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Tratamiento de Hipertensión en el Embarazo el Primer y Segundo Nivel de Atención.

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Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención

Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país. Objetivo y Búsqueda Sistemática Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud, propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.

Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia de División Médica

Dirección de Medicamentos y Terapéutica

Departamento de Farmacoepidemiología

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica

Este documento se escribió en el siguiente contexto: Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal.

Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el

Departamento de Farmacoepidemiología.

Tratamiento de Hipertensión en el Embarazo el Primer y Segundo Nivel de Atención.

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Grupo de Desarrollo: Dr. Arturo Salazar Quirós Dra. Desirée Sáenz Campos

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica. Departamento de Farmacoepidemiología.

El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Director

Dirección de Medicamentos y Terapéutica Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe

Departamento de Farmacoepidemiología Dr. José Pablo Muñoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiología. MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología. Revisores especialistas: I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88). Revisión y Actualización: Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma. La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaración de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de interés. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

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Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboración y Revisión permanente de

Guías de Práctica Clínica IntroducciónLa Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica clínica.El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigación.

Niveles de evidencia para tratamiento

Grado de Recomendación

Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. 1b Ensayo clínico aleatorio individual. 1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por

la experimentación. (All or none )

B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de

baja calidad.

2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales.

C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.

D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.

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Significado de los grados de recomendación


Significado

A Extremadamente recomendable.

B Recomendación favorable.

C Recomendación favorable, pero no concluyente.

D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.

En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†. Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.

D*5†

Tratamiento de Hipertensión en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

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Contenido Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una guía. 1

2. El objetivo de la guía. 2

3. Clasificación de los desórdenes hipertensivos

durante el embarazo. 2 3.1. Conceptos clave. 3 3.2. Implicaciones clínicas. 6 3.3. Pronóstico. 7

4. Estadísticas internacionales. 8 5. Estrategias de tamizaje. 8 6. Medición de la presión arterial. 10

7. Evaluación inicial.

7.1. Historia clínica. 12 7.2. Examen físico . 13 7.3. Pruebas de laboratorio y gabinete. 13 7.4. Presión arterial. 17 7.5. ¿Existe sospecha de hipertensión secundaria? 18 7.6. Estadios hipertensivos. 19 7.7. Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica. 20 7.8. Prevención primaria de complicaciones cardiovasculares. 21 7.9. Factores de riesgo establecidos para

enfermedad cardio-vascular. 23 7.10. Metas de evaluación del riesgo cardio-vascular. 26 7.11. Riesgo cardio-vascular absoluto. 27 7.12. Pasos en la evaluación del riesgo cardio-vascular. 29

8. Intervenciones terapéuticas en la hipertensión crónica.

8.1. Intervenciones en el estilo de vida. 33

9. Intervenciones farmacológicas. 36 9.1. Objetivos del tratamiento. 36 9.2. Recomendaciones de tratamiento. 37 9.3. Frecuencia de administración del medicamento. 40


iv

10. Hipertensión en condiciones especiales. 10.1. Edad y etnicidad. 41 10.2. Gota. 41 10.3. Asma y EPOC. 42 10.4. Síntomas depresivos, fatiga y disfunción sexual. 42 10.5. Enfermedad renal. 42 10.6. Hipertensión estadio 2 durante el embarazo. 43 10.7. Hipertensión persistente en el posparto. 43 10.8. Hipertensión persistente durante la lactancia. 43

11. Metas de reducción de la hipertensión arterial crónica.

11.1. Consideraciones en grupos particulares de pacientes. 44 11.2. Pacientes con falla cardiaca. 44 11.3. Pacientes con insuficiencia renal. 44

12. Preeclampsia.

12.1. Prevención. 45 12.2. Principios de manejo médico. 47 12.3. Manejo no farmacológico. 48

13. Tratamiento urgente de la presión arterial. 49 14. Consejería posparto. 51 15. Implementación y Análisis de Desempeño. 53 16. Información para Uso Racional de Medicamentos. 51

AAnneexxoo AA:: NNiivveelleess ddee EEvviiddeenncciiaa yy GGrraaddooss ddee RReeccoommeennddaacciióónn. 59 AAnneexxoo BB:: AAllggoorriittmmooss. 65 AAnneexxoo CC:: EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttrraaddaa ppoorr llaa BBúússqquueeddaa SSiisstteemmááttiiccaa. 68 Sobre los Grados de Recomendación Grados de Recomendación: Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información ver el Anexo B.

Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.

A B C D

Guía de Bolsillo de Tratamiento de Hipertensión en el Embarazo en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

A

Cuadro 1: Clasificación de los Trastornos Hipertensivos Hipertensión crónica Prehipertensión

Hipertensión estadio 1 Hipertensión estadio 2

Preeclampsia – eclampsia Preeclampsia sobreimpuesta en una hipertensión crónica

Hipertensión gestacional. Hipertensión transitoria: si no presenta preeclampsia hasta el momento del parto y la presión arterial vuelve a lo normal a las 12 semanas post-parto. Hipertensión crónica: si las cifras de presión arterial persisten.

Tomado, adaptado y traducido de National Heart Lung and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Bethesda (MD): National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI);

2000 Jul.

Utilice como un criterio de precaución la elevación de 30 mmHg en la presión sistólica o 15 mmHg en la presión diastólica si los valores absolutos son menores de 140/90 mmHg.

Determine la elevación de la presión arterial con al menos 2 tomas de la presión arterial utilizando el 5 ruido de Korotkoff para determinar la presión diastólica.

Utilice la excreción de proteínas en 24 horas o una prueba corregida de acuerdo al tiempo si esto no es posible para el diagnóstico de preeclampsia.

Realice mediciones de la presión arterial en todas las pacientes embarazadas como parte de la consulta médica.

Refiera al paciente con hipertensión gestacional o con signos y síntomas inusuales y aquellas cuyo manejo depende de manera crítica de la estimación precisa de la presión arterial.

Cuadro 3: Pruebas de laboratorio y su razonamiento para mujeres que desarrollaron hipertensión arterial después de la semana 20 de gestación

Prueba Razonamiento

Hemoglobina y Hematocrito La hemoconcentración apoya el diagnóstico de preeclampsia y es un indicador de severidad. Los valores pueden ser bajos si esta acompañada de hemólisis.

Plaquetas Trombocitopenia sugiere preeclampsia severa.

Cuantificación de excreción de proteínas La hipertensión en el embarazo con proteinuria debe ser considerada como preeclampsia hasta que se demuestre lo contrario.

Creatinina sérica Niveles anormales o en aumento, en especial con oliguria, sugieren preeclampsia severa.

Ácido úrico Un aumento del ácido úrico sugiere el diagnóstico de preeclampsia.

Transaminasas Altos niveles de transaminasas sugieren una preeclampsia severa con compromiso hepático.

Albúmina sérica, acido láctico, frotis de sangre y pruebas de coagulación.

En las mujeres con enfermedad severa, esto puede indicarnos el grado de permeabilidad endotelial (hipoalbuminemia), presencia de hemólisis (deshidrogenada láctica, esquizocitosis, esferocitosis) y posiblemente coagulopatías, incluyendo trombocitopenia.

Tomado, adaptado y traducido de National Heart Lung and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Bethesda (MD): National Heart, Lung and Blood

Institute (NHLBI); 2000 Jul.

Prescriba terapia antihipertensiva a las pacientes hipertensas estadio 2.

Considere referir al especialista para su adecuado abordaje los pacientes con signos o síntomas de sugestivos de hipertensión secundaria.

C

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B

D

A

D

D


B

Cuadro 4: Clasificación por estadios de la hipertensión arterial Estadios hipertensivos Presión arterial

sistólica Presión arterial

diastólica Prehipertensión 120-139 mmHg o 80-89 mmHg Hipertensión estadio 1 140-159 mmHg o 90-99 mmHg Hipertensión estadio 2 ≥160 mmHg o ≥ 100 mmHg

Cuando la presión arterial y diastólica caen en diferentes categorías, la categoría mayor debe ser seleccionada y clasificar al paciente de acuerdo a la mayor categoría.

Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004 y Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

Clasifique la hipertensión arterial de acuerdo a las cifras de presión arterial sistólica y diastólica, utilizando la cifra más alta de las dos.

