HIPERTENSIN CRNICA EN EL EMBARAZOSe define como presin sistlica 140 mmHgy/opresin diastlica 90 mmHg que antecede el embarazo, est presente antes del 20semana de embarazo, o persiste durante ms de 12 semanas despus del parto.La hipertensin crnica con o sin tratamiento farmacolgico antihipertensivo se asocia con resultados adversos del embarazo (falta de crecimiento fetal, muerte fetal, parto prematuro iatrognico). El riesgo de resultados adversos del embarazo aumenta con la gravedad de la hipertensin y la presencia de dao de rganos diana. La mayora de los estudios de resultados de embarazo no han distinguido entre las mujeres con hipertensin crnica sola versus aquellos con hipertensin crnica y preeclampsia superpuesta.*Hipertensin crnica leve a moderada: Se define como PA sistlica 140-159 mmHg o diastlica 90 a 109 mmHg. Se debe evitar el tratamiento de las mujeres embarazadas con hipertensin leve y que no tengan evidencia de dao de a rgano blanco, especialmente en el primer trimestre, ya que la presin de la sangre normalmente disminuye a medida que avanza el embarazo.En las mujeres que ya estn en tratamiento antihipertensivo que tienen presin arterial de menos de120/80mmHg, se considera descontinuarlos medicamentos antihipertensivos y vigilar la respuesta de la presin arterial. Las indicaciones para iniciar o reinstaurar el tratamiento antihipertensivo son presin diastlica persistente de 95-99 mmHg, presin sistlica 150 mmHg, o signos de dao de rgano blanco.*Hipertensin crnica severa: Valores de presin arterial160/110mmHg. Se debe manejar tratamiento antihipertensivo.Eleccin de drogas: De preferencia comenzar el tratamiento con metildopa o labetalol.drogaclaseDosis inicialRango de dosis efectiva

MetildopaAccin central alfa-agonista250 mg dos o tres veces al da, aumentar cada dos das, segn sea necesario *250 1000 mg en 2 o 3 dosis divididas

labetalolAlfa combinado y betabloqueante100 mg dos veces al da, aumentar por 100 mg dos veces al da cada dos a tres das, segn sea necesario200 a 800 mg en dos dosis divididas

nifedipina de liberacin prolongadaBloqueante de los canales de calcio30 a 60 mg una vez al da como una tableta de liberacin prolongada, aumentando a intervalos de 7 a 14 da30 a 90 mg una vez al da

hidralazina

Vasodilatador perifricoComenzar con 10 mg cuatro/da, aumentar en 10 a 25 mg / dosis cada 2 a 5 das50 a 100 mg en dos a cuatro dosis divididas

Objetivo de presin arterial: La meta en mujeres sin dao de rgano blanco es la presin sistlica entre 140 y 150 mmHg y la presin diastlica entre 90 y 100 mmHg.En las mujeres con dao de rgano blanco, puede ser deseable mantener la presin arterial por debajo de140/90mmHg.Evaluacin Fetal: Ecografa basal a las 16 a 20 semanas de gestacin para confirmar la edad gestacional.En el tercer trimestre se sugiere una segunda ecografa para la deteccin de la restriccin del crecimiento fetal.Continuar la vigilancia fetal se justifica cuando existe preeclampsia superpuesta o restriccin del crecimiento intrauterino. En estos casos, la evaluacin del crecimiento fetal se indica, con NST o examen perfil biofsico.Momento del Parto: Para las mujeres con hipertensin crnica que no requieren medicacin: 38-39/ 6 7thssemanas de gestacin; para las mujeres con hipertensin controlada con medicamentos: 37-396 / 7thssemana, y 36 a 376 / 7thssemana para las mujeres con hipertensin grave difciles de controlar.

