neumología: hipertensión arterial pulmonar (hap), tratamiento farmacologico

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HipertensiónArterial Pulmonar

Manejo Farmacológico

Cedillo Carpio Wendy

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Hipertensión Pulmonar Tratamiento Farmacológico

Esta orientado a:

Reducir los síntomas y Mejorar la calidad de

vida de los pacientes.

Protocolo de Hipertensión PulmonarInstituto de previsión Social

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Recomendaciones generales

Soporte psicológico especializado en el manejo de patologías crónicas avanzadas,

Un adecuado control del peso corporal con instrucción especializada por un nutricionista,

La suspensión de las adicciones (tabaco, alcohol, u otras drogas), El control de la adhesión a las indicaciones médicas (hecho fundamental en el

tratamiento de todo paciente crónico),

La prevención de patologías infecciosas mediante la educación y la implementación de un esquema completo de vacunación

y sobre todo, la profilaxis de la trombosis venosa profunda y de los fenómenos embólicos.


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El tratamiento depende de los siguientes factores:


De la edad del paciente y su estado general.

La severidad de la enfermedad y su avance.

Tolerancia y respuesta a los medicamentos, procedimientos o terapias propuestas.

Expectativas frente a la enfermedad y/o preferencias del paciente.

Clasificación del tipo de HP.

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Nuevos agentes para el tratamiento de la hipertensión pulmonarRev Colomb Cardiol. 2014;21(6):399---408

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Clasificación de la Hipertensión PulmonarQuinto Simposio Mundial Niza 2013

1) Hipertensión arterial pulmonar

2) Hipertensión pulmonar debido a falla cardiaca izquierda

3) Hipertensión pulmonar debido a enfermedad pulmonar y/o hipoxia

4) Hipertensión pulmonar debido a enfermedad tromboem-bólica crónica

5) Hipertensión pulmonar multifactorial Nuevos agentes para el tratamiento de la hipertensión

pulmonarRev Colomb Cardiol. 2014;21(6):399---408

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Manejo del paciente con HAP Grupo 1Objetivos terapéuticos:

1) Ausencia de la falla ventricular derecha valorada por un TAPSE (excursión

sistólica de la pared lateral del ventrículo derecho) >20mm,

2) Progresión lenta de la enfermedad,

3) Ausencia de síncope, pues su presencia empeora su pronóstico,

4) Mantener la clase funcional (CF) de disnea según la OMS en CF I-II,

5) Prueba de los 6 minutos con una distancia recorrida mayor a 500 metros,

6) Prueba de ejercicio cardiopulmonar con un valor MaxVO2 >15ml/kg/min,

7) Presión de la aurícula derecha < 8mmHg,

8) Índice cardíaco (IC) > 2,5 l/min/m2 yProtocolo de Hipertensión Pulmonar

Instituto de previsión Social

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Tratamiento de HTPHP CAUSA TRATAMIENTO

Grupo 2

Grupo 3

• Por cardiopatía izquierda.

• Por enfermedades pulmonares o hipoxemia

Debe tratarse primero su patología de base y de no mejorar la clínica y los datos ecocardiográficos y pronósticos del paciente, tomar otro enfoque terapéutico

Grupo 4 • Por TEP crónica Se debe primero realizar un procedimiento de extracción del coagulo por medio quirúrgico, si esto no fuese factible, se iniciara un esquema terapéutico similar al utilizado en los pacientes con HAP Grupo 1

Grupo 5 • Misceláneas Se trata la causa de la HP y si esta nomejora, se inicia un esquema terapéutico símil al de HAP.


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Si no se consiguen estos objetivos, está indicado iniciar tratamiento con fármacos

específicos.


11Resumen de Tratamiento de HAP

Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

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Tratamiento convencional

Oxigenoterapia continua domiciliaria. Cuando haya presión parcial de oxígeno en sangre < 60 mmHg.

tratando de mantener una saturación arterial de oxígeno superior al 90%.

Diuréticos. Están indicados para la reducción de los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca

derecha. Los diuréticos de asa para aquellos pacientes con signos de congestión, Los diuréticos antialdosteronicos por sus efectos diuréticos y moduladores del

sistema neurohumoral pueden acompañarse de mejorías en el remodelamiento ventricular y del lecho vascular pulmonar y probablemente, deban ser utilizados desde las etapas tempranas del diagnóstico de la hipertensión pulmonar espironolactona está especialmente recomendada.

Digital. Se utilizará en casos con insuficiencia ventricular derecha clínicamente evidente o fibrilación auricular.


