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  • Tratamiento combinado

    De la hipertensin arterial

    Dr De Cerchio E. Alejandro

    Presidente comit de hipertensin FAC

    mailto:celina@gigared.com

  • 2 Lewington et al. Lancet. 2002;360:19031913.

    El riesgo de mortalidad CV se duplica con cada aumento de la PA de 20/10 mmHg

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    Au

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    CV

    rela

    tivo

    1 veces

    2 veces

    4 veces

    8 veces

    115/75 135/85 155/95 175/105

    PAS/PAD (mmHg)

    Metaanlisis de 61 estudios observacionales prospectivos

    1 milln de adultos de entre 40-69 aos de edad con PA > 115/75 mmHg

    12,7 millones de personas-ao

  • Normotensos

    HT tratados con TA 140/90

    HT no tratados

    Necesidad de control enrgico de TAS

    ob

    revid

    a %

    Benetos et al. J Hypertens 2003

  • Objetivos del tratamiento

    Disminuir el riesgo asociado con la hipertensin arterial,

    sin provocar efectos adversos que afecten la calidad de

    vida.

  • 5

    Disminucin

    de 2 mmHg

    de la PAS

    media Reduccin del

    10% del riesgo de

    mortalidad por

    ictus

    Reduccin del

    7% del riesgo de

    mortalidad por

    cardiopata

    isqumica y otras

    enfermedades

    vasculares

    Cada disminucin de 2 mmHg de la PAS reduce el riesgo CV en un 710%

    Lewington et al. Lancet. 2002;360:19031913.

    Metaanlisis de 61 estudios observacionales prospectivos

    1 milln de adultos de entre 40-69 aos de edad con PA 115/75 > mmHg

    12,7 millones de personas-ao

  • Las evidencias indican que la reduccin per se

    de la presin arterial determinan la reduccin del

    riesgo cardiovascular.

  • 7

    Datos slidos procedentes de ensayos clnicos indican que

    la disminucin de la PA reduce el riesgo CV

    0,25

    0,50

    0,75

    1,00

    1,25

    1,50

    Od

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    p = 0,002

    -5 0 5 10 15 20 25

    Diferencia (tratamiento de referencia menos tratamiento experimental) en la PAS (mmHg)

    Estudios controlados activamente

    Estudios controlados con placebo

    o ensayos con un grupo control

    sin tratamiento

    Los valores negativos indican un

    control ms estricto de la PA con

    el tratamiento de referencia

    Staessen et al. Hypertens. Res 2005;28:385407.

    MRC2

    HOT L frente a H

    HOT M frente a HMRC1

    HEP

    EWPHE

    STOP1ATMHPART2/SCAT

    Syst-China

    Syst-EurSTONE

    UKPDS L frente a HRCT70-80

    HOPE

    SHEP

    MIDAS/NICS/VHAS

    UKPDS C frente a A

    INSIGHTNORDIL

    CAPPP

    STOP2/IECA

    STOP2/BCC

  • Cualquier orden de frmacos que pretenda ser

    establecida, resulta innecesaria y probablemente

    engaosa.

  • Mecanismos presores

    1- Excrecin renal de sodio: Volumen corporal

    2- Performance cardaca

    3- Tono vascular

  • 10

    Una minora de los pacientes logran controlar la PA con monoterapia

    39

    20

    0

    10

    20

    30

    40

    Pacie

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    e la P

    A (

    %)

    PA < 140/90 mmHg PA < 135/85 mmHg

    Dickerson et al. Lancet. 1999:353:20082013.

  • 11

    Nmero medio de medicamentos antihipertensivos

    1 2 3 4

    Ensayo (PAS alcanzada)

    ASCOT-BPLA (137 mmHg)

    ALLHAT (138 mmHg)

    IDNT (138 mmHg)

    RENAAL (141 mmHg)

    UKPDS (144 mmHg)

    ABCD (132 mmHg)

    MDRD (132 mmHg)

    HOT (138 mmHg)

    AASK (128 mmHg)

    La mayora de los pacientes hipertensos necesitan un tratamiento combinado para alcanzar los objetivos de PA

    Bakris et al. Am J Med. 2004;116(5A):30S38S;

    Dahlf et al. Lancet. 2005;366:895-906.

  • Pacientes tratados con terapia combinada enestudios recientes de drogas antihipertensivas

    TRIAL Tratamiento rama 1Tratamiento rama

    2

    LIFE1 Losartan: 91% Atenolol: 90%

    VALUE2 Valsartan: 73% Amlodipina: 65%

    ASCOT3 Amlodipina: 85% Atenolol: 91%

    1 Dahlf et al. Lancet 2002;359:99510032 Julius et al. Lancet 2004;363:202230

    3 Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906

  • La combinacin de diferentes agentes produce incrementosaditivos de la eficacia, pero no de los eventos adversos

    -10,7

    -7,3

    -3,7

    -6,7

    -13,3

    -19,9

    -25

    -20

    -15

    -10

    -5

    0

    Una droga Dos drogas Tres drogas

    5,2

    7,5

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    Una droga Dos drogas

    Law et al. BMJ 2003;326:142734

    Red

    ucci

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    e la P

    AS

    (mm

    Hg

    )

    d

    osis

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    nd

    ar

    Metaanlisis de 354 estudios aleatorizados controlados con

    placebo

    PAD

    PASP

    revale

    ncia

    de e

    ven

    tos

    ad

    vers

    os (

    %)

  • Grado de control segn drogas

    63%

    37%

    Controlado No controlado

    TA < 140 / 90 mmHg.

