urgencias y emergencias en gastroenterologÍa y .arteria mesentérica superior (ams) y la arteria

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  • Urgencias y Emergencias en

    G A S T R O E N T E R O L O G A Y H E PAT O L O G A

    TTULOS DE POSGRADO UNIVERSITARIO. EXPERTO Y MSTER

    Dr. Miguel Montoro Huguet

    Dr. Juan Carlos Garca Pagn

  • Urgencias y Emergencias en

    G A S T R O E N T E R O L O G A Y H E PAT O L O G A

    TTULOS DE POSGRADO UNIVERSITARIO. EXPERTO Y MSTER

    12 Diagnstico de la isquemia mesentrica aguda

    Mdulo II. Dolor abdominal agudo

  • U r g e n c i a s y E m e r g e n c i a s e n G A S T R O E N T E R O L O G A y H E PAT O L O G A 1

    12. Diagnstico de la isquemia mesentrica aguda

    Diagnstico de la isquemia mesentrica aguda

    Miguel A. Montoro HuguetUnidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca. Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza. Fundacin para el desarrollo de la Docencia e Investigacin Biomdica (INDOGASTRO).

    12INTRODUCCIN

    La isquemia intestinal es la condicin clnica que aparece cuando el flujo del territorio mesentrico resulta insufi-ciente para satisfacer los requerimientos del intestino. En algunas series representa hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria.

    El tipo de lesiones que aparece en el curso de una isquemia intestinal depende de numerosos factores, incluyendo el tipo de vaso afectado, el grado de oclusin, el mecanismo de la isquemia (oclusiva o no oclusiva), su duracin y la presencia de circulacin colateral. De todas las capas del intestino, la mucosa es la ms vulnerable a los efec-tos de la hipoxia. De ah que las lesiones iniciales asienten en esta capa donde se aprecian reas de edema y hemorragia submucosa, ulceracin y finalmente necrosis. Slo si la isquemia persiste, la afectacin llega a hacerse transmural, con posibilidad de perforacin, sepsis y peritonitis.

    Un conocimiento somero de la anatoma vascular ayuda a comprender las diferentes condiciones que aparecen cuando el flujo vascular se ve parcial o totalmente obstruido por diferentes mecanismos (fig.1). El eje celaco, la arteria mesentrica superior (AMS) y la arteria mesentrica inferior (AMI), proporcionan la mayor parte del flujo sanguneo del tracto gastrointestinal (20% del gasto cardiaco). Este volumen se incrementa, en mayor o menor medida, durante la digestin (tabla I).

    M d u l o I I . D o l o r a b d o m i n a l a g u d o

    Figura 1. Anatoma vascular del tracto gastrointestinal

  • U r g e n c i a s y E m e r g e n c i a s e n G A S T R O E N T E R O L O G A y H E PAT O L O G A 2

    12. Diagnstico de la isquemia mesentrica aguda

    CLASIFICACIN DE LA ISQUEMIA INTESTINAL

    De acuerdo con la Gua de Prctica Clnica de la AGA1, la isquemia intestinal eng-loba tres formas clnicas bien diferenciadas; 1. Isquemia mesentrica aguda (IMA); 2. Isquemia mesentrica crnica (IMC) y 3. Colitis isqumica.

    TABLA 1. ANATOMA VASCULAR DEL TERRITORIO ESPLCNICOTERRITORIO VASCULARArteria celaca 1 Irriga el hgado, estmago, parte del pncreas y la porcin ms proximal del duodeno. Su flujo basal es de 800 cc/min, pero despus de una comida, se incrementa un 30% (1.100 cc/min).Vena porta 1 Conduce la sangre procedente de la vena esplnica y de la vena mesentrica superior. El flujo venoso portal es de 1.200 ml/min, pero llega a incrementarse hasta 2.000 ml/min despus de una comida.Arteria mesentrica superior (AMS) La arteria mesentrica superior, cuyo dimetro es similar al de la arteria celaca, irriga la parte distal del duodeno, el intestino delgado ntegro y el hemicolon derecho1. Su flujo es de 500 ml/ min, pero se incrementa en un 150% tras una comida, alcanzando volmenes de 1.400 ml/min.Arteria mesentrica inferior (AMI) Su dimetro es inferior y proporciona soporte vascular al colon distal.

    1 La doble vascularizacin del hgado dependiente de la arteria heptica (30%) y de la vena porta (70%) hace a este rgano ms resistente a la isquemia, salvo en situaciones de bajo gasto, en cuyo caso puede aparecer un dao necroinflamatorio agudo conocido como hepatitis isqumica. El shock de cualquier etiologa puede conducir por este mecanismo a una marcada elevacin de la actividad transaminsica en el suero, hasta 40-60 veces el lmite superior de la normalidad. 2 La interrupcin del flujo de la AMS o de una de sus ramas conduce a un cuadro conocido como isquemia mesentrica aguda (IMA). La afectacin simultnea de intestino delgado y del colon derecho (irrigado por ramas de la AMS), es conceptuada como una forma de IMA y no como una colitis isqumica propiamente dicha.