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Tratamiento convencional Anticoagulantes orales

El anticoagulante mayoritariamente empleado es la warfarina. En aquellos pacientes que no responden al test vasodilatador

agudo. Están altamente recomendado en los pacientes con HPP con el

objetivo de reducir el riesgo de formación de coágulos y mantener un flujo sanguíneo adecuado

Se recomienda la anticoagulación en pacientes con: Hipertensión arterial pulmonar idiopática y formas asociadas, En el síndrome de Eisenmenger Prótesis valvulares mecánicas, TEP, Falla severa del ventrículo izquierdo con dilatación importante de

cavidades izquierdas, Fibrilación auricular.


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Tratamiento convencionalAnticoagulante:


Para realizarse un tratamiento odontológico el médico tratante Suspenda la

anticoagulación y Le recete el antibiótico

necesario, y para saber cuándo debe empezar nuevamente el proceso de anticoagulación y su monitoreo.

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Tratamiento Especifico En líneas generales es recomendable derivar al

paciente a una unidad de referencia especializada en el manejo de HP.

Los pacientes con test de vasorreactividad positiva serán tratados con antagonistas del calcio Nifedipina o Diltiazen.

Clase funcional I-II de la OMS Protocolo de Hipertensión PulmonarInstituto de previsión Social

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Tratamiento EspecificoVasodilatadores Antagonistas del Calcio

Tratamiento es eficaz si la clase funcional es I o II.

La administración crónica de dosis altas prolonga la supervivencia de los pacientes

Los fármacos más utilizados son Diltiazem 30 -240 mg c/8h día y Nifedipino. 10-mg vía sublingual c/ 15 a 20 min.

10-60 mg por via oral C/6 o 8h La eficacia de los antagonistas del calcio debe

evaluarse a los 3-6 meses de su inicio.


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Tratamiento Especifico


Los no respondedores y los respondedores con falta de eficacia a los 3-6 meses en clase II-IV de la OMS, recibirán tratamiento con los fármacos específicos para el remodelado vascular pulmonar:

Inhibidores de la fosfodiesterasa 5,

Prostanoides o Antagonistas de la

endotelina

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Tratamiento EspecificoInhibidores de la fosfodiesterasa

Fundamentos de Medicina - Neumología Hernán Vélez

Las fosfodiesterasas son una superfamilia de enzimas que inactivan el adenosin monofosfato cíclico (AMPc) y el guanosin monofosfato cíclico (GMPc), el segundo mensajero de la prostaciclina y NO.

La inhibición de las fosfodiesterasas puede aumentar y prolongar los efectos vasculares, en especial la vasodilatación, de las prostaglandinas y el NO

19Tratamiento EspecificoSildenafilo

(Inhibidores de la 5 Fosfodiesterasa)


En pacientes que han fallado o no son candidatos a otros tratamientos.

Administración: Vía oral.Presentación: Comprimidos de 50mg.Dosis: En adultos desde 12,5 a 150mg al día. En pediátricos desde 6,125 hasta 150mg al

día. Puede ser utilizado en embarazadas.Efectos secundarios: Dolor de cabeza, mareo, problemas de

visión, pérdida de la audición. Hipotensión. No utilizar con bebidas alcohólicas, ni con

nitrito y nitratos.

.

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Tratamiento Especifico BOSENTAN

(Antagonistas de los receptores de la Endotelina)


Los antagonistas de la endotelina actúan bloqueando la acción de ese potente vasoconstrictor y estimulante de la mitosis que es la endotelina 1 (ET-1).

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Tratamiento Especifico: BOSENTAN(Antagonistas de los receptores de la Endotelina)


En clase funcional II-III. Administración: Vía oral.Presentación: Comprimido de 125mg. Aumenta la capacidad de ejercicio, mejora la

hemodinamia cardiopulmonar y la disnea. Produce un aumento reversible y dependiente de

las dosis, de las enzimas hepáticas en 15% de los pacientes.

Dosis: Adultos desde 62,5mg hasta250mg al día. En niños desde 31,125mg hasta 250mg. NO debe ser administrado en embarazadas pues

demostró su efecto teratogénico en animales.Efectos secundarios: Dolor en el pecho, Cefalea y náuseas. Hipotensión.

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Tratamiento Especifico (Antagonistas de los receptores de la Endotelina)

Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº2 - Abril-Junio 2014

Macitentán es un nuevo ARE dual que ha demostrado una reducción de la morbimortalidad de los pacientes con HAP, así como un incremento en la capacidad de ejercicio, por lo que su uso ha sido aprobado por la FDA y la EMA

Sistaxsentan y Ambrisentan, antagonistas selectivos de receptor A de la endotelina, estan actualmente en investigacion.

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Tratamiento Especifico Prostaciclinas


Metabolito del acido araquidónico, es el vasodilatador pulmonar mas potente; actúa a través de la adenilciclasa, inhibe la adherencia plaquetaria y la proliferación de musculo liso e incrementa el gasto cardiaco.