Evalúe la hipertensión arterial para confirmar el diagnóstico, identificar causas de hipertensión secundaria, la presencia de daño a órgano blanco y factores de riesgo que influyan sobre el pronóstico.

Evalué el riesgo cardiovascular de todos sus pacientes hipertensos de una manera adecuada.

Considere la necesidad de referir al especialista aquellos pacientes con signos y síntomas sugestivos de hipertensión secundaria. Como hipertensión acelerada (maligna) y la sospecha de feocromocitoma; las cuales deben ser causa de referencia inmediata.

Cuadro 7: Factores de riesgo cardiovascular Factores mayores de riesgo

Hipertensión Edad (hombres ≥55 años; mujeres ≥65 años) Diabetes mellitus* Colesterol total o LDL elevado y HDL disminuido* Tasa de filtración glomerular <60 mL/min. Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres <55 años;

mujeres <65 años) Microalbuminuria Obesidad* (IMC ≥30 kg/m2) Inactividad física Tabaquismo

Daño a órgano blanco

Corazón Hipertrofia ventricular izquierda Angina/Infarto al miocardio Revascularización coronaria Falla cardiaca

Cerebro Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria Demencia

Enfermedad renal crónica Enfermedad arterial periférica Retinopatía

* Componentes el Síndrome metabólico Tomado, adaptado y traducido Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis

and Treatment. ICSI: February 2004.

Las decisiones sobre el manejo de los pacientes con hipertensión arterial no deben basarse únicamente en las cifras de tensión arterial, por el contrario deben tomarse en cuenta la presencia de otros factores de riesgo, daño a órgano blanco, co-morbilidades como diabetes y enfermedad renal así como otros aspectos de la historia personal y social del paciente.

A

A

D

D


C

Recomiende a sus pacientes hipertensas no limitar la ganancia de peso normal durante el embarazo.

Recomiende a sus pacientes una dieta más saludable ya que estos pueden reducir la presión arterial.

Recomiende a sus pacientes hipertensas no realizar ejercicio físico aeróbico durante el embarazo.

Las terapias de relajación pueden reducir la presión arterial de manera individual en algunos pacientes y puede ser parte del tratamiento. Sin embargo, su provisión por los equipos de atención primaria no es actualmente recomendada.

Recomienda a sus pacientes el reducir el consumo de alcohol ya que esto puede reducir la presión arterial y producir beneficios en su salud.

Recomiende a sus pacientes reducir el consumo excesivo de café o productos que contienen cafeína.

Recomiende a sus pacientes el mantener un consumo bajo de sal, ya sea por medio de reducir la ingesta de sal o sustituirla, ya que esto puede reducir la presión arterial.

Inicie el tratamiento farmacológico en los pacientes con una presión arterial ≥ 160/100 mmHg, o

En pacientes con enfermedad cardiovascular o daño a órgano blanco y con una presión arterial persistentemente ≥ 140/90 mmHg.

Instruya a sus pacientes sobre los beneficios y efectos adversos del tratamiento para que los pacientes puedan tomar decisiones informadas.

Considere modificar la terapia con tiazida y/o beta bloqueador por metildopa en aquellas pacientes embarazadas y con criterios para continuar la terapia antihipertensiva.

En la medida de lo posible, prescriba los medicamentos con una administración de 1 veces al día.

Inicie tratamiento antihipertensivo en el posparto en aquellas mujeres que persisten hipertensas.

Considere suspender los medicamentos en aquellas mujeres conocidas no hipertensas crónica después de 3-4 semanas y observe la evolución.

DB

D

B

C

B

A

DB

A

D

D


D

Refiera a sus pacientes con preeclampsia al especialista para su adecuado manejo y seguimiento del bienestar materno-fetal.

Inicie el tratamiento con aspirina a bajas dosis en aquellas mujeres en riesgo de preeclampsia.

Inicie el tratamiento con calcio, según tolerancia, en aquellas mujeres en riesgo de preeclampsia.

Inicie el tratamiento con calcio, según tolerancia, en las mujeres embarazadas.

Inicie el tratamiento con calcio, según tolerancia, a partir de la semana 20 de la gestación a una dosis de hasta 2 g/día.

Inicie el tratamiento con sulfato de magnesio, en aquellas mujeres en riesgo moderado de eclampsia.

Considere iniciar el tratamiento con sulfato de magnesio, en aquellas mujeres en riesgo leve de eclampsia.

Refiera a un centro especializado a todas las mujeres con preeclampsia que alcanzan cifras de presión arterial ≥ 160/105 mmHg y requieren una atención urgente.

Utilice hidralazina en las mujeres con preeclampsia que alcanzan cifras de presión arterial ≥ 160/105 mmHg y requieren una atención urgente.

Se recomienda iniciar con 5 mg IV o 10 mg IM y repetir la dosis en intervalos de 20 minutos con 5 o 10 mg dependiendo de la respuesta clínica. Una vez alcanzada la presión arterial deseada, debe repetirse la dosis según sea necesario, generalmente en 3 horas. Si no se logra una respuesta adecuado con 20 mg IV o 30 mg IM, debe considerarse otro medicamento.

Utilice nifedipina como medicamento de segunda línea en los casos que no exista una adecuada respuesta a la hidralazina.

Se recomienda iniciar con 10 mg orales y repetir cada 30 minutos si es necesario.

En general debe preferirse la vía IV a la vía IM, ya que es más segura y permite controlar la aparición de hipotensión inadvertida.

D

A

A

BC

A

B

C

D

BDD

D


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Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.

1 La necesidad de una guía.

Los desordenes hipertensivos durante el embarazo son probablemente una de las causas más importantes, después del embolismo, de mortalidad materna; en países desarrollados puede alcanzar hasta un 15% de las muertes por lo que es un factor de riesgo cardiovascular y contribuye considerablemente a la morbi-mortalidad y la carga de enfermedad de la Caja Costarricense de Seguro Social, de igual manera que representa un problema social importante. En general, ocurre en un 6-8% de todos los embarazos y contribuyen significativamente a las causas de morbi-mortalidad neonatal. Las madres hipertensas están predispuestas a desarrollar complicaciones probablemente letales, como desprendimiento de placenta, coagulación intravascular diseminada, hemorragia cerebral, falla hepática y falla renal aguda. Sin embargo, la etiología de la mayoría de los casos de hipertensión durante el embarazo, particularmente preeclampsia, permanece desconocida. Una guía clínica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilización de los medicamentos y atención de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones específicas de acuerdo a la Farmacoterapéutica eficiente. Esta guía es relevante para las pacientes embarazadas y con hipertensión arterial en el primer y segundo nivel de atención. Esta guía no pretende abarcar el tratamiento y manejo de los pacientes ya admitidos en la consulta del especialista, pacientes menores de 16 años, adulto mayor y diabéticos. Para tal efecto es recomendable utilizar las guías clínicas de tratamiento de hipertensión, hipertensión en el adulto mayor, diabetes mellitus y las guías de prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.


2

2 El objetivo de la guía. Esta guía tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia científica actual sobre el tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo, de acuerdo a la política institucional de uso racional de los medicamentos. El objetivo de esta guía es disminuir la morbilidad y mortalidad de las mujeres hipertensas que se embarazan y de aquellas pacientes que desarrollan un desorden hipertensivo durante la gestación. Esta guía hace recomendaciones para la identificación, tratamiento de la hipertensión arterial esencial en personas mayores de 16 años en el primer y segundo nivel de atención de la Caja Costarricense de Seguro Social. Esta guía no comprende el tratamiento de la hipertensión secundaria o eclampsia. Los pacientes con enfermedad arterial coronaria o diabetes mellitus deben ser tratados de acuerdo a las recomendaciones descritas en las correspondientes guías de tratamiento de prevención secundaria de enfermedad cardiovascular y tratamiento de diabetes mellitus.

3 Clasificación de los desórdenes hipertensivos durante el embarazo.

Probablemente la consideración más importante en la clasificación de las enfermedades en las que se aumenta la presión arterial de manera anormal es la diferenciación de los desórdenes hipertensivos que anteceden el embarazo de una enfermedad potencialmente más peligrosa durante el embarazo; la preeclampsia. La preeclampsia es un síndrome específico del embarazo que comprende una reducción secundaria de la perfusión de los órganos debida al vasoespasmo y a la activación de la cascada de coagulación. Aunque nuestro conocimiento actual sobre este síndrome ha aumentado, los criterios utilizados para poder identificar el desorden permanecen en discusión y controversia. Esto se refleja en el uso de marcadores seleccionados arbitrariamente en lugar de cambios fisiopatológicos de importancia.


