lapag obsgyn 30-31 des 2014 vk

Laporan JagaLaporan Jaga30-31 Desember 2014

MRS : -Obstetri : -Ginekologi : -TINDAKAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIObstetri

Fisiologis : -Patologis : -Rencana SC : -

Ginekologi Kuretase : -Kuretase PA : -Biopsi PA : -Rencana Op : -

Sisa Kamar Bersalin : -ICU : 1Bangsal Cempaka : -Poliklinik : -Meninggal : -

2

Nama Diagnosis Kondisi Terakhir1. Ny. Mispah/

25th/Anak hidup: 1

MRS 29-12-2014/19.30 WITA

G2P1A0 H 38-39 mgg + Gemeli + Preskep/preskep + Tak inpartu + PEB+ obes gr II + TBJ 2500/2500

Pkl 11.00bayi dilahirkan dengan meluksir kaki. Bayi pertama laki-laki, BB: 2400 gr,

PB: 47 cm, AS:7-8-9, anus (+) kelainan kongenital (-) Bayi kedua laki-laki, BB: 2800 gr, PB: 49 cm, AS:7-8-9, anus (+)

Kondisi Terakhir31 Desember 2014 pukul 06.00S) Nyeri (+) perdarahan (-) Flatus (+)O) TD: 130/90

RR: 18x/m FN: 78x/mT: 36,5 CKontraksi (-) TFU tepat di pusat

A)P2A0 + post SC a/I Gemeli + PEBP)Inf RL:D5% 2:2/24jamInj Alinamin F 3x1 ampulInj Ketorolac 3x1 ampulInj Ranitidin 2x1 ampul Mo KU/VS/His/Flx

Nama Diagnosis Kondisi Terakhir2. Ny.Jamiah/

38th/Anak hidup: -

MRS 30-12-2014/02.00 WITA

G2P0A1 H 39/40 mgg + JTHIU+ preskep+ PEB+ usia > 35th+ ROJ + Obesitas gr II + TBJ 3300gram

13.00 bayi dilahirkan dengan meluksir kaki. Bayi perempuan, segera

menangis, BB: 3500 gr, PB: 53cm, AS:6-7-8, anus (+)

Kondisi Terakhir31 Desember 2014 pukul 06.00S) Nyeri (+) perdarahan (-) Flatus (+)O) TD: 130/90 RR: 18x/m

FN: 78x/m T: 36,5 CKontraksi (-) TFU tepat di pusat

A)P1A1 + post SC a/I HSVB + PEBP)Inf RL:D5% 2:2/24jamInj Alinamin F 3x1 ampulInj Ketorolac 3x1 ampulInj Ranitidin 2x1 ampul Mo KU/VS/His/Flx

Nama Diagnosis Kondisi Terakhir3. Ny. Siti

Khadijah/ 30th/Anak hidup: I

MRS 30-12-2014/19.00 WITA

G2P1A0 H 41/42 mgg + JTHIU+preskep+Inpartu Kala I fase laten+Post Date+ TBJ 4100gram

Pkl 11.00bayi dilahirkan dengan meluksir kaki. Bayi pertama laki-laki, BB: 2400 gr,

PB: 47 cm, AS:7-8-9, anus (+) kelainan kongenital (-) Bayi kedua laki-laki, BB: 2800 gr, PB: 49 cm, AS:7-8-9, anus (+)

Kondisi Terakhir31 Desember 2014 pukul 06.00S) Nyeri (+) perdarahan (-) Flatus (+)O) TD: 130/90

RR: 18x/m FN: 78x/mT: 36,5 CKontraksi (-) TFU tepat di pusat


Nama Diagnosis Kondisi Terakhir4. Ny.

Mardiana/ 38th/Anak hidup: 1

MRS 30-12-2014/18.15 WITA

G2P1A0 H 38/39 mgg + JTHIU+ preskep+ PER+ usia > 35th + TBJ 3000gram

Nama Diagnosis Kondisi Terakhir5. Ny. Raudah/

18th/Anak hidup: 0

MRS 30-12-2014/20.10 WITA

G1P0A0 H 37/38 mgg + JTHIU+ preskep+ Inpartu kala I fase laten +PEB+Edem Vulva+TBJ 2600 g

8

6. Ny. Dewi Santi/ 26th/Anak hidup: 2

MRS 29-12-2014/04.30 WITA

P2A0 post SC H1 a.i BSC + letsu + susp. Edema paru

S: sesak (+)O: TD 120/80 N 132 RR 28 T 36,3Rh(+/+)A: P2A0 post SC H1 a.i BSC + letsu + susp. Edema paruP: Cek DL, AGD, Foto thorax, EKGO2 masker reservoir 10 lpm Inf RZ 500cc/24jam, pasang kateterInj. Lasix 2 amp iv bolusInj. Ceftriaxone 2x1 gram iv

Inf. Metronidazole 3x500mgInj ketorolac 3x1 amp

Inj. Alinamin F 3x1 ampInj. Ranitidin 2x1 ampSementara puasaRestriksi cairan CM=CK

Nama Diagnosa Kondisi Terakhir7. Ny.

Nafisah/23 th/Anak hidup: 0 MRS 29-12-2014/ fistula uretrovagina

Fistula Uretrovagina S) Kencing tidak merasa (+)Keluhan lain (-)

O) TD: 110/80mmhg RR: 18x/m T:36,3 N: 92x/mKonj.anemi (-/-)

A) Fistula UretrovaginaP) Pro Repair Fistula (30-12-2014)

Nama Diagnosa Kondisi Terakhir8. 1. Ny.

