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Isquemia Mesentérica Aguda

Gustavo Rossi – MAACGustavo Rossi – MAAC

Sección de Cirugía Colorrectal - Servicio de Cirugía GeneralSección de Cirugía Colorrectal - Servicio de Cirugía GeneralHospital Italiano de Buenos AiresHospital Italiano de Buenos Aires

Definición

Resultado final de la injuria del intestino delgado y/o colon Resultado final de la injuria del intestino delgado y/o colon producida por una disminución o interrupción del flujo producida por una disminución o interrupción del flujo

sanguíneo (inadecuada entrega de Osanguíneo (inadecuada entrega de O22).).

• Embolia AMS Embolia AMS • Trombosis AMS Trombosis AMS • Isquemia Mesentérica No Oclusiva (NOMI)Isquemia Mesentérica No Oclusiva (NOMI)• Trombosis Venosa MesentéricaTrombosis Venosa Mesentérica• Colitis Isquémica ++++Colitis Isquémica ++++

Riego ArterialRiego Arterial

Arteria Cólica Media

Arteria Mesentérica Superior (AMS)

Arteria Cólica Derecha

Arteria Ileocólica

Arteria Ilíaca Interna(Hipogástrica)

Arterias HemorroidalesMedias e Inferiores

Rama ascendente Arteria Cólica Izq.

Arteria Mesentérica Inferior (AMI)

Arcada Marginal

Arteria Cólica Izq.

Arterias Sigmoideas

Ilíaca Primitiva Izq.

Arteria Hemorroidal Sup.

Riego ArterialRiego Arterial

Tronco Celíaco

Drenaje VenosoDrenaje Venoso

Drenaje VenosoDrenaje VenosoVena Porta

Vena Mesentérica Superior (VMS)

Vena Cólica Der.

Vena Ileocólica

Vena Mesentérica Superior (VMS)

Vena Cava Inferior

Vena Ilíaca Primitiva

Vena Ilíaca Interna

Tronco Esplenomesaraico

Vena Esplénica

Vena Mesentérica Inferior (VMI)

Vena Cólica Izq.

Venas Gonadales

Venas Sigmoideas

Vena Hemorroidal Superior

Vena Sacra Media

Plexo Hemorroidal InternoPlexo Hemorroidal Externo

Fisiolología

• Tracto Intestinal recibe Tracto Intestinal recibe 1500 a 1800 ml/min1500 a 1800 ml/min de sangre de sangre

• Tres Troncos PrincipalesTres Troncos Principales Tronco CelíacoTronco Celíaco Arteria Mesentérica SuperiorArteria Mesentérica Superior Arteria Mesentérica InferiorArteria Mesentérica Inferior

• Flujo EsplácnicoFlujo EsplácnicoNeural: SNA (Simpático)Neural: SNA (Simpático)

Humoral: CatecolaminasHumoral: Catecolaminas Péptidos vasoactivosPéptidos vasoactivos Mediadores inflamatoriosMediadores inflamatorios

Fisiopatología

Daño estructural Daño estructural de las vellosidadesde las vellosidades

Destrucción MucosaDestrucción Mucosa

Necrosis TransmuralNecrosis Transmural

Oclusión Vascular Oclusión Vascular FocalFocal

DisminuciónDisminucióndel Flujodel Flujo

15 min15 min

3 hs3 hs

6 hs6 hs

Inadecuada Perfusión Inadecuada Perfusión IntestinalIntestinal

FisiopatologíaIsquemia IntestinalIsquemia Intestinal

Pérdida de fluídosPérdida de fluídosy proteínasy proteínas

Distensión endoluminalDistensión endoluminal(3er. espacio)(3er. espacio)

HipoxiaHipoxiaTisularTisular

Acidosis Acidosis LácticaLáctica

HipovolemiaHipovolemia

Isquemia MesentéricaIsquemia MesentéricaMetabolismo Metabolismo AnaeróbicoAnaeróbico

AcidosisAcidosis

ATPATP AdenosinaAdenosina

Activación EndotelialActivación Endotelial

CitokinasCitokinasIL-1 IL-6 IL-8IL-1 IL-6 IL-8

SecuestroSecuestroActivaciónActivaciónNeutrófilosNeutrófilos

SDRASDRACIDCID

TrombosisTrombosisHipovolemiaHipovolemia

Falla RenalFalla Renal Endotoxemia - SepsisEndotoxemia - Sepsis

Reperfusión

HH22OO22--OHOH

PermeabilidadPermeabilidad CapilarCapilar

Producción ON

MoléculasMoléculasAdhesiónAdhesión

Isquemia Mesentérica AgudaIsquemia Mesentérica Aguda

Factores de Riesgo

• Hipertensión (80%)Hipertensión (80%)

