Tratamiento combinado en hipertensión arterial

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Monografa de la Sociedad Espaola de Cardiologa coordinada por Jos Ramn Gonzlez Juanatey

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<ul><li><p>Tratamiento combinado en hipertensin arterial</p><p>COORDINADORJos Ramn Gonzlez Juanatey </p><p>Publicacin Oficial</p><p>Publicacin OficialCopyright 2010, Sociedad Espaola de Cardiologa</p><p>Trat</p><p>amie</p><p>nto</p><p> com</p><p>bin</p><p>ado </p><p>en h</p><p>iper</p><p>ten</p><p>sin</p><p> art</p><p>eria</p><p>l</p><p>BA</p><p>L </p><p>812 </p><p>Feb </p><p>2010</p></li><li><p>Tratamiento combinado en hipertensin arterial</p><p>CoordinadorJos Ramn Gonzlez Juanatey</p></li><li><p> 2010 Sociedad Espaola de Cardiologa</p><p>Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicacin no puede ser reproducido, ni transmitido por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, grabacin magntica, ni registrado por ningn sistema de recuperacin de informacin, en ninguna forma, ni por ningn medio, sin la previa autorizacin por escrito del titular de los derechos de explotacin de la misma.</p><p>ISBN: 978-84-88336-91-0Depsito legal: </p><p>Publicacin patrocinada por Laboratorios Menarini S. A.</p></li><li><p>III</p><p>Presentacin</p><p>La hipertensin arterial (HTA) es el factor de riesgo cardiovascular ms prevalen-te en la poblacin; as, se estima que en Espaa afecta a ms de un tercio de los adultos. Est demostrada su participacin en la enfermedad vascular, no solo a nivel cardaco, sino tambin cerebral, renal, artico y arterial perifrico, y se considera, globalmente, la mayor responsable de la morbimortalidad cardiovascular. En un recien-te informe de la Organizacin Mundial de la Salud, se atribuye a la HTA el 13% de las muertes ocurridas en el mundo en el ao 2004, sin diferencias entre los distintos pases en relacin con su situacin econmica.</p><p>La reduccin de la presin arterial en pacientes hipertensos se acompaa de una dis-minucin de su riesgo. A pesar de que se dispone de un amplio arsenal teraputico de frmacos antihipertensivos, ecaces y seguros, el control de la HTA contina siendo insuciente. En nuestro pas, en el que se ha observado una signicativa mejora en este aspecto en los ltimos aos, aproximadamente el 40% de los pacientes mantiene cifras de presin arterial en el objetivo deseado.</p><p>Entre las estrategias dirigidas a mejorar esta situacin, destaca la combinacin de fr-macos antihipertensivos, que ha demostrado mltiples ventajas, como son una mayor e-cacia antihipertensiva y una mejor tolerancia, y facilitar el cumplimento por parte de los pacientes. Existen muchas combinaciones posibles entre los frmacos disponibles; todas las asociaciones han demostrado ser ecaces en el control de las cifras tensionales, pero algunas de ellas parecen tener efectos beneciosos adicionales ms all de este efecto, tanto por actuar a nivel de otros factores de riesgo como por prevenir o retrasar la apari-cin de lesiones orgnicas y manifestaciones clnicas de la enfermedad vascular.</p><p>En esta monografa tendremos la oportunidad de analizar la situacin actual del tra-tamiento combinado en hipertensin arterial en las distintas fases del continuum cardio-vascular, desde el paciente de alto riesgo cardiovascular hasta aquel que ya ha presentado complicaciones clnicas cardacas, cerebrales o arteriales, dedicando tambin un captulo a la diabetes y la insuciencia renal. Se revisan, asimismo, los efectos extrapresores de los frmacos antihipertensivos y sus implicaciones para la prevencin de la aterotrombosis.</p><p>Todos los autores, expertos en el tratamiento de la HTA y sus manifestaciones clni-cas, en los diferentes mbitos de la patologa vascular, han aceptado con entusiasmo la labor encomendada; debemos agradecerles el esfuerzo realizado en la elaboracin de su trabajo con una visin actualizada y muy prctica, que ser de gran inters y utilidad para todos los profesionales que estamos implicados en el tratamiento de estos pacientes.