3

Desde 1990, el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre de los Estados Unidos, decidió utilizar con algunas modificaciones leves los criterios del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras bajo el criterio de que esta clasificación es simple y utilizada ampliamente. De acuerdo a la terminología actual, se han dividido los trastornos hipertensivos durante el embarazo en:

Cuadro 1: Clasificación de los Trastornos Hipertensivos Hipertensión crónica Prehipertensión

Hipertensión estadio 1 Hipertensión estadio 2

Preeclampsia – eclampsia Preeclampsia sobreimpuesta en una hipertensión crónica

Hipertensión gestacional. Hipertensión transitoria: si no presenta preeclampsia hasta el momento del parto y la presión arterial vuelve a lo normal a las 12 semanas post-parto. Hipertensión crónica: si las cifras de presión arterial persisten.

Tomado, adaptado y traducido de National Heart Lung and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Bethesda (MD): National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI); 2000 Jul.

3.1 Conceptos clave. 3.1.1 Hipertensión crónica. La hipertensión crónica en el embarazo se define como la presencia de hipertensión antes del embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de gestación o aquella hipertensión diagnosticada durante el embarazo y que no resuelve a las 12 semanas posparto. El nivel al cual se define a una persona como hipertensa ha sido modificado con el paso del tiempo según aparece más información sobre los riesgos y beneficios del tratamiento antihipertensivo. La presión arterial sistólica y la diastólica se relacionan de manera continua con el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular explicado por un gradiente de riesgo que se extiende a las cifras de presión arterial denominadas como normales. De manera que se define a una persona como hipertensa si presenta una presión arterial sistólica ≥140 mmHg o una presión arterial diastólica ≥90 mmHg, con algunas consideraciones especiales como en el caso de los pacientes diabéticos y aquellos en tratamiento antihipertensivo.


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3.1.2 Preeclampsia - eclampsia.

Este síndrome específico del embarazo ocurre después de las 20 semanas de gestación (más temprano en el caso de enfermedad trofoblástica como mola hidatiforme). Se determina por la presencia de un aumento de la presión arterial acompañada con proteinuria, a diferencia de la elevación gestacional de la presión arterial que esta definida por un aumento consistente de la presión arterial ≥ 140/90 mmHg en una mujer previamente normotensa antes de las 20 semanas de embarazo. Ante la ausencia de proteinuria (300 mg/24 horas), se sospecha la presencia de preeclampsia cuando el aumento de la presión arterial se acompaña de síntomas como dolor de cabeza, visión borrosa, dolor abdominal o anormalidades en los exámenes de laboratorio, específicamente un bajo conteo de plaquetas y alteración de las enzimas hepáticas. En el pasado, se ha recomendado utilizar como un criterio de diagnóstico la elevación de 30 mmHg en la presión sistólica o 15 mmHg en la presión diastólica si los valores absolutos son menores de 140/90 mmHg. Sin embargo esta definición no es utilizada actualmente ante la evidencia existente que las mujeres de este grupo no parecen tener algún aumento del riesgo de complicaciones. Sin embargo, los criterios internacionales de expertos recomiendan que estas mujeres si reciban una atención medica y seguimiento cuidadoso, especialmente si agregan proteinuria e hiperuricemia (≥ 6 mg/dL). Se recomienda que la determinación de una elevación de la presión arterial se realice con al menos 2 tomas de la presión arterial utilizando el 5 ruido de Korotkoff para determinar la presión diastólica. Estas 2 mediciones no deben realizarse con más de 1 semana de separación. La determinación de la proteinuria idealmente debe realizarse con una recolección de orina de 24 horas; esto correlaciona con ≥ 30 mg/dL (1+ en la cintilla) en una prueba de orina sin evidencia de infección del tracto urinario. Sin embargo, debido a que se han encontrado diferencias en las pruebas de orina, dependiendo del método utilizado, se recomienda utilizar la excreción de proteínas en 24 horas o una prueba corregida de acuerdo al tiempo si esto no es posible. La preeclampsia siempre representa un posible riesgo para la madre y el feto. Otras condiciones pueden aumentar la presión arterial e incluso resultar en proteinuria y debe procederse con especial cuidado en estos casos para no descartar un posible diagnóstico. Los siguientes hallazgos aumentan la certeza del diagnóstico de preeclampsia e indican un seguimiento más intenso:

Presión arterial ≥ 160/110 mmHg; Proteinuria ≥ 2 g/24 horas (2+ o 3+ en la cintilla). Esta proteinuria debe ocurrir por primera vez en el embarazo y regresar a lo normal después del parto;


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Creatinina sérica ≥ 1.2 mg/dL en mujeres previamente normales; Plaquetas < 100 mil células/mm3 y/o evidencia de anemia hemolítica microangiopática (aumento de dehidrogenasa láctica); Enzimas hepáticas elevadas; Cefalea persistente u anormalidades visuales o cerebrales; Dolor epigástrico.

La presencia de edema es muy frecuente en la mujer embarazada para poder utilizarse como un síntoma de alguna especificidad y por tanto ha sido abandonado en las clasificaciones modernas.

Utilice como un criterio de precaución la elevación de 30 mmHg en la presión sistólica o 15 mmHg en la presión diastólica si los valores absolutos son menores de 140/90 mmHg. Determine la elevación de la presión arterial con al menos 2 tomas de la presión arterial utilizando el 5 ruido de Korotkoff para determinar la presión diastólica. Utilice la excreción de proteínas en 24 horas o una prueba corregida de acuerdo al tiempo si esto no es posible para el diagnóstico de preeclampsia. 3.1.3 Preeclampsia sobreimpuesta en una hipertensión crónica. Se ha encontrado evidencia que la preeclampsia puede perfectamente ocurrir en una mujer ya conocida hipertensa y que el pronóstico para el feta y la madre es mucho peor que el de cualquiera de ambas entidades por separado. Distinguir una preeclampsia sobreimpuesta de un deterioro de la condición hipertensiva crónica requiere mucha habilidad clínica y en principio debe tratar de detectarse la mayoría de casos por lo que los profesionales de la salud deben mantener criterios de alta sensibilidad sin importar el sobre diagnóstico. De manera que la sospecha de preeclampsia debe garantizar un seguimiento intenso por el especialista de acuerdo al bienestar materno-infantil. El diagnóstico de preeclampsia sobreimpuesta es altamente probable cuando tenemos:

C

D

B


6

Una hipertensa sin proteinuria de < 20 semanas de embarazo con nueva aparición de proteinuria (≥ 300 mg/24 horas); Una hipertensa con proteinuria de < 20 semanas de embarazo; Incremento súbito de la proteinuria; Un incremento súbito de la presión arterial en una mujer previamente bien controlada; Trombocitopenia; Aumento de las enzimas hepáticas.

3.1.4 Hipertensión gestacional.

Una mujer que presenta una elevación persistente de la presión arterial, detectada durante la segunda mitad del embarazo y sin proteinuria, es clasificada como una hipertensión gestacional. Este término no específico incluye tanto a mujeres con o sin preeclampsia que todavía no han presentado proteinuria. La hipertensión puede ir acompañada de otros signos del síndrome, lo cual va a influir en el manejo. La diferenciación final de estas mujeres solo podrá ser realizada posparto. Si la mujer no desarrollo preeclampsia y la presión ha vuelto a lo normal 12 semanas posparto, puede asignarse el diagnóstico de hipertensión transitoria; si la hipertensión arterial persiste, debe ser clasificada como una hipertensión crónica.

3.2 Implicaciones clínicas.

El espectro clínico de la preeclampsia varía de formas leves a severas; la mayoría de las mujeres progresan lentamente y el desorden puede no ser más que una preeclampsia leve. En otros casos, se produce una evolución más rápida, cambiando de leve a severa en algunos días o semanas; en los casos más serios, esto puede ser fulminante al presentarse eclampsia o preeclampsia severa. De esta manera, las consideraciones clínicas y la sospecha de preeclampsia deben ser los criterios principales ya que el riesgo de sobre diagnosticar no sobre pasa el riesgo de un seguimiento no adecuado.