• Tabaquismo (70%)Tabaquismo (70%)

• Enfermedad Vascular Periférica (60%)Enfermedad Vascular Periférica (60%)

• Enfermedad Coronaria (50%)Enfermedad Coronaria (50%)

Diagnóstico

Examen FísicoExamen Físico

LaboratorioLaboratorio ImágenesImágenes

http://images.google.com.ar/imgres?imgurl=http://www.pokerpt.com/upload/Image/Imagenes/pensador.jpg&imgrefurl=http://www.pokerpt.com/marco6.html&h=232&w=222&sz=13&hl=es&start=25&tbnid=kW9YEqp7BnNmdM:&tbnh=109&tbnw=104&prev=/images?q=pensador&start=18&gbv=2&ndsp=18&svnum=10&hl=es&sa=N

Estudios DiagnósticosEstudios Diagnósticos

Examen FísicoExamen Físico

• Dolor Abdominal (signos peritoneales)Dolor Abdominal (signos peritoneales)• Distensión AbdominalDistensión Abdominal• Vómitos – DiarreaVómitos – Diarrea• HematoqueziaHematoquezia• Ausencia de pulsos periféricosAusencia de pulsos periféricos• TaquicardiaTaquicardia• HipotensiónHipotensión


LaboratorioLaboratorio

• Recuento de GB Recuento de GB

• Estado Acido-BaseEstado Acido-Base

• Acido Láctico Acido Láctico

• Amilasa: Amilasa:

LeucocitosisLeucocitosis

Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica

HiperlactacidemiaHiperlactacidemia

HiperamilasemiaHiperamilasemia

Rx de AbdomenRx de Abdomen



Rx de TóraxRx de Tórax


Tomografía Axial Computada (Helicoidal)Tomografía Axial Computada (Helicoidal)


Angiografía DigitalAngiografía Digital

AortaTrombosis

Embolización

AMS

Patrones de Obstrucción

Embolia de la Arteria Mesentérica SuperiorEmbolia de la Arteria Mesentérica Superior

• 30% de todas las IMA30% de todas las IMA

• Historia: Enfermedad cardíaca o FenómenosHistoria: Enfermedad cardíaca o Fenómenos

embólicos (IAM - embólicos (IAM - FAFA - Valvulopatías) - Valvulopatías)

• Dolor abdominal de aparición súbita.Dolor abdominal de aparición súbita.

• Vómitos - Diarrea - Hematoquesia Vómitos - Diarrea - Hematoquesia

• Diagnóstico Temprano Tratamiento efectivoDiagnóstico Temprano Tratamiento efectivo


Drogas vasodilatadorasDrogas vasodilatadoras(papaverina)(papaverina)

TrombolíticosTrombolíticos(estreptokinasa, urokinasa)(estreptokinasa, urokinasa)

Tratamiento

AngiografíaAngiografía


Tratamiento• restaurar el latido pulsátil (embolectomía)• resecar el intestino no viable

CirugíaCirugía

Trombosis de la Arteria Mesentérica SuperiorTrombosis de la Arteria Mesentérica Superior


• Historia: Enfermedad arterioesclerótica difusaHistoria: Enfermedad arterioesclerótica difusa

(coronaria y periférica) (coronaria y periférica)

• Dolor abdominal de aparición gradual y progresivaDolor abdominal de aparición gradual y progresiva

• Vómitos - Diarrea - HematoquesiaVómitos - Diarrea - Hematoquesia

Trombosis de la Arteria Mesentérica SuperiorTrombosis de la Arteria Mesentérica Superior

CirugíaCirugía

• TromboendarterectomíaTromboendarterectomía

• By Pass Ao. mesentéricoBy Pass Ao. mesentérico

Tratamiento

Isquemia Mesentérica No Oclusiva (NOMI)Isquemia Mesentérica No Oclusiva (NOMI)


• UTI (paciente crítico)UTI (paciente crítico)

• Historia: enfermedad cardiovascular y dolor abdominalHistoria: enfermedad cardiovascular y dolor abdominal

• Dolor abdominalDolor abdominal

• DiferenciarlaDiferenciarla: tratamiento eminentemente no quirúrgico: tratamiento eminentemente no quirúrgico


