hipertensión inducida por el embarazo: preeclampsia

HIE: PREECLAMPSIA

GIANFRANCO CESAR ABEL ARGOMEDO RAMOS

Trujillo, Perú2016

INTRODUCCIÓN•Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones más frecuentes y graves en el embarazo, y constituye la principal causa de morbimortalidad materno-fetal en muchas partes del mundo.(1)•Complica de 3 a 22% de los embarazos en el mundo.• EEUU(3 a 8 % embarazos, 2° causa de mortalidad materna, luego del embolismo pulmonar).(1,2)

1. Guevara, E. Meza, L. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Revista peruana de ginecología y obstetricia vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext .2. MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext

•Perú: Segunda causa de muerte materna(32%)• Incidencia HIE: población hospitalaria(10-15%) • Incidencia pre eclampsia: todos los embarazos(5- 7%). (1,2)

REGIONES •La incidencia HIE: costa >sierra•Mortalidad materna Sierra > costa•No diferencias entre las características de esta enfermedad en ambas regiones.(2)

1. Guevara, E. Meza, L. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Revista peruana de ginecología y obstetricia vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext .2. MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.


•En Lima y el INMP: Primera causa de muerte materna(43%)entre los años 2003 y 2013.•2013(INMP): Se atendió un total de 16 972 partos, de los cuales 1 427 (8,4%) estuvieron complicados con problemas de hipertensión arterial y 975 casos (5,74%) con preeclampsia/eclampsia.

1. Guevara, E. Meza, L. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Revista peruana de ginecología y obstetricia vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext .


Cantidad Dx483 P. Leve468 P. Severa18 Eclampsia16 S. Hellp

975 gestantes

con preeclampsia

/eclampsia

Cantidad Parto9(1%) < 28 sem.165(17%) 28-34 sem.801(82%) >34

Cantidad Vía Parto186(19%) Vaginal789(81%) CST

449 (46%) RN hospitalizados

75 (17%) RN PEG

1. Guevara, E. Meza, L. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Revista peruana de ginecología y obstetricia vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext .


DEFINICIONES•Gestante hipertensa: Gestante a quien se haya encontrado PA sistólica ≥ 140 mm Hg ó PA diastólica ≥ 90 mm Hg , tomada en por lo menos 2 oportunidades con un intervalo mínimo de 4 horas, sentada y en reposo. •En casos que la PA diastólica sea ≥ 110 mm Hg no será necesario repetir la toma para confirmar el diagnóstico.

MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.

•Proteinuria: Es definida como dosaje de proteínas en orina de 24 horas de 300 mg o más.•Sospecha de Proteinuria: Presencia de proteínas en 1 + al usar tira reactiva o ácido sulfosalicílico (ASS) en orina tomada al azar. En casos de proteinuria negativa o trazas repetir a las 4 a 6 horas por 24 horas.


En el INMP se realiza la prueba con ácido sulfosalicílico (ASS) al 3%, mezclando 1 mL de ASS (conservado en frasco oscuro) con 1 mL de orina centrifugada o decantada 1 hora; se toma muestra del sobrenadante, se mezcla por inversión, se deja reposar por 5 minutos y luego se realiza la lectura.

Guevara, E. Meza, L. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Revista peruana de ginecología y obstetricia vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext .


CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO•Hipertensión Gestacional (O13): Elevación de la presión arterial, en ausencia de proteinuria, una gestante después de las 20 semanas de gestación, o diagnosticada por primera vez en el puerperio.

1. Pre eclampsia (014.9): Trastorno de la gestación que se presenta después de las 20 semanas, caracterizado por la aparición de hipertensión arterial, asociada a proteinuria.


La preeclampsia se puede subclasificar en:a)Pre eclampsia leve (014.0): Aquella que

presenta una presión arterial sistólica <160 mm Hg y diastólica <110 mm Hg y proteinuria cualitativa 1 + (test de ácidosulfosalicilico o tira reactiva) o cuantitativa mayor de 300 mg y < 2 gramos en orina de 24 horas.


•b) Pre eclampsia severa (014.1): Aquella pre eclampsia asociada a presión arterial sistólica >= 160 mm Hg y/o diastólica >= 110 mm Hg, ó a evidencias de daño en órganos blanco, proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (test de ácido sulfosalicílico o tira reactiva) o 2 gramos o más en orina de 24 horas.

•El compromiso de órganos se manifiesta por oliguria, elevación de creatinina sérica, edema pulmonar, disfunción hepática, epigastralgia trastorno de coagulación, ascitis, disturbios neurológicos o visuales, o RCIU.


•2. Hipertensión Crónica (016): Cuando la presencia de hipertensión arterial es diagnosticada previa al embarazo o antes de las 20 semanas de gestación. •También se la considera en pacientes que no tuvieron control prenatal, cuando los valores de presión arterial no se controlan pasadas las 12 semanas del parto.


•3. Hipertensión Crónica más Pre eclampsia sobreagregada (011): Pacientes con hipertensión crónica, quienes luego de las 20 semanas de gestación presentan proteinuria, o elevación marcada de la PA en relación a sus valores basales, y / o compromiso de órgano blanco producido por preeclampsia.


