARRÉIA
• 16% HEMATOQUEZIA
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
• QUADRO EMBOLIA:
• DOR SÚBITA EPIGÁSTRICA
• DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO
• 1/3 DOR, FEBRE E HEMATOQUEZIA
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
• TROMBOSE MESENTÉRICA:
• DOR EPIGÁSTRICA IMPORTANTE E SÚBITA
• HISTÓRIA PREGRESSA DE ANGINA ABDOMINAL
• PERDA DE PESO
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
• NÃO OCLUSIVA:
• DOR INSIDIOSA E NÃO SÚBITA
• MAIS DIFUSA, COM PIORA E MELHORA
• “POUCO PROGRESSIVA”
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
• TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA
• INESPECÍFICA
• NÁUSEA, VÔMITOS, DIARRÉIA, CÓLICAS, SEM LOCALIZAÇÃO DEFINIDA
• 68% DOR VAGA, 16% “PERITONITE” E 16% SEM QUALQUER DOR
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
• FATORES DE RISCO GERAIS
• 78% HAS
• 71% TABAGISMO
• 62% DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA
• 50% CORONARIOPATAS
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
• FATORES DE RISCO ESPECÍFICOS
• HISTÓRIA RECENTE DE EVENTO CARDÍACO
• HISTÓRIA PRÉVIA DE EMBOLISMO
• ATEROSCLEROSE
• DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO E USO DE ANTICONCEPCIONAL (ESTRÓGENO)
INVESTIGAÇÃO
• EXAMES LABORATORIAIS
• LEUCOCITOSE (98% CASOS)
• LACTATO (91%)
• TGO (71%)
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
• RADIOGRAFIA DE ABDOME
• USG DOPPLER
• TOMOGRAFIA
• RESSONÂNCIA
• ANGIOGRAFIA
RADIOGRAFIA
• EXCLUIR OUTRAS DOENÇAS
• VARIA DESDE NORMAL ATÉ GÁS NA PAREDE INTESTINAL OU NA PORTA
• PADRÃO DE “ÍLEO” – INESPECÍFICO
• QUANDO NORMAL – 29% “MORTE”
• QUANDO ANORMAL – 78% “MORTE”
DOPPLER
• LIMITADO
• EXCESSO DE GASES E EDEMA INTESTINAIS
• FORA DO “HORÁRIO COMERCIAL”
• DETECTA LESÕES ESTENÓTICAS E OCLUSIVAS
• NÃO DETECTA ÊMBOLOS TERMINAIS
• NÃO AJUDA EM ISQUEMIA NÃO OCLUSIVA
ANGIO TOMOGRAFIA
• BOM NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• VISUALIZAÇÃO 3-D DA ARTÉRIA
• RESULTADOS COMPARÁVEIS À ANGIO TANTO NO TRONCO CELÍACO QUANTO MESENTÉRICA SUPERIOR
• DIFICULDADE NA ANÁLISE DE RAMOS MENORES OU VASOS MUITO CALCIFICADOS
ANGIO TOMOGRAFIA
• IMPORTANTE NO DIAGNÓSTICO DE TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA
• EXAME DE ESCOLHA EM ANTECEDENTE DE TVP OU TROMBOFILIA
• MELHOR QUE ANGIOGRAFIA EM TROMBOSE VENOSA (90-100%)
TOMOGRAFIA DE ABDOME E PELVE
Falha de enchimento no terço médio da artéria
mesentérica superior, com obstrução total da luz do vaso
estendendo-se para alguns de seus ramos, mais notadamente à
esquerda, onde se observa segmentos de alça de delgado
na transição jejuno-ileo com hipocontrastação de suas
paredes e prováveis focos de pneumatose, inferindo
origem isquêmica.
Trombo parcial pediculado na aorta descendente ao nível
do diafragma, parcialmente incluído no presente estudo.
Trombo nas artérias ilíacas comum, estendendo-se para
a artéria ilíaca interna bilateral e externa à esquerda,
ocluindo totalmente a luz do vaso à esquerda e
parcialmente à direita.