Factores PredisponentesFactores Predisponentes

• ICC / Digitálicos / DiuréticosICC / Digitálicos / Diuréticos

• Valvulopatías con bajo gasto cardíacoValvulopatías con bajo gasto cardíaco

• Arritmias (intoxicación digitálica)Arritmias (intoxicación digitálica)

• Shock o perisitencia de HipovolemiaShock o perisitencia de Hipovolemia

• Hipotensión postoperatoria sostenida Hipotensión postoperatoria sostenida


TratamientoTratamiento

• Medidas Generales (Hipovolemia, Arritmias, ICC) Medidas Generales (Hipovolemia, Arritmias, ICC)

• Antibióticos (BGN – Anaeróbios)Antibióticos (BGN – Anaeróbios)

• PapaverinaPapaverina

• LaparotomíaLaparotomía

Trombosis Venosa MesentéricaTrombosis Venosa Mesentérica

• 5 -30% de todas las IMA5 -30% de todas las IMA

• Aparición insidiosa de “disconfort abdominal” Aparición insidiosa de “disconfort abdominal”

• Subagudo (1 a 4 semanas)Subagudo (1 a 4 semanas)

• Dolor cólico – Distensión - VómitosDolor cólico – Distensión - Vómitos


CausasCausas

Primarias (30%)Primarias (30%) Secundarias (60%)Secundarias (60%)

• Policitemia VeraPolicitemia Vera• Anemia de Células FalciformesAnemia de Células Falciformes• Déficit de Antitrombina IIIDéficit de Antitrombina III• Sindromes MieloproliferativosSindromes Mieloproliferativos• EmbarazoEmbarazo• PuerperioPuerperio• Uso de anticonceptivosUso de anticonceptivos• CarcinomatosisCarcinomatosis

• Hipertensión PortalHipertensión Portal• Sepsis IntraabdominalSepsis Intraabdominal• Pancreatitis Pancreatitis • Neoplasias intraabdominalesNeoplasias intraabdominales• GastroenteritisGastroenteritis• Enfermedades InflamatoriasEnfermedades Inflamatorias• Trauma abdominalTrauma abdominal

Idiopáticas (10%)Idiopáticas (10%)


DiagnósticoDiagnóstico

• Laboratorio: LeucocitosisLaboratorio: Leucocitosis• Ecografía: Engrosamiento parietal + líquido libreEcografía: Engrosamiento parietal + líquido libre• Rx de Abdomen: hallazgos inespecíficosRx de Abdomen: hallazgos inespecíficos• TAC: TAC: 90% es diagnóstica90% es diagnóstica



• Medidas generalMedidas general• AntibióticosAntibióticos• Cirugía: resección del intestino desvitalizado + Cirugía: resección del intestino desvitalizado + abocamiento de cabos (“second look”) abocamiento de cabos (“second look”) • Anticoagulación con HeparinaAnticoagulación con Heparina

Historia naturalHistoria natural

Sin tratamiento 95% de mortalidadCirugía sin anticoagulación 65% de mortalidadCirugía con anticoagulación 35% de mortalidad

Colitis IsquémicaColitis Isquémica

• Forma más común de la Isquemia IntestinalForma más común de la Isquemia Intestinal

• Focal - No oclusiva Focal - No oclusiva

• Áreas críticas Áreas críticas

• No reconoce una causa específicaNo reconoce una causa específica

• 60 a 90 años60 a 90 años

• H / M = 1 / 1 H / M = 1 / 1


Angulo esplénico

Unión recto-sigmoidea

Factores EtiológicosFactores Etiológicos

Oclusión vascular Oclusión vascular • TraumaTrauma• Trombosis mesentéricasTrombosis mesentéricas• EmboliaEmbolia• Colectomía c/ ligadura AMIColectomía c/ ligadura AMI• HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad• HPT PortalHPT Portal

ShockShock• Falla cardíacaFalla cardíaca• HipovolemiaHipovolemia• SepsisSepsis• AnafilaxisAnafilaxis

Enf. de pequeños vasosEnf. de pequeños vasos• DBTDBT• ARAR• AmiloidosisAmiloidosis• Vasculitis Vasculitis

DrogasDrogas

Idiopática (espontánea)Idiopática (espontánea)

• DigitálicosDigitálicos• DiuréticosDiuréticos• CatecolaminasCatecolaminas• EstrógenosEstrógenos• AINESAINES