HIPERTENSIN GESTACIONALSe refiere a la presin arterial elevada detectada por primera vez despus de la semana 20 de gestacin, en ausencia de proteinuria u otras caractersticas de diagnstico de preeclampsia.Con el tiempo, algunos pacientes con hipertensin gestacional desarrollarn proteinuria o dao de rganos diana caracterstico de la preeclampsia y son diagnosticados con preeclampsia, mientras que otros sern diagnosticados con hipertensin preexistente debido a que persistente posparto. La presin arterial vuelve a la normalidad en 12 semanas despus del partoManejo:Con presin arterial inferior a 160/110 mmHgLa mayora de gestantes con hipertensin gestacional pueden ser manejan como pacientes ambulatorios con visitas semanales o dos veces por semana antes del parto para medir la presin arterial y la excrecin de protenas.La educacin del paciente y el asesoramiento: Instruir a las pacientes a informar sntomas que sugieran preeclampsia (dolor de cabeza, cambios en la visin, dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho).Tambin revisamos signos sugestivos de alteraciones del feto, como disminucin de movimientos fetales, sangrado vaginal y signos de TPP.Nivel de actividad fsica: Las mujeres pueden mantener la mayora de sus actividades fsicas normales.El reposo en cama prolongado debera evitarse, ya que aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso.Dosis bajas de aspirina: Las guas de prctica recomiendan dosis bajas de aspirina antes de las 20 semanas para evitar el paso a preeclampsia.La presin arterial materna y la vigilancia de laboratorio: Monitoreo de la presin arterial una o dos veces por semana y evaluacin semanal de la proteinuria, recuento de plaquetas, y las enzimas hepticas.Evaluacin fetal: La madre debe controlar el movimiento fetal diario y llamar si disminuye o est ausente.Realizar ecografas seriadas para monitorear el crecimiento fetal cada tres o cuatro semanas, ya que la hipertensin de cualquier etiologa puede estar asociada con la insuficiencia placentaria.El tratamiento antihipertensivo: No prescribir frmacos antihipertensivos, a menos que la hipertensin sea grave (sistlica 160 mmHg o diastlica 110 mmHg).Para la mayora de las mujeres sometidas a tratamiento de la hipertensin severa, el objetivo de presin arterial no es inferior a140/90mmHg.Corticosteroides prenatales: Si el mdico considera que un paciente individual es un riesgo mayor para el parto antes de las 34 semanas de gestacin debe administrarse corticosteroides.Momento del parto: Para embarazos sin complicaciones, con slo una presin arterial ocasional >= 140/90 mmHg y = 3 cm, solo la cubre parcialmente PP marginal: la placenta es adyacente al margen del OCI pero sin sobrepasarlo PP de insercin baja: borde placentario a menos de 2 cm del OCIClnica:Metrorragia de sangre roja brillante abundante de origen materno. Diagnstico Historia clnica. Especuloscopa directa Determinar localizacin de placenta en ecografa de 2 y 3 trimestre. Manejo: PP asintomtica: Control ecogrfico a las 36 semanas para confirmar la PP y decidir va del parto. PP sintomtica: Segn el grado de metrorragia se decidir dejar a la paciente en observacin o ingreso:Paciente en observacin: Pacientes con sangrado leve-moderado y hemodinmicamente estables sin factores de riesgo: Evitar tactos vaginales Realizar siempre exploracin ecogrfica tv. Hemograma, coagulacin y bioqumica bsica. Comprobacin de fcf y de ausencia de du. Monitorizacin fetal (nst) > 24 semanas. Ecografa obsttrica: evaluar presencia de hematoma placentario, longitud cervical e integridad de las membranas. Reposo relativo: alta si tras unas horas, la paciente se encuentra asintomtica y la ecografa descarta complicaciones. Control en 1-2 semanas con su gineclogo de referencia.Ingreso hospitalario: Reserva de sangre; valorar necesidad de transfusin. Monitorizacin materna: constantes vitales, diuresis. En gestantes RhD negativas, administrar gammaglobulina anti-D (300 mcg o 1500 UI). Monitorizacin fetal diaria en gestaciones > 24 semanas: FCF y dinmica uterina. Tocolisis: El tratamiento tocoltico se administrar a pesar de longitud cervical normal o ausencia de dinmica uterina Maduracin pulmonar: entre las 24.0 y las 34.6 semanas Neuroproteccin con sulfato de magnesio: entre las 24.0 y las 31.6 semanas Reposo absoluto hasta conseguir la estabilizacin del cuadro. Hemorragia que no cede, inestabilidad hemodinmica o prdida de bienestar fetal finalizacin de la gestacin. Tras la estabilizacin del cuadro: Si edad gestacional > 36 semanas: finalizaremos la gestacin mediante cesrea. De lo contrario: Alta con reposo relativo y visita de control en 1- 2 semanas. Posteriormente realizar ecografas (cada 4 semanas) dependiendo de la distancia de la placenta al OCI, la edad gestacional y la clnica de la paciente.Finalizacin electiva de la gestacin: PP asintomticas: Cesrea electiva a las 37-38 s. PP sintomticas: Cesrea electiva a las 36-37 s. Si es clnicamente posible, programar a partir de las 37 s. FRECUENCIA CARDIACA FETAL:1. Frecuencia Cardiaca Basal. (FCB) Normal: 120 a 160 lat/min Bradicardia: Menos de 120 Lat/min Bradicardia Intensa: Menos de 100 Lat/min Taquicardia: Ms de 160 Lat/min