La etiología se desconoce. Estructura fisiopatológica compuesta por 2 etapas:

* Primera etapa o de Injuria placentaria

*Segunda etapa o de Disfunción endotelial e

Inflamación Sistémica

Preeclampsia FISIOPATOLOGÍA

• PRIMERA ETAPA O DE INJURIA PLACENTARIA: Primeras 20 semanas de gestación, ocurre Placentación

Anómala.

Invasión defectuosa del trofoblasto extravellositario, en la que

las arterias espirales no sufren modificación (no hay reemplazo

de capas endoteliales y media por trofoblasto invasor), por lo

que permanece en alta resistencia al flujo sanguíneo.

Traduciéndose en Vasoespasmo e Isquemia local Hipoxia y

Daño placentario.

En la invasión endotelial, los

citotrofoblastos se diferencian a un

fenotipo endotelial:

(“pseudovasculogénesis”).

En la preeclampsia, los

citotrofoblastos no adoptan el fenotipo

endotelial: la invasión de las arterias

espirales es escasa y éstas permanecen

de pequeño calibre. Resultando en

isquemia placentaria De: Karumanchi, SA, Maynard, SE, Stillman, IE, et al.

Preeclampsia: A renal perspective. Kidney Int 2005; 67:2101.

Copyright ©2005 Nature Publishing Group.

• SEGUNDA ETAPA O DE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL E INFLAMACIÓN SISTÉMICA:

* Disfunción Endotelial:

Se caracteriza por aumento de la concentración de agentes

vasopresores y agregantes plaquetarios (endotelina 1 y TBX A2) , y

una disminución de las sustancias vasodilatadoras y antiagregantes

plaquetarios (NO y PG2).

Mayor sensibilidad a la angiotensina II, Determinan un estado de

vasoconstricción.

• SEGUNDA ETAPA O DE DIFUSIÓN ENDOTELIAL E INFLAMACIÓN SISTÉMICA:

* Inflamación Sistémica:

En preeclampsia, es más exagerada (los distintos marcadores de actividad pro inflamatoria, se encuentran elevados)

FACTORES DE RIESGO

7 VECES

2-4 VECES en primer grado

ACOG. Hypertension in pregnancy 2013. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Task-Force-and-Work-Group-Reports/Hypertension-in-Pregnancy

MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.

http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Task-Force-and-Work-Group-Reports/Hypertension-in-Pregnancy


DIAGNÓSTICO




Pre eclampsia leve (014.0): Aquella que presenta una presión arterial sistólica <160 mm Hg y diastólica <110 mm Hg y proteinuria cualitativa 1 + (test de ácidosulfosalicilico o tira reactiva) o cuantitativa mayor de 300 mg y < 2 gramos en orina de 24 horas.

*Debe haberse encontrado 2 tomas de medidas de presión arterial elevadas en reposo y con por lo menos 4 -6 horas de diferencia entre las tomas y la evidencia de proteinuria.

MINSA. 2014.


•Pre eclampsia severa (014.1): Aquella pre eclampsia asociada a presión arterial sistólica >= 160 mm Hg y/o diastólica >= 110 mm Hg, ó a evidencias de daño en órganos blanco, proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (test de ácido sulfosalicílico o tira reactiva) o 2 gramos o más en orina de 24 horas.


•El edema no es incluido actualmente en el diagnóstico de preeclampsia porque aparece clínicamente hasta en 80% de las gestantes normales.• Sin embargo, en nuestro medio es conveniente considerar los edemas patológicos de rápida instauración confirmados por ganancias ponderales anormales (ganancia de peso materno mayor a 800 g/semana) como un signo para el diagnóstico temprano de la entidad.

Guevara, E. Meza, L. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Revista peruana de ginecología y obstetricia vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext .


SIGNOS DE ALARMA• Elevación de la PA sistólica >= a 30 mm Hg, o de la PA diastólica >= a

15 mmHg, con respecto a las presiones basales encontradas en su control prenatal.

• Edema de miembros inferiores o generalizados • Cefalea• Escotomas o alteraciones visuales• Acúfenos• Náuseas y vómitos• Epigastralgia,dolor en Hipocond.Der• Hiperreflexia• Oliguria

COMPLICACIONES•Eclampsia (015.9): Complicación aguda de la pre eclampsia en la que se presentan convulsiones tónico - clónicas generalizadas.

Síndrome HELLP: Complicación aguda de la pre eclampsia severa.1)Anemia hemolitica microangiopática: Definida por alteraciones en el frotis sanguíneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1,2 mg/dl a predominio indirecto.2) Elevación de enzimas hepáticas: Aspartato Aminotransferasa (TGO) >=70 Ul, o LDH >=de 600 UI.3) Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100000 por mm.