Obstrucción colónicaObstrucción colónica• CCRCCR• BridasBridas• EstenosisEstenosis• Enf. DiverticularEnf. Diverticular• Prolapso rectalProlapso rectal• Bolo fecalBolo fecal• VólvuloVólvulo• Hernia estranguladaHernia estrangulada• Pseudo-obstrucciónPseudo-obstrucción

Trast. HematológicosTrast. Hematológicos• Déficit Proteína CDéficit Proteína C• Déficit AntiT IIIDéficit AntiT III• Anemia cél. FalciformesAnemia cél. Falciformes

Factores que InfluencianFactores que Influencian

• Tiempo de disminución del flujoTiempo de disminución del flujo

• Calibre de los vasos comprometidosCalibre de los vasos comprometidos

• Tiempo de instalación de la isquemiaTiempo de instalación de la isquemia

• Condición del colon (distendido)Condición del colon (distendido)

• Carga bacteriana Carga bacteriana


Reversible (80%)

Irreversible (20%)

Col. Isq. Transitoria• edema mucosoedema mucoso• congestión vascularcongestión vascular• ulceración sup.ulceración sup.• petequiaspetequias

Gangrena colónica

Estenosis

““full thickness necrosis”full thickness necrosis”

Compromiso mucoso y muscularCompromiso mucoso y muscular

Dolor Abdominal Dolor Abdominal

Nauseas y VómitosNauseas y Vómitos

HematoqueziaHematoquezia

DiagnósticoDiagnóstico

EndoscopíaEndoscopía

Colon por enemaColon por enema

TAC TAC

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

LeucocitosisLeucocitosis

Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica

Ácido lacticoÁcido lactico

Mucosa NormalMucosa Normal Isquemia TransitoriaIsquemia Transitoria

Gangrena ColónicaGangrena Colónica

EstenosisEstenosis

Colon por EnemaColon por Enema

““Thumbprinting”Thumbprinting”

TACTAC

Diagnósticos DiferencialesDiagnósticos Diferenciales

• Diverticulitis Aguda Diverticulitis Aguda ++++++++

• Colitis PseudomembranosaColitis Pseudomembranosa

• Colitis AmebianaColitis Amebiana

• Otros cuadros de abdomen agudoOtros cuadros de abdomen agudo


Médico Quirúrgico

• Reposo digestivoReposo digestivo

• Reposición hidroelectrolíticaReposición hidroelectrolítica

• AntibióticosAntibióticos

• No respuesta al tto. médicoNo respuesta al tto. médico

• Signos peritonealesSignos peritoneales

• Hemorragia masivaHemorragia masiva

• Síntomas de estenosisSíntomas de estenosis

ConclusionesConclusiones

Pacientes con Pacientes con IMAIMA deben ser identificados en la etapa precoz y deben ser identificados en la etapa precoz y tratados en forma agresivatratados en forma agresiva

Ningún procedimiento contribuye a un diagnóstico precoz. Pero Ningún procedimiento contribuye a un diagnóstico precoz. Pero la angiografía o la TAC serían los procedimientos diagnósticos la angiografía o la TAC serían los procedimientos diagnósticos de elecciónde elección

El diagnóstico debe ser sospechado en pacientes con El diagnóstico debe ser sospechado en pacientes con antecedentes, que desarrollan dolor abdominal fuera de antecedentes, que desarrollan dolor abdominal fuera de proporción con respecto a los hallazgos abdominalesproporción con respecto a los hallazgos abdominales

El tratamiento mas frecuente es la resección intestinal sin El tratamiento mas frecuente es la resección intestinal sin anastomosis.anastomosis.

El espectro clínico-quirúrgico de la isquemia intestinal es El espectro clínico-quirúrgico de la isquemia intestinal es extenso y complejoextenso y complejo

La La colitis isquémicacolitis isquémica es la forma mas frecuente de isquemia es la forma mas frecuente de isquemia intestinal. intestinal.

El diagnóstico se alcanza con una colonoscopía o con un colon El diagnóstico se alcanza con una colonoscopía o con un colon por enema.por enema.

La mayoría no requieren de tratamiento quirúrgico y tienen La mayoría no requieren de tratamiento quirúrgico y tienen evolución favorable.evolución favorable.

La cirugía tiene indicaciones precisas y la conducta es la La cirugía tiene indicaciones precisas y la conducta es la resección sin anastomosis.resección sin anastomosis.

ConclusionesConclusiones

isquemia mesentérica aguda - hospitalitaliano.org.ar · por enema. la mayoría no requieren de...

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