EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSiÓNEN EL EMBARAZO

Artículo publicado en la Revista lnformazioniSui Farmad, Año IX • No. 1, marzo 1985.Se traduce con autorización del Director,Dot!. Giorgio Ferretti.

Federico Fortunati¡sUturo di Oinica MedicaOspedale Regionale - Perogia

Maurizio Cochieri¡stituro de Semiotica Medica, Universita degli Studi, Divisione di CardiologíaOspedale Regionale - Perugia

Introducción y bases fisiopatotógicas

La disponibilidad de númerosos fánnacos de actividad antihipertensiva, han facili­tado de un lado el tratamiento de esta afección y del otro lado han hecho más difícil elcompromiso del médico que se encuentra en la obligación de escoger el principio activomás idóneo entre muchas posibilidades opcionales. Esta consideración tiene por obviosmotivos, valores particulares en la escogencia de los fármacos que se deben emplear en elembarazo.

El objetivo de este trabajo es aquel de unificar algunas indicaciones prácticas de po­sible comportamiento, partiendo de una lectura crítica de los estudios disponibles sobreeste argumento. Antes de entrar en el análisis de tales lecturas, vamos a precisar algunascaracterísticas fisiopatológicas de la hipertensión en el embarazo que pueden ser de rele­vancia para fines de tratamiento.

La hipertensión en una mujer en edad reproductiva puede preceder el embarazo y,más frecuentemente, ser inducida por este (Tab.l).

50

Tabla 1

DIFERENCIA ENTRE PRE-ECLAMPSIA E HIPERTENSION CRONICA EN EMBARAZO

Edad

Números deembarazosTIempo de apariciónAumento de pesoy edemaPresión arterialsistólicaFondo de ojoProteinuriaUricemiaP.A. después

Pre-eclampsiaGeneralmente < 24 años

PrimiparaDespués de la $emana 20

Improviso

< 160Espasmo, edemaPresenteAumentadaNonnal

Hípertensión crónicaGeneralmente> 30 años

MultiparaAntes de la semana 20

Gradual

> 160ExudadosGeneralmente ausenteNonnalElevada

En una embarazada normal, la presión arterial (P.A.) se reduce no obstante el incre­mento (cerca del 40%) del gastocardíaco,(l) tal incremento está dado por el aumento delvolumen plasmático y el aumento de la frecuencia cardíaca. Además, en embarazo, se sa­be que está presente un elevado tono adrenérgico, (3) las resistencias periféricas disminu­yen. (2) sea por el efecto de los shunt a nivel placentario, sea por la reducida respuesta dela pared muscular lisa arteriolar a sustancias vasoconstrictoras (catecolominas angiotensina11). (4)

La reducción de la resistencia periférica, que alcanza su máximo en el primer trimes­tre, puede tornar a valores nonnales cerca del fmal del segundo trimestre, tiene importan­tes implicaciones clínicas: una P.A. considerada nonnal. en una mujer no embarazada espatológico en la embarazada. Porque el concepto de hipertensión en embarazo asume con­notaciones peculiares que son conocidas.

Definición, incidencia y consecuencia de la hipertensión en el embarazo

El problema de la delimitación de los límites y de la incidencia de tal patología esdebatido ahora más que nunca.

Clásicamente la hipertensión en la embarazada viene definida como la elevación delos valores presores de 30 mm de Hg para la presión sistólica y de 15 mm de Hg para ladiastólica respecto a los valores previos a la concepción. o corno límite absoluto, unaP.A. ~ de 140/90 mm Hg.

51

En relación a recientes estudios epidemiológicos, tales criterios de delimitación hansido modificados y se refieren el período de la elevación presora.

La investigación de Page 6·7, seguida sobre 14.833 mujeres embarazadas ha demos­trado que por cada incremento de la P.A. media· de S mm Hg, sobre los 85 mm Hg (pa­res a 100/78 6 115/70 6 125/65) aparecidos en el quinto-sexto mes de embarazo se asistea un significativo aumento de los abortos, y a un aumento del retardo del crecimiento in­tra-uterino y una mayor incidencia en el tercer trimestre de proteinuria y pre-eclampsia.En el último trimestre de embarazo tales límites de presión cambian, y los efectos arribamencionados se presentan con una P.A. media superior a 95 mm Hg y más evidentementepara valores de P.A. media de 110 mm Hg (145190).

TABLA 2

INCIDENCIA DE HlPERTENSfON y COMPLICACIONES

PAM2 A B C D E F G

<75 22,8 9,2 10,2 2,6 1,2 20,0 0,775-79 21,S 10,7 12,7 2,0 1,4 23,3 1.280-84 24,1 12,3 11,3 1,9 1,8 26,3 2,085-89 18,8 14,2 9,9 1,7 2.0 25,8 3,490-94 9,0 18,8 13,8 3,1 2,3 30,0 5,6~95 4.6 37.8 15,2 4.2 5,4 31,6 14,6

PAM 2= Presión arterial media en el2do. trimestre de embarazo.