•Ruptura Hepática:30% muerte materna•Edema pulmonar: 0.05- 2.9%

•Falla renal•CID •Emergencia Hipertensiva.•Encefalopatía hipertensiva•Hemorragia cerebral:

Principal causa de muerte materna en pacientes con

eclampsia.40-70% •Edema cerebral, amaurosis: 1-1.5 %

•Desprendimiento de retina•Mortalidad materna• DPP• Retardo de crecimiento intrauterino.• Óbito fetal

EXÁMENES AUXILIARESa) Exámenes de Laboratorio:•Hemograma• Perfil de coagulación: Plaquetas, fibrinógeno, TP, TPTA.• Examen de orina con tira

reactiva o test de ASS: detección cualitativa de proteinas

• Examen de orina de 24horas:detección cuantitativa de proteínas. • Pruebas de función hepática: Transaminasa glutámico pirúvica (TGP), transaminasa glutámico oxalacético (TGO), BT y BF, dehidrogenasa láctica. •Pruebas de función renal: Creatinina, úrea, ácido úrico.

b) Monitoreo electrónico fetal: • Test no estresante • Test estresante

c) Imágenes: • Ecografía obstétrica convencional • Perfil Biofísico •Ecografía Doppler

MANEJO•A) CONSULTORIO EXTERNO•B) HOSPITALIZACIÓN


A) CONSULTORIO EXTERNO 1. Toda gestante que presenta factores asociados para desarrollar trastomos hipertensivos se le debe realizar: • Control PA respecto a basal.• Evaluación de la ganancia de peso X semana en el tercer trimestre.• Evaluación del crecimiento AU respecto al percentil 50 +Llenado de

las graficas de ganancia de peso y altura uterina. • Prueba de ASS en cada consulta a partir de las 20 semanas de

gestación. • Ecografías doppler de las arterias uterinas entre las 11 a 14semanas

y las 22 a 24 semanas • Entre las 28 y 32 sem. solicitar: Hemoglobina, creatinina, Ac úrico,

ASS, TGO, TGP, recuento manual de plaquetas, glicemia basal. • Evaluar los resultados respecto a los tomados en el primer trimestre.

Registrar IMC y establecer metas de ganancia de peso. a. IMC <20 kg/m2 ganancia entre 12 a 18 Kg.b. IMC entre 20 y 24,9 kg/m2= ganancia entre 10 a 13

Kg.c. IMC entre 25 Y 29,5 Kg/m2= ganancia entre 7 a 10

Kg.d. IMC >30 kg/m2 =ganancia entre 6 a 7 Kg.e. IMC <20 kg/m2 a un plan de manejo nutricional

especifico.

2. Toda gestante debe ser evaluada en Obstetricia si presenta: • a. Factores asociados para desarrollar trastornos hipertensivos:

antecedente de Pre eclampsia severa, eclampsia, HELLP, RCIU, Diabetes Mellitus, Sind. Antifosfolipídico, Enfermedades del colágeno, enfermedad renal, Hipertensión arterial crónica.• b. Aumento de la resistencia de las arterias uterinas mayor del

percentil 95 en las ecografías dopler de las 11 a 14 semanas o de las 22 a 24 semanas.• c. Elevación de la presión arterial, en dos controles con intervalo de

4 horas, mayor de 140/90 o incremento de la sistólica en 15 mm Hg o 30 mm Hg respecto a la presión basal en dos controles.

•d. Ganancia de peso mayor de 800 gr por semana en el tercer trimestre • e. Presenta signos de hemoconcentración, se mantiene o

eleva el Hematocrito al final del segundo trimestre respecto al valor tomado en el primer trimestre. • f. ASS trazas o positivo.•G. Pruebas de laboratorio de la semana 28 a la 32 con

resultados patológicos

3. Manejo ambulatorio de trastornos Hipertensivos• a. En toda gestante se le indicará

• Acido Fólico: 1 mg día: Preconcepcional y en primer trimestre.• Carbonato de calcio: 500 mg dos veces día: a partir de la semana 14, En caso de intolerancia se récomienda Citrato de calcio. • Sulfato ferroso 60 mgr. de hierro esencial mas 0,5 gr de acido fólico a partir de la semana 16.

b. La atención prenatal se brindará más frecuente detectando signos o síntomas tempranos de complicaciones, con evaluaciones de Medicina Fetal, Cardiología, Medicina Interna.

c. Gestantes con historia de pre eclampsia severa de inicio temprano o RCIU severa o un sindrome Antifosfolipídico son indicaciones para la prevención con dosis bajas de Acido acetil salicílico 100 mgr día desde la semana 14 a la semana 35. d. Indicar Acido acetil salicílico 100 mg oral, todos los días a partir de la semana 14 de gestación y hasta el día del parto a las mujeres con dos o más factores de riesgo moderado para Preeclampsia:

• Primer embarazo. • Edad de 40 años o más.• Intervalo intergenésico mayor a 10 años.• índice de masa corporal mayor o igual a 35 kg/m2 en la primera visita.• Antecedentes familiares de pre eclampsia.• Embarazo múltiple.

• e. Gestantes con resultado de aumento de la resistencia de las arterias uterinas mayor del percentil 95 en las ecografías doppler de las 11 a 14 semanas índicar 1 a 2 gramos de carbonato de calcio al día, acido acetil salicílico 100 mgr al día hasta las 24 semanas.• f. Gestantes con resultado de aumento de la resistencia de

las arterias uterinas mayor del percentil 95 en las ecografías doppler de las 22 a 24 sem. indicar 1 a 2 gramos de carbonato de calcio al día, control cada 15 días hasta la semana 36 y luego semanal.