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3.3 Pronóstico

3.3.1 Preeclampsia. El resultado del embarazo en una mujer con hipertensión gestacional es al menos tan bueno como el de una mujer sin hipertensión. Sin embargo una vez que se desarrolla preeclampsia, la mortalidad y morbilidad se elevan tanto en la madre como en el feto, de manera que la mortalidad perinatal de las mujeres con preeclampsia severa es al menos el doble que el de las mujeres normotensas, siendo los resultados perinatales más desfavorables si se trata de una hipertensión gestacional temprana. 3.3.2 Hipertensión crónica. La mortalidad perinatal se incrementa en las mujeres con hipertensión esencial estadio 2. Hasta el momento no se dispone de evidencia de buena calidad sobre el pronóstico de las mujeres con hipertensión crónica estadio 1 o menos y a pesar de que el pronóstico de la enfermedad de hipertensión arterial crónica es menos favorable con el tiempo y ante la presencia de ciertas co-morbilidades como diabetes mellitus, problemas con las modificaciones del estilo de vida como un alto consumo de sal en la dieta y otros factores de riesgo no modificables; no se ha logrado demostrar que el tratamiento antihipertensivo durante el embarazo en la hipertensión no severa sobrepasa los riesgos de iniciar tratamiento. Es importante revisar las guías clínicas de tratamiento de prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular y enfermedad cerebrovascular.


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4 Estadísticas internacionales. En general, internacionalmente se ha encontrado que cerca de un 20% de la población adulta de mediana edad presenta cifras de presión arterial diastólica entre 90-109 mmHg. En las personas jóvenes la prevalencia es menor, al contrario de lo que sucede con la población de adulto mayor. Cerca de un 4% de la población adulta presenta una presión arterial diastólica entre 110-129 mmHg y un 0.5% de los adultos entre 35-65 años presentan cifras de presión arterial diastólica ≥130 mmHg. Las personas con ascendencia negra presentan una prevalencia de hasta un 50% después de los 40 años de edad. De este gran total de personas con hipertensión, se estima que hasta un 50% no han alcanzado las cifras meta de reducción de la presión arterial. En Costa Rica se han realizado estudios sobre la prevalencia de hipertensión arterial en la población adulta. Los estudios fueron realizados al final de la década de los años 80 y en poblaciones pequeñas tanto urbanas como rurales. Estos estudios mostraron una prevalencia de hipertensión arterial de 14.4 -15.3% en los mayores de 15 a 65 años, 14.4-16.3% en hombres y 14.5-14.7% en mujeres. Se estima que cerca de un 10% de todos los embarazos presentan hipertensión gestacional y de 2-8% presentan preeclampsia. En los países en vías de desarrollo se estima que la incidencia de eclampsia corresponde alrededor de 1/100-1/1700 embarazos a diferencia de 1/2000 embarazos en los países desarrollados.

5 Estrategias de tamizaje.

Se ha encontrado evidencia que la medición de la presión arterial en todas las pacientes embarazadas de manera rutinaria puede identificar aquellas en riesgo de morbi-mortalidad por hipertensión gestacional o en su defecto hipertensión crónica. Los grupos de expertos internacionales concluyen que los posibles beneficios de una estrategia de tamizaje de hipertensión arterial sustancialmente sobrepasan los riesgos o costos.

Realice mediciones de la presión arterial en todas las pacientes embarazadas como parte de la consulta médica.

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Con anterioridad, en la Caja Costarricense de Seguro Social se han establecido recomendaciones sobre las estrategias de detección. En general se recomienda que se tome la presión arterial por el ATAP en la visita domiciliaria o en los lugares de trabajo por personal calificado. De manera que se establece un proceso por pasos de valoración del paciente, con una primera valoración de los pacientes con sospecha de hipertensión arterial en el Establecimiento de Salud; con el fin de descartar la sospecha o iniciar el estudio clínico o paraclínico cuando persisten las cifras de tensión arterial elevadas. Este proceso, de manera general comprende:

Primera toma de la presión arterial en ambos brazos con el paciente sentado. Una segunda toma de la presión arterial al menos 2 minutos después en el brazo con la cifra más alta y con el paciente sentado.

Una tercera toma al menos 2 minutos después en el brazo con la cifra más alta y con el paciente de pie para detectar la presencia de hipotensión ortostática.

Pesar, medir y calcular el índice de masa corporal en el paciente. Preguntar al paciente sobre el consumo de cigarrillos, alcohol, alimentación, ingesta de sodio, actividad física, estrés, antecedentes de diagnóstico de hipertensión y medicamentos que consume habitualmente.

Explicar claramente el proceso al paciente y enfatizar que todas las mediciones son preliminares hasta la segunda valoración; excepto en la mujer embarazada que debe ser referida al especialista.

Ante la presencia de posibles modificaciones en el estilo de vida (tabaquismo, mala alimentación, consumo de alcohol etc.), se iniciara el proceso de educación al paciente sobre lo adecuado de las modificaciones para un estilo de vida más saludable.

La programación de las consultas de seguimiento como una estrategia de tamizaje para la detección y el control de la hipertensión arterial es compleja y deben considerarse múltiples factores para la toma de una decisión individualizada de acuerdo a las características del paciente. La evidencia científica internacional puede proporcionar una herramienta de ayuda en esta materia más no pretende proporcionar una regla inflexible de toma de decisiones u otras consideraciones del manejo como la necesidad de tratamiento inmediato ante la presencia de urgencias o crisis hipertensivas, las cuales escapan el panorama que cubre esta guía clínica de tratamiento.

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6 Medición de la presión arterial.

Los profesionales de la salud que realizan mediciones de la presión arterial deben recibir un adecuado entrenamiento y revisión periódica de sus capacidades para la toma de la presión arterial. Los profesionales de la salud deben asegurar que los dispositivos de toma de la presión arterial estén adecuadamente calibrados y con buen mantenimiento de acuerdo a las instrucciones del fabricante. En la medida de lo posible, debe estandarizarse el lugar para la toma de la presión arterial de manera que se provea con un ambiente relajado, de adecuada temperatura, con un paciente callado, sentado y con el brazo extendido y con apoyo. Si la primaria medición sobrepasa los 140/90 mmHg, cuando sea posible debe realizarse una segunda medición de confirmación al final de la consulta. La medición de la presión arterial debe realizarse en ambos brazo del paciente, identificando el valor más alto y el brazo para futuras mediciones. En los pacientes que presentan síntomas de hipotensión postural, mida la presión del paciente estando de pie. En los pacientes con síntomas o con hipotensión postural documentada (caída de la presión arterial sistólica ≥ 20 mmHg estando de pie) considere referir al especialista. Los pacientes con hipertensión acelerada o maligna (PA ≥ 180/110 mmHg con signos de papiledema y/o hemorragia retiniana) o sospecha de feocromocitoma (hipotensión postural, cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis) deben ser referidos inmediatamente a un centro especializado.

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Para poder identificar la mayor cantidad de pacientes con una presión arterial ≥ 140/90 mmHg, debe instruirse al paciente que regrese a la consulta al menos en 2 ocasiones para una adecuada medición de la presión arterial. El uso rutinario de equipos de monitoreo automatizado de la presión arterial en atención primaria no es recomendado ya que su valor no ha sido establecido adecuadamente hasta el momento. Las lecturas obtenidas en las clínicas y de manera ambulatoria, cuando son comparadas pueden variar entre ellas y de la verdadera presión arterial, ya que utilizan diferentes métodos y suposiciones. Las lecturas ambulatorias de series de pacientes, realizadas en un periodo de 24 horas, reportan en general valores menores que las realizadas en las clínicas en alrededor de 10/5 y 20/20 mmHg. Sin embargo, un paciente individual puede presentar mediciones con valores superiores o menores que los obtenidos en las mediciones en las clínicas. Los estudios que comparan las mediciones ambulatorias con las realizadas en las clínicas varían en el su diseño, ambiente, conducción de la medición y su análisis. Las mediciones realizadas en las clínicas pueden diferir también por el efecto de la “gabacha blanca”, una respuesta al médico o a la enfermera. Los estudios epidemiológicos son inconsistentes en demostrar un valor pronóstico adiciones a las mediciones ambulatorias realizadas para predecir la enfermedad cardiovascular en los pacientes no seleccionados.