A= Frecuencia y distribución porcentual de la PAM 2

B= Relación entre PAM-2 y abortos en el 3er. trimestre de embarazo por 1.000nacidos.

C= Relación entre PAM·2 y decesos neonatales por 1.000 nacidos vivos.

D= Relación entre PAM-2 e incidencia porcentual de los nacidos con peso inferior ala edad gestacional « 2.500 g. ;? 37 semanas).

E= Distribución porcentual de la proteinuria (~ 2 + = e 100 mg x 100 mI.) en el3er. trimestre por cada PAM-2.

•

52

P. A. media = 2 diastó1i~as + I sistólica

F= Distribución porcentual de la proteinuria (trazas 01 + = $ 30 mg. x 100 mI.) enel 3er. trimestre por cada PAM·2.

G= Relación porcentual entre PAM-2 e incidencia a la pre-eclampcia. Modificado dePage E.W. (ref. n-6-1)

TABLA 3

RELACION ENTRE ABORTOS, DECESOS PERlNATALES y PAM-2 < 85 y ~ 85

Abortos en el 3eT Decesostrimestre por Neonatales

PAM-2 1000 nacidos por 1000 nacidos

<85 10.7 22,0>85 19,0 30,S

Page sostiene que la elevación de tales valores de la presión se asocia a un compro­miso de la circulación utero-placentaria y por lo tanto tales pacientes deben ser considera­dos de "alto riesgo".

Estos resultados han sido confumados' por el trabajo de Fried.man, (8) realizado en38.636 embarazadas, el encontrarse una presión arterial diastólica superior a 84 mm Hgen cualquier momento del embarazo, está asociado a un significativo incremento de lamorbilidad y mortalidad materna y fetal. Friedman propone además una clasificación "deriesgo" de la hipertensión en embarazo necesaria para comparar por clases uniformes el re­sultado de eventuales tratamientos.

A través de tal clasificación se distinguen 4 grupos:

1. Hipertensión diastólica.

2. Hipertensión diastólica con proteinuria.

3. Solo proteinuria.

4. Hipotensión diastólica.

Los grupos 1, 3, 4 son considerados de riesgo moderado y el grupo 2 de alto riesgo.

53

FIGURA 1

ESQUEMA CLASIFICATlVO DE LAS VARIACIONES DE LA PRESION ENEMBARAZO Y DE LA PROTEINURIA EN EL 3ER. TRIMESTRE.

SON IDENTIFICADOS 4 GRUPOS:

Pres16n arterial diast61ica

o5 74 75 84 8!i q- b ~ - . 4 :l ~10'¡ )1 5-

~0/

~~///~~~

• • • • • • • • • • • • • • • • •• ••• • •••• • • • • l • • • •• ••• • ••••••••• • •••• • • • • • • 3 • • • · • ••• 2• ••• • •• • • • l • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • •••• • • • • • • • • • • • • • •••• ••• • • • • • • •••• • •••• • • • • • • • • • • • • • • ••• J

• ••• • • • • • • •••• • •••

o

UlniNroH

Id +.l.r4 +5-ta ~

·rt..,++' C\Ie

Q. +('f"l

+~

( de Frieclman. ref. D. 8)

l. Solo hipertensión diastólica.

2. Hipertensión diastólica + proteinuria.

3. Proteinuria sola.

4. Hipotensión diastólica.

Los grupos 1,3 Y4 son de riesgo moderado.El grupo 2 es de alto riesgo.

54

Generalmente ]a hipertensíón en embarazo viene subdividida en base a la presenciao ausencia de proteinuria t como queda indicado abajo:

A. Hipertensión sin proteinuria:

1. Hipertensión pre-existente (Hipertensión crónica presente antes de la vigésima se­mana de embarazo). Su incidencia varía entre 1/3 y 1/4 de todas las hipertensiones(13) pero este valor puede ser estimado bajo por la falta de reconocimiento, debidoa la disminución fisiológica de los valores de ]a presión en los primeros meses degestación. (5)

2. Hipertensión transitoria ligada al embarazo (particularmente riesgosa si aparece pre­cozmente entre la semana vigésima sexta y trigésima segunda).

B. Hipertensión con proteinuria.1. Pre-eclampsia/eclampsia (aparición después de la vigésima semana de gestación).

2. Agravamiento de una hipertensión transitoria.

3. Agravamiento de una hipertensión pre-existente.

4. Hipertensión secundaria asociada a patologías renales causantes de proteinuria (glo­merulonefritist LES).

Más allá de la clasificación o etiología, la hipertensión en embarazo constituye unfactor real de riesgo para la madre y el feto. (5-12) Las principales consecuencias de talafectación son esquematizadas en la tabla siguiente:

TABLA 4.