• g. Gestantes con Hipertensión arterial crónica dar metildopa a dosis terapéuticas para la hipertensión arterial sin bajar la presíón diastólica menor de 90 mm Hg. control cada 15 días hasta la semana 36 y luego semanal.• h. Gestantes con Hipertensión-Gestacional control cada 15

días hasta la semana 36 y luego semanal.• i. Paciente puérpera que presentó Pre eclampsia severa

debe ser evaluada a los 7 días del alta y continuar su evaluación periódica hasta la normalización de la presión arterial, si persiste después de las 12 semanas considerar Hipertensión arterial crónica.

MANEJO EN HOSPITALIZACION:1) Manejo de Hipertensión Gestacional

• En toda paciente con hipertensión arterial: Examen de orina con tira reactiva o TestASS. (Consultorios Externos, Servicio de Emergencia y en Hospitalización)• Solicitar exámenes de laboratorio para descartar compromiso de

órganos blanco(deben ser repetidos semanalmente o más seguido según la evolución de la paciente): a)Hemograma completo con recuento y fórmula. b) Pruebas de funcionalismo renal: Urea, creatinina, ácido úrico. c) Pruebas de funcionalismo hepático: GOT, GPT,fosfatasa alcalina y lDH. d) Coagulación: Número de plaquetas. e) Sedimento de orina y urocultivo. F)Proteinuria en orina de 24 horas.

• Solicitar pruebas de bienestar fetal: a) Monitoreo Fetal Electrónico (test basal): Según gravedad del cuadro, empeoramiento brusco del estado materno. Perfil biofísico fetal de ingreso y ante un test basal no reactivo. b) Ecografía: Para valoración del crecimiento fetal y del volumen de líquido amniótico, la frecuencia de realización dependerá de la gravedad. c) Doppler fetal y uterino. d)Amniocentesis: Siempre que se considere necesaria la valoración del grado de madurez pulmonar fetal.

•Considerar hospitalización en los siguientes casos: -Gestación>= 37 semanas -Diagnóstico de pre eclampsia -PA sistólica es >=160 mm Hg ó si la PA diastólica es >=110 mm Hg. -Si se encuentra sintomática: Cefalea, escotomas, tinnitus, náuseas, vómitos, epigastralgia -Si refiere disminución de movimientos fetales • Criterios de alta: -PA con tendencia a normalizarse -

Ausencia de proteinuria en orina de 24 horas -exámenes de laboratorio y bienestar fetal adecuados -Paciente asintomática. • En caso de no hospitalizarse, el control ambulatorio debe

realizarse en 1 semana.

2) Manejo de Preclampsia • Objetivos Terapéuticos. a. Controlar la hipertensión arterial. b. Prevenir la ocurrencia de

convulsiones o su repetición.c. Optimizar el volumen

intravascular.d. Mantener una oxigenación

arterial adecuada.e. Diagnosticar y tratar precozmente

las complicaciones. f. Culminar la gestación.

• Medidas Generales: 1. Hospitalización 2. Monitoreo de PA y pulso c/4 horas 3. Control de peso y diuresis diarios4. Monitoreo de los exámenes de

laboratorio (perfil de coagulación, perfil renal, perfil hepático, proteína en orina de 24 horas) diario o más seguido de ser necesario.

5. Evaluación de bienestar fetal por lo menos c/72horas

Medidas Específicas en pre eclampsia leve a) Reposo relativo.b) Dieta: Normocalórica, normoproteica y normosódica . c) Finalización de la gestación: A partir de las 37 semanas. El tratamiento definitivo de la pre eclampsia es la finalización de la gestación.

Medidas Específicas en pre eclampsia severa.• a) Abrir una vía venosa periférica con un catéter N° 18 e

iniciar hidratación con Solución salina 9 %o a 45 gotas por minuto.

Preeclampsia: una contracción del intra-vascular por lo tanto hay tendencia a oliguria por falta de fluidos, a pesar del edema. Deberá asegurarse una expansión adecuada del intravascular con Solución salina al 9 0/00 a razón de 50 a 60 gotas por minuto el primer litro, y en casos de persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (solución de poligelina) a goteo rápido.•b) Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria.

c) Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto), y en casos de eclampsia Oxigeno por mascara Venturi al 50%. d) Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. e) Iniciar por otra vía venosa una infusión de Sulfato de Magnesio para la prevención de convulsiones. Debe ser administrado por volutrol, con la siguiente solución: Sulfato de Mg 20 % 50 cc +Solución salina 9/1000 50 cc Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. por cada 10 cc, administrar 4 gramos (40 cc) como dosis inicial de ataque en 15 minutos. Seguidos de una infusión de 1 gr por hora (10 cc por hora) y mantener la infusión por 24 horas.

• Durante la administración de S04Mg se deberán realizar los siguientes controles: • Reflejo rotuliano: Debe estar presente. • Frecuencia respiratoria: >14 respiraciones/minuto .• Diuresis: >25-30 mil hora.• Control de la saturación de 02 mediante pulsioximetria .

• Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administración de Sulfato de Mg . Si además hay depresión del estado de conciencia o tendencia a ventilación superficial o lenta, debe administrarse Gluconato de Calcio una ampolla e.v.• Administrar en forma prudente el sulfato de Mg en casos de

insuficiencia renal aguda.• El tratamiento se mantendrá las primeras 24-48 horas postparto.