2. Variabilidad: Oscilaciones de la FCF por arriba y debajo de la lnea de base en lat/min. Ausente: 0 a 2 lat. Mnima: 3 a 5 lat. Moderada: 6 a 25 lat. Notoria: Ms de 25 lat.

3. Aceleraciones: Son los aumentos de l5 ms lat/min de la FCF obre la lnea basal con una duracin igual o mayor a 15 segundos, relacionados con movimientos fetales o con las contracciones uterinas.

4. DIPS o Desaceleraciones: Son cadas de la FCF bajo la lnea basal. Pueden ser:

DIPS I Ceflico: Cadas transitorias y siempre de baja amplitud que coinciden con el acm de la contraccin uterina. DIPS II: Corresponde a aquellas cadas de la FCF que se inician despus del acm de la contraccin. DIPS III o Funicular. Desaceleraciones variables: Corresponden siempre a accidentes que comprometen al cordn umbilical, como por ejemplo, las circulares, compresiones, nudos, etc. Pueden aparecer en cualquier momento durante el trazado y su amplitud y duracin llegan a ser muy variables, lo que justifica su denominacin. Se clasifican en: Leves: Amplitud < de 30 seg. o amplitud > de 80 lat/min. Moderados: Duracin entre 30 a 60 seg. con amplitud > de 70 lat/min; Tambin se incluye a aquellas con una duracin > de 60 seg. y una amplitud entre 70 a 80 lat/min. Intensos: Duracin > de 60 seg. y amplitud > a los 80 lat/minPRUEBA NO ESTRESANTE FETAL: Prueba no invasiva, que se basa en establecer la presencia de aceleraciones de FCF asociadas a movimientos fetales. Es aplicable a todo embarazo de 29 semanas o ms de gestacin. La reactividad vara dependiendo de la edad gestacional en la cual se utilice; es as, como entre las 20 24 semanas de gestacin es reactiva en 25% de los casos, mientras que entre la semana 33-42 es reactiva en el 90%. 1. Movimientos fetales: Se valora en forma indirecta la funcin del SNC. Debe sentirse 3 movimientos por hora. En caso de no presentarse este patrn, se recomendara el registro de los movimientos durante un perodo de tiempo de hasta 12 horas, considerando resultado Satisfactorio cuando se presentan 10 movimientos durante este tiempo. 2. FCF basal: La lnea basal se obtiene siguiendo el trazo de la FCF en las reas ms uniformes del registro. Taquicardia fetal, Causas: Estados iniciales de hipoxia fetal, Infeccin materna o fetal, Prematurez, Tirocoxicosis materna, Drogas. Bradicardia fetal, Causas: Hipoxia Fetal, Bloqueo cardaco fetal total o parcial, Drogas sedantes.3. Aceleraciones de la FCF: Elevaciones transitorias de la FCF, no relacionadas con contracciones uterinas sino con movimientos fetales e indican bienestar fetal cuando el aumento de la FCF con respecto a la basal es de 15 lat/min durante 15s. Su ausencia puede ser signo de compromiso fetal o perodos de sueo fetal.4. Desaceleraciones de la FCF: Descensos transitorios de la FCF. Cuando son espontneas se relacionan con deterioro fetal. Se tienen en cuenta aquellas con una amplitud de 15 lat/min y una duracin de 15 seg. o ms. Las desaceleraciones que se presentan relacionadas con las contracciones uterinas pueden ser: DIP I: Durante la contraccin, producidas por un reflejo vagal desencadenado por la compresin de la cabeza fetal. Frecuentes durante el perodo expulsivo y ante RPM. DIP II: aparecen al terminar la contraccin y se deben a alteraciones en la reserva de O2 fetal: el feto no tolera el perodo transitorio de hipoxia que desencadena la contraccin uterina. Indicador precoces de hipoxia o asfixia fetal DIP III: pueden estar o no relacionadas con las contracciones uterinas. Generalmente su comienzo y finalizacin son bruscos, ocasionadas por hipoxemia secundaria a interferencia de la circulacin.Interpretacin: Patrn reactivo: Presencia de al menos 2 aceleraciones transitorias en el plazo de 20 minutos con amplitud mayor de 15 latidos/minuto y con una duracin de al menos 15 segundos. Patrn no reactivo: Ausencia de aceleraciones transitorias o presencia de las mismas con duracin o amplitud inadecuada.Patrn anormal o patolgico: taquicardia o bradicardia mantenida, disminucin de la variabilidad, deceleraciones variables, prolongadas o tardas peridicas, ritmo sinusoidal o arritmia fetalSIRS, SEPSIS Y SHOCK SPTICOSepsis, sepsis grave y shock sptico son trminos que se usan para describir las respuestas sistmicas del organismo a la infeccin.TERMINODEFINICIONCOMENTARIO