POSIBLES CONSECUENCIAS DE LA HIPERTENSfON EN EMBARAZO

MADRE: (6-8-,17,22)

Aumento de la mortalidad materna

Pre-eclampsia y eclampsia

Coagulación intravascular diseminada (83)

Hemólisis (83)Cotllillúa

55

TABLA 4.

POSIBLES CONSECUENCIAS DE LA HIPERTENSION EN EMBARAZO

Conclusión

Hemorragia hepática sub-capsular (84)

Hemorragia y trombosis cerebral (SO)

Insuficiencia ventricular izquierda

Disección aórtica (81)

Infarto agudo de miocardio (82)

Insuficiencia renal aguda.

FETO: (6-8, 17.22)Retardo del crecimiento intra-uterino

Aumentada mortalidad intrauterina

Aumento de partos de pre-ténnino con:{

Aumento mortalidad perinatalDistress respiratorioHipoglicem iaHyperbilirrubilinemia

Hay que precisar que una cuantificación de varios riesgos potenciales es todavía impo­sible y que por lo común las posibles ventajas derivadas de un tratamiento deben ir siem­pre valoradas junto a los potenciales riesgos materno/fetales, relacionados al fármaco em­pleado.

Los objetivos del tratamiento de la hipertensión en el embarazo:Los objetivos que tal tratamiento debe proponerse son:

1. Reducir gradualmente la P.A. a niveles óptimos para la madre y para el feto (unacaída demasiado brusca y marcada puede reducir posteriormente la perfusión utero­placentaria), reduciendo en el tiempo la morbilidad y mortalidad.

2. Prevenir la aparición de la proteinuria, de la pre~clampsiay de la eclampsia.

3. Prolongar el curso del embarazo evitando así los riesgos de un parto prematuro.

4. Prevenir la aparición de la crisis hipertensiva durante el parto.

5. Reducir la hospitalización de Ja paciente (esto al ser psicológicamente negativocomporta un elevado costo al servicio sanitario).

.36

Va precisado de inmediato que la validez del tratamiento de la hipertensión en em·barazo es indudablemente provada por cuanto está relacionada con ventajas para la saludde la madre, mientras pennanecen algunas incertidumbres relativas al beneficio de tal in­tervención para el feto. Son todavía hoy objeto de discusión, además de la modalidad, eltiempo de tratamiento farmacológico de la hipertensión leve y moderada.

Esta incertidumbre deriva probablemente del hecho, que por extraño que parezca,solo recientemente se ha comenzado a valorar el efecto de la terapia anti-hipertensiva enel embarazo siguiendo adecuadas metodologías de estudio.

La incertidumbre y la diferencia en la clasificación de tal patología, la falta de estu­dios controlados, en ciego, randomizados, la frecuente no comparabilidad de los grupostratados y de mayor peso, lo inadecuado del número de casos estudíados especiabnentesi se desea valorar el efecto de los fármacos sobre eventos relativamente raros como lamortalidad perinatal (para una valoración estadísticamente significativa de tal evento seestima la necesidad de un muestrario de al menos 10.000 mujeres 14», han hecho que lasconclusiones de muchos estudios hayan dejado amplias áreas de duda y que finalicen solocon ser vías genéricas de comportamiento.

Hasta hoy la hipertensión en embarazo ha estado tratada predominantemente con elreposo en cama y el empleo de sedantes, (15) pero este tipo de intervención no ha estadonunca valorado con protocolos de experimentación clínica controlados (16-17-19) quedemuestren la capacidad de modificar la incidencía de los daños de la hipertensión sobrela madre y el feto (los sedantes además causan depresión respiratoria en el neonato).

El rápido internamiento de la paciente en una unidad semi·intensiva donde la pre­sión está monitorizada y tratada con fármacos solo alcanza a los valores más elevados, yes el único procedimiento "no farmacológico"que puede dar resultados seguramente po.sitivos. (18-21) Pero es necesario observar que tal método comporta notables problemaspsicológicos para la mujer y un elevado costo para la estructura sanitaria.

La diaria posibilidad de disponer de fánnacos hipotensivos más eficases y segurosdeverá vencer la resistencia a tratar farmacológicamente cada tipo de hipertensión en elembarazo.

Diuréticos:

Los diuréticos y en especial modo las tiazidas han sido ampliamente empleadas enembarazo para el tratamiento del edema, de la hipertensión y como proftlaxis de la pre­eclampsia. (15-22).