F). Tratamiento antihipertensivo: Sólo si la PA sistólica es >= 160 mm Hg ó si la PA diastólica es >= 110 mm Hg.•Metildopa en dosis de 500 á 1000 mg por vía oral cada 12 horas, para mantener la presión arterial sistólica entre 120 y 150 mm Hg., vigilando de no producir hipotensión arterial. •Nifedipino: 10 mg por vía oral y repetir en 30 minutos si es preciso. Posteriormente seguir con dosis de 10-20 mg/6-8 horas. No por vía sublingual.

• Si con las medidas anteriores no se mantiene la PAs entre 120 y 150 mm Hg, entonces se puede administrar nifedipino 10 mg vía oral y repetir c/30' hasta lograr el control de PA requerido, y como mantenimiento 10 - 20 mg c/4-6 h, hasta máximo 120 mg/día. Disminuir medicación si disminuye PA.El tratamiento debe continuarse durante 7 días.• El Atenolol, los IECAs y los Bloqueantes de los receptores de la

Angiotensina están contraindicados en el embarazo. g) Solicitar evaluación por la UCIM. h) En caso de gestaciones< 34 semanas sin daño de órgano blanco, se procederá a administrar corticoides para maduración pulmonar fetal: Dexametasona 6 mg. EV. c/12 horas en 4 dosis ó Betametasona 12 mg. EV c/ 24 horas en 2 dosis.

CULMINACIÓN DEL EMBARAZO: • A) Si se trata de una gestación >= 34 semanas o se tiene la seguridad de madurez .

Pulmonar fetal, se debe concluir el embarazo.• b) Indicaciones de finalización del embarazo independientes de las semanas de

gestación:• a. Indicaciones maternas:• Plaquetopenia menor de 100,000 o plaquetopenia progresiva• Persistencia de hipertensión severa a pesar del tratamiento.• Signos prodrómicos de eclampsia. Eclampsia. Síndrome HELLP. • Deterioro progresivo de la función renal u oligoanuria persistente.• Deterioro progresivo de la función hepática. • Hemorragia cerebral, Edema pulmonar, Hematoma subcapsular hepático o

rotura hepática• Desprendimiento prematuro de placenta• Cefalea persistente o alteraciones visuales • Dolor persisten en epigastrio o hipocondrio derecho

•b. Indicaciones fetales: cuando existan signos de riesgo de pérdida del biénestar fetal: - Registro cardiotocográfico patológico . - Perfil biofisico < 4. - Restricción severa del crecimiento fetal con Doppler de arteria umbilical con diástole ausente o revertida. - Oligohidramnios - Restricción del crecimiento intrauterino

VÍA DEL PARTO • Vía vaginal es preferible a la cesárea. • Elección de la vía de partosegún factores como la presentación, las

condiciones cervicales, la edad gestacional. • Se pueden utilizar las prostaglandinas locales para la maduración

cervical. • En las gestantes con pre eclampsia severa se debe solicitar una

consulta pre anestésica previa al parto. • La anestesia regional (epidural, espinal o combinadas) consigue un

buen control de la hipertensión y mejora el flujo sanguíneo útero-placentario, por lo que es la técnica de elección en estas pacientes siempre que no existan contraindicaciones.

Control postparto a) Monitoreo estricto de funciones vitales.b) Control estricto de recuento de plaquetas, urea y creatinina, transaminasas c) Control de diuresis horaria d) Monitoreo de saturación de 02 e) Control estricto de la administración de líquidos: por el riesgo incrementado de exacerbación de la hipertensión y de edema de pulmón en esta fase. Porque hay aumento de la infusión de Iiquidos durante el periparto (prehidratación para anestesia, administración de varias medicaciones en perfusión continua) y la movilización de líquidos desde el espacio extra vascular hacia el intravascular. La infusión total de líquidos debe limitarse durante la fase intraparto y postparto a 80 mI/hora ó 1 ml/Kg/hora.

F) Control de la hipertensión con los mismos fármacos utilizados anteparto.La hipertensión, después de una fase inicial de mejoría, puede presentar un empeoramiento entre el 3er y 6° dia. Ya se puede usar IECAS. El tratamiento hipotensor se suspenderá tras 48 horas de presión arterial normal. g) El tratamiento con S04Mg se mantendrá por un periodo de 24 a 48 horas. Si PA se normaliza y no hay signos prodrómícos de eclampsia suspender a las 24 horas. Si transcurridas 48 horas persisten los signos prodrómicos: mantener tratamiento 24 horas más.

Manejo post parto•Vigilancia estrecha por 24 horas. •Monitoreo presión arterial, síntomas maternos y manejo de

fluidos y diuresis. • El sulfato de magnesio debe continuar por 24 horas (hasta

48) después del parto. •No dar de alta antes del 3° o 4° día postparto si fue una

preclampsia severa, aunque esté asintomática.

CRITERIOS DEL ALTA: _ Alta al 3° o 4° día post parto sí la PA es menor de 150/100 mm Hg. _ Exámenes de laboratorio normales (perfiles de coagulación, renal y hepático). _Paciente asintomática. CONTROL POST PARTO AMBULATORIO: _Evaluación semanal primeras 12 semanas post parto en los caso de pre eclampsia severa. _ Suspender antihipertensivos tras 48 horas de PA normal. _No recomendar AINES post parto si la hipertensión arterial es dificil de controlar. _ Si después de 12 semanas post parto persiste hipertensa, catalogar como hipertensión crónica.