    Tres Drogas

    81%

    19%

    Dos Drogas

    86%

    14%

    Una Droga

  • TERAPIA COMBINADA:PRACTICA NECESARIA?

  • Fundamentos

    Solo el 50 % de HTA grado I alcanza el objetivo

    Los mecanismos contraregulatorios pueden ser

    atenuados

    Tiempo para logras el objetivo

  • Efectividad de una combinacin de cuatro frmacosantihipertensivos a dosis muy bajas

    Estudio prospectivo y randomizado que incluy 108 pacientes hipertensos previamente no tratados con una edad media de 50 aos y una PA basal de 160/96 mmHg

    Los pacientes recibieronAmlodipina 5 mg (n= 22)

    Atenolol 50 mg (n= 20)

    Bendroflumetiazida 2,5 mg (n=22)

    Captopril 50 mg/12 horas (n= 22)

    O una cpsula conteniendo los cuatro componentes pero cada uno de ellos slo con una cuarta parte de la dosis mencionada.

    La medicin de la PA se efectu con un OMRON 705.

    Mahmud A, Freely J. Hypertension 2007; 49: 272-5

  • Resultados

    La reduccin de la PA media con la combinacin (19 + 2 mmHg) fue significativamente mayor que con cada uno de los agentes individuales

    La proporcin de pacientes que alcanzaron un nivel de PA < 140/90 mmHg fue:

    60 % con la combinacin32 % con amlodipina 40 % con atenolol 15 % con el diurtico 45 % con captopril (p < 0,05 en todos los casos).

    Los autores concluyen que la combinacin teraputica de 4 clases de frmacos antihipertensivos de uso habitual, a dosis muy bajas, es ms efectiva que la monoterapia a dosis estndar.

    Mahmud A, Freely J. Hypertension 2007; 49: 272-5

  • Deberamos iniciar tratamiento con monoterapia o una

    combinacin?

    Si iniciamos una combinacin, debe ser una asociacin

    fija o drogas separadas?

    ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

  • Que dicen las guias?

  • 22

    Tambin las directrices reconocen que la mayora los pacientes

    necesitan un tratamiento combinado para alcanzar los objetivos de PA

    La mayora de los pacientes con hipertensin requerirn dos o ms medicamentos antihipertensivos para lograr sus objetivos de PA

    - Cuando la PA es > 20/10 mmHg sobre el objetivo,debe considerarse la posibilidad de iniciar el tratamiento con dos frmacos

    El tratamiento combinado debe ser considerado como primera opcin cuando hay alto riesgo CV

    - Es decir, en individuos en los que la PA se encuentre notablemente por encima del umbral de hipertensin (> 20/10 mmHg),o est asociada a mltiples factores de riesgo, dao subclnico en rganos, diabetes, enfermedad renal o CV

    Chobanian et al. JAMA. 2003;289:25602572; Mancia et al. Eur Heart J. 2007;28:14621536; http://www.nice.org.uk/

    download.aspx?o=CG034fullguideline (accessed January 2010); Ogihara et al. Hypertens Res. 2009;32:3-107.

    Muchos pacientes requerirn ms de un medicamento para lograr un control adecuado de la PA

    El razonamiento fisiopatolgico sugiere que la adicin de un IECA/ARA a un BCC o a un diurtico (o viceversa en el grupo ms joven) son combinaciones lgicas

    Con frecuencia, es necesario el uso de dos o tres frmacos en combinacin para lograr el control deseado de la PA

    Debe incluirse en esta combinacin un diurtico a dosis baja

    JN

    C V

    IIE

    SH

    /ES

    CN

    ICE

    The Japanese Society of Hypertension Committee for Guidelines for the Management of Hypertension

    2009

    JS

    H

  • JNC VII

    Cuando el objetivo es >20/10 mm hg de descenso (>160/100

    mm hg)

    En diabetes o comorbilidades >150/90 mm hg

    Inicio con monoterapia es razonable en Grado I y ancianos

  • 24

    El tratamiento combinado en pacientes con hipertensin est aumentando en la prctica habitual

    * Las visitas con frmaco antihipertensivo se definen como: visitas como consecuencia de la hipertensin

    durante las cuales se recet un frmaco antihipertensivo genrico o de marca.

    Ma et al. Hypertension. 2006;48:846-852.

    48

    60

    0

    10

    20

    30

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    60

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    %)*

    1993 2004

    Aumento en la prescripcin de un

    tratamiento combinado desde

    1993 hasta 2004

    Las combinaciones de ISRA

    lideran la tendencia

    68 9

    10

    1517 16

    27

    0

    10

    20

    30

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