Recientes estudios han llevado perplejidad sobre su uso indiscriminado durante elperíodo gestacional. (22-26) Su propiedad de reducir el volumen plasmático (27) eh unacondición hipovolémica de base como es aquella que se encuentra durante una embaraza-

57

(J'Ice TABLAS

RESULTADOS DE ESTUDIOS RANDOMIZADOS y CONTROLADOS SOBRE EL EMPLEO DEDIURETlCOS EN LA HIPERTENSION EN EMBARAZO (MODIFICADO DE COLLINS R. ET AL)

Estudio

No. de Ptes.enrolados

tratados control

Pre~clampsiaNo. de No. detratados control

AbortosNo. de No. deIra tados control

Decesos neonatalesNo. de No.detratados control

Mortalidad perinatalNo. de No. detratados control

Weseley e Douglas

Clortalidona 100 mg. día 131 136 14 14 1 2 O 2 1 4Flowers et al.Clorotiazida 250-750 mg.día 335 110 21 17 3 2 3 1 6 3Menzie,Clorotiazida 100 rog. día 51 48 14 24 1 1 2 1 3 2Fallis et alHidroclorotiazida SO mg.día 34 40 6 18 . O 1 1 2 1 3Cuadros de TatumBendroflumetazida S mi.día 1011 760 12 35 6 5 8 8 14 13Laooesrnan et al.Clortalidona. SO mg. día 1370 1336 138 175 no disponible no disponible 24 19Kraus et alHidroclorot~idaSO mg.

día 506 524 15 20 6 9 8 7 14 16Tervil1a y Vartidinen

Clortalidona. SO mg. día 108 103 6 2 O O O O O O

TABLAS

Mortalidad perinatalNo. de No. detratados control

Decesos neonatale.No. de No.detratados control

AbortosNo. de No. detratados control

Pre-eclampsiaNo. de No. detratados control

No. de Ptes.enrolados

tratados controlEstudío

RESULTADOS DE ES1lJDIOS RANDOMIZADOS y CONTROLADOS SOBRE EL EMPLEO DEDIURETICOS EN LA HIPERTENSION EN EMBARAZO (MODIFICADO DE COLLINS R. IT AL)

Conclusión

Campbel y Mac GilliurayCiclopentiuida 0,5 rng.día 153TOTAL DE PRE-ECLAMPSIA

102 65291

de 3759(7,7%)

40345

de 3183(10,8% )

2p<0,0001

o o o o o o

C,Il\oC

TOTAL DE PRE-ECLAMPSIASEVERA

OPRE-ECLAMPSIA +PROTElNURIA

TOTAL MORTALIDADPERINATAL

TOTAL DE ABORTOS YMORTALIDAD NEONATAL

52de 2830(l,8~

51de 2485(2,1 %) N.S.

17de 2335(0,7%>

20de 1823

(1,1 %)N,S.

22de 2335(0,9%)

21de 18231,2%>N.S.

63de 3705(1,7%>

60de 3159(1,9%>

N.S.

0\o TABLA 6

ESTUDIOS CON ALFA-METILDOPA

5 decesos perina­tales (3 causadosde pre-eclampsia).

Autor

No. de

Tipo de estudio Embarazadas

]2S controles

Dosis

Diaria

Reducciónde la P. A. enrelación al control

Efectos indeseablesMadre Fetot Uricemia (con- 4 abortos en elsiderado como 2do. trimestresigno precoz depre-eclampsia)Modesto en el5S%. severa 1,9%Proteínuria en5 ptes. 11 ptes.hipertensión se·vera

Redman C.W.C.ycol. (1976)

ControladoRandomizado

117 Alfa Metil 0,754,0 g.Dopa

Significativa

't Uricemia modes­ta en el 58%, se­vera en el 3%. Pro­teinuria en 6 ptes.14,S%de las ptes.tratadas con AlfaMetil Dopa suspen­dieron el fármacopor aparición deefectos colaterales.

o abortos y de­ceso perinatal(pre-eclampsia)

No duerenciasestad ística-signi·ficativas en elcrecimiento fe­tal, en la dura­ción de la ma·ternidad. en elpeso de la pla­centa.

Los nacidos de las madres en tratamiento y de control han sido seguidos por un período de 7 aftoso La única diferencia entre los dosgrupos ha resultado ser una modesta pero significativa reducción de la circunferencia cefálica en los tratados con alfa-meti! dopa entre16a. y 208. semana de gestación.

da complicada de hipertensión, (27-29) puede posteriormente empeorar la perfusión ute­roplacentaria. (30) Además las tiazidas como la furosemida reducen el aclaramiento pla­centario de sulfato de dehidroisoandrosterona, señal de reducída perfusión utero-placenta­ria (31) (también del todo no aceptado (32», reduciendo la función endocrina placenta­ria, y con su acción hiper-uricémica, podría enmascarar una de los más importantes y pre·coses señas de pre-ecJampsia. (33, 26). Además va comúnmente recordado que eJ efectode depresión de volumen se corrige con el tiempo (cerca de 2 semanas), (22) por eso unamujer que toma diuréticos y va hacia un embarazo puede continuar el tratamiento sin co­rrer riesgo. (22)

Una revisión de 9 estudiosrandomizados (14) incluyendo cerca de 7.000 pacientes so­bre el uso de tiazidas en el embarazo han mostrado su capacidad en reducir la presión ar­terial y en prevenir la aparición de la pre-eclampsia, no en vez está considerada su signifi­cancia en la acción en prevenir la aparición de la proteinuria y en reducir la mortalidad pe­rinatal (abortos más mortalidad neonatal). Tales estudios conruman por eso la acción hi·potensiva del diurético, su buena tolerabilidad materna (escasos efectos colaterales impu­tables al diurético) y la seguridad en relación al feto.