</p><p>Jos Ramn Gonzlez JuanateyServicio de Cardiologa y Unidad Coronaria</p><p>Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela</p></li><li><p>VCoordinador</p><p>Jos Ramn Gonzlez JuanateyServicio de Cardiologa y UCC. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela</p><p>Autores</p><p>Ana Alegra BarreroDepartamento de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona</p><p>Eduardo Alegra EzquerraServicio de Cardiologa. Policlnica Gipuzkoa. San Sebastin</p><p>M. Teresa Barrio LpezDepartamento de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona</p><p>Vicente Bertomeu GonzlezDepartamento de Cardiologa. Hospital Universitario de San Juan. Alicante</p><p>Vicente Bertomeu MartnezDepartamento de Cardiologa. Hospital Universitario de San Juan. Alicante</p><p>Miguel BlancoUnidad de Ictus. Servicio de Neurologa. Hospital Clnico Universitario. Universidad de Santiago de Compostela</p><p>F.J. Castellanos MarotoEquipo de Atencin Primaria Estrella. Centro de Salud Arroyo de la Media Legua. Madrid</p><p>Jos Castillo SnchezUnidad de Ictus. Servicio de Neurologa. Hospital Clnico Universitario. Universidad de Santiago de Compostela</p><p>Jess Castillo CastilloUnidad de Hipertensin Arterial y Riesgo Vascular. Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de San Juan. Alicante</p><p>Pedro Conthe GutirrezServicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid</p><p>Jos Ramn Gonzlez JuanateyServicio de Cardiologa y Unidad Coronaria. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela</p><p>Isidoro Gonzlez MaquedaServicio de Cardiologa.Hospital Universitario La Paz. Madrid</p><p>Pedro Jos Morillas BlascoUnidad de Hipertensin Arterial y Riesgo Vascular. Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario San Juan. Alicante</p><p>Pilar Mazn RamosServicio de Cardiologa y Unidad Coronaria. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela</p><p>ndice de autores</p></li><li><p>VI</p><p>Trat</p><p>amie</p><p>nto </p><p>com</p><p>bina</p><p>do e</p><p>n hi</p><p>perte</p><p>nsi</p><p>n ar</p><p>teria</p><p>l</p><p>Fernando Otero RaviaSeccin de Coordinacin Asistencial. Servizo Galego de Sade. Santiago de Compostela</p><p>Manuel Rodrguez YezUnidad de Ictus. Servicio de Neurologa. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela</p><p>Julin Roldn MorcilloDepartamento de Cardiologa. Hospital Universitario de San Juan. Alicante</p><p>Alfonso Varela RomnServicio de Cardiologa. rea Cardiovascular. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela</p></li><li><p>VII</p><p>ndice de captulos</p><p>Captulo 1Hipertensin y enfermedad cardiovascular en Espaa. Magnitud del problema y oportunidades de mejora . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1F. Otero Ravia, J.R. Gonzlez Juanatey</p><p>Captulo 2Efectos extrapresores de los frmacos antihipertensivos. Implicaciones para la prevencin de la aterotrombosis . . . . . . . . . . . . . . . 13I. Gonzlez Maqueda</p><p>Captulo 3Estrategia teraputica antihipertensiva en el paciente de alto riesgo cardiovascular. Hacia la reduccin global del riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31E. Alegra Ezquerra, A. Alegra Barrero, M.T. Barrio Lpez</p><p>Captulo 4Seleccin de frmacos antihipertensivos en los pacientes diabticos y con insuciencia renal crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45F.J. Castellanos Maroto, P. Conthe Gutirrez</p><p>Captulo 5Tratamiento antihipertensivo y enfermedad coronaria. Manejo del hipertenso con sndrome coronario agudo y con cardiopata isqumica crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61P. Mazn Ramos</p><p>Captulo 6Hipertensin arterial e insuciencia cardaca. Cmo seleccionar el tratamiento antihipertensivo en los pacientes con disfuncin ventricular? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73A. Varela Romn</p></li><li><p>VIII</p><p>Trat</p><p>amie</p><p>nto </p><p>com</p><p>bina</p><p>do e</p><p>n hi</p><p>perte</p><p>nsi</p><p>n ar</p><p>teria</p><p>l</p><p>Captulo 7Fibrilacin auricular en el paciente hipertenso. Papel de los frmacos antihipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85V. Bertomeu Gonzlez, J. Roldn Morcillo, V. Bertomeu Martnez </p><p>Captulo 8Enfermedad cerebrovascular e hipertensin arterial: cmo inuye el tratamiento antihipertensivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97M. Rodrguez Yez, M. Blanco, J. Castillo Snchez</p><p>Captulo 9Hipertensin arterial y afectacin vascular artica y perifrica. Tratamiento antihipertensivo de eleccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111P.J. Morillas Blasco, J. Castillo Castillo</p><p>Captulo 10Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123J.R. Gonzlez Juanatey, Pilar Mazn Ramos </p></li><li><p>IX</p><p> AC antagonistas del calcio ARA-II antagonistas de los </p><p>receptores de la angiotensina II</p><p> ASO anin superxido AT-1 receptor tipo 1 de la </p><p>angiotensina II AT-II angiotensina II AVAD aos de vida ajustados </p><p>por discapacidad AVP aos de vida perdidos </p><p>de forma prematura BB betabloqueantes BCC bloqueante de canales </p><p>del calcio CH cardiopata hipertensiva CI cardiopata isqumica CLM clulas musculares lisas CV cardiovascular DM diabetes mellitus DM-2 diabetes tipo 2 E-1 endotelina 1 EAP enfermedad arterial </p><p>perifrica ECA enzima conversora de </p><p>la angiotensina ECV enfermedad cardiovascular ERC enfermedad renal crnica EUA excrecin urinaria </p><p>de albmina FA brilacin auricular FEVI fraccin de eyeccin </p><p>ventricular izquierda FR factores de riesgo FRCV factores de riesgo </p><p>cardiovascular FT factor tisular HTA hipertensin arterial</p><p> HVI hipertroa ventricular izquierda</p><p> IAM infarto agudo de miocardio IC insuciencia cardaca ICAM molculas de adhesin </p><p>intercelulares IECA inhibidores de la enzima </p><p>de conversin de la angiotensina</p><p> IL-6 interleucina 6 IM infarto de miocardio ITB ndice tobillo-brazo LDL lipoprotenas de </p><p>baja densidad MA microalbuminuria MCP-1 protena quimiotctica </p><p>de los monocitos MMP metaloproteinasas NADPH nicotinamida adenina </p><p>dinucleotido fosfato oxidasa ON xido ntrico PA presin arterial PAD presin arterial diastlica PAI-1 inhibidor del activador </p><p>del plasmingeno 1 PAS presin arterial sistlica PCR protena C reactiva de </p><p>alta sensibilidad rtPA activador del plasmingeno </p><p>tisular recombinante SCA sndrome coronario agudo SRA sistema renina-angiotensina SRAA sistema renina-angiotensina-</p><p>aldosterona tPA factor activador del </p><p>plasmingeno VCAM molculas de adhesin </p><p>de clulas vasculares</p><p>Abreviaturas</p></li><li><p>1Hipertensin y enfermedad cardiovascular en Espaa. </p><p>Magnitud del problema y oportunidades de mejora</p><p>Captulo 1</p><p>F. Otero Ravia1, J.R. Gonzlez Juanatey2</p><p>1 Seccin de Coordinacin Asistencial. Servizo Galego de Sade. Santiago de Compostela 2 Servicio de Cardiologa y Unidad Coronaria. </p><p>Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela</p><p>INTRODUCCIN</p><p>Se puede denir la hipertensin arterial (HTA) como la presencia mantenida de cifras de presin arterial sistlica (PAS) iguales o superiores a 140 mmHg y/o cifras de presin arterial diastlica (PAD) de 90 mmHg o superiores(1); sin embargo, las guas europeas consideran que el trmino hipertensin es cientcamente cuestio-nable y que basar su clasicacin en valores de corte puede ser arbitrario, por lo que el diagnstico y las recomendaciones teraputicas deben relacionarse con la cuanti-cacin del riesgo cardiovascular global, determinado por las cifras de presin y por la presencia de otros factores de riesgo, lesiones de rganos diana y enfermedad car-diovascular(2). En cualquier caso, para simplicar el abordaje en la prctica clnica, se mantiene la clasicacin de las guas del ao 2003 (Tabla 1), as como el esquema de estraticacin del riesgo, aunque en ste se aade una lnea curva que indica cmo vara la denicin de HTA segn el riesgo global del paciente (Tabla 2).