Erni/24 th/Anak hidup: 0

MRS 24-12-2014/ 12.30 WITA

post Syok hipovolemik dd syok sepsis + post laparotomi ai evaluasi KET H7 + TB Paru + TB usus + sepsis + anemia dalam koreksi

Kondisi Terakhir30/12/1406.00S) Melena (-) lemah, nyeri dadaO) TD: 100/70 N:108 x/m RR: 24x/m T: 38,0Urin output: 1100cc

A: post Syok hipovolemik dd syok sepsis + post laparotomi ai evaluasi KET H7 + TB Paru + TB usus + sepsis + anemia dalam koreksi

P: Diet bubur halus TKTP Inj Meropenem 3x1 gram Inj Omeprazol 2x1 Vascon 0,15 mg PO hepamax 3x1

Biocurliv 3x1 Nebul combivent / 12 jam

((00))Partus Fisiologis

11

22 PASIENPASIENPartus Patologis Perabdominal

12

1. Ny. Mispah/ 25th/Anak hidup: 1 MRS 29-12-2014/19.30 WITAG2P1A0 H 38-39 mgg + Gemeli + Preskep/preskep + Tak inpartu

+ PEB+ obes gr III + Anemia (Hb: 8,4) + TBJ 2500/2500

KU : kencang-kencangRPS: Pasien datang sendiri dengan keluhan kencang-kencang 1 hari

yang lalu SMRS. Keluhan hilang timbul dan sebentar. Keluar lendir darah (-), Air-air (-). Sebelum Ke RS, Os pergi ke bidan dan dikatakan tekanan darah tinggi. TD terakhir 160/100.

RPD : Ht dalam kehamilan(+), DM(-), Asma (-)RPK : Ht (-), DM(+), Asma (-)R/ Perkawinan : 1x 4 tahunR/ Haid : M : 12 tahun

L : 7 H S : 28 H

R/ Kontrasepsi : Pil KB/ 1 tahun terakhirR/ Obstetri : 1. 2011/RS/Dokter/spt-bk/P/2700 2. Hamil iniHPHT : 1-4-2014 TP : 8-1-2015 UK : 38-39 mgg

STU GCS 4-5-6 Konj.Anemis(-/-)TD : 160/100 N : 80x/mnt RR: 18x/mnt T: 36,30CEdem tungkai (+) Protein urin Dipstik (+1)BB : 101 kg TB: 158 cm BMI: 40,5 STO TFU : 38 cm DJJ: 144

TBJ :-gram His: (-)VT : Ø 1 cm/25%/ket(+)/kep/SS mel/ HI/UPD~N

Diagnosa :G2P1A0 H 38-39 mgg + Gemeli + Preskep/preskep + Tak inpartu

+ PEB+ obes gr III + Anemia (Hb; 8,4) + TBJ 2500/2500

Planning:O2 masker 8 lpm Inf RD51000cc/24jam, pasang kateterSM 20% 4 gr IV drip dilanjutkan SM 40% 10 gr dripNifedipin 3x10mg bila TD > 160/110Minum Max 1000cc/24jamBalance cairan CM=CK+500cc

Atas petimbangan -gemeli-UK 38/39mgg-PEBUsul : semi akut SC + IUD besokBila inpartu pro SC cito + IUD

20.30 Lapor SpV Dr Bambang Sp.OG (K)Setuju sikap

30 desember 2014 06.0030 desember 2014 06.00S) kencang-kencang (-)Keluar air-air (-)O) TD: 160/90 N: 86x/mRR: 18x/m T:36,1DJJ: 140 dan 143

A: G2P1A0 H 38-39 mgg + Gemeli + Preskep/preskep + Tak inpartu + PEB+ obes gr III + Anemia (Hb; 8,4) + TBJ 2500/2500

Planning:O2 masker 8 lpm Inf RD51000cc/24jam, pasang kateterSM 20% 4 gr IV drip dilanjutkan SM 40% 10 gr dripNifedipin 3x10mg bila TD > 160/110Minum Max 1000cc/24jamBalance cairan CM=CK+500ccPro SC Elektif

16

Lapor tutup jaga jam 07.00 Lapor tutup jaga jam 07.00 dengan dengan ssppvv dr Bambang A, dr Bambang A, Sp.OG (K)Sp.OG (K)Advice: terapi lanjutkanPro SC elektif

17

Hasil Lab 29-12-2014Hasil Lab 29-12-2014Pemeriksaan

Hasil Satuan

Hb 8,4 g/dlLeukosit 13,3 Ribu/ulhematokrit 28,3 Vol%trombosit 423 Ribu/ulMCV 62,2 FlMCH 18,4 PgMCHC 29,6 %

PEMERIKSAAN

Hasil Satuan

SGOT 37 U/ISGPT 12 U/lGINJAL

Ureum 22 Mg/dlCreatinin 0,9 Mg/dl

Natrium 140,2 Mmol/lKalium 5,0 Mmol/lChlorida 106,8 Mmol/l

Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan LaboratoriumLaboratorium29 Desember 201429 Desember 2014Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

