trombosis mesentérica

28
Trombosis Mesentérica VARGAS LEDESMA FRANCISCO JAVIER Gastroenterologí a HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO Escuela Superior Medicina

Upload: francisco-vargas

Post on 19-Jun-2015

9.086 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: Trombosis mesentérica

Trombosis Mesentérica

VARGAS LEDESMA FRANCISCO JAVIER

Gastroenterología

HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO

Escuela Superior Medicina

Page 2: Trombosis mesentérica

Definición

Condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico es insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino debido a una obstrucción vascular

Page 3: Trombosis mesentérica

Epidemiología I. Representa 1/1000 ingresos hospitalarios

II. Afecta a >60 años

III. Sexo masculino

IV. Mortalidad 71% (59-93%)

V. 70% Trombosis o Embolia de la Arteria Mesentérica Superior

VI. 10% Trombosis Venosa Mesentérica

VII. 20% Isquemia No Oclusiva

Guía de Práctica Clínica. Tratamiento Quirúrgico De La Isquemia Intestinal En El Segundo Y Tercer Nivel de Atención

Page 4: Trombosis mesentérica

Anatomía Vascular

1. Tronco Celiaco: irriga hígado, estómago, páncreas/duodeno. 800cc/min 1100 cc/min

2. Arteria Mesentérica Superior: Duodeno distal, ID, hemicolon derecho. 500 cc/min 1200 cc/min

3. Arteria Mesentérica Inferior: Colon distal

*Regiones con circulación colateral son más resistente a la IMA

Page 5: Trombosis mesentérica

Mecanismo de Isquemia Intestinal

Flujo se sangre que circula por los vasos principales

[] Hb y SatO2

Distribución de sangre pared Intestinal

Intercambio de O2 basal Vellosidades

Balance Demanda/Aporte

Capacidad de Utilización O2

Page 6: Trombosis mesentérica

Formas Clínicas Isquemia Intestinal

1. Isquemia Aguda

2. Isquemia Crónica

3. Colitis Isquémica

Page 7: Trombosis mesentérica

Isquemia Mesentérica Aguda

OCLUSIVA NO OCLUSIVA

Isquemia Mesentérica No Oclusiva

(25%)Arterial Venosa

Trombótica(15%)

Embólica (50%)

Trombótica (10%)

• Libración de sustancias Vasoactivas

• Endotelina, Adrenalina

• Bajo GC

• Shock, sepsis, IAM, IR, Cx mayor

• Órganos vitales (Corazón, riñon, SNC)

Page 8: Trombosis mesentérica

Embolia Arteria Mesentérica Superior (EAMS)

50% IMA

Origen: Aurícula/Ventrículo izq.

Antecedentes embolismo

Precipitantes

Arritmias/Fibrilación/IAM

Cateterismos

Cardioversión

Dolor agudo intenso/ Dolor “desproporcionado” Mal pronóstico

Triada abdominal (30%): Dolor, fiebre y sangrado

Aterosclerosis

Distales A. cólica media Embolia/trombosis

Embolia Mayor: Pre A. ileocólica

Embolia Menor: Post. A. ileocólicaRápida

progresión

Page 9: Trombosis mesentérica
Page 10: Trombosis mesentérica

Trombosis Mesentérica Superior

15% IMA

Arteriosclerosis Severa

Factores de Riesgo: Vasculitis

Enfermedades trombogénicas

Aneurisma de la Aorta

Angina intestinal Previa

IMC IMA

Proximal (2-3cm)

Extensa Necrosis

Mortalidad 90%

1. Dolor intenso súbito2. Pérdida de peso3. Temor a la comida (previo)

Page 11: Trombosis mesentérica

Trombosis Venosa Mesentérica (TVM) Aguda Infarto Intestinal

Subaguda: Dolor abdominal formación coagulo Colaterales

Crónica: Indoloras

Cx. Varices esofágicas

Hipercoagubilidad

TVP y Tromboembolia pulmonar (50%)

Hipertensión Portal

Page 12: Trombosis mesentérica

Diagnóstico

Objetivos:

Diagnóstico Precoz

Evitar complicaciones (Muerte)

Dolor Abdominal Intenso sin causa aparente

Fiebre, Sangrado

Desproporcionado Hallazgos clínicos

> 60 años/ Hombres

Isquemia Mesentérica Crónica

Factores de riesgo:

Aterosclerosis/Arritmias/ IAM/IC

Hipercoagubilidad

Antecedentes de TVP/TEP

Hipertensión portal

Cirrosis

Neoplasias

Procesos sépticos abdominales

Page 13: Trombosis mesentérica

Diagnóstico

Laboratorio Leucocitosis desviación izquierda (Bandemia).

