hipertensión arterial crónica y embarazo

Hipertensión Arterial Crónica y Embarazo

Dr. Arturo Esquivel Grillo

Catedrático

Universidad de Costa Rica.

HIPERTENSION ARTERIALCRONICA Y EMBARAZO

DEFINICION

I.- Hipertensión arterial previa al embarazo.

II.- Presión arterial mayor de 140/90 en dos

ocasiones antes de la semana 20 de Emb.

III.- Hipertensión luego de 6 semanas post parto.

HIPERTENSION Y EMBARAZO

• Pre-eclampsia 6 - 7%

• Hipertensión crónica 2 - 3%

INCIDENCIA

5 - 10 %

HIPERTENSION ARTERIALCRONICA Y EMBARAZO

ETIOLOGIA

I.- Esencial o Idiopática 90%

II.- Secundaria: 10%

1. Causa Renal

2. Causa Endocrina

3. Enfermedad del Colágeno.

4. Enfermedad Vascular

HIPERTENSION ARTERIALCRONICA

CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD

Leve Moderada Severa

P. Sistólica 140-149 150-159 Mayor 160

P. Diastólica 90-99 100-109 Mayor 110

HIPERTENSION ARTERIALCRONICA LEVE Y EMBARAZO

CLASIFICACIÓN DE RIESGO

1. Bajo Riesgo.

2. Alto Riesgo.

HIPERTENSION CRONICA LEVE Y EMBARAZO

PACIENTES DE BAJO RIESGO

CARACTERISTICAS:

• Edad materna menor a 40 años.

• Hipertensión de corta evolución.

• Hipertensión leve a moderada.

• Hipertensión esencial.

• Ausencia de compromiso placentario.

• Ausencia de lesiones a órganos blanco.


PACIENTES DE ALTO RIESGO

CARACTERISTICAS:

• Edad materna mayor a 40 años.• Duración de Hipertensión por más de 15 años.• Historia obstétrica desfavorable.• Hipertensión severa, temprana en el embarazo.• Hipertensión secundaria.• Función placentaria comprometida.• Lesiones de órgano blanco presentes.• Probable pre-eclampsia superimpuesta.

HIPERTENSION CRONICAY EMBARAZO

- Pre-eclampsia superimpuesta.

- Desprendimiento de placenta..

- Muerte materna

COMPLICACIONES MATERNASOBSTETRICAS


- Exacerbación de Hipertensión.

- Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

- Hemorragia Intracerebral.

- Insuficiencia Renal Aguda.

- Muerte Materna

COMPLICACIONES MATERNASMEDICAS


COMPLICACIONES FETALES

• Retardo de Crecimiento Intrauterino.

• Prematuridad.

• Aumento de la Mortalidad Perinatal.


1.- Gasto cardíaco aumentado.

2.- Circulación hiperdinámica.

3.- Resistencia vascular periférica aumentada.

VALORACION HEMODINAMICASUBTIPOS

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO

1. Raza blanca o negra, obesa, diabética, nefrópata.

2. Frecuencia cardiaca normal.

3. Volumen plasmático aumentado.

4. Acido úrico aumentado.

5. Resistencia vascular periférica normal.

VALORACION HEMODINAMICASUBTIPO 1

Gasto Cardíaco Aumentado



Circulación Hiperdinámica

1. Raza blanca, delgada, joven, migrañosa.

2. Gasto cardíaco aumentado.

3. Volumen plasmático aumentado.

4. Hipertensión sistólica predominante.

5. Resistencia vascular periférica disminuída.

6. Sonido V de Korotkoff llega a cero.



Resistencia Vascular Periférica aumentada

1. Raza negra, delgada, mayor.

2. Frecuencia cardíaca disminuída.

3. Presión diastólica no disminuye en segundo trimestre.

4. Volumen plasmático normal o levemente disminuído.

5. Gasto cardiaco normal o levemente aumentado.

6. Ausencia de soplo sistólico.

DIAGNOSTICO

Idealmente antes de la concepción.

- Historia clínica, Ex. físico, y Ex. laboratorio y gabinete.

- Evaluación precoz de la función renal.

- Valoración cardiológica en casos prolongados

- Clasificación etiológica.

- Clasificación de severidad.

- Clasificación de riesgo.

- Valoración hemodinámica.


• Monitorizar presión arterial frecuentemente.• Evaluar compromiso de órganos blanco• Vigilar por pre-eclampsia superimpuesta.• Vigilancia feto-placentaria: NST-OCT-PBF semanal.• Sonografia seriada para crecimiento• Parto no posterior a la semana 40.

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZOPACIENTES DE BAJO RIESGO

SEGUIMIENTO

• Hospitalización evaluativa.• Monitorizar presión arterial frecuentemente.• Vigilar por preeclampsia superimpuesta.• Vigilancia feto-placentaria: PBF - Doppler• Control prenatal semanal después de la sem. 24• Parto a las 34-38 semanas

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZOPACIENTES DE ALTO RIESGO

SEGUIMIENTO

1. No Farmacológico.

2. Farmacológico.


TRATAMIENTO


TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

- Reposo.

- Restricción de sodio.

- Restricción de café.

- Control de peso.

Reposo enReposo enCamaCama

EpinefrinaEpinefrina NorepinefrinaNorepinefrina

Flujo Plasmático Flujo Plasmático renalrenal

Más Na en RiñonMás Na en Riñon

Filtración glomerularFiltración glomerular

Promueve la diuresisPromueve la diuresisde Sodiode Sodio

ReactividadReactividadcardiovascularcardiovascular

Presión ArterialPresión Arterial

Incremento del Incremento del flujo sanguineoflujo sanguineo

Promueve el crec. fetalPromueve el crec. fetaly el bienestary el bienestar


TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

- DIURETICO:

Tiazida

- DROGAS QUE DISMINUYEN LA R.V.P.