UrinalisaWarna Kuning Jernih Kuning-JernihBJ 1,015 1.005-1.030pH 6.0 5.0-6.5Keton Negative NegativeProtein albumin +1 NegativeGlukosa Negative NegativeBilirubin Negative NegativeDarah samar Negative NegativeNitrit Negative NegativeUrobilinogen 0,2 0,1-1,0Lekosit Negative Negative

19

NST 1NST 1

21

NST 2NST 2

22

LAPORAN SC1. KIE, Informed Consent, Kateter dan infus terpasang, AB profilaksis.2. Pasien terlentang dalam pengaruh anestesi SAB3. Desinfeksi pada lapangan operasi dengan povidon iodin 10% dan

dipersempit dengan duk steril.4. Insisi kulit abdomen midline ± 10 cm, diperdalam lapis demi lapis

sampai cavum abdomen terbuka.5. Pada eksplorasi ditemukan : - Uterus gravida aterm - AP D/S dbn6. Diputuskan dilakukan: LSCS

- Insisi SBR ± 2 cm diperlebar.- Selaput ketuban dipecahkan jernih- 11.00 bayi dilahirkan dengan meluksir kaki. Bayi pertama laki-laki, BB: 2400 gr, PB: 47 cm, AS:7-8-9, anus (+) kelainan kongenital (-)- Bayi kedua laki-laki, BB: 2800 gr, PB: 49 cm, AS:7-8-9, anus (+)- Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan.- SBR dijahit sudut & dijahit 2 lapis.- Cavum abdomen dicuci dengan PZ ± 500 cc- Lapangan operasi ditutup lapis demi lapis - Op selesai

Terapi Post SC Terapi Post SC Sementara puasaInf RL:D5% 2:1/24jamDrip oksitosin 2 ampul dalam RL 500cc s/d 12

jam post opInj. SM 40% maintananceInj. Ceftriakson 2x1 grInj. Asam tranexamat 3x500mgInj. Alinamin F 3x1 ampulInj. Ketorolac 3x30 mgInj. Ranitidin 2x1 ampulBalance cairan CM = CK+500 Cek DL post op Mo KU/VS/His/Flx

Follow up post SC Follow up post SC (30/12/2014)(30/12/2014)

Pk 15.00 WITAS) Nyeri (+) perdarahan (-)O) TD: 140/90 RR: 18x/m


A) P2A0 + post SC a/I Gemeli + PEBP) Sementara puasa Inf RL:D5% 2:2/24jam Drip oksitosin 2 ampul dalam RL 500cc s/d 12 jam post op Inj Alinamin F 3x1 ampul Inj Ketorolac 3x1 ampul Inj Ranitidin 2x1 ampul Cek DL post op Mo KU/VS/His/Flx

Follow up (31/12/2014)Follow up (31/12/2014)Pk 06.00 WITAS) Nyeri (+) perdarahan (-) Flatus (+)O) TD: 130/90 RR: 18x/m



2. Ny. Jamiah/ 38th/Anak hidup: 0 MRS 30-12-2014/2.00 WITAG2P0A1 H 39/40 mgg + JTHIU+ preskep+ PEB+ usia > 35th+

ROJ + Obesitas gr II + TBJ 3300gram

KU : kencang-kencangRPS: Pasien merupakan rujukan dari RS Ansari Saleh dengan

keluhan kencang-kencang sejak jam 00.30. kencang-kencang dirasa makin sering. Keluar lendir darah (+), Air-air (-).

RPD : Ht dalam kehamilan(+), DM(-), Asma (-)RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)R/ Perkawinan : 1x 15 tahunR/ Haid : M : 13 tahun L : 7 H S : 28 HR/ Kontrasepsi : -R/ Obstetri : 1. 2012/kuret (+)/abortus/2bln 2. Hamil ini HPHT : 28-3-2014TP : 4-1-2015 UK : 39-40mgg

STU GCS 4-5-6 Konj.Anemis(-/-)TD : 160/110 N : 88x/mnt RR: 18x/mnt T: 36,50CEdem tungkai (-)BB : 85 kg TB: 160 cm BMI: 37STO TFU : 34 cm DJJ: 144

TBJ :3300gram His: (-)

VT : Ø 2 cm/25%/ket(+)/kep/SS mel/ HI/PS 5

Diagnosa :G2P0A1 H 39/40 mgg + JTHIU+ preskep+ PEB+ usia > 35th+ ROJ +

Obesitas gr II + TBJ 3300gram

Planning:O2 masker 8 lpm Inf RD51000cc/24jam, pasang kateterSM 20% 4 gr IV drip dilanjutkan SM 40% 10 gr dripNifedipin 3x10mgMinum Max 1000cc/24jamBalance cairan CM=CK+500cc

Atas pertimbangan UK 39/40 mingguPEBPS 5Usul: Terminasi OD mulai 8 tpmBila inpartu pro percepat kala II

Lapor dr Bambang A, Sp.OG (K) jam 07.00Advice: Setuju OD dengan pengawasan ketatBila ada kegawatan pro SC cito

29

30 Desember 2014 06.0030 Desember 2014 06.00S: Kencang-kencang (+)Keluar air(-)O) TD 150/90 N 84 RR 18 T 36,5DJJ: 140X/MVT:A) G2P0A1 H 39/40 mgg + JTHIU+ preskep+ PEB+ usia

> 35th+ ROJ + Obesitas gr II + TBJ 3300gramP) O2 masker 8 lpm Inf RD51000cc/24jam, pasang kateterSM 20% 4 gr IV drip dilanjutkan SM 40% 10 gr dripNifedipin 3x10mgMinum Max 1000cc/24jamBalance cairan CM=CK+500ccBila inpartu pro percepat kala II