Refiera al paciente con hipertensión gestacional o con signos y síntomas inusuales y aquellas cuyo manejo depende de manera crítica de la estimación precisa de la presión arterial.

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Cuadro 2: Estimación de la presión arterial por auscultación

1. Estandarización del ambiente

Paciente sentado en un ambiente tranquilo Brazo extendido, paralelo con la línea media esternal y apoyado. El paciente debe evitar comer, fumar, tomar cafeína, el ejercicio y el consumo de alcohol 30-60 min. antes de la medición de la presión arterial.

2. Manguito correctamente colocado y de un tamaño apropiado.

Los rangos de las circunferencias aceptables deben estar indicados claramente en el manguito. Asegure el manguito aproximadamente 2.5-3.5 cm. por enzima de la fosa antecubital sobre la arteria braquial.

3. Palpar el pulso braquial en la fosa antecubital y espere 15-30 segundos para iniciar la medición. 4. Rápidamente infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presión a la cual desaparece el pulso braquial. 5. Desinfle el manguito y anote la presión a la cual reaparece el pulso en la fosa antecubital. 6. Re-infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presión a la cual desaparece el pulso braquial. 7. Utilizando una mano, coloque el estetoscopio sobre la arteria braquial, asegurando un adecuado

contacto con la piel y sin ningún material de por medio. Es preferible utilizar la campana del estetoscopio.

8. Lentamente desinfle el manguito a una razón de 2-3 mmHg para escuchar los ruidos de Korotkoff.

Fase I: La primera aparición de ruido repetitivo que aumenta de intensidad gradualmente y persiste por al menos 2 latidos consecutivos. Anote la presión sistólica.

Fase II: Un periodo breve que se caracteriza por una menor intensidad de los ruidos.

Brecha auscultatoria: En algunos pacientes los sonidos pueden desaparecer completamente.

Fase III: Los ruidos pueden ser más agudos por un corto período de tiempo.

Fase IV: De manera distintiva, una menor intensidad de los ruidos.

Fase V: El punto en que todos los ruidos desaparecen completamente. Anote la presión diastólica.

Cuando los ruidos han desaparecido completamente, debe desinflarse completamente el maguito si se desea repetir la medición.

Cuando sea posible debe tomarse la presión arterial al principio y al final de la consulta. Tomado, adaptado y traducido de National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 18: Hypertension. Management of hypertension in adults in primary care. Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit. August 2004 y

Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004.

7 Evaluación inicial. La evaluación inicial debe identificar si el paciente presenta una hipertensión primario o secundaria, daño a órgano blanco u otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

7.1 Historia clínica. La historia clínica debe enfocarse en factores de riesgo modificables, incluyendo la reducción de peso, consumo de sodio y colesterol, nivel de ejercicio, factores de estrés psicosocial y patrón de consumo de alcohol y tabaco. Es importante también determinar los medicamentos que utiliza el paciente, incluyendo suplementos naturales y drogas ilegales; ya que muchos agentes pueden elevar la presión arterial de manera temporal y/o afectar adversamente el control de la presión arterial.


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Debe anotarse con claridad la historia familiar de hipertensión, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus y dislipidemia. Al igual que buscar signos o síntomas de daño a órgano blanco e hipertensión secundaria a través de un buen examen físico y una historia clínica completa.

7.2 Examen físico. El examen físico inicial al menos debe incluir:

≥ 2 mediciones de la presión arterial, separadas por al menos 2 minutos y con el paciente sentado y en las mejores condiciones posibles;

Verificación de la presión arterial en el brazo contralateral (si los valores son diferentes, debe utilizarse la medición más alta);

Medición de la talla, peso, y circunferencia de la cintura; Fondo de ojo para identificar una retinopatía hipertensiva (ej: adelgazamiento arteriolar, constricciones focales, cambios en los cruces arterio-venosos, hemorragias, exudados y edema de papila) de acuerdo a la clasificación de Keith-Wagener;

Examen de soplos carotídeos, ingurgitación yugular, o un aumento de la glándula tiroides;

Examen de anormalidades cardiovasculares, cardiomegalia, arritmias, latido precordial y soplos;

Examen de campos pulmonares para identificar silbidos o evidencia de broncoespasmo;

Examen abdominal para encontrar soplos, masas y una pulsación aórtica anormal;

Examen de las extremidades para ubicar alteraciones de los pulsos, soplos y edema;

Evaluación neurológica.

7.3 Pruebas de laboratorio y gabinete. Las pruebas recomendadas para el diagnóstico o manejo de la hipertensión arterla durante el embarazo sirven primariamente para distinguir la preeclampsia de la hipertensión crónica o transitoria. Estas pruebas también son utiles para determinar la severidad de la enfermedad, particularmente en el caso de preeclampsia, la cual esta generalmente asociada con anormalidades de laboratorio diferentes a las que puede presentar una mujer embarazada con hipertensión crónica o transitoria.


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7.3.1 Pacientes de alto riesgo con presión arterial normal.

Las mujeres embarazadas de alto riesgo por preeclampsia, ya sea por historia de hipertensión antes de la concepción o en gestaciones previas, en particular antes de la semana 34 o en mujeres multiparas, diabeticas, enfermedades del colageno, enfermedad renal vascular o parenquimal y las multigestas; pueden beneficiarse de una bateria de examenes de laboratorio al inicio del embarazo, lo que permite posteriormente comparar los resultados con pruebas subsiguientes y establecer el diagnóstico temprano de preeclampsia (pura o sobreimpuesta), estas pruebas incluyen:

Hematocrito; Hemoglobina; Plaquetas; Creatinina sérica; Acido úrico; Examen general de orina (proteínas).

La observación de una proteinuria de 1+ o 30 mg/dL en una muestra bien tomada, debe ser seguida por uan recolección de 24 horas para la medición de proteínas y creatinina. De igual manera las pacientes de alto riesgo requieren una adecuada determinación y evaluación de la edad y bienestar fetal. En estas circunstancias es recomendable realizar un ultrasonido para evaluar bienestar fetal entre las semanas 25 – 28 de la gestación.

7.3.2 Pacientes que desarrollaron hipertensión antes de la semana 20 de

gestación. La mayoría de las mujeres que se presentan con hipertensión antes de la semana 20 tienen, o desarrollaran, hipertensión esencial; su manejo sera discutido en mayor detalle posteriormente. Algunas de estas pacientes pueden estar bajo el cuidado de la consulta de hipertensión ya que las mujeres jóvenes con hipertensión arterial preexistente o hipertensión gestacional temprana se encuentran entre las poblaciones de mayor riesgo de presentar hipertensión secundaria, ya sea por enfermedad renal, hipertensión renovascular, aldosteronismo primario, síndrome de Cushing y feocromocitoma. Estas pacientes pueden también beneficiarse de una bateria de examenes de laboratorio al inicio del embarazo, lo que permite posteriormente comparar los resultados con pruebas subsiguientes y establecer el diagnóstico temprano de preeclampsia (pura o sobreimpuesta), estas pruebas incluyen:


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Hematocrito; Hemoglobina; Plaquetas; Creatinina sérica; Acido úrico; Examen general de orina (proteínas).

La observación de una proteinuria de 1+ o 30 mg/dL en una muestra bien tomada, debe ser seguida por uan recolección de 24 horas para la medición de proteínas y creatinina.

7.3.3 Pacientes que desarrollaron hipertensión después de la semana 20 de

gestación.

A continuación se describen una serie de pruebas de laboratorio que son recomendadas en la evaluación de este tipo de pacientes y el racionamiento sobre la frecuencia de las consultas de acuerdo a las circunstancias clínicas. Estas pruebas no solo colaboran en la distinción de una preeclampsia o una hipertensión crónica o transitoria, sino que tambien son útiles en la evaluación de la severidad del cuadro y su evolución. Las mujeres con preeclampsia pueden presentar anormalidades en las pruebas incluso cuando las cifras de presión arterial están minimamente elevadas.

Cuadro 3: Pruebas de laboratorio y su razonamiento para mujeres que desarrollaron

hipertensión arterial después de la semana 20 de gestación Prueba Razonamiento

Hemoglobina y Hematocrito La hemoconcentración apoya el diagnóstico de preeclampsia y es un indicador de severidad. Los valores pueden ser bajos si esta acompañada de hemólisis.