Hidralazina. Bloqueadores de los Canales de Calcio.

Labetalol. Prazosín.

- DROGAS QUE DISMINUYEN EL G.C.

Betabloqueadores

- DROGAS DE ACCION CENTRAL

Metildopa


TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTIAZIDAS


- MECANISMO

Aumenta excreción de sodio.

Disminuye volumen plasmático y gasto cardíaco.

- INDICACION

Pacientes con expansión del volumen intravascular.

- EFECTOS SECUNDARIOS

Hiperuricemia, hiperglicemia, e hipokalemia maternas.

Puede disminuir perfusión placentaria.

- DOSIS: 25 - 50 mg VO, diaria.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOHIDRALAZINA


- MECANISMO

Vasodilatador, acción sobre músculo liso arterial.

Aumenta gasto cardíaco y volumen plasmático.

- INDICACION

Pacientes con aumento de la R.V.P.


Cefalea, náuseas, ansiedad, bochornos, epigastralgia.

Disminución del flujo sanguíneo placentario.

- DOSIS: 5 - 10 mg IV a intervalos de 10 - 20 minutos.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOLABETALOL


- MECANISMO

Disminuye resistencia vascular periférica.

No dismiuye el Gasto cardíaco.

Bloqueador Beta 1, Beta 2 y Alfa 1.

- INDICACION

Emergencias hipertensivas IV. Manejo a largo plazo VO.

- EFECTOS SECUNDARIOS: Sin importancia

- DOSIS: 20 mg IV. luego 40 - 80 mg IV cada 10 minutos.

Mantenimiento oral: 200 - 400 mg bid.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOBLOQUEADORES CANALES DE CALCIO


- MECANISMO

Impiden llegada de calcio a músculo liso vascular.

Disminuye la resistencia vascular periférica.

- INDICACION:

Emergencias agudas y casos crónicos.


Bochornos, cefaleas, edema en miembros inferiores.

- DOSIS: Apresolina 10 mg VO cada 6 horas.

Puede aumentarse a 20 mg cada 4 horas.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOPRAZOSIN


- MECANISMO

Vasodilatador periférico. Bloquea receptores alfa.

Efecto significativo sobre vasos capacitantes.

- INDICACION

Hipertensas embarazadas que no expanden el volumen plasmático.

- EFECTOS SECUNDARIOS:

Hipotensión severa.

- DOSIS: 1 mg VO, inicial.

2 - 4 mg VO, bid como dosis de mantenimiento.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOBETABLOQUEADORES


- MECANISMOCompiten con catecolaminas endógenas por los receptores beta-adrenérgicos.

Los cardioselectivos se unen a receptores beta uno.

Los no cardioselectivos se unen a receptores beta uno y beta dos.

- INDICACIONDroga de elección inicial en pacientes con gasto cardíaco aumentado y circulación hiperquinética, que son la mayoría.

Reducen gasto cardíaco en 15 - 30%

Después de varias semanas reducen también R.V.P.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOBETABLOQUEADORES


- EFECTOS SECUNDARIOS: No cardioselectivos (Propanolol):

- Broncoespasmo, fatiga, insomnio.

Cardioselectivos (Atenolol):

- Minímos efectos secundarios.

- DOSIS: Propanolol 40 - 60 mg VO, bid.

Atenolol 50 mg VO, diarios.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOMETILDOPA


- MECANISMOEstímula receptores alfa y disminuye el estímulo simpático en el S.N.C.

Disminuye la Resistencia Vascular Periférica.

Aumenta circulación arterial y volumen intravascular.

- INDICACIONDroga de elección inicial en pacientes con gasto cardíaco aumentado Fue el hipotensor oral de elección por muchos años.

- EFECTOS SECUNDARIOS: Hipotensión postural, sedación.

- DOSIS: 250 mg VO, tid. Puede aumentarse hasta 2 gr VO, por día.


PRONOSTICO

Sin Tratamiento Con

Tratamiento

(n = 82) (n = 82)

Edad Gestacional (Sem) 38.2 +/- 0.3 37.8 +/- 0.5

Peso Neonatal (gramos) 3004 +/- 85 2760 +/-196

Retardo de Crecimiento 4 (5) 16 (20)

Pre-eclampsia superimpuesta 25 (30) 28 (34)

Muerte Perinatal 1 (1.2) 2 (2.5%) Mabie, Pernoll and Biswas, 1986

HIPERTENSION CRONICA SEVERA Y EMBARAZO

PRONOSTICO

Con Pre-eclampsia Sin Pre-eclampsia

(n = 23) (n = 21)

Edad Gestacional (Sem) 28.6 +/- 2.4 36.5 +/- 2.9

Menor 37 semanas 23 (100%) 8 (38%)

Peso Neonatal (gramos) 827 +/- 314 2632 +/- 743

Muerte Perinatal 11 (48%) 0

Desprendimiento de Placenta 2 (8.7%) 0

Deterioro de la función renal 15 (65%) 5 (24%)

Sibai and Anderson, 1986


CONCLUSIONES

1. Condición manejable por médico obstetra.

2. Es mejor manejarla antes de la concepción.

3. Formas leves y moderadas pueden no requerir farmacoterapia.

4. Los beneficios del tratamiento son principalmente maternos.

5. Pacientes de alto riesgo deben ser manejadas en hospital terciario.

6. Es fundamental evitar la pre-eclampsia superimpuesta.

GRACIAS...

Dr. Arturo Esquivel Grillo

Catedrático

Universidad de Costa Rica.

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