30

Hasil Lab Hasil Lab 3030-12-2014-12-2014Pemeriksaan

Hasil Satuan


PEMERIKSAAN

Hasil Satuan



Natrium 141,5 Mmol/lKalium 3.3 Mmol/lChlorida 104,9 Mmol/l


UrinalisaWarna Kuning Jernih Kuning-JernihBJ 1,005 1.005-1.030pH 7,5 5.0-6.5Keton Negative NegativeProtein albumin +1 NegativeGlukosa Negative NegativeBilirubin Negative NegativeDarah samar +2 NegativeNitrit Negative NegativeUrobilinogen 0,2 0,1-1,0Lekosit Negative Negative

32

NSTNST

33

07.00 Mulai OD

08.00 Hasil MR bila OD dalam 4 jam tidak ada kemajuan persalinan pro SC cito

11.00 Tidak ada kemajuan persalinan

Sikap : Pro SC Cito

34

LAPORAN SC

1. KIE, Informed Consent, Kateter dan infus terpasang, AB profilaksis.2. Pasien terlentang dalam pengaruh anestesi SAB3. Desinfeksi pada lapangan operasi dengan povidon iodin 10% dan



- Insisi SBR ± 2 cm diperlebar.- Selaput ketuban dipecahkan jernih- 13.00 bayi dilahirkan dengan meluksir kaki. Bayi perempuan, segeramenangis, BB: 3500 gr, PB: 53cm, AS:6-7-8, anus (+)- Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan.- SBR dijahit sudut & dijahit 2 lapis.- Cavum abdomen dicuci dengan PZ ± 300 cc- Lapangan operasi ditutup lapis demi lapis - Op selesai


jam post opInj. SM 40% maintananceInj. Ceftriakson 2x1 grInj. Asam tranexamat 3x500mgInj. Alinamin F 3x1 ampulInj. Ketorolac 3x30 mgInj. Ranitidin 2x1 ampulBalance cairan CM = CK+500 Cek DL post op Mo KU/VS/His/Flx




A) P1A1 + post SC a/I HSVB + PEBP) Sementara puasa Inf RL:D5% 2:2/24jam Drip oksitosin 2 ampul dalam RL 500cc s/d 12 jam post op Inj Alinamin F 3x1 ampul Inj Ketorolac 3x1 ampul Inj Ranitidin 2x1 ampul Cek DL post op Mo KU/VS/His/Flx

Follow up (31/12/2014)Follow up (31/12/2014)Kondisi Terakhir31 Desember 2014 pukul 06.00S) Nyeri (+) perdarahan (-) Flatus (+)O) TD: 120/80 RR: 18x/m


A)P1A1 + post SC a/I HSVB+ PEBP)Inf RL:D5% 2:2/24jamInj Alinamin F 3x1 ampulInj Ketorolac 3x1 ampulInj Ranitidin 2x1 ampul Mo KU/VS/His/Flx

3. Ny. Siti Khadijah/ 30th/Anak hidup: I MRS 30-12-2014/19.00 WITAG2P1A0 H 41/42 mgg + JTHIU+preskep+Inpartu Kala I fase

laten+Post Date+ TBJ 4100gram

RPS: Pasien merupakan rujukan dari BPS dengan G2P1A0 Haterm+JTHIU+preskep+ketuban mekoneal. keluhan kencang-kencang sejak pukul 14.00. kencang-kencang dirasa makin sering. Keluar lendir darah (+), Air-air (+) warna hijau sejak pukul. 17.30

RPD : Ht (-), DM(-), Asma (-)RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)R/ Perkawinan : 1x 5 tahunR/ Haid : M : 13 tahun L : 7 H S : 28 HR/ Kontrasepsi : -R/ Obstetri : 1. 2011/aterm/Spt-bk/BPS/3600/P/H 2. Hamil ini HPHT : 10-3-2014TP : 12-12-2015 UK : 41-42mgg

STU GCS 4-5-6 AICD(-)TD : 120/80 N : 88x/mnt RR: 20x/mnt T: 36,50CEdem tungkai (-)BB : 85 kg TB: 160 cm BMI: 37STO TFU : 38 cm DJJ: 144

TBJ :4100gram His: (+)

VT : Ø 3 cm/50%/ket(-)hijau keruh/kep/uuk ki depan/ HI

Diagnosa :G2P1A0 H 41/42 mgg + JTHIU+preskep+Inpartu Kala I fase

laten+Post Date+ TBJ 4100gram

Planning:KIE Informed Consent SC Cito + IUD

Lapor spv jaga dr. Robbyannor, Sp.OGAdvice : Setuju SC Cito


Hasil Satuan


PEMERIKSAAN

Hasil Satuan





UrinalisaWarna Kuning agak keruh Kuning-JernihBJ 1,025 1.005-1.030pH 6,0 5.0-6.5Keton Positive NegativeProtein albumin +1 NegativeGlukosa Negative NegativeBilirubin Negative NegativeDarah samar +1 NegativeNitrit Negative NegativeUrobilinogen 0,2 0,1-1,0Lekosit Negative Negative

42

NSTNST

43

LAPORAN SC

1. KIE, Informed Consent, Kateter dan infus terpasang, AB profilaksis.2. Pasien terlentang dalam pengaruh anestesi SAB3. Desinfeksi pada lapangan operasi dengan povidon iodin 10% dan