Elevación dímero-D

Elevación Enzimática

1. DHL

2. Fosfatasa alcalina

3. Amilasa

Acidosis Láctica

Necrosis intestinal

Page 14: Trombosis mesentérica

Diagnóstico

Rx. Simple de Abdomen

Normal/inespecífica

Descartar otras patologías (perforación/oclusión)

Asas dilatadas

Impresiones dactilares (Thumbprinting)

Infarto intestinal

Page 15: Trombosis mesentérica

TC Helicoidal

Pacientes con dolor Abdominal y antecedentes de TVP/ Hipercoagubilidad

90-100% sensibilidad TVM

Oclusión Arterial

Adelgazamiento de asas

Dilatación y engrosamiento de asas

Edema transmural

Neumatosis

Page 16: Trombosis mesentérica

RMN-Angiográfica

Alta especificidad(100%) y sensiblidad(98%):

estenosis u oclusión AMS ,TC, TVM

No útil Dx :

Oclusiones distales/ No oclusivas

Ventaja ante TC : Ausencia de nefrotoxicidad

Page 17: Trombosis mesentérica

Angiografía Convencional Gold Standard

1. No sólo confirma el diagnóstico, sino que permite establecer su etiología.

2. Permite distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas. Ello es importante porque la IMNO puede beneficiarse de un tratamiento conservador.

3. Permite la infusión de drogas vasodilatadoras, como la papaverina, y también de agentes trombolíticos.

4. Proporciona un mapa quirúrgico idóneo para cualquier procedimiento de revascularización.

Confirmación diagnóstica y terapéutica Contraindicaciones : peritonitis e

inestabilidad hemodinámica

Page 18: Trombosis mesentérica

TC- angiográfica

Page 19: Trombosis mesentérica

Tratamiento

ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA

Previo a procedimiento invasivo (Angiografía ó laparotomía) Equilibrio hidroelectrolítico

Restauración del Eq. Ácido-base

Normalización TA, FC y GC

Antibioticoterapia Ceftriaxona 1-2 g IV c/12 hr + Metronidazol 500mg c/ 8 hr ó Clindamicina 600mg c/8 hr

Sustancias vasodilatadoras Papaverina 1 mg/ml y una velocidad de perfusión de 30-60 mg/hr.

Page 20: Trombosis mesentérica

Tratamiento

TROMBOLÍTICO Uroquinasa en bolos de 2x105u. intraarterial seguidos de perfusión

de 60,000-200,000u. /hr.

CONTRAINDICACIONES:• Signos sugestivos de infarto• Cx reciente• Traumatismos• Hemorragia cerebrovascular o

gastrointstinal• Hipertensión descontrolada

Page 21: Trombosis mesentérica

Tratamiento Quirúrgico

Objetivo: permeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrótico

• Mantener perfusión de papaverina antes, durante y después de la cirugía y no retirarla hasta que haya revertido el vasoespasmo.

• Revascularizar antes de resecar un segmento, ya que la repermeabilización del vaso con frecuencia v acompañada de una gran mejoría del intestino aparentemente infartado.

• Si se aprecian áreas extensas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar únicamente el tejido claramente necrótico realizando una nueva revisión en las siguientes 12-24 hrs.

Page 22: Trombosis mesentérica

Tratamiento Específico Embolia Arterial

PERITONITIS

CIRUGÍA(Embolectomía +

resección de tejido necrótico)

SIN PERITONITIS

Embolia Menor

• Infusión vasodilataores

• Trombolísis Urocinasa

• Descoagulación heparina

• <12 hr/ Oclusión parcial

Embolia Mayor

• Cirugía Obligada

Post Cirugía: 48 -72hrDescoagulación sistémica

Page 23: Trombosis mesentérica

Embolia Menor

Page 24: Trombosis mesentérica

Tratamiento EspecíficoTrombosis Arterial

Sin peritonitis

• Perfusión de agentes trombolíticos o un procedimiento de revascularización no quirúrgico (angioplastia percutánea con o sin stent)

Con peritonitis

• Laparotomía• Revascularización

• Reimplantación de la arteria ocluida, bypass o injerto

• Exéresis tejido necrótico

Post Cirugía: 48 -72hrDescoagulación sistémica

Page 25: Trombosis mesentérica
Page 26: Trombosis mesentérica
Page 27: Trombosis mesentérica

Trombosis Venosa Mesentérica

En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la des coagulación sistémica con un bolo inicial de 5.000 UI de heparina seguido de infusión continua de 1.000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control. Esta pauta se mantiene durante 7-14 días.

Cumarínicos durante 6 meses

Peritonitis LAPAROTOMÍA

Page 28: Trombosis mesentérica

Bibliografía

Guía de Práctica Clínica. Tratamiento Quirúrgico De La Isquemia Intestinal En El Segundo Y Tercer Nivel de Atención

http://www.facmed.unam.mx/sg/css/GPC/SIDSS-GPC/gpc/docs/ISSSTE-358-10-ER.pdf

Trombosis mesentérica venosa: Factores de riesgo, diagnóstico y resultados en el manejo quirúrgico

http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2011/cg112e.pdf