RESSONÂNCIA
• USO DO GADOLÍNEO QUE É BEM MENOS NEFROTÓXICO
• 3-D
• BOM EXAME PARA OS TRONCOS E RUIM PARA RAMOS MENORES
• CONFIRMA ISQUEMIA AGUDA SE APARATOS ATUALIZADOS
ANGIOGRAFIA
• PADRÃO OURO DOS VASOS VISCERAIS
• SELDINGER E INFUSÃO 60-100 ML
• EMBOLIA SMA>IMA E CELÍACO
• TROMBOSE – ORIGEM DO VASO MESENTÉRICO – DIFICULDADE DE SE LOCALIZAR A ORIGEM DO VASO
ANGIOGRAFIA
• ALÉM DA IMAGEM, PODE SER TERAPÊUTICA
• INJEÇÃO DE PAPAVERINA NAS TROMBOSES
• PACIENTE ESTÁVEL, SEM PERITONITE, SELETIVAR E FAZER TROMBOLÍTICO
• NA DOENÇA NÃO OCLUSIVA – ESPASMO
• TROMBOSE VENOSA – POUCO ÚTIL
TRATAMENTO - EMBOLIA
• OBJETIVOS:
• REESTABELECER FLUXO SANGUÍNEO
• RESSECÇÃO DE SEGMENTOS INVIÁVEIS
TRATAMENTO - EMBOLIA
• EMBOLECTOMIA CIRÚRGICA
• TROMBÓLISE ENDOVASCULAR (SELECIONADOS) • SEM DOR OU PERITONITE – INTESTINO VIÁVEL
• SEM INDICAÇÃO FORMAL DE LE
• EMBOLIA “PARCIAL”
• UTI
TRATAMENTO DE TROMBOSE MESENTÉRICA
• PACIENTES COM ATEROSCLEROSE
• EVITAR USO DE PRÓTESE
• CIRURGIA DE BY-PASS (SAFENA) • AORTA SUPRA CELÍACA
• AORTA INFRA RENAL
• ARTÉRIA ILÍACA
TRATAMENTO DA ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA
• MAIORIA NÃO CIRÚRGICO
• TRATAMENTO DO FATOR CAUSAL!
• HIDRATAÇÃO ENDOVENOSA E MELHORA DA BOMBA CARDÍACA
• PAPAVERINA EV (30-60 MG/HR)
• PERITONITE - LAPARO
TRATAMENTO DE TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA
• ANTICOAGULAÇÃO – PERITONITE - LE
• 1/3 REQUER ENTERECTOMIA
• 23% MORTALIDADE PERIOPERATÓRIA
• TROMBOLÍTICOS PODEM SER USADOS
• AVALIAR TROMBOFILIA
• TEMPO DE ANTICOAGULAÇÃO
SECOND-LOOK
• É PARTE DA ISQUEMIA MESENTÉRICA
• INDEPENDE DA TERAPÊUTICA ADJUVANTE
• CUIDADOS INTENSIVOS COM HIDRATAÇÃO E CORREÇÃO ÁCIDO-BASE
• DEFINIDA NA PRIMEIRA LE E NÃO DEPENDE DE COMO ESTEJA EM 24-48 HORAS
DETERMINAÇÃO DA CONDIÇÃO DO DELGADO
• SE HOUVER NECROSE DIFUSA – FECHAR
• MÍNIMO DE 50,0 CM E MELHOR 100,0CM
• SEM FLUXO? COM INTESTINO VIÁVEL, FAZER REVASCULARIZAÇÃO ANTES DA ENTERECTOMIA
AVALIAÇÃO DO PULSO
• PULSO PRESENTE – TROMBOSE VENOSA
• TROMBOSE – HEPARINIZAÇÃO
• INTESTINO OK – OBSERVAÇÃO
• PIOROU? – REEXPLORAÇÃO
• PULSO FRACO? – NÃO OCLUSIVA!
• PULSO PRESENTE NOS CENTÍMETROS INICIAIS? EMBOLIA
PADRÕES DE ISQUEMIA INTESTINAL
• VENOSA – EDEMACIADO, CONGESTO E DILATADO
• ARTERIAL – INICIALMENTE CONTRAÍDO, EVOLUINDO PARA DILATADO E EDEMACIADO, COM NECROSE FRANCA
ISQUEMIA MESENTÉRICA
• EMBOLIA – PRESERVAÇÃO DE JEJUNO PROXIMAL E CÓLON TRANSVERSO
• NÃO OCLUSIVO – TODO DELGADO, COM ÁREAS SEGMENTARES DE NECROSE
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
HÉRNIA INTERNA COM SOFRIMENTO VASCULAR
DISCUSSÃO
• GRANDE MORTALIDADE E MORBIDADE PÓS CIRURGIA
• LIBERAÇÃO DE MEDIADORES INFLAMATÓRIOS PÓS REPERFUSÃO
• GRANDE SIRS
• EVOLUÇÃO IMOS
CONSIDERAÇÕES
• MORTALIDADE ENTRE 32-69%
• O ÚNICO MEIO DE REDUZIR A MORBI MORTALIDADE É FAZER O DIAGNÓSTICO E O TRATAMENTO PRECOCEMENTE
CONCLUSÕES
• A porcentagem dos compartimentos corporais se aproximam do adequado
• Perda de peso pós gastroplastia se faz às custas de gordura e massa magra