</p><p>Ha sido ampliamente descrita la relacin directa de la HTA con la enfermedad coro-naria(3), la insuciencia cardaca(4), la enfermedad cerebrovascular(5), la vasculopata peri-frica(6) y la insuciencia renal crnica(7). Incluso se ha sugerido que la HTA, junto con otros factores de riesgo cardiovascular establecidos, tales como la hipercolesterolemia, el sobrepeso, el tabaquismo o la inactividad fsica, podra causar entre el 80 y el 90% de los eventos coronarios y alrededor del 70-75% de los ictus(8), por lo que no cabe duda que es un importante factor de riesgo para numerosas enfermedades cardiovasculares, siendo tambin el ms prevalente en la poblacin y el responsable de una mayor morbi-</p></li><li><p>Trat</p><p>amie</p><p>nto </p><p>com</p><p>bina</p><p>do e</p><p>n hi</p><p>perte</p><p>nsi</p><p>n ar</p><p>teria</p><p>l</p><p>2</p><p>lidad y mortalidad cardiovascular(9,10); en consecuencia, representa, tal como se recoge en los informes de la Organizacin Mundial de la Salud(11), la primera causa de muerte prematura, en todo el mundo. En el ao 2001, se le atribuyeron 7,6 millones de muertes prematuras, lo que representa el 13,5% de la mortalidad total en el mundo, y 92 millones de aos de vida ajustados por discapacidad, que es el 6% del total de la carga de enfer-medad (prdida de salud que representan para la poblacin tanto las consecuencias mor-tales como las no mortales)(12), mientras que 10 aos antes, en 1990, este porcentaje era </p><p>Tabla 1. Denicin y clasicacin de los valores de presin arterial (mm Hg)</p><p>Categora PAS PAD</p><p>ptima </p></li><li><p>3HTA </p><p>y EC</p><p>V en</p><p> Esp</p><p>aa.</p><p> Mag</p><p>nitu</p><p>d de</p><p>l pro</p><p>blem</p><p>a y </p><p>opor</p><p>tuni</p><p>dade</p><p>s de</p><p> mej</p><p>ora</p><p>del 1,4%(13); es decir, esta carga va en aumento y afecta globalmente a pases, tanto desa-rrollados como en vas de desarrollo, y a individuos, tanto a los claramente hipertensos como a los que tienen valores ligeramente superiores a los considerados ptimos(12), cal-culndose que entre el 20 y el 30% de la poblacin mundial es hipertensa(14,15). </p><p>LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN ESPAA</p><p>Las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan la primera causa de muerte en Espaa. En el ao 2007 fallecieron 124.126 personas por esta causa, lo que repre-senta el 32,2% de todos los fallecimientos, aunque este porcentaje es ms elevado en las mujeres (36,4%) que en los hombres (28,3%), de modo que en stos es la segunda causa de muerte, por detrs de los tumores, que son los responsables del 32,0% de las muertes en hombres; asimismo, las ECV slo son la primera causa de muerte a par-tir de los 75 aos (37,1%), mientras que hasta esa edad representan la segunda causa (19,6%), por detrs de los tumores (41,7%)(16). De entre todas las ECV, la cardiopata isqumica, con 37.222 muertes, es la que ms mortalidad causa (30,0%), siendo este porcentaje mayor en los varones que en las mujeres (37,3 vs. 23,8%), por delante de las enfermedades cerebrovasculares (26,6%) y la insuciencia cardaca (16,2%), sien-do estas dos ltimas causas ms frecuentes en las mujeres (Figura 1)(16).</p><p>Por otra parte, las ECV son la segunda causa de prdida de aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD), concretamente en el ao 2006 en Espaa se perdieron 618.200 AVAD, de los que el 84% se ocasionaron por muerte prematura (AVP) y el 16% restan-te, por discapacidad, representando en total el 12,3% de todos los AVAD y el 24,4% de todos los AVP en nuestro pas (Figura 2). Entre las ECV, la cardiopata isqumica y las enfermedades cerebrovasculares son las que conllevan mayor carga de enfermedad, con </p><p>Figura 1. Mortalidad proporcional por enfermedades cardiovasculares en Espaa en el ao 2007, en hombres y mujeres. ECV: enfermedades cardiovasculares.</p><p>HOMBRES</p><p>25,7%37,3%</p><p>24,7%</p><p>12,3%</p><p>28,4%23,8%</p><p>28,3%19,5%</p><p>MUJERES</p><p>Cardiopata isqumica</p><p>Insuciencia cardaca</p><p>Enfermedad cerebrovascular</p><p>Resto ECV</p></li><li><p>Trat</p><p>amie</p><p>nto </p><p>com</p><p>bina</p><p>do e</p><p>n hi</p><p>perte</p><p>nsi</p><p>n ar</p><p>teria</p><p>l</p><p>4</p><p>el 4,5 y el 2,9%, respectivamente, de todos los AVAD, lo que supone, asimismo, ser, res-pectivamente, la tercera y sexta causas de prdida d...</p></li></ul>

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