- Insisi SBR ± 2 cm diperlebar.- Selaput ketuban dipecahkan jernih- 13.00 bayi dilahirkan dengan meluksir kaki. Bayi perempuan, segeramenangis, BB: 3500 gr, PB: 53cm, AS:6-7-8, anus (+)- Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan.- SBR dijahit sudut & dijahit 2 lapis.- Cavum abdomen dicuci dengan PZ ± 300 cc- Lapangan operasi ditutup lapis demi lapis - Op selesai


jam post opInj. Ceftriakson 2x1 grInj. Asam tranexamat 3x500mgInj. Alinamin F 3x1 ampulInj. Ketorolac 3x30 mgInj. Ranitidin 2x1 ampulBalance cairan CM = CK+500 Cek DL post op Mo KU/VS/His/Flx




A) P2A0 + post SC a/I Bayi Besar+ketuban mekonealP) Sementara puasa Inf RL:D5% 2:2/24jam Drip oksitosin 2 ampul dalam RL 500cc s/d 12 jam post op Inj Alinamin F 3x1 ampul Inj Ketorolac 3x1 ampul Inj Ranitidin 2x1 ampul Cek DL post op Mo KU/VS/His/Flx

Follow up (31/12/2014)Follow up (31/12/2014)Kondisi Terakhir31 Desember 2014 pukul 06.00S) Nyeri (+) perdarahan (-) Flatus (+)O) TD: 120/80 RR: 18x/m


A)P2A0 + post SC a/i Bayi Besar+ketuban mekonealP)Inf RL:D5% 2:2/24jamInj Alinamin F 3x1 ampulInj Ketorolac 3x1 ampulInj Ranitidin 2x1 ampul Mo KU/VS/His/Flx

11 PASIENPASIENPartus Patologis Pervaginam

48

4. Ny. Mardiana/ 38th/Anak hidup: 1 MRS 30-12-2014/18.15 WITAG2P1A0 H 38/39 mgg + JTHIU+ preskep+ PER+ Usia > 35th +

TBJ 3000gram

RPS: Pasien merupakan rujukan dari RSUD Ratu Zalecha G2P1A0 H38/39 mgg + KPD + Hipertensi dalam kehamilan. Os dikatakan harus segera dioperasi SC karena ketuban kering, namun gagal di SC diRS Raza karena saat hendak dioperasi lampu tiba-tiba mati. Keluar lendir darah(+), keluar air-air(-)

RPD : Ht dalam kehamilan(+), DM(-), Asma (-)RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)R/ Perkawinan : 1x 9 tahunR/ Haid : M : 13 tahun L : 7 H S : 30 HR/ Kontrasepsi : R/ Obstetri : 1. 2006/Aterm/Spt-bk/3100/L/H 2. Hamil ini HPHT : 6-4-2014TP : 13-1-2015 UK : 38-39mgg

STU GCS 4-5-6 AICD(-)TD : 140/110 N : 82x/mnt RR: 18x/mnt T: 36,60C Protein Urin : +`1Edem tungkai (-)STO TFU : 31 cm DJJ: 144

TBJ :3000gram His: (-)

VT : Ø 3 cm/25%/ket(+)/kep/uuk ki depan/ HI

Diagnosa :G2P1A0 H 38/39 mgg + JTHIU+ preskep+ PER+ usia > 35th + TBJ

3000gram

Planning:Observasi kemajuan persalinanEvaluasi /6 jam


Hasil Satuan


PEMERIKSAAN

Hasil Satuan






52

NSTNST

53

2 PASIEN2 PASIENSisa VK

54

5. Ny. Raudah/ 18th/Anak hidup: 0 MRS 30-12-2014/20.10 WITAG1P0A0 H 37/38 mgg + JTHIU+ preskep+ Inpartu kala I

fase laten +PEB+Edem Vulva TBJ 2600gram

RPS: Pasien merupakan rujukan dari BPS dengan keluhan kencang-kencang sejak pukul 07.00 (26-12-2014) keluar lendir darah (+), keluar air-air, edem vulva (+) sejak tanggal 15-12-2014, bengkak pada kedua kaki

RPD : Ht dalam kehamilan(+), DM(-), Asma (-)RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)R/ Perkawinan : 1x 1 tahunR/ Haid : M : 13 tahun L : 7 H S : 30 HR/ Kontrasepsi : R/ Obstetri : 1. Hamil ini HPHT : 25-4-2014TP : 28-1-2015 UK : 37-38mgg

STU GCS 4-5-6 AICD(-)TD : 140/100 N : 112x/mnt RR: 24x/mnt T: 36,60C Protein Urin : +2Edem tungkai (+/+)STO TFU : 28 cm DJJ: 170

TBJ : 2600gram His: (+)

VT : Ø 3 cm/50%/ket(-)/kep/ss mel/ HI

Diagnosa :G1P0A0 H 37/38 mgg + JTHIU+ preskep+ Inpartu kala I fase

laten+PEB+Edem Vulva+ TBJ 2600gram

Planning:Observasi kemajuan persalinanEvaluasi /6 jam

Edem TungkaiEdem Tungkai

57

Edem VulvaEdem Vulva

58


Hasil Satuan


PEMERIKSAAN

Hasil Satuan






60

NSTNST

61

5. Ny. Dewi Santi/ 26th/Anak hidup: 2 MRS 30-12-2014/4.30 WITAP2A0 post SC H1 a.i BSC + letsu + susp. Edema paru

KU : sesakRPS: Pasien merupakan rujukan dari klinik bersama Sp.OG Rantau

dengan dispneu post SC. Pasien mengeluh sesak napas sejak setelah SC. Os mengaku saat operasi sadar, dan belum ada makan ataupun minum setelah operasi sampai sekarang. Beberapa jam setelah SC, os sesak, dan batuk dengan lendir berwarnah merah muda.

