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  • Hipertensin Arterial PulmonarEn El Embarazo

    Hipertensin Arterial PulmonarEn El Embarazo

    13 Mayo 2015 - Santiago.

    Dr. Pablo Seplveda VarelaCardilogo Intervencionista

    Unidad de CardiologaHospital San Juan de Dios

    XVIII Jornadas De Medicina Interna HSJDXVIII Jornadas De Medicina Interna HSJD

  • HSJDCardiologa

    Agenda

    Clasifican de HAP y en el embarazo

    Cambios HDN en embarazo que afectan HAP

    Pronstico en la era de terapias especficas

    Tratamiento HAP en embarazo

    11

    2

    3

    4

  • HSJDCardiologa

    Clasificacin HAP: 5 SM Niza 2013

    Simoneau et al. JACC 2013, Suppl D; D34-D41.

    GRUPO 1: Hipertensin Arterial PulmonarGrupo 1.1 IdiopticaGrupo 1.4 Asociadas a..

    Grupo 2: Hipertensin Pulmonar Enf. VI

    HTP : PAPm >25 mm Hg

    HAP: HTP + PCWP3 UW

    HTP : PAPm >25 mm Hg

    HAP: HTP + PCWP3 UW

  • HSJDCardiologa

    Clasificacin HAP: Utilidad ECO y SD

    McLaughlin et al. JACC 12 Mayo 2015; 65: 19761997.

  • HSJDCardiologa

    Clasificacin HAP: En Embarazo

    ESC Guidelines on the Management of cardiovascular diseases during pregnancy.European Heart Journal 2011; 32: 31473197.

    Clase de Riesgo Riesgo de Embarazo por condicin mdica

    I Sin riesgo detectable de mortalidad materna y sin/bajo riesgo demorbilidad.

    II Leve aumento de mortalidad materna o moderado riesgo demorbilidad.

    III

    Aumento significativo del riesgo de mortalidad materna o severamorbilidad. Se requiere consejo de expertos. Si se decidecontinuar con embarazo requiere de monitoreo intensivocardilogico y obsttrico en embarazo, parto y puerperio.

    IV

    Riesgo extremadamente alto de mortalidad materna omorbilidad severa; embarazo contraindicado. Si ocurreembarazo se debe discutir interrupcin. Si se decide continuar,manejo como clase de riesgo III.

    Clasificacin Modificada de la OMS

  • HSJDCardiologa

    Clasificacin HAP: En Embarazo

    ESC Guidelines on the Management of cardiovascular diseases during pregnancy.European Heart Journal 2011; 32: 31473197.

    Condiciones en las que el embarazo es riesgo Clase IV OMS

    Hipertensin Arterial Pulmonar de cualquier etiologa

    Disfuncin VI severa (FEVI 45 mm Dilatacin aorta >50 mm asociada con aorta bicspide

    Coartacin artica severa

  • HSJDCardiologa

    Agenda

    Clasifican de HAP y en el embarazo

    Cambios HDN en embarazo que afectan HAP

    Pronstico en la era de terapias especficas

    Tratamiento HAP en embarazo

    11

    2

    3

    4

  • HSJDCardiologa

    Cambios Hemodinmicos en Embarazo

    -50

    0

    50

    0 10 20 30 40

    Cam

    bio

    (%)

    Duracin Embarazo (semanas)

    GC VE FC Hb RVPt

    En la HAP: La circulacin

    pulmonar no seadapta a cambiosHDN por efecto deremodelacin yvasoconstric.

    Eisenmengeraumento shuntDer-Izq

  • HSJDCardiologa

    EmbarazoEmbarazo

    RVSRVS GCGC CoagulacinCoagulacin VO2VO2 Vol.Circ.Vol.Circ.Shunt D-IShunt D-I EmboliaPulmonarEmboliaPulmonar Falla VDDilatacin VDFalla VDDilatacin VD

    HipoxiaHipoxia HipotensinHipotensin Llenado VI, GCLlenado VI, GCRVPShock

    Falla Respiratoria

    RVPShock

    Falla Respiratoria

    PartoParto

    Prdida SangreReflejos vagalesPrdida SangreReflejos vagales

    Isquemia VD

    Acidosis

    RVRV

    Cambios Hemodinmicos en Embarazo

    Pulmonary Medicine 2012.