Fármacos antiadrenérgicos

La modulación de la respuesta materna a la estimulación nerviosa adrenérgica seestá convirtiendo en el principal objetivo del moderno tratamiento de la hipertensión arte­rial de la embarazada.

Tal acción puede ser modulada centralmente (alfa metildopa, clonídina) o periféri­carnente (beta, alfa-betabJoqueante y agentes vasodilatadores).

Entre los fármacos que actúan centralmente el más estudíado en embarazo es el alfametü dopa. OS) Este ha demostrado ser suficientemente seguro para el feto, también elúDÍco parámetro que parece mejorar es la reducción del número de abortos en la pacientehipertensa. (26-34-37) Pero su uso puede estar limitado debido a la alta incidencia de efectoscolaterales en la madre (38) (tales efectos llevan a la suspensión del tratamiento en cerca de215% de las mujeres y son: sedación, depresión, hipotensión postural, anemia hemolítica,dano hepático, retención de líquidos, reacciones febriles), además el alfa-metíl dopa noparece prevenir la aparición de la proteinuria, de la pre-eclampsia y de la eclampsia.

También la clonidina en el pasado ha tenido una cierta importancia en el tratamien­to de tal condición. (15, 17,39,40) En seguida su uso ha estado condicionado al empleoen la crisis hipertensiva a causa de los numerosos y bien conocidos efectos indeseables queacompañan a su administración crónica.

Considerando las actuales teorías patogenéticas de la elevación de la presión en em­barazo (l) (ver tabla 7) es de extremo interés el uso en tal patología de los beta y de losalfa beta bloqueantes (ver tabla 7).

61

TABLA 7

HIPERTENSION EN EMBARAZO: POSIBLES MECANISMOS PATOGENETICOSy ACCION DE LOS FARMACOS BETA BLOQUEANTES

Y ALFA BETABLOQUEANTES

Posibles mecanismos patogenéticos

Teoría reninica (l, 87)

Desequilibrio de la actividadprostaglandínica (J , 87)

Aumentada reactividad vasculara susuncias VasoactÍVas (86, 87)

Aumentado nivel de noradrenalina (3, 86)

Estado de hipercoagubilidad (l)(daño renal)

Estado ansioso

Posible acción beta bloqueantey alfa beta bloqueante

Acción sobre el eje reninaangíotensina (89)

Acción sobre el sistema pros­taglandinico (68,88)

Acción antíadrenérgica (90)

Acción sobre el tromboxano ydisminución de la agregabilidadplaquetaría (64)

Acción sedante (91)

Hasta ahora el uso rutinario de los beta bloqueantes ha estado retudado de una se·ríe de estudios que sugerían la peligrosidad del producto en relación con el producto de laconcepción (reducción del crecimiento fetal, bradicardia. hipoglicemia, reducida adaptabi­lidad del nconato a la vida extrauterina. depresión respiratoria. hiperbílirrubilinemia. au­mentada mortalidad perinatal)41. 48

La mayor parte de estos trabajos eran señalaciones de casos clínicos aislados, por locual, es de utilidad meter en duda los posibles efectos colaterales de estos fánnacos, nodando. a causa de su naturaleza anecdótica, información sobre la incidencia real de talesefectos.

Solo un estudio retrospectivo (46) sobre 8 pacientes en tratamiento con propranololversus 15 pacientes tratados Con otros fármacos ha mostrado un pronóstico desfavora·ble para los tratados con el beta bloqueante (7 abortos de 9 partos contra 5 de 15). Esteestudio ha sido criticado por la no comparabilidad de los dos grupos: De hecho a 7 de las

62

9 embarazadas tratadas con propranolol se les había agregado debrisoquina (bloqueadorneuronal adrenérgico), contra 2 de las 15 del segundo grupo, además 5 de 8 mujeres tra­tadas con propranolol tenían una glomerulonefritis contra 5 de las 15 del segundo grupoy que en 9 embarazadas sobre 9 del primer grupo se le habían suministrado diuréticoscontra 6 de las 15 del segundo grupo.

Tales datos en relación con la peligrosidad de los betabloqueadores han estado rá­pidamente rebatidos en un prímer momento sobre estudios en mujeres crónicamentehipertensas o que por otros motivos mantuvieron la terapia con betabloqueadores en elembarazo (49) y sucesivamente los trabajos sobre hipertensión que han aparecido en elperíodo gestacional.