INFECCIONPresencia de microorganismos en un lugar que normalmente es estrilPuede confundirse con la colonizacin: presencia de microorganismos en una superficie epitelial

BACTEREMIABacterias cultivables en el torrente sanguneoPuede ser transitoria y sin consecuencias;

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA(SIRS)Respuesta sistmica a una amplia gama de agresiones. Criterios: Temperatura >38 C o 90 lpm Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/minuto, o PaCO2 12.000 clulas/mm3, o 10% de formas inmaduras Trmino posiblemente engaoso. Las pruebas de que la respuesta precoz del cuerpo a la infeccin causa inflamacin sistmica son controvertidas.

SEPSISRespuesta sistmica a la infeccin. Si se asocia con sospecha clnica o certeza de que existe infeccin se llama sepsis, segn el consenso americano.Con excepcin de la leucopenia y la hipotermia, estos cambios figuran como respuestas sistmicas normales del organismo a la infeccin y no suponen necesariamente un mal pronstico.

SEPSIS GRAVESepsis asociada a disfuncin de uno o varios rganos que distan del lugar de la infeccin, hipoperfusin o hipotensin.Para considerarse sepsis grave, la hipotensin debe ser reversible al administrar lquidos.

SHOCK SEPTICOSepsis con hipotensin que, a pesar de una reanimacin adecuada con lquidos, requiere tratamiento vasopresor. Adems, hay anomalas de la perfusin que pueden incluir acidosis lctica, oliguria, alteracin del nivel de consciencia y lesin pulmonar agudaCuando el shock sptico dura >1 hora y no responde a la administracin de vasopresores suele usarse el trmino shock sptico refractario.

MANEJO Deteccin rpida utilizando criterios de SIRS y el reconocimiento vigilante del espectro de la sepsis de la enfermedad. Valorar signos vitales. Oxgeno suplementario para los niveles de saturacin de oxgeno