Los prostanoides siguen siendo los fármacos más eficaces para combatir la HAP en las etapas más avanzadas, aunque la imposibilidad de administración oral sea un obstáculo notable.

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Tratamiento EspecificoiLOPROST (Prostaciclinas)


Puede utilizarse por infusión continua, la posibilidad de administrarlo por vía inhalada y con intervalos no muy cortos le ha abierto un espacio para el manejo de los pacientes con HTP primaria o asociada a enfermedad del colágeno

Administración: 1 ampolla 2 microgramos/ml, posee 2ml cada ampolla, aplicar en el

nebulizador. En adultos 1 ampolla (2ml) cada dosis.Inhalación: Cada 4 a 6 hs. 5 y 15 minutos cada por nebulización mediante un

nebulizador (vaporizador) que hace que llegue directamente a los pulmones la droga produciendo micro-partículas de 3 a 5 micras.

Indicación: Pacientes con HAP, HP por TEP crónica en Clase Funcional II, III y IV. Puede ser utilizado en pacientes embarazadas.Efectos secundarios: Dolor en el pecho, Cefalea Náuseas. Hipotensión.

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Tratamiento EspecificoTreprostinil (Prostaciclinas)

Para el manejo de pacientes con HTP idiopática y clase funcional NYHA II a IV.Administración Por vía intravenosa o subcutánea.Efectos vasodilatadores pulmonares, antitromboticos y antiproliferativos y mejora la capacidad de ejercicio y la hemodinamia dependiendo en parte de la dosis tolerada.Efectos secundarios Dolor y Eritema en el sitio de aplicación del

medicamento


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Tratamiento Especifico Epoprostenol (Prostaciclinas)

Fundamentos de Medicina -Neumología

Hernán Vélez

Su uso ha demostrado mejoría en la sobrevida, aumento significativo de la capacidad física para el ejercicio y mejoría de la hemodinamia de pacientes con HTP primaria y en pacientes con HTP asociada a escleroderma.

La dosis inicial es de 2 a 4 ng/Kg/min con incrementos de 1 ng/Kg/min cada semana dependiendo de la respuesta clínica y los

eventos adversos, hasta llegar a 20 ng/Kg/min.

Se recomienda repetir el cateterismo cardiaco cada 3 a 12 meses y ajustar la dosis para obtener un índice cardiaco entre 2 y 4 L/min/m², evitando los estados de hiperdinamia y de alto gasto.

Su gran inconveniente, Es el alto costo, y Requiere infusión continua por su vida

media corta (3 a 5 min).

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La terapia de combinación Para los pacientes que no cumplen los objetivos con

la monoterapiaEstudio Combinación Efecto

Breathe-2 Epoprostenol y Bosetan

mejor efecto hemodinámico

El ensayo Paces sildenafilo a pacientes bajo terapia de epoprostenol,

mejoría significativa en la prueba de la marcha de los 6 minutos

Estudio Triumph treprostinil inhalado en pacientes que ya habían sido tratados con bosentan o sildenafilo

mejoría de 20 metros en la marcha de los 6 minutos.

Hipertensión Pulmonar manejo actual y perspectivas futurasCardiológico Bolivariano de Aragua. Maracay. Venezuela

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Rev Esp Cardiol. 2010;63(6):708-24

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Nuevos agentes para el tratamiento de la hipertensión pulmonar

Rev Colomb Cardiol. 2014;21(6):399---408

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Figura 1. Esquema de tratamiento para la hipertensión pulmonar en pacientes adultos. Entre paréntesis niveles de evidencia. El orden no indica preferencia. ERA: antagonista de los receptores de endotelinas (ambrisentan, bosentan); PDE-5: antagonista de la fosfodiesterasa 5: sildenafilo, tadalafilo. *Evidencia B para sitaxsentan y tadalafilo.

Modificado de Barst RJ, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54(1 Suppl):S78-8445.

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Pronóstico

Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

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La actuación global frente a la HAP

Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº2 - Abril-Junio 2014

Su pronóstico continúa siendo muy preocupante, por lo que se necesita centrar nuestra atención en los próximos años. Profundizar en sus componentes fisiopatológicos,

genéticos y epidemiológicos. Seleccionar los aspectos clínicos más relevantes

para el diagnóstico precoz, Identificar las dianas terapéuticas más

prometedoras y Evaluar correctamente la eficacia y seguridad de

los tratamientos disponibles

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Bibliografía

Fundamentos de Medicina - Neumología Autor: Hernán VélezSexta edición

Protocolo de Hipertensión Pulmonar Instituto de Previsión Social


Estrategias terapéuticas actuales en la hipertensión arterial PulmonarRev Esp Cardiol. 2010;63(6):708-24

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. Versión corregida el 27 de abril de 2011Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

neumología: hipertensión arterial pulmonar (hap), tratamiento farmacologico

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