Los datos de tales estudios (17, 32, 50, 63) confIrman la óptima tolerabilidad ma­terna, la eficacia antihipertensiva y la seguridad en relación al feto (ningún caso de tera­togenicidad, m~joramiento del crecimiento intrauterino, reducción en la incidencia deabortos, de la mortalidad perinatal, del distress respiratorio y reducción de los partosprematuros); va además señalada su eficacia en prevenir la proteinuria, la aparición de lapre-eclampsia y en inhibir la agregación plaquetaria. (64)

Todos los beta-bloqueadores atraviesan la barrera placentaria, su presencia en elfeto no tiene ninguna relevancia clínica, (65, 67) aunque se puede aconsejar la suspen­sión de la administración un día antes del parto.

No existe por ahora indicaciones particulares sobre la escogencia del betabloque­ador a usar.

Una clase de fármacos que está adquiriendo mucho interés para esta patologíason los alfa-beta bloqueantes. Tales fármacos unen una relación de 3: 1 de la propie­dad beta blOqueante a aquella alfa bloqueante, (68-17) su acción beta bloqueante es cercade 1/3 de aquella del propranoloL Así inhibe el reuptake de la noradrenalina en las ter­minaciones nerviosas. El beta bloqueador no es selectivo, la acción alfa bloqueante esalcanzada sobre los receptores alfa 1 post-sinápticos.

Estos fármacos estimulan además directa y selectivamente los receptores beta2 y laproducción de prostaciclina (17, 68).

La acción hipotensiva es rápida y es mediada por la reducción de las resisten­cias periféricas más que la reducción del gasto cardíaco.

El cabeza de grupo de tal clase es el labetolol. Su capacidad de reducir las re­sistencias periféricas con el consiguiente aumento del flujo utero-placentario, suacción de inhibir la contractibilidad uterina (betaz-agonista) y la posibilidad que tal fár.maco reduzca el consumo de las plaquetas eIlla pre-eclampsia, podría hacerlo preferible alos betabloqueadores puros. (32, 60, 69,74)

Para confirmar esto son necesarius estudios posteriores. Esto retarda todavíael fármaco de primera escogencia en la emergencia hipertensiva en embarazo.

63

~TABLA 8

PROPRANOLOL

AutorTipo deEstudio

Número deerobarazadas Dosis/Día

EficaciaTerapéutica

Efectos indeseablesMadre Feto

H. E. Eliahouy col. 1978 (53)

N.C. 26 40-160 mg.(7 + diurético)

discreta 5 proteinurias -3 nacidos muertos-1 aborto espontáneo-2 pequeños para la

edad gestacional·10 dístress fetales

(a 5 mino 1. Apgar9-10 = mantenidarespuesta al stress)

P. Tcherdakoff.A. Dupay y. col.1978 (51)

S.C. Pruyn ycol.1979 *(41)

N.C.

N.C.

9 40-240 mg. discreta 1 contracción(diurético+hi- uterina al 70dralazina) mes (continúa

terapia parto40 semanas)

12 10-240 rng. buena*

-2 glicemias en límitesinferiores a la nor­mal.

-1 deceso 3er. mes devida (enfermedad

de membrana hialina)

1- bradicardia (parto29 mino después dela última adminis­tración del fárma­co).

-3 hipoglicemias-1 policitemia-7 pequefios para

edad gestacional.Varias patologías administración crónica

1 reducción peso -1 nacido muertoplacentario (pa- ·2 hipoglicemias tran-ciente con neuri- sitoriasfibromatosis) ·1 parto prematuro

(por retardo delcrecimiento uteri­no).

0'\CJl

TABLA 9

PROPRANOL + HIDRALAZINA

Tipo de Número de EficaciaAutor Estudio embarazadas Dosis/Día Terapéutica

G. Bott Canner y N.C. 15 P. 30-240 rng. buenaCoL 1980 (50) H. 25-150 mg.

MadreEfectos indeseables

Feto

0\0\

AutorTipo deEstudio

TABLA 10

SOTALOL

Número deembarazadas Dosis/Día

EficaciaTerapéutica Madre

Efectos indeseablesFeto

M. F. ü'HareD. G. McDevvity col. 1980 (55)

N.C. 12 200-800 mg. buena 1 proteinuria -2 decesos par gravesanomalías congéni­tas (no imputablesal tratamiento)

-1 Hipoglicemia tran­sitoria.

-4 pequeños para laedad gestacional

-6 bradicardias·1 asfixia perinatal

TABLA 11

OXPRENOLOL

Feto

Peso del neonato,placenta y glicemíasignificativamente> en el tratamientocon Oxprenolol

-2 hipoglicemias conAlfa Metildopa

·2 abortos con LevoMetil-Dopa por ex­trema prernaturidad

Efectos indeseables

-3 con somnolen- ­cía y letargia

con Alfa M. D.-2 proteinuria con

Oxprenolol-2 pro teinuriacon Alfa M. Dopa

MadreTipo de Número de Eficacia

Autor Estudio embarazadas Dosis/Día Terapéutica

D. M. Gallery Oxprenolol 26 ? discreta1979 (54) v.s.

Alfa Metil 27 ?