    1[AGA: American Gastroenterological Association]

    Isquemia mesentrica aguda (IMA)Surge como consecuencia del dficit de aporte sanguneo dependiente de la ar-teria mesentrica superior (AMS) pudiendo afectar, por tanto, al intestino delgado y/o al colon derecho (irrigado por la AMS). Representa aproximadamente un tercio de todas las formas de isquemia intestinal y su evolucin suele ser dramtica de-bido a que el diagnstico suele realizarse tarde, cuando el infarto intestinal ya es una realidad irreversible (fig. 2).

    Isquemia mesentrica crnica (IMC)La IMC aparece cuando en el curso de la digestin ocurre una manifiesta despro-porcin entre las demandas de O2 en el intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular. Aparece en personas con marcada arterioesclerosis y represen-ta menos del 5% de los casos de isquemia intestinal. El cuadro clnico caractersti-co de esta entidad es conocido como angina intestinal (cap 14).

    Colitis isqumica (CI)La CI representa la forma ms frecuente de isquemia intestinal (70%) y surge cuan-do el colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular, debido a una alte-racin en la circulacin sistmica o a un problema local de naturaleza anatmica o funcional. Aunque la mayora de los casos se resuelven de forma espontnea, algunos pacientes evolucionan a formas gangrenosas y requieren ciruga (cap 38).

    Figura 2. (Izda) Imagen de una embolia de la AMS por debajo de la insercin de la ileoclica; (Dcha) Campo operatorio que muestra el intestino delgado afectado por una embolia mesentrica. Pueden apreciarse reas de necrosis y otras de dudosa viabilidad. Cortesa del Dr. Placer. Hospital de Donostia.

  • U r g e n c i a s y E m e r g e n c i a s e n G A S T R O E N T E R O L O G A y H E PAT O L O G A 3

    12. Diagnstico de la isquemia mesentrica aguda

    ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (IMA)

    La IMA surge como consecuencia del dficit de aporte sanguneo dependiente de la AMS pudiendo afectar, por tanto, al intestino delgado y/o al colon derecho. Puede ser la consecuencia de una interrupcin brusca del flujo arterial (embolia, trombosis o insuficiencia mesentrica no oclusiva) o del flujo venoso (trombosis).

    IMA de origen arterialEmbolia de la arteria mesentrica superior (EAMS)Representa aproximadamente el 50% de los episodios de IMA. Cuando el mbolo se aloja por encima de la bifurcacin de la arteria ileoclica se utiliza el trmino embolia mayor. Por debajo de esta bifurcacin o en cualquiera de las ramas distales, se habla de embolia menor. Si el mbolo queda impactado muy cerca del origen de la AMS (15%) la afectacin intestinal puede ser extensa.

    Trombosis de la arteria mesentrica superior (TAMS)Representa el 15% de los casos de IMA y afecta a pacientes de edad avanzada con marcada arterioesclerosis. Suele ocurrir en los 2 cm proximales al origen de una rama arterial importante y sus efectos suelen ser devastadores al afectar ex-tensas reas del intestino, desde el duodeno hasta el colon transverso.

    Insuficiencia vascular mesentrica no oclusiva (IMNO)Es responsable del 20-30% de los episodios de IMA y surge como consecuencia de la vasoconstriccin esplcnica debida al efecto de sustancias vasoactivas liberadas en respuesta a una situacin de bajo gasto: shock, arritmias, insuficiencia cardaca.

    Isquemia focal segmentaria de origen arterial (IFSA)Un corto segmento de intestino se ve comprometido por circunstancias diversas: embolias de colesterol, vasculitis, traumatismos o lesiones por radiacin. stas no suelen conducir a un deterioro tan dramtico debido a la rpida aparicin de circulacin colateral.

    IMA de origen venosoTrombosis de la vena mesentrica superior (TVM)Incluye tres variantes: aguda, subaguda y crnica. Slo la primera se comporta como una IMA y representa el 10% de los casos. La trombosis puede ser primaria cuando se debe a un trastorno de coagulacin (30%) y secundaria cuando obede-ce a otros mecanismos como la pileflebitis (apendicitis, diverticulitis o pancreatitis) o la propia hipertensin portal.

    Isquemia focal segmentaria de origen venoso (IFSV)La IFSV aparece en la oclusin intestinal por estrangulacin.

    DIAGNSTICO DE LA ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

    Muchos de los sntomas y signos asociados con la IMA son comunes a otras condi-ciones clnicas intraabdominales, tales como la pancreatitis o la diverticulitis agu-da, la obstruccin del intestino delgado o la propia colecistitis (especialmente las formas graves). Este hecho, unido a la elevada mortalidad que comporta un diagnstico tardo en la IMA (> 70%), obliga a incrementar nuestra capacidad para un diagnstico precoz. De hecho, la sobrevida de un paciente con IMA es apro-ximadamente del 50% cuando el diagnstico se establece dentro de las 24 horas que siguen al comienzo de los sntomas, y desciende a menos del 30% cuando el diagnstico se retrasa. Algunos postulados pueden ser de valiosa ayuda para elevar la capacidad del clnico para sospechar IMA:

    1. Conocer los diferentes escenarios que predisponen al desarrollo de una IMA (tabla 2). La embolia debera ser considerada en el diagnstico diferencial de cualquier paciente con arritmias, IAM, cateterismo o cardioversin (a menudo existe una historia previa o concomitante de embolismos en otras localizaciones). La trombosis incide en pacientes con marcada arterioesclerosis y ha