xxiv curso sociedad valenciana cirugía 29-30 enero 2009 valencia isquemia mesentÉrica aguda xxiv...

XXIV CURSO Sociedad Valenciana Cirugía 29-30 Enero 2009 Valencia

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS

ISQUEMIA INTESTINAL ISQUEMIA INTESTINAL (A Am Gastroenterología (A Am Gastroenterología 2000)2000)

• Isquemia mesentérica agudaIsquemia mesentérica aguda

• Isquémia mesentérica crónicaIsquémia mesentérica crónica

• Colitis isquémicaColitis isquémica

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

• Mortalidad 50-70% Mortalidad 50-70%

• 1/1000 ingresos hospitalarios1/1000 ingresos hospitalarios

• 1/100000 habitantes1/100000 habitantes

• Ausencia trabajos evidencia I o II Ausencia trabajos evidencia I o II

CAUSASCAUSASISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

• Embolia a. mesentérica superior Embolia a. mesentérica superior 40-50%40-50%

• Trombosis a. mesentérica superior Trombosis a. mesentérica superior 10-25%10-25%

• Isquemia mesentérica no oclusiva Isquemia mesentérica no oclusiva 20-30%20-30%

• Trombosis venosa mesentéricaTrombosis venosa mesentérica 5-15%5-15%


RED VASCULARRED VASCULAR


ANATOMIA VASCULARANATOMIA VASCULAR

• Flujo territorio esplácnico 20% del gasto c.Flujo territorio esplácnico 20% del gasto c. • Tronco celiacoTronco celiaco: duodeno proximal, flujo 800-: duodeno proximal, flujo 800-

1100 cc/min1100 cc/min

• A. mesentérica supA. mesentérica sup: duodeno distal, : duodeno distal, delgado, hemicolon D, flujo 500-1400 cc/mindelgado, hemicolon D, flujo 500-1400 cc/min

• A. mesentérica infA. mesentérica inf: colon distal, recto : colon distal, recto superior, flujo 4OOcc/minsuperior, flujo 4OOcc/min


FACTORES- tipo de lesiónFACTORES- tipo de lesión

• Tipo vaso afectadoTipo vaso afectado

• Grado de oclusiónGrado de oclusión

• Mecanismo isquemia (oclusivo-no Mecanismo isquemia (oclusivo-no oclusivo)oclusivo)

• DuraciónDuración

• Presencia circulación colateralPresencia circulación colateral


FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA

Acontecimientos por isquemiaAcontecimientos por isquemia Aporte oxígeno depleción ATP Aporte oxígeno depleción ATP intracel. intracel. Retención agua electrolitos Retención agua electrolitos necrosis liberación citoquinas necrosis liberación citoquinas traslocación bacteriana bacteriemia traslocación bacteriana bacteriemia

Tras reperfusiónTras reperfusión Actividad oxidativa de las ERO nuevo Actividad oxidativa de las ERO nuevo fenómeno de necrosis fenómeno de necrosis

TIPOS DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDATIPOS DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

1.- EMBOLIA AMS 1.- EMBOLIA AMS (40-50%)(40-50%)

• OrigenOrigen cardiaco: arritmias, valvulopatías, prótesis cardiaco: arritmias, valvulopatías, prótesis valvulares, endocarditis, m. dilatadas, IAM recient, valvulares, endocarditis, m. dilatadas, IAM recient, cateterismo, cardioversióncateterismo, cardioversión

• Embolia previa (33- 48%), embolismo sincrónico (30%)Embolia previa (33- 48%), embolismo sincrónico (30%)

• Localización : Localización : Embolia > o < (bifurcación a. ileocólica Embolia > o < (bifurcación a. ileocólica))


1.- EMBOLIA AMS 1.- EMBOLIA AMS


2.- TROMBOSIS AMS 2.- TROMBOSIS AMS (10-25%)(10-25%)

• Edad avanzada con historia arteriosclerosisEdad avanzada con historia arteriosclerosis