Dopa rando· 11 ox + Hidralazmizado 7 Alfa M.O. + discreta

Hidralaz

O'-Jo

0\ce

AutorTipo deEstudio

TABLA 12

ATENOLOL

Número deembarazadas Dosis/Día

EficaciaTerapéutica

Efectos indeseablesMadre Feto

K. Y. Thorley1981 (52)

N.C. 13(Hipertensiónsevera)

100 mg.8+ Alfa M.O.1-2,5 g.

Moderada 1- parto prematuro3- peso < al 10~¿ del

percentil10. modesta bradicar­

dia.

TABLA 13

ACEBUTOLOL

AutorTipo deEstudio

Número deembarazadas Dosis/Día

EficaciaTerapéutica

Efectos indeseablesMadre Feto

Y. Dumez ycol. 1981 (58)

Acebutolol 10versusALFA Metildopa 10no randomi-zado

200-800 mg.

500-750 mg.

buena

buena

• Peso al nacimiento <en los tratados conacebutolol

· F.e. y P.A. < en lostratados con acebutolol

• =1<

'"...o

* 4 de las 10 tratadas con acebutolol recibieron también ALFA metil dopa. Edad superior e hipertensión más grave.

.....o TABLA 14

ACEBUTOLOL - PINDOLOL - ATENOLOL

Autor

D. Dubois,J. Petitcolasy col.1982 (56)

Tipo de Número deEstudio embarazadas Dosis/Día

-Comparat. Ac.56 200-600 rng.no rando- Pi. 38 5- 20 rng.mizado At.31 100-200 rng.

EficaciaTerapéutica

buenabuenabuena

Efectos indeseablesMadre Feto

-Peso al nacimiento< y > incidencia debradicardia con ate-nolol

. 1 muerte intrauterina- 2 abortos

*

* En 155 embarazadas previas del mismo grupo de mujeres sin terapia: 25 abortos.

TABLA 15

ATENOLüL

. 1 CefáleaVértigo

- Hipotensión

Autor

P.C. Rubin1983 (59)

***

H. Liedholrn1983 (61)

Tipo deEstudio

D.C.versusplacebo

Retrospec

Número deembarazadas Dosis/Día

A.46* 100-200 mg.P. 39*

52 Aten. ?34 Atcn+Hidral

1 Metoprolol1 Metoprolol+

Hidralazina2 Clortalidona

EficaciaTerapéutica

BuenaIneficaz

BUena

Efectos indeseablesMadre Feto

- 10 proteinuria - 2 abortos con placeboen placebo

- 3 proteinuria - 1 distress respirato-con atenoloI rio con placebo

- Aumento de hos- 1 aborto con atenololpitalizaciones (hemorragia materna)es el grupo • Bradicardia> conplacebo ** atenolol

- P. sist., retardo enel crecimiento, hipo­glicemia, hiperbiJí·rrubinemia, peso pla­centa comparables enlos dos grupoS

- 3 nacidos muertos- 8 síndromes de insuf.

respiratoria.·7 pequeños para edad

gestacional

--l

""""

*

*****

7 que abandonan con placebo y 2 que abandonan con atenolol fueron tratados con otros fármacos con una dificultad en laevolución neonatal.

En el grupo atenolol fue posible seguir 30 embarazadas ambulatoriamente contra sólo 6 del grupo placebo.

Un año después (63).

Efectos .indeseablesMadre Feto

""-1 TABLA 16t.:l

LABETOWL

Tipo de Número de EficaciaAutor Estudio embarazadas Dosis/Día Terapéutica

H. Lardoux, Labetolol 28 600-1200 mg. óptima

J. Gerard. versus 1+Hidralaz.

1983 (60) Atenolol 28 10Q...200 mg. buena

no rando- 7+Hidralaz.

mizado

- 1 hipotensiónortostática conlabetolol

- 2 nacidos muertos conatenolol

- 2 hipoglicemias conatenoIol

- 2 pequeños por edadcon atenolol

- 4 hipoglicemias con ate­nolol

- 1 pequeño por edad conlabetolol

- peso al nacimiento sig­nificativamente > enlos tratados con labe­tolol.

*C. A. Michael1979 (71)

N.C. 25 300-1200 mg. buena - 2 hipotensiones - nacido muertoposturales - muerte neonatal

- Iletargia - enterocolitis necro-tizantes

- 10 pequeños para edadgestacíonal

* 15 de tales mujeres estaban precedidas de 52 embarazos compli r 1dos de hipertensión con 11 retardos de crecimiento intrauteri·no, 16 muertos en útero, 11 abortos y 1 eclampsia.

TABLA 17

PRAZOSIN

Autor

W, F. Lubbe1981 (77)

Tipo deEstudio

N.C.