RPD : Ht (-), DM(-), Asma (-)RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)R/ Perkawinan : 1x 8 tahunR/ Haid : M : 12 tahun L : 7 H S : 28 HR/ Obstetri : 1. 2007/aterm/SC ai

Letsu/dokter/L/3000gram 2. 2014(16jam)/aterm/SC ai

letsu+BSC/P/2400gram

STU GCS 4-5-6 A(-) I(-) C(-) D(+)TD : 120/80 N : 130x/mnt RR: 36x/mnt T: 36,50CCor: S1 S2 tunggal, murmur (-)Paru: SN vesikuler Rhonki (+/+) Wheezing (-/-)STO TFU : 1 jari dibawah pusat

Kontraksi: baikv/v Flx: -

Diagnosa : P2A0 post SC H1 a.i BSC + letsu + Obs dyspneu susp. Edema paruPlanning:Cek DL, AGD, Foto thorax, EKGO2 masker reservoir 10 lpm Inf RZ 500cc/24jam, pasang kateterInj. Lasix 2 amp iv bolus, kemudian maintenance 3x1 ampInj. Ceftriaxone 2x1 gram iv Inf. Metronidazole 3x500mgInj ketorolac 3x1 amp Inj. Alinamin F 3x1 ampInj. Ranitidin 2x1 amp Sementara puasaRestriksi cairan CM=CK Konsul TS Cardio dan TS Paru


Hasil Satuan

Hb 13,0 g/dlLeukosit 32 Ribu/ulhematokrit 49.1 Vol%trombosit 353 Ribu/ulMCV 83 FlMCH 26,4 PgMCHC 31,9 %


UrinalisaWarna Kuning agak keruh Kuning-JernihBJ 1,020 1.005-1.030pH 7,5 5.0-6.5Keton Negative NegativeProtein albumin +1 NegativeGlukosa +1 NegativeBilirubin Negative NegativeDarah samar +3 NegativeNitrit Negative NegativeUrobilinogen 0,2 0,1-1,0Lekosit Negative Negative

65

07.00 Lapor tutup jaga dr. Bambang A, Sp.OG(K)

Advice: Setuju sikap, Inj. Lasix 1 amp now

07.10 Lapor buka jaga dr. Sutarinda Z, Sp.OG(K)

Advice: lanjutkan pemberian lasix, acc terapi

66

Foto ThoraxFoto Thorax

67

Hasil Co CardioDx : Oedema Pulmo Non-CardiogenikSaran : Inj. Lasix 2-2-0Cek Albumin & Serum, BUN & Creatinin

Hasil Co ParuDx : Oedema Paru + Susp. Pneumonia + SepsisSaran : Mohon pemeriksaan sputum gram, aerob,

DL & CxR ulang (3 Hari setelah pemberian antibiotik)

Inj. Meropenem 3x1 grLain-lain sesuai TS CardioPasien Raber

68

14.00 Lapor buka jaga dr. Robbyannor, Sp.OG

Advice: Meropenem 3x1 grLasix (2-2-0), jika TD>100/70Ketorolac 3x30 mgAlinamin F 3x1 ampRanitidin 2x1 ampRetriksi Cairan (Hitung cairan masuk

dan keluar)

69

Hasil Lab 30-12-2014Hasil Lab 30-12-2014PT :11,6APTT : 21,8SGOT : 113SGPT : 23Albumin : 3,8Ureum : 22Creatinin : 0,8

70

Kondisi TerakhirKondisi Terakhir

71

1 PASIEN1 PASIENPost OP

72

6. Ny. Nafisah/23 th/Anak hidup: 0 MRS 29-12-2014/ fistula uretrovagina

KU : Tidak merasa saat kencingRPS: Pasien mengeluhkan tidak merasa saat berkemih sejak 2 bulan yg lalu. Keluhan dirasakan setelah pasien melahirkan (12 hari yang lalu). Nyeri daerah lubang kencing (+). Pasien juga merasa kencing keluar dari lubang vagina. Pasien merupakan kiriman dari poli untuk rencana operasi fistula uretrovaginalis. RPD : HT (-) DM (-) Asma (-)RPK : HT (-) DM (-) Asma (-)

R/ Perkawinan : 1x 3 tahunKontrasepsi : Suntik KB / 3 bulanR/Persalinan : 1. 2014/BPS/Laki-laki/posterm/5000 gr/ meninggal

O:KU : Tampak baikKesadaran : kompos mentisSTU GCS 4-5-6

TD: 120/80mmHg N: 87 RR: 19 T: 36.6 BB : 48 kg TB : 148 cm

K/L : konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)penningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-/-)

Th : Sn Vesikular, Rh/Wh (-/-), S1S2 tunggal (+), bising (-)

Abd : Tampak Nomal

Ekst: Akral hangat (+)