Plaquetas Trombocitopenia sugiere preeclampsia severa.

Cuantificación de excreción de proteínas La hipertensión en el embarazo con proteinuria debe ser considerada como preeclampsia hasta que se demuestre lo contrario.

Creatinina sérica Niveles anormales o en aumento, en especial con oliguria, sugieren preeclampsia severa.

Ácido úrico Un aumento del ácido úrico sugiere el diagnóstico de preeclampsia.

Transaminasas Altos niveles de transaminasas sugieren una preeclampsia severa con compromiso hepático.

Albúmina sérica, acido láctico, frotis de sangre y pruebas de coagulación.

En las mujeres con enfermedad severa, esto puede indicarnos el grado de permeabilidad endotelial (hipoalbuminemia), presencia de hemólisis (deshidrogenada láctica, esquizocitosis, esferocitosis) y posiblemente coagulopatías, incluyendo trombocitopenia.

Tomado, adaptado y traducido de National Heart Lung and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Bethesda (MD): National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI);

2000 Jul..


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7.3.4 Pacientes con hipertensión arterial crónica.

Idealmente las mujeres con hipertensión crónica deben ser evaluadas antes del embarazo para poder definir la severidad de su hipertensión y planear con anticipación las modificaciones necesarias en el estilo de vida o en su defecto la necesidad de modificar el tratamiento. Si se confirma que una mujer embarazada sufre de hipertensión arterial crónica severa (estadio 2) debe ser evaluada por posibles causas reversibles y deben tomarse las modificaciones necesarias en cuanto al tratamiento. De igual manera que en la población general con hipertensión, debe explorarse la posibilidad de daño a órgano blanco y si es el caso explicar a la paciente que un posible embarazo puede exacerbar algunas de estas condiciones. Las mujeres con hipertensión crónica poseen un mayor riesgo de eventos neonatales negativos de manera independiente de la presencia de preeclampsia si presentan proteinuria de manera temprana en el embarazo. Los riesgos de aborto y daño renal acelerado son mayores si presenta una creatinina ≥ 1.4 mg/dL en la concepción, sabemos que el riesgo de aborto es 10 veces mayor en las mujeres con daño renal e hipertensión no controlada en comparación con las que presentan hipertensión bien controlada. Las pruebas iniciales deben incluir un electrocardiograma de 12 derivaciones, urianálisis incluyendo proteinuria, glicemia, hematocrito, sodio, potasio, creatinina (o nitrógeno ureico), calcio, y perfil lipídico (colesterol total, HDL colesterol y triglicéridos). Otras pruebas adicionales pueden ser necesarias en individuos con sospecha de hipertensión secundaria y/o evidencia de daño a órgano blanco. Algunas de estas pruebas son necesarias para determinar la presencia de daño a órgano blanco y las posibles causas de hipertensión. Otras se relacionan como factores de riesgo cardiovascular y proveen valores basales para el análisis de los efectos del tratamiento. Otras pruebas adiciones pueden ser necesarias de acuerdo al juicio clínico y los hallazgos particulares de cada paciente y estos pueden incluir mas no están limitados a hemograma completo, placas de tórax, ácido úrico, y microalbúmina en orina.


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7.4 Presión arterial. La hipertensión arterial es un riesgo cardio-vascular mayor para eventos vasculares. Los estudios prospectivos han demostrado una relación lineal constante entre el riesgo cardio-vascular relativo y los niveles de presión arterial en un rango de 155/70 a 170/100 mmHg. Una reducción de 10 mmHg en la presión sistólica o de 5 mmHg en la presión diastólica entre los 40 y 69 años es asociada con una reducción del riesgo de muerte por enfermedad isquémica cardiaca u otras causas cardio-vasculares. Uno en cinco costarricenses mayores de 20 años tiene una presión arterial mayor a 140/90 o están en tratamiento para reducir la presión arterial. No se han encontrado ensayos de terapias antihipertensivas en pacientes que han sufrido un evento vascular o con enfermedad arterial coronaria establecida, aunque el estudio de tratamiento antihipertensivo óptimo (HOT) posee subgrupos de análisis para esas categorías.

Prescriba terapia antihipertensiva a las pacientes hipertensas estadio 2.

Ha surgido la preocupación sobre una reducción agresiva de la presión arterial diastólica, ya que puede ser perjudicial en los pacientes hipertensos con enfermedades cardio-vasculares. Esta hipótesis no ha sido respaldad por los ensayos más recientes en tratamiento antihipertensivo. El estudio HOT demostró que el disminuir la presión arterial diastólica a 80 mmHg no fue perjudicial y que el agregar aspirina a la terapia antihipertensiva reduce el riesgo de eventos cardio-vasculares. La mayoría de las guías de tratamiento de la presión arterial recomiendan controlar la presión a < 140/85 mmHg.

7.4.1 Frecuencia de las mediciones

Se recomienda utilizar en la evaluación, el promedio de 2 mediciones sentado (a) de la presión arterial. Esto debe ser repetido al menos en 3 ocasiones, por separado, para obtener una línea basal antes de iniciar tratamiento o modificaciones intensas del estilo de vida.

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7.5 ¿Existe sospecha de hipertensión secundaria? Cerca de un 5-10% de todos los casos de hipertensión se asocian secundariamente a una condición de fondo. El término “hipertensión secundaria” implica la presencia de una presión arterial elevada como resultado de una condición patológica de fondo. Las causas secundarias representan un porcentaje pequeño de todos los casos documentados de hipertensión, pero su detección es muy importante ya que su adecuada intervención puede ser curativa. Algunos síntomas o signos sugestivos de hipertensión arterial secundaria son:

Menor de 30 años, en especial mujeres; Anormalidades en el examen abdominal; Obesidad truncal con estrías púrpuras; Pulsos femorales anormales; Signos de insuficiencia renal o pruebas de laboratorio alteradas; Potasio sérico ≤ 3.5 mmol/dL; Proteinuria y/o hematuria.

Evalué los síntomas y signos sugestivos de hipertensión arterial y sospeche el diagnóstico de hipertensión secundaria en los pacientes con aparición abrupta de hipertensión sintomática, aquellos con hipertensión estadio 2, los pacientes que presentan crisis hipertensivas, pérdida brusca del control de la presión arterial previamente controlada, resistencia al tratamiento y en aquellos individuos sin antecedentes familiares de hipertensión arterial. El diagnóstico diferencial de hipertensión secundaria incluye:

Pielonefritis crónica; Enfermedad renal diabética; Glomerulonefritis; Enfermedad renal poliquística; Uropatía obstructiva; Carcinoma de células renal; Coartación de aorta; Síndrome de Cushing; Uso de medicamentos (anticonceptivos orales, AINES); Obesidad; Apnea obstructiva del sueño; Feocromocitoma;

Hiperaldosteronismo primario; Hiperparatiroidismo; Acromegalia; Estenosis de la arteria renal; Enfermedades del tejido conectivo; Fibrosis retroperitoneal.


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Considere referir al especialista para su adecuado abordaje los pacientes con signos o síntomas de sugestivos de hipertensión secundaria.

Las decisiones sobre la necesidad de referencia u internamiento generalmente estan fundamentadas en el criterio clínico sobre la presencia o no de una forma más benigna de hipertensión, tal como hipertensión crónica o hipertensión gestacional. Este diagnóstico tiene importantes consecuencias a la hora de aconsejar a las pacientes sobre futuros embarazos. El momento de la gestación en la que se presenta la hipertensión es la primera pista para poder determinar un adecuado diagnóstico. La documentación de la hipertensión antes de la concepción o antes de la semana 20 de gestación, favorecen el diagnóstico de hipertensión crónica, ya sea esencial o secundaria. La presencia de cifras elevadas de presión arterial durante la mitad del embarazo (semanas 20-28) puede estar relacionada con una preeclampsia temprana (raro antes de la semana 24), hipertensión transitoria, o hipertensión crónica no reconocida, ya que la presión arterial generalmente cae durante los primeros trimestres del embarazo y esta respuesta fisiológica es usualmente más evidente en los pacientes con hipertensión esencial, lo que enmascara el diagnóstico durante el embarazo.