Número deEmbarazadas Dosis/Día

22 12·21 mg. *

EficaciaTerapéutica

moderada

Efectos indeseablesMadre Feto

1 muerte intrauterina(mujer de 42 años)

D. A. Davey1982(78)

N.C.- 50 12-30 rng.+ oxprenolol40-360 mg. 11< 11<

buena - 18 proteinurias(hipertensiónsevera)

· 5 nacidos muertos· 4 muertos neonatales- 19 pequeños para edad

gestacional- 1 bradicardia· 1 hipoglicemia

~

*.

**

En 19 embarazadas fue necesario agregarle oxprenolol 120-480 mg.

En algunos casos fue necesario agregar hidralazina 100-300 mg.

VASODILATADORES

Clase muy amplia y heterogénea de fármacos. Su empleo clínico en la hipertensiónes relativamente reciente. La experiencia en el uso crónico en embarazo es limitado a lahidralazina (21,22,32, 50, 75) Ysólo últimamente al prazosin. (76, 78)Los pocos estudiosseguidos con la hidralazina parecen confrrmar la seguridad en relación al feto, pero su par­ticular farmacocinética, sujeta a notables variaciones individuales en la administración porvía oral, y los efectos colaterales en la madre, han limitado su uso a las emergencias hiper­tensivas donde se administra por vía parenteral. (17).

Basados en las predicciones teóricas parece interesante y difícil expresar un juiciopreciso sobre el empleo del prazosin (alfabloqueante post-sináptico) en tal patología. Lospocos estudios seguidos con tal fármaco no permiten traer conclusiones, esto parece toda­vía evidenciar una escasa eficacia del prazosin en monoterapia, pero un excelente resulta­do cuando es usado en comb inación con los beta bloqueantes. (17, 77, 78)

CONCLUSION

Considerando los riesgos maternos/fetales de un embarazo complicado de hiperten­sión arterial, hay que tener presente siempre que el fin último de una intervención tera­péutica en esta condición es aquella de garantizar la salud de la embarazada y permitir unparto de un neonato en buenas condiciones.

La facilidad con que se cuenta hoy día de acceso a la estructura públlca, la capilari­zación de una cultura de la salud y la investigación de masa que se realiza en todas las par­turientas, ofrecen cada día al médico la posibilidad de una eficaz intervención preventivay más que nunca precoz en relación con tal patología.

Es cierto en efecto que valores tensiona1es en el valor más alto de 10 normal (repre­sentando siempre al periodo gestacional), pueden ser tenidos bajo control con simples mo­dificaciones del estilo de vida (reposo, reducción del stress, dieta moderadamente hiposó­dica, técnicas de relajamiento (79)) y será necesario intervenir farmacológicamente en laelevación de los valores de la presión que superan tales límites o cualquier compañía deproteinuria. Además cuanto más precoz sea la intervención mayores son las posibilidadesde mejorar el pronóstico para la madre y el feto.

Es posteriormente explicable incluir cualquier intervención en una más amplia es­trategia terapéutica, que, siguiendo protocolos estandarizados o re-entrando en estudiosclínicos controlados, contribuyen a no desperdiciar preciosa información sobre tales pa­cientes, así de clarificar al menos en parte las numerosas dudas que todavía hoy acompa­ñan tal patología y su terapia. Va así invertida la tendencia dominante hasta hoy, tenden-

74

cía por la cual en un campo así delicado, el empirismo o el dogmatismo han re:pteseJilaqQel hilo conductor dé1 abordaje al problema de la hipertensión en embarazo.

Concluiremos con algunas indicaciones prácticas, y en espera que datos posterioresconfirmen aquello que hoy representan la escogencia aparentemente más correcta yracio­nal. Puede ser seguida la siguiente modalidad de comportamiento terapéutico.

l. La mujer crónicamente hipertensa que queda embarazada y está en tratamiento aIi­ti-hipertensivo puede mantener tal tratamiento si los fármacos que toma, han c:le~

mostrado ser seguros para el feto (diuréticos, alfa-metil dopa, betabloqueadores, al­fa beta-bloqueadores, prazosin, clonidina).

2. Para la mujer que desarrolla una hipe'rtensión en embarazo puede ser seguido el es­quema abajo indicado:

TABLA 18

RECOMENDACIONES CONCLUYENTES

Paso 1. Beta bloqueador (Atenolol-50-100 mg./día).o bienAlfa beta bloqueador (Labetolol 300-600 mg./día)o bien(Alfa metil dopa 1~2 g./día).

Paso 2. Paso 1 + prazosin (5·20 rng./día)o bienPaso 1 + hidralazina (75-150 mg./día).o bienAumentar la dosis de LabetoloI

Paso 3. Paso 2 + Labetolol LV.o bienPaso 2 + diazóxido LV.o bien(Paso 2 + Sulfato de Magnesio LV. en caso de eclampsia).

(de Lubbe W., Ref. 17).

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