RECOMENDACIONES: _ Advertir acerca de signos y síntomas de pre eclampsia a toda puérpera._ Si se resuelve la hipertensión en las 12 semanas siguientes al parto: control de factores de riesgo cardiovascular ,realizar tamizaje anual para HTA, dislipidemia y diabetes. _Recomendar dieta y estilos de vida saludables. _IMC saludables disminuye el riesgo en futuros embarazos._ Informar que intervalos de embarazo menores de 2 años y mayores de 10 años están asociados con preclampsia recurrente.

REFERENCIA•Nivel I: CPN para pacientes de bajo riesgo; si PA es elevada

referir al nivel inmediato superior para el manejo respectivo.•Si la paciente llega en trabajo de parto a un Centro

Materno u Hospital Nivel I, y se le detecta Hipertensión arterial:

Atención del parto+ establecer si es Preeclampsia y si tiene criterios de severidad. Si es Preeclampsia severa, entonces la paciente será transferida a un Hospital Nivel II o al INMP.

PREGUNTAS DEL ENAM

1.La principal causa de muerte materna relacionada con eclampsia es(2003B ):a. Hemorragia IntracraneanaB. Insuficiencia Renal AgudaC. Edema Agudo de PulmónD. Hemorragia UterinaE. Ruptura Hepática

La principal causa de muerte materna relacionada con eclampsia es:

Eclampsia (015.9): Complicación aguda de la pre eclampsia en la que se presentan convulsiones tónico - clónicas generalizadas. A. Hemorragia IntracraneanaB. Insuficiencia Renal AgudaC. Edema Agudo de PulmónD. Hemorragia UterinaE. Ruptura Hepática

• La hemorragia intracraneal es una alteración seria, asociada a eclampsia; causa aproximadamente el 14 a 50 por ciento de ingresos a las UCI, con una mortalidad del 40 a 70 por ciento.

González Carbajal NP et al. Mortalidad materna por eclampsia complicada con hemorragia cerebral. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2009;23(4):206-210. http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2009/ti094d.pdf

http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2009/ti094d.pdf

http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2009/ti094d.pdf

La principal causa de muerte materna relacionada con eclampsia es:a. Hemorragia IntracraneanaB. Insuficiencia Renal AgudaC. Edema Agudo de PulmónD. Hemorragia UterinaE. Ruptura Hepática

2. Paciente gestante de 19 años, con antecedentes de síndrome convulsivo, con embarazo de 38 semanas, PA 120/80 mmHg, proteinuria de 1g/ 24 horas, edema +++, cual es el diagnóstico(2004-B):a. Eclampsiab. preeclampsia leve y epilepsiac. preeclampsia severad. epilepsia y preeclampsia severae. epilepsia

Paciente gestante de 19 años, con antecedentes de síndrome convulsivo, con embarazo de 38 semanas, PA 120/80 mmHg, proteinuria de 1g/ 24 horas, edema +++, cual es el diagnóstico:a. Eclampsiab. preeclampsia leve y epilepsiac. preeclampsia severad. epilepsia y preeclampsia severae. epilepsia

Pre eclampsia (014.9): Trastorno de la gestación que se presenta después de las 20 semanas, caracterizado por la aparición de hipertensión arterial, asociada a proteinuria. Pre eclampsia leve (014.0): Aquella que presenta una presión arterial sistólica <160 mm Hg y diastólica <110 mm Hg y proteinuria cualitativa 1 + (test de ácidosulfosalicilico o tira reactiva) o cuantitativa mayor de 300 mg y < 2 gramos en orina de 24 horas. Elevación de la PA sistólica >= a 30 mm Hg, o de la PA diastólica >= a 15 mmHg, con respecto a las presiones basales encontradas en su control prenatal.

Paciente gestante de 19 años, con antecedentes de síndrome convulsivo, con embarazo de 38 semanas, PA 120/80 mmHg, proteinuria de 1g/ 24 horas, edema +++, cual es el diagnóstico:a. Eclampsiab. preeclampsia leve y epilepsiac. preeclampsia severad. epilepsia y preeclampsia severae. epilepsia?

3. Primigesta de 19 años con 38 semanas de gestación, PA 170/110 mmHg, proteinuria 5g/lt. en orina de 24 horas, plaquetas <100000 /mm3 deshidrogeasa láctica >600 UI/LT, hemólisis microangiopática. ¿ Cuál es el diagnóstico? (2006 A)a. hipertensión crónicab .hipertensión crónica con S. Hellpc. preeclampsia severa + alteración renald. hipertensión gestacional con CIDE. Preeclampsia severa + Sindrome de Hellp

Primigesta de 19 años con 38 semanas de gestación, PA 170/110 mmHg, proteinuria 5g/lt. en orina de 24 horas, plaquetas <100000 /mm3 deshidrogeasa láctica >600 UI/LT, hemólisis microangiopática. ¿ Cuál es el diagnóstico? (2006 A)a. hipertensión crónicab .hipertensión crónica con S. Hellpc. preeclampsia severa + alteración renald. hipertensión gestacional con CIDE. Preeclampsia severa + Sindrome de Hellp

Síndrome HELLP: Complicación aguda de la pre eclampsia severa.1)Anemia hemolitica microangiopática: Definida por alteraciones en el frotis sanguíneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1,2 mg/dl a predominio indirecto.2) Elevación de enzimas hepáticas: Aspartato Aminotransferasa (TGO) >=70 Ul, o LDH >=de 600 UI.3) Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100000 por mm.