7.6 Estadios hipertensivos.

Esta guía esta diseñada para ser utilizada tanto en los pacientes con hipertensión arterial diagnosticada y aquellos con hipertensión arterial de nueva aparición y de acuerdo a las recomendaciones internacionales.

Cuadro 4: Clasificación por estadios de la hipertensión arterial

Estadios hipertensivos Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica Prehipertensión 120-139 mmHg o 80-89 mmHg Hipertensión estadio 1 140-159 mmHg o 90-99 mmHg Hipertensión estadio 2 ≥160 mmHg o ≥ 100 mmHg

Cuando la presión arterial y diastólica caen en diferentes categorías, la categoría mayor debe ser seleccionada y clasificar al paciente de acuerdo a la mayor categoría.

Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004 y Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Pressure.

Clasifique la hipertensión arterial de acuerdo a las cifras de presión arterial sistólica y diastólica, utilizando la cifra más alta de las dos. Evalúe la hipertensión arterial para confirmar el diagnóstico, identificar causas de hipertensión secundaria, la presencia de daño a órgano blanco y factores de riesgo que influyan sobre el pronóstico.

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7.7 Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica. De acuerdo con los cálculos del Programa de Enfermedades no Transmisibles de la OPS/OMS en Costa Rica, los eventos cardio-vasculares han sido la primera causa de muerte desde 1970. La enfermedad isquémica coronaria representó en el año 2000 el 48% de las muertes de este grupo. La mortalidad desde 1970 hasta el año 2000 por enfermedad cerebro-vascular ha mostrado un descenso en los últimos 30 años, en especial en las mujeres. Los hombres por el contrario han tenido una disminución menor y en el subgrupo de enfermedad isquémica coronaria por el contrario muestra un claro aumento.

Figura 1: Mortalidad por Enfermedades Cerebro-Vasculares** COSTA RICA. 1970-2000

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H O M B R E S M U JE R E S Fuente: (Muertes y Población:http://www.populi.eest.ucr.ac.cr(UCR/INEC) *Tasas Estandarizadas por edad a la Población Mundial OMS.1995 **CIE8:430-438 CIE9:430-438 CIE10:I60-I69 Cálculos del Programa de Enfermedades No-Transmisibles. OPS/OMS. Costa Rica

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Figura 2: Mortalidad por Enfermedad Isquémica Coronaria** COSTA RICA. 1970-2000

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TRIENIOS

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HOMBRES M UJERES

Fuente: (Muertes y Población:http://www.populi.eest.ucr.ac.cr(UCR/INEC) *Tasas Estandarizadas por edad a la Población Mundial OMS.1995 **CIE8:410-414 CIE9:410-414 CIE10:I20-I25 Cálculos del Programa de Enfermedades No-Transmisibles.OPS/OMS.Costa Rica

7.8 Prevención primaria de complicaciones cardiovasculares.

La prevención primaria comprende la identificación y modificación de los factores de riesgo por medio de la introducción de cambios en el estilo de vida y terapia farmacológica. Los objetivos son de prevenir la muerte, los eventos coronarios mayores, la falla cardiaca congestiva, el accidente cerebrovascular y la necesidad de procedimientos quirúrgicos de revascularización coronaria, al disminuir el riesgo absoluto y alcanzar al menos un riesgo absoluto <15 % en 5 años. Si la elevación de la presión arterial persiste y el paciente no tiene una estimación de su riesgo cardiovascular, discuta la necesidad de evaluar formalmente el riesgo cardiovascular. Las pruebas pueden facilitar el identificar la presencia de Diabetes mellitus, evidencia de daño hipertensivo al corazón y riñones y causas secundarias de hipertensión como enfermedad renal. Algunos de las pruebas de laboratorio recomendadas internacionalmente comprenden la evaluación de la presencia de proteína en la orina, glucosa sanguínea, electrolitos, creatinina, colesterol total y HDL colesterol. Así como un electrocardiograma de 12 derivaciones.

Evalué el riesgo cardiovascular de todos sus pacientes hipertensos de una manera adecuada. D


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Usualmente es probable identificar una causa para la enfermedad hipertensiva en aquellos casos que se presentan en pacientes jóvenes (≤ 30 años), cuando se exacerba súbitamente, se presenta una hipertensión acelerada (PA ≥ 180/110 mmHg, con signos de papiledema y/o hemorragia retiniana) o aquellos casos con una pobre respuesta al tratamiento. Un nivel elevado de creatinina puede indicar la presencia de enfermedad renal. La presencia de hipotensión postural, cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis son signos de un probable feocromocitoma. Los pacientes que presentan hipocalemia, ruidos abdominales o en los flancos y/o un aumento significativo de la creatinina sérica al utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden estar sufriendo de hipertensión renovascular. La presencia de hipocalemia aislada puede indicar la presencia de hiperaldosteronismo. Así mismo los pacientes que padecen de síndrome de Cushing, caracterizado por la presencia de osteoporosis, obesidad truncal, rubicundez facial, estrías purpúreas, debilidad muscular, hirsutismo, hiperglicemia, hipocalemia e hiperlipidemia, usualmente agregan hipertensión arterial. Considere la necesidad de referir al especialista aquellos pacientes con signos y síntomas sugestivos de hipertensión secundaria. Como hipertensión acelerada (maligna) y la sospecha de feocromocitoma; las cuales deben ser causa de referencia inmediata. Los modelos de cálculo del riesgo cardiovascular proveen una herramienta pronóstica útil para ser utilizadas por los clínicos en sus pacientes. Estas refuerzan la necesidad de ofrecer tratamiento a los pacientes, basados en el perfil cardiovascular y no en la presión arterial por si sola. Los modelos de riesgo cardiovascular derivados del estudio de Framingham, un cohorte con más de 5 mil hombres y mujeres entre los 30-62 años que residen en Framingham Massachussets y seguidos desde 1971 para evaluar los determinantes del riesgo cardiovascular. La limitante de este modelo comprende la validación del mismo en la población costarricense y poblaciones más jóvenes. Los programas que calculan el riesgo cardiovascular proveen hasta el momento la herramienta más adecuada para evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente vascular cerebral en más de 10 años. El problema de las tablas de riesgo es que son relativamente imprecisas, ya que colocan a los pacientes en bandas de riesgo, aunque la presentación visual puede ser útil, en

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especial en nuestras condiciones locales y las modalidades de atención en el primer y segundo nivel de atención.

7.9 Factores de riesgo establecidos para enfermedad cardio-vascular.

Los factores de riesgo son en general características personales que pueden o no ser modificables. El objetivo es identificar aquellas características que en conjunto definen el riesgo cardio-vascular y modificar por medio de intervenciones las modificables. Los cambios en el estilo de vida, por ejemplo pueden tener efectos significativos en la prevención primaria de la enfermedad cardio-vascular. Pero para lograr estos cambios, se necesitan aproximaciones complementarias:

Intervenciones cuya población meta sean las familias e individuos afectados por el evento vascular.

Estrategias poblacionales para modificar los factores de riesgo. Los factores de riesgo de enfermedad cardio-vascular actúan de manera sinergística y no solamente de manera aditiva (tabla #2). Individuos con aumentos moderados en varios factores pueden estar en mayor riesgo que individuos con niveles muy altos de un solo factor y es por esto muy importante que las intervenciones deben referirse a todos los factores de riesgo. Es muy importante el motivar a la familia y no solamente al individuo ya que esto es probablemente más efectivo.


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Cuadro 5: Estilos de vida y características asociadas con un aumento del riesgo de eventos cardio-vasculares

Estilos de vida (modificables) Fumado. Dieta alta en grasas saturadas, colesterol y calorías. Dieta baja en vegetales y frutas. Excesivo consumo de alcohol. Poca actividad física.

Características bioquímicas o fisiológicas (modificables)

Colesterol plasmático total y LDL elevados. Presión arterial elevada. Colesterol HDL disminuido. Triglicéridos plasmáticos elevados. Hiperglicemia, Diabetes. Obesidad. Factores trombogénicos.

Características personales (no modificables)

Edad. Sexo masculino. Historia familiar de Enfermedad Cardio-Vascular (ECV) a edad temprana (hombres <55

años, mujeres <65 años). Historia personal de ECV u otras enfermedades con riesgo cardio-vascular.

Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardio-

vascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).