• 50% isquemia mesentérica crónica50% isquemia mesentérica crónica

• Factores riesgoFactores riesgo: aec, vasculitis, enf. : aec, vasculitis, enf. trombogénicas, aneurisma de aortatrombogénicas, aneurisma de aorta


2.- TROMBOSIS AMS 2.- TROMBOSIS AMS

2 cm proximales arteria importante2 cm proximales arteria importante


3.- I. M. A. NO OCLUSIVA 3.- I. M. A. NO OCLUSIVA (25-30%)(25-30%)

Bajo gasto sustancias vasoactivas Bajo gasto sustancias vasoactivas vasocontricción esplácnicavasocontricción esplácnica

Factores riesgoFactores riesgo: shock, insuficiencia cardiaca, : shock, insuficiencia cardiaca, sepsis, arritmias, IAM, hemodiálisis e sepsis, arritmias, IAM, hemodiálisis e hipotensión, pancreatitis e hipotensión, cirugía hipotensión, pancreatitis e hipotensión, cirugía cardiaca o abdominal mayor, vasocostrictores cardiaca o abdominal mayor, vasocostrictores y digitálicos, cocaínay digitálicos, cocaína

ocasionalmente horas después del factor causalocasionalmente horas después del factor causal

RESULTADOSRESULTADOS

• Inicialmente dolor abd. agudo intensidad desproporcionada hallazgos signos peritonitis

• Sospecha con factores de riesgo: arritmias, insuf. Cardiaca, IAM reciente, hipotensión o diálisis, historia dolor postprandial

• 30% ancianos puede enmascararse por confusión mental


DIAGNÓSTICO. SOSPECHA CLÍNICA DIAGNÓSTICO. SOSPECHA CLÍNICA


• No existen marcadores séricos sensibles ni específicos

• 75% leucocitosis, dimero D

• Tardiamente acidosis metabólica, amilasas, LDH, CPK, PA


DIAGNÓSTICO. LABORATORIO DIAGNÓSTICO. LABORATORIO


• Normal (25%) o inespecífica precoz

• Asas dilatadas, liq. interasas, impresiones digitales, pneumatosis intestinal, gas portal reflejan infarto

Bario contraindicado


DIAGNÓSTICO. RADIOLOGÍA SIMPLE DIAGNÓSTICO. RADIOLOGÍA SIMPLE

RESULTADOSRESULTADOSISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

DIAGNÓSTICO. RADIOLOGÍA SIMPLE DIAGNÓSTICO. RADIOLOGÍA SIMPLE


• En lesiones art. prox. sensibilidad 70-90%, especificidad 90-100% (operador dependiente)

• Poco valor en estenosis distales y en IMANO

Útil en TV esplenoportal y mesentérica


DIAGNÓSTICO. ECO-DOPPLER DIAGNÓSTICO. ECO-DOPPLER


Mayor rendimiento en la TVM (90-100% en estudio sobre 72 pacientes Clín. mayo)

Oclusión arterial proximal, engrosamiento-dilatación de asas,

ascitis, neumatosis intestinal y gas portal (gangrena)

Diagnósticos alternativos TAC multidetector (reconstrucciones)


DIAGNÓSTICO. TAC DIAGNÓSTICO. TAC


DIAGNÓSTICO. TACDIAGNÓSTICO. TAC


Alta sensibilidad y especificidad estenosis u oclusión AMS

En TVM sensibilidad 100% y especificidad 98%

No es útil en IMANO y oclusión ramas distales


DIAGNÓSTICO. RMNDIAGNÓSTICO. RMN


Se consideró el gold standard en la IMA

Diagnóstico etiológico y de IMANO

Mapa quirúrgico para revascularización

Aplicación terapeútica (seleccionados)

Permite infusión de vasodilatadores y trombolíticos

Puede retrasar la cirugía (inestabilidad, signos de peritonismo)