Primigesta de 19 años con 38 semanas de gestación, PA 170/110 mmHg, proteinuria 5g/lt. en orina de 24 horas, plaquetas <100000 /mm3 deshidrogeasa láctica >600 UI/LT, hemólisis microangiopática. ¿ Cuál es el diagnóstico? (2006 A)a. hipertensión crónicab .hipertensión crónica con S. Hellpc. preeclampsia severa + alteración renald. hipertensión gestacional con CIDE. Preeclampsia severa + Sindrome de Hellp

4. 2006-A . Gestante de 36 semanas ingresa por cefalea, PA 160/110. Se encuentra proteinuria 2+ , plaquetas 600000por mm3, transaminasas normales. La posibilidad diagnóstica es:a. Sindrome de Hellpb. Preeclampsia leve.c. Preeclampsia severad. Hipertensión crónicae. preeclampsia superimpuesta.

2006-A . Gestante de 36 semanas ingresa por cefalea, PA 160/110. Se encuentra proteinuria 2+ , plaquetas 600000por mm3, transaminasas normales. La posibilidad diagnóstica es:a. Sindrome de Hellpb. Preeclampsia leve.c. Preeclampsia severad. Hipertensión crónicae. preeclampsia superimpuesta.

5. Primigesta de 32 años, con 36 semanas de gestación y control prenatal irregular. Presenta desde hace 48 horas de cefalea, visión borrosa y dolor epigásticoPA 180/120 mmHg. FC 110 x minuto., ictericia leve, leucocitos12000, hb 7.8 , plaquetas 30000 TGO 250 TGP 300, BT= 3, BI:2.5, Creatinina 1.2 orina proteínas +++, hematuria. La medida más adecuada.A. Transfudir plaquetas y esperar resultadosB. Admisión a UCI e inicio de hipotensores endovenosos.C. Iniciar hipotensores agresivamente y esperar resultados.D. Terminar la gestación de inmediatoE. Interconsulta a nefrología y tratamiento antihipertensivo

5. Primigesta de 32 años, con 36 semanas de gestación y control prenatal irregular. Presenta desde hace 48 horas de cefalea, visión borrosa y dolor epigásticoPA 180/120 mmHg. FC 110 x minuto., ictericia leve, leucocitos12000, hb 7.8 , plaquetas 30000 TGO 250 TGP 300, BT= 3, BI:2.5, Creatinina 1.2 orina proteínas +++, hematuria. La medida más adecuada.

5. Primigesta de 32 años, con 36 semanas de gestación y control prenatal irregular. Presenta desde hace 48 horas de cefalea, visión borrosa y dolor epigásticoPA 180/120 mmHg. FC 110 x minuto., ictericia leve, leucocitos12000, hb 7.8 , plaquetas 30000 TGO 250 TGP 300, BT= 3, BI:2.5, Creatinina 1.2 orina proteínas +++, hematuria. La medida más adecuada.A. Transfudir plaquetas y esperar resultadosB. Admisión a UCI e inicio de hipotensores endovenosos.C. Iniciar hipotensores agresivamente y esperar resultados.D. Terminar la gestación de inmediatoE. Interconsulta a nefrología y tratamiento antihipertensivo

6. Primigesta de 15 años con 34 semanas sin control prenatal, presenta PA 145/110 mmHg, latidos fetales: 158 x min, edema de cara aumento de 16 kilogramos de peso, ascitis y proteinuria de 2 gramos en orina de 24 horas¿Cuál es el diagnóstico ?(2008b)a. Preelampsia leveb. preeclampsia severa c. hipertensión crónica d. Sindrome nefritico e. síndrome nefrótico

6. Primigesta de 15 años con 34 semanas sin control prenatal, presenta PA 145/110 mmHg, latidos fetales: 158 x min, edema de cara aumento de 16 kilogramos de peso, ascitis y proteinuria de 2 gramos en orina de 24 horas ¿Cuál es el diagnóstico ?(2008b)a. Preelampsia leveb. preeclampsia severa c. hipertensión crónica d. Sindrome nefritico e. síndrome nefrótico

7. Se considera factor de riesgo para hipertensión gestacional: 2008-B)a. Edad entre 28 y 30 añosb. Nulípara añosa c. Antecedente de abortod. IMC menor de 20 kg / m2e. estatus económico medio alto.

FACTORES DE RIESGO

7 VECES

2-4 VECES en primer grado


MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.



7. Se considera factor de riesgo para hipertensión gestacional: 2008-B)a. Edad entre 28 y 30 añosb. Nulípara añosa c. Antecedente de abortod. IMC menor de 20 kg / m2e. estatus económico medio alto.

8. Paciente de 20 años de edad hospitalizada con gestación de 36 semanas y PA 160 / 100 mmHg. Ex. Laboratorio: frotis sanguíneo: esquistocitos, bi: 2mg / dl. TGO :90 UI /, LDH:1200 UI, Plaquetas 70 000, ¿Cuál es el diagnóstico más probable?A. EclampsiaB. Sindrome de HELLPC. Coagulopatíad. Hepatitise. Preeclampsia leve.