STG :I : tampak datarPal : TFU tidak teraba, massa (-)Inspekulo : fluksus (-)

portio : livid, ostium uteri eksterna menutup,

lendir darah (-) permukaan licin

VT : Tidak dilakukan

Diagnosis : Fistula uretrovaginalis

Sikap: Pro repair fistula (30-12-2014)

Hasil Lab (18/12/14)Hasil Lab (18/12/14)Hemoglobin : 11,9Leukosit : 8,4Eritrosit : 4,96Hematokrit : 38,6Trombosit : 265GDP : 106Kolesterol Total : 228SGOT : 16SGPT : 11Ureum : 19Creatinin : 0,8Asam Urat : 3,5

Follow up 30-12-2014Follow up 30-12-2014S) Kencing tidak merasa (+)Keluhan lain (-)

O) TD: 110/80mmhg RR: 18x/m T:36,3 N: 92x/m

Konj.anemi (-/-)

A) Fistula UretrovaginaP) Pro Repair Fistula (30-12-2014)

77

Pasien ICUPasien ICU((11))

6. Ny. Erni/24 th/Anak hidup: 0MRS 24-12-2014/ 12.30 WITA Post laparotomi a/I KET + TB Paru + Syok kardiogenik

RPS: Pasien rujukan dari RS TPT dengan diagnosis Post laparotomi a/I KET + TB Paru + Syok kardiogenik Hari perawatan ke 2. Pasien pada tgl 19/12/14 MRS RS TPT di bagian paru karena demam dan disertau sesak napas. Panas naik turun sejak 1 bl yll kemudian pasien di foto thorax dan didiagnosis far advanced tb. Tanggal 20/12/14 pasien mengeluh nyeri pada epigastrium menjalar ke bawah perut. Nyeri dirasakan makin memberat. Kemudian dilakukan USG Abdomen didapatkan curiga KET dan cairan bebas intraabdomen. Kemudian pada tanggal 22/12/14 dilakukan operasi laparotomi a/i KET oleh dr.Sp.OG durantee op didapatkan hematocele + TB Usus. Kmd dilakukan evakuasi. Post op keadaan umum pasien menurun dan demam karena KU menurun dan fasilitas tidak lengkap, dirujuk ke RSUD Ulin.

RPD : Ht (-), DM(-), Asma (-)RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)R/ Perkawinan : 1 kali selama 7bulanR/haid : menarche :12 tahun

lama: 7 hari siklus: 28 hari

R/ Kontrasepsi : -R/ Obstetri : -

04/22/23

STU :GCS 4-5-6 AICD (-)TD : 80/50 N : 82x/mnt RR: 16x/mnt T: 35,70C

STO : V/V : fluxus (-)Diagnosis :Post laparotomi a/I KET + TB Paru + Syok kardiogenik

Planning:Sementara puasa02 8 lpmInf. RL : D5 2:1/24 jamInj. Metronidazole 3x500Inj. Ceftriaxone 2x1Inj Alinamin F 3x1Inj. Gentamicin 2x80Inj ranitidin 2x1Inf. PCT 3x500Pasang lingkar abdomenMo KU/FLX/VS

Lapor dg dr.Ihya Ridlo,Sp.OG jam 13.00Advice : pro perbaikan KUResusitasi cairan krn pre shockAB triple drugs : 1.inj. Ceftriaxone 2x1

gr2. inj. Metronidazole 3x5003. inj. Gentamicin 2x80

Cek lab lengkap, UL, BOF/LLDKonsul bedah digestif dan paru

04/22/23

22.00Lapor buka jaga dr. Ihya Ridlo Sp.OGAdvice:Cek bilirubinCek HbSAgPindahkan pasien ke ujungKonsul ulang paru krn SGOT 206

23.00Konsul ulang paru dgn dr. KrismaAdvice : tunda pemberian rimstar,cek ulang SGOT SGPT

Follow up tanggal 25/12/14 jam 06.30s) Lemas (+) sesak (+)GCS 4-5-6 AICD (-)TD : 90/60 N : 100x/mnt RR: 28x/mnt T: 36.50C SpO2 :96% dgn sungkup oksigen 4 lpm

Diagnosis :Post laparotomi a/I KET + TB Paru + Syok kardiogenik

Planning:02 8 lpmInf. RL : D5 2:1/24 jamInj. Metronidazole 3x500Inj. Ceftriaxone 2x1Inj Alinamin F 3x1Inj. Gentamicin 2x80Inj ranitidin 2x1Inf. PCT 3x500Konsul bedah digestif (+) tunggu di visite

Hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan SGOT/SGPT tanggal 25/12/14SGOT/SGPT tanggal 25/12/14

pemeriksaan hasil SatuanSGOT 173 U/lSGPT 29 U/l

04/22/23

Visite dr.Residen Sp.BDJam 13.30Diagnosis : susp.Spondilitis TBUsul : cek kultur, sitologi cairan peritoneum untuk pemberian AB

yang spesifikSaat ini tidak ada tindakan khusus di bidang kami

Visite dr.Krisma(residen paru) jam 17.30Diagnosis : TB paru + retensi sputumUsul : mohon pemeriksaan sputum BTA 3x , sputum gramRimstar 1x3 tabNebul combivent /12jamBiocurliv 3x1 tabAmbroxol 3x1Evaluasi SGOT/SGPT/Bilirubin direk indirek 3 hari lagi bila ada

hasil konsulkan ulang

04/22/23

LabLab 25-12-2014 25-12-2014Pemeriksaan Hasil SatuanHb 9.5 g/dlLeukosit 10.9 Ribu/ulhematokrit 30.5 Vol%trombosit 249 Ribu/ulMCV 75.1 FlMCH 23.3 PgMCHC 31.3 %