DIAGNÓSTICO. ARTERIOGRAFÍA DIAGNÓSTICO. ARTERIOGRAFÍA



DIAGNÓSTICO. ARTERIOGRAFÍA DIAGNÓSTICO. ARTERIOGRAFÍA


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES– ReanimaciónReanimación– Cateterismo arterial percutaneoCateterismo arterial percutaneo– Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

• MEDIDAS ESPECÍFICASMEDIDAS ESPECÍFICAS– EmboliaEmbolia– Trombosis arterialTrombosis arterial– IMANOIMANO


TTO. TTO. MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES REANIMACIÓN REANIMACIÓN

Estabilización hemodinámica (f. cardiaca, Estabilización hemodinámica (f. cardiaca, hipovolemia)hipovolemia)

Reposición hidroelectrolítica y equilibrio ácido-baseReposición hidroelectrolítica y equilibrio ácido-base

Antibióticos gram- y anaerobios (traslocación) Antibióticos gram- y anaerobios (traslocación)

SNG distensión o vómitos (perfusión intestinal)SNG distensión o vómitos (perfusión intestinal)

Monitorización diuresis, TAM, Gc, PP y Pa OMonitorización diuresis, TAM, Gc, PP y Pa O22


TTO. TTO. MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES CATETERISMO CATETERISMO

• Confirmar diagnósticoConfirmar diagnóstico• Estrategia operatoriaEstrategia operatoria• PerfusiónPerfusión

– Vasodilatadores (papaverina)Vasodilatadores (papaverina) antes, durante y post-cirugía 30-60 mg/hantes, durante y post-cirugía 30-60 mg/h

no en shock o caida TAno en shock o caida TA

– Trombolíticos (uroquinasa) Trombolíticos (uroquinasa) bolo 200.000 U 60.000-200.000 /h bolo 200.000 U 60.000-200.000 /h embolia, trombosisembolia, trombosis


TTO. TTO. MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES TTO. QUIRÚRGICO TTO. QUIRÚRGICO

• ObjetivosObjetivos– RepermeabilizarRepermeabilizar– Resecar tejido necróticoResecar tejido necrótico

• PrincipiosPrincipios– Mantener perfusión papaverinaMantener perfusión papaverina– Revascularizar antes de resecarRevascularizar antes de resecar– Dudosa vitalidad second lookDudosa vitalidad second look


TTO ESPECÍFICO TTO ESPECÍFICO EMBOLIA EMBOLIA

SIGNOS DE PERITONITISSIGNOS DE PERITONITIS

SISI NONO

Embolia mayorEmbolia mayor

No Elevado riesgo quirúrgicoNo Elevado riesgo quirúrgico

Embolia menorEmbolia menor

Elevado riesgo quirúrgicoElevado riesgo quirúrgico

Papaverina Trombolisis HeparinaPapaverina Trombolisis Heparina

Embolectomía+ exéresisEmbolectomía+ exéresis Second lookSecond look

Mantener perf. PapaverinaMantener perf. Papaverina


TTO ESPECÍFICOTTO ESPECÍFICO.. TROMBOSIS ARTERIAL TROMBOSIS ARTERIAL

SIGNOS DE PERITONITISSIGNOS DE PERITONITIS

SISI NONO

Revascularización + exéresisRevascularización + exéresis

reimplantación, by-pass, TEA-angioplast.reimplantación, by-pass, TEA-angioplast.

Mantener perf. PapaverinaMantener perf. Papaverina

Riesgo quirúrg. elevadoRiesgo quirúrg. elevadoNo riesgo elevadoNo riesgo elevado

TrombolíticosTrombolíticosAngioplastia +- stentAngioplastia +- stent


• Corrección factor precipitante (bajo gasto)Corrección factor precipitante (bajo gasto)

• Perfusión PapaverinaPerfusión Papaverina hasta 24 h post angio. hasta 24 h post angio. normalnormal

• Indicación quirúrgica si peritonitisIndicación quirúrgica si peritonitis


TTO ESPECÍFICOTTO ESPECÍFICO.. IMANO IMANO

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