8. Paciente de 20 años de edad hospitalizada con gestación de 36 semanas y PA 160 / 100 mmHg. Ex. Laboratorio: frotis sanguíneo: esquistocitos, Bilirrubina ind. : 2mg / dl. TGO :90 UI /, LDH:1200 UI, Plaquetas 70 000, ¿Cuál es el diagnóstico más probable?A. EclampsiaB. Sindrome de HELLPC. Coagulopatíad. Hepatitise. Preeclampsia leve.

9. En una gestante del tercer trimestre , nulípara , sin antecedentes previos, con 160/100 mmHg. Y proteinuria 3g / 24 horas, cual es el diagnóstico más probable:• A. hipertensión transitoria• B. hipertensión crónica• C. Eclampsia• D. preeclampsia leve • E. Preeclamsia severa

• En una gestante del tercer trimestre , nulípara , sin antecedentes previos, con 160/100 mmHg. Y proteinuria 3g / 24 horas, cual es el diagnóstico más probable:• A. hipertensión transitoria• B. hipertensión crónica• C. Eclampsia• D. preeclampsia leve • E. Preeclamsia severa

10. Gestante de 34 semanas , multípara, que presenta convulsiones tónico clónicas, al examen PA 180/120 mmHg. Edema en miembros inferiores y latido cardiaco fetales de 140/ minuto, antecedente de hermana epiléptica. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?A. ataque epiléticob. preeclampsiac. comadiabéticod. ataque de histeria.e. eclampsia

11. Gestante de 34 sem. Con diagnóstico de preeclampsia severa. ¿En que condición indicaría terminar el embarazo?A. recuento de plaquetas de 150000/mm3b. ILA 8cm. Por ecografía c. perfil biofísico ecográfico de 8d. hipertensión refractaria al tratamientoproteinuria de 3g. En orina de 24 horas.

CULMINACIÓN DEL EMBARAZO: • A) Si se trata de una gestación >= 34 semanas o se tiene la seguridad de madurez .

Pulmonar fetal, se debe concluir el embarazo.• b) Indicaciones de finalización del embarazo independientes de las semanas de

gestación:• a. Indicaciones maternas:• Plaquetopenia menor de 100,000 o plaquetopenia progresiva• Persistencia de hipertensión severa a pesar del tratamiento.• Signos prodrómicos de eclampsia. Eclampsia. Síndrome HELLP. • Deterioro progresivo de la función renal u oligoanuria persistente.• Deterioro progresivo de la función hepática. • Hemorragia cerebral, Edema pulmonar, Hematoma subcapsular hepático o

rotura hepática• Desprendimiento prematuro de placenta• Cefalea persistente o alteraciones visuales • Dolor persisten en epigastrio o hipocondrio derecho

•b. Indicaciones fetales: cuando existan signos de riesgo de pérdida del biénestar fetal: - Registro cardiotocográfico patológico . - Perfil biofisico < 4. - Restricción severa del crecimiento fetal con Doppler de arteria umbilical con diástole ausente o revertida. - Oligohidramnios - Restricción del crecimiento intrauterino

12. Gestante de 34 sem. Con diagnóstico de preeclampsia severa. ¿En que condición indicaría terminar el embarazo?A. recuento de plaquetas de 150000/mm3b. ILA 8cm. Por ecografía c. perfil biofísico ecográfico de 8d. hipertensión refractaria al tratamientoe. proteinuria de 3g. En orina de 24 horas.

13. ENAM 2012-A (66): Gestante que presenta cefalea, PA >160/105mmHg y albuminuria +++ ¿Cuál es el diagnóstico más probable?a. Preeclampsia severa b. Preeclampsia leve c. Hipertensión gestacional severa d. Hipertensión gestacional leve e. Preeclampsia sobreagregada

ENAM 2012-A (66): Gestante que presenta cefalea, PA >160/105mmHg y albuminuria +++ ¿Cuál es el diagnóstico más probable?a. Preeclampsia severa b. Preeclampsia leve c. Hipertensión gestacional severa d. Hipertensión gestacional leve e. Preeclampsia sobreagregada

14. ENAM-2012-B (4): ¿Cuál es el medicamento de elección en el tratamiento de la convulsión en preeclampsia?

• a. Fenibarbital • b. Sulfato de magnesio • c. Fenitoina• d. Valproato sódico • e. Diazepan

ENAM-2012-B (4): ¿Cuál es el medicamento de elección en el tratamiento de la convulsión en preeclampsia?

• a. Fenibarbital • b. Sulfato de magnesio antídoto: carbonato de calcio• c. Fenitoina• d. Valproato sódico • e. Diazepan

¡GRACIAS!

• 1. Guevara, E. Meza, L. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Perú. Revista peruana de ginecología y obstetricia vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-51322014000400015&script=sci_arttext .• 2. MINSA. Instituto Nacional materno perinatal. GUíAS DE PRÁCTICA CLíNICA Y DE PROCEDIMIENTOS ..EN OBSTETRICIA y PERINATOLOGIA 2014.• 3. ACOG. Hypertension in pregnancy 2013. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Task-Force-and-Work-Group-Reports/Hypertension-in-Pregnancy






hipertensión inducida por el embarazo: preeclampsia

Health & Medicine