  • HSJDCardiologa

    Agenda

    Clasifican de HAP y en el embarazo

    Cambios HDN en embarazo que afectan HAP

    Pronstico en la era de terapias especficas

    Tratamiento HAP en embarazo

    11

    2

    3

    4

  • HSJDCardiologa

    Tratamiento: Terapias Especficas

    McLaughlin et al. JACC 12 Mayo 2015; 65: 19761997.

  • HSJDCardiologa

    Tratamiento: Terapias Especficas

    Humbert et al. Eur Respir Rev 2010; 19: 115, 5963.

  • HSJDCardiologa

    Mortalidad Materna

    30

    17

    36

    28

    56

    33

    0

    15

    30

    45

    60

    75

    1978-1996 1997-2007

    Porc

    enta

    je

    HAP-iHAP-CCoHAP-otras

    p=0,047(para la comparacin entre perodos)

    Nuevas Terapias

    72% 52% 47%

  • HSJDCardiologa

    Registro Retrospectivo

    - 5 centros en USA- 1999-2009- 9 comenzaron terapia al momento parto- CS planificada 34 semanas- 1 muerte hospital y 1 muerte @ 2m- 75% pacientes con nuevas terapias

    Duarte et al. Chest 2013; 143:1330-1336

  • HSJDCardiologa

    Reportes de Series

    1997-2007 : 48 embarazos 25% mortalidad.EHJ 2009

    2002-2009 : 9 embarazos 11% mortalidad.BJOG 2010

    1999-2009 : 18 embarazos 11% mortalidad.CHEST 2013

    2007-2010 : 26 embarazos 12% mortalidad.ERJ 2012

  • HSJDCardiologa

    Revisin Sistemtica - MortalidadWeiss et al

    (1978-1996)Bedard et al(1997-2007)

    Revisin Sistemtica(1998-2013)

    Mortalidad Total 48/125 (38%) 18/73 (25%) 12/77 (16%)

    Mortalidad HAP-i 8/27 (30%) 5/29 (17%) 3/32 (9%)

    Mortalidad HAP-cong 26/73 (36%) 8/29 (28%) 7/30 (23%)

    Mortalidad HAP-otra 14/25 (56%) 5/15 (33%) 2/15 (13%)

    Pieter et al. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014; 28: 579-591.

  • HSJDCardiologa

    Agenda

    Clasifican de HAP y en el embarazo

    Cambios HDN en embarazo que afectan HAP

    Pronstico en la era de terapias especficas

    Tratamiento HAP en embarazo

    11

    2

    3

    4

  • HSJDCardiologa

    Tratamiento: Perodos crticos en embarazo

    15-20 semanas gestacin + 30-36 semanas gestacin ++ 72 horas post parto +++ 30 das post parto ++++

  • HSJDCardiologa

    Pieter et al. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014; 28: 579-591.

    Revisin Sistemtica - Tiempo sobrevida

  • HSJDCardiologa

    Tratamiento: Inicio de Terapia Continuar si ya se ha iniciado Si no tiene terapia especfica- WHO III: considerar inicio inmediato- WHO II: posterior al primer trimestre y a ms tardar a las

    30 semanas

    Dosis mxima tolerable Considerar otro agente si:- disfuncin VD progresiva- dilatacin VD

  • HSJDCardiologa

    Tratamiento: Opciones

    FARMACO Clase

    ERABosentanAmbrisentanMacitentan

    X

    ProstanoidesIloprost (neb)Treprostinil (sc)Epoprostanol (iv)

    B

    -PDE5 / +GCSSildenafilTadalafilRiociguat

    B

  • HSJDCardiologa

    Tratamiento: Parto programado

    Evaluar riesgo materno de continuar conembarazo vs riesgo neonata de partoprematuro

    - Parto planificado 32-36 semanas- CS vs Parto Vaginal?

  • HSJDCardiologa

    Conclusin Mortalidad materna persiste alta a pesar de

    mejora en ltimas dcadas

    Clave: indicacin de anticoncepcin Mujer embarazada con HAP debe ser tratada y

    seguida por grupo multidisciplinario

    Evaluacin precoz del riesgo Nuevas Terapias deben instituirse precozmente

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