04/22/23

26/12/14Konsul dr Robyannoor Sp.OGAdvice- Rencana Alih rawat paru- Dressing luka- Lepas drain

10.20Konsul bagian paruAdviceTidak ada indikasi rawat inap di bagian paru

10.30Konsul dr Robyannoor Sp.OGAdvicePindah ke ruang cempaka

26/12/1414.30Konsul dr Robyannoor Sp.OGAdvice: Konsul jantung tentang takikardi now

15.00Konsul dr Edy W Sp.JPAdviceInj lasix 1 ampDrip Dobutamin 5 meq

21.00Konsul dr Robyannoor Sp.OGAdviceKonsul interna a.i sepsis

04/22/23

27/12/14Konsul IPD adviceAdvice-Diet bubur luna-Tranfusi PRC 1 kolf-Antibiotik sesuai TS-Inj Omeprazol 2x1 IV-Transfusi albumin 20 % 100 cc-Bila hasil ulangan SGOT/SGPT > 2x, saran OAT tunda-Hepamax 3x1 tabPasien akan di raber dengan IPD

16.45Konsul dr Hariadi Sp.OGAdvicePindah VK

04/22/23

27/12/1417.00S) Perdarahan pervaginam(+)O) TD: 80/60N:162 x/m RR: 22x/m GDS 62

A) Syok hipovolemik + post laparotomi ai evaluasi KET H6 + TB Paru + TB usus + syok kardiogenik + sepsis + hipoglikemik

P) Lapor spv jaga advice- RL 1 kolf guyur- Monitoring output- Dexametason 1 amp- D40 1 flash- infus D5 : NaCl : RL (1:1:1)

04/22/23

27/12/1419.15S) Kesadaran menurunO) TD: 80/50 N:142 x/m RR: 28x/m GDS 210

A) Syok hipovolemik + post laparotomi ai evaluasi KET H6 + TB Paru + TB usus + sepsis + hipoglikemik terkoreksi

P) Konsul ICU+ pro rawat ICU

04/22/23

27/12/1419.30Konsul dr. Hariadi Sp.OGAdvice-Inj ceftriaxone 2x1 gr-Inj metronidazol 3x500mg-Inj Gentamicin 2x80 mg-Inj ranitidin 2x1-Infus Paracetamol 3x500 mg-PO rimstar-Nebul kombivent 2x1

19.45Pindah ICU

04/22/23

LabLab 27-12-2014 27-12-2014Pemeriksaan Hasil SatuanHb 6,6 g/dlLeukosit 10.9 Ribu/ulhematokrit 21.1 Vol%trombosit 215 Ribu/ulGDS 191SGOT/SGPT 76/28BUN/Cr 22/0,9Albumin 1,8

04/22/23

Kondisi Terakhir29/12/1406.00S) Melena (+) lemah, nyeri dadaO) TD: 80/42 N:142 x/m RR: 23x/m T: 37,2

A: Syok hipovolemik + post laparotomi ai evaluasi KET H7 + TB Paru + TB usus + sepsis + hipoglikemik terkoreksi

P: Diet bubur halus TKTP Inj Gentamicin 2x80 mg Inj ceftazidin 3x1 gr Inj Omeprazol 2x1 drip Metronidazol 2x1 amp PO hepamax 3x1

Biocurliv 3x1Rimstar 1x3 tab

Nebul combivent / 12 jam

04/22/23

Lapor tutup jaga dengan dr sutarinda Sp.OGAdvise : Inj ceftazidin 3x1 gr digantin meropenen 3x1

04/22/23

LabLab 29-12-2014 29-12-2014Pemeriksaan Hasil SatuanHb 10,1 g/dlLeukosit 11,3 Ribu/ulhematokrit 31,2 Vol%trombosit 217 Ribu/ulGDS 90SGOT/SGPT 239/46

04/22/23

Pemberian Rimstar dihentikanPemberian Rimstar dihentikan

98

Kondisi Terakhir30/12/1406.00S) Melena (-) lemah, nyeri dadaO) TD: 100/70 N:108 x/m RR: 24x/m T: 38,0Urin output: 1100cc

A: post Syok hipovolemik dd syok sepsis + post laparotomi ai evaluasi KET H7 + TB Paru + TB usus + sepsis + anemia dalam koreksi

P: Diet bubur halus TKTP Inj Meropenem 3x1 gram Inj Omeprazol 2x1 Vascon 0,15 mg PO hepamax 3x1

Biocurliv 3x1 Nebul combivent / 12 jam

DAFTAR HADIR JAGAVK Bersalin Bagas Willianto

Muhammad Akbar AnifaRobby RahmanRasdita NurhidayatiIndah SarwenyEvi Febrina Hafisah

Ruang Nifas Muhammad Hendy ArizalAli AkbarAgustin Hariyani SuryaRina Purnama SariDita Nidya Kartika

Poliklinik Jefry Albari TribowoM. NashrullahRizki Agmalia SorayyaYulia MargarethDevita Wijayanti

TERIMA KASIH

lapag obsgyn 30-31 des 2014 vk

Documents