Ninguno de los factores de riesgo debe ser utilizado de manera aislada. Los individuos con múltiples factores de riesgo poseen un riesgo absoluto incrementado para la presentación de un evento cardio-vascular. Estos factores de riesgo tienden a agruparse y actuar sinergísticamente. Si se considera realizar una intervención, deben calcularse el riesgo absoluto del paciente.


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Cuadro 6: Factores de Riesgo Establecidos para un Evento Cardio-Vascular. Edad Presión Arterial Sexo Fumado Historia Familiar de Enfermedad Arterial Coronaria

Historia Personal de Enfermedad Arterial Coronaria

Diabetes Lípidos séricos Posición Socioeconómica Obesidad Intolerancia a los Carbohidratos Actividad Física

Fibrilación Atrial Depresión

Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardio-vascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).

El riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes hipertensos no es únicamente determinado por el estadio de la hipertensión arterial pero también por la presencia de o ausencia de daño a órgano blanco y otros factores de riesgo como el fumado, dislipidemia y diabetes según se muestra en las tablas de estimación del riesgo cardiovascular. Estos factores modifican independientemente el riesgo de enfermedad cardiovascular y su presencia o ausencia debe ser clarificada durante la evaluación de los pacientes con hipertensión.

Cuadro 7: Factores de riesgo cardiovascular Factores mayores de riesgo

Hipertensión Edad (hombres ≥55 años; mujeres ≥65 años) Diabetes mellitus* Colesterol total o LDL elevado y HDL disminuido* Tasa de filtración glomerular <60 mL/min.

Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres <55 años; mujeres <65 años)

Microalbuminuria Obesidad* (IMC ≥30 kg/m2) Inactividad física Tabaquismo

Daño a órgano blanco

Corazón Hipertrofia ventricular izquierda Angina/Infarto al miocardio Revascularización coronaria Falla cardiaca

Cerebro Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria Demencia

Enfermedad renal crónica Enfermedad arterial periférica Retinopatía

* Componentes el Síndrome metabólico Tomado, adaptado y traducido Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and

Treatment. ICSI: February 2004.

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7.10 Metas de la evaluación del riesgo cardio-vascular.

El propósito del tamizaje es detectar un riesgo cardio-vascular aumentado en personas asintomáticas y de igual manera en el sub-grupo portador de un desorden genético de lípidos. No disponemos de datos actuales que cuantifiquen los beneficios y daños de un programa de tamizaje en individuos asintomáticos y no hay datos que sugieran que un programa organizado garantiza algo. Si los profesionales de la salud desean ofrecer un tamizaje a sus pacientes ya identificados en la guía, deben asegurarse que existe un proceso que analice este programa para asegurar que es seguro, eficaz y que evalúa los resultados. Los clínicos deben estar concientes de la necesidad de enfocar los grupos poblaciones que sufren una alta incidencia de enfermedad cardio-vascular. Estos grupos deben ser objetivos poblacionales específicos para asegurar que se beneficiarán del tamizaje de riesgo y su subsiguiente manejo. Los procesos de Análisis de Desempeño clínica deben examinar la magnitud en que estos grupos están involucrados en los programas de tamizaje. Existe evidencia de que un programa que tenga como objetivo a los individuos asintomáticos (no fumadores mayores de 45-55 años años; hombres y mujeres respectivamente: fumadores mayores de 35-45 años; hombres y mujeres respectivamente), seguido de un tratamiento apropiado con estatinas es costo-efectivo comparado con otras intervenciones con medicamentos más costosos. Programas que tengan poblaciones objetivo como los diabéticos, seguidos por un programa de medicamentos hipolipemiantes, como parte de la evaluación del riesgo cardio-vascular, son probablemente aún más costo-efectivos. La forma más efectiva de identificar a las personas con hipercolesterolemia familiar es trazar a los hermanos e hijos de aquellos casos identificados como portadores de un desorden genético del perfil de lípidos. A cualquier edad, existe una mayor prevalencia de enfermedades cardio-vasculares en los grupos indígenas de los países desarrollados que adoptan los estilos de vida de estas sociedades. La mayoría de las Guías Clínicas hacen referencia a esto e identifican a estos grupos como de alto riesgo cardio-vascular. En Costa Rica se ha observado diferencias en los perfiles de riesgo de la población indígena con un estilo de vida occidentalizado en comparación con el resto de la población, aún más si consideramos que este grupo presenta una posición socioeconómica y un acceso a los servicios de salud que facilitan una no equitativa distribución de los recursos.

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La decisión de incluir a la población indígena en el grupo de alto riesgo cardio-vascular e iniciar el tamizaje (para los mayores de 35-45 años años; hombres y mujeres respectivamente), es por tanto basada en una necesidad demostrada, se realiza en reconocimiento a los derechos de los indígenas y por la equidad social. Cualquier persona a la que se le ofrezca una evaluación del riesgo cardio-vascular debe ser informada de los beneficios, daños e implicaciones probables del programa.

7.11 Riesgo cardio-vascular absoluto. Las decisiones para la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardio-vascular deben basarse en la probabilidad que tiene un individuo de padecer de un evento vascular en un periodo de tiempo dado. Esto remplaza las decisiones basadas solo en los factores de riesgo que posee un individuo. Al conocer el nivel de riesgo un individuo y su médico pueden tomar decisiones para prevenir y tratar su enfermedad cardio-vascular, incluyendo consejos sobre el estilo de vida, cuidado de la diabetes, prescripción de medicamentos hipolipemiantes y antihipertensivos. El cálculo del riesgo cardio-vascular absoluto se obtiene de los datos del estudio norteamericano de Framingham, el cual evalúa los factores de riesgo de 5200 hombres y mujeres entre 30-74 años y monitoriza los resultados cardio-vasculares a largo plazo. Las ecuaciones de riesgo de Framingham no son aplicables a personas menores de 35 años y pueden tener limitaciones en su aplicabilidad en los grupos indígenas en nuestro país. Un primer evento cardio-vascular es definido en las ecuaciones de Framingham como:

Infarto del Miocardio. Angina. Isquemia Cerebral Transitoria. Enfermedad Vascular Periférica. Falla Cardiaca Congestiva. Muerte por causa cardio-vascular.

Las ecuaciones de Framingham han sido validadas en diferentes poblaciones y constituyen actualmente la mejor herramienta para estimar el riesgo cardio-vascular en Costa Rica.

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La precisión de la ecuación esta limitada por los factores dicotómicos, excluye algunos factores de riesgo mayor (obesidad, inactividad física, e historia familiar) y tiene algunas limitaciones en las mediciones. Sin embargo, es la mejor herramienta disponible para predecir el riesgo cardio-vascular y es más precisa en predecir los eventos cardio-vasculares que utilizar los niveles individuales de los factores de riesgo. Un riesgo de enfermedad cardio-vascular de un 15% en 5 años (30% en 10 años) es aproximadamente equivalente a un riesgo de enfermedad coronaria de 20% en 10 años. Los siguientes grupos identificados por la historia clínica son considerados como de alto riesgo cardio-vascular o potencialmente de alto riesgo (≥20 de riesgo de un evento en 5 años):

Individuos con historia previa de enfermedad cardio-vascular. Personas que han presentado un evento previo (angina, infarto del miocardio, angioplastía o stent coronario, isquemia cerebral transitoria, accidente vascular cerebral o enfermedad arterial periférica).

Personas con desórdenes genéticos de lípidos. Individuos con Hipercolesterolemia familiar, deficiencia familiar de ApoB, dislipidemia familiar combinada.

Individuos portadores de Diabetes Mellitus que agregan nefropatía abierta u otra enfermedad renal. Los pacientes con Diabetes Mellitus que presentan una nefropatía diabética abierta (razón de albumina:creatinina >30mg/mmol) o diabetes en conjunto con otra enfermedad renal (riesgo ≥20%).

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La nefropatía diabética abierta es definida por el incremento de la excreción urinaria de albúmina, ≥300mg/día (esto es el equivalente a la razón de albúmina:creatinina >30mg/mmol, o una concentración de albúmina urinaria >200 mg/L). Esto representa una forma de nefropatía diabética más severa y establecida; es un parámetro predictivo mucho mejor que la microalbuminuria para la mortalidad total, la mortalidad cardio-vascular, la morbilidad cardio-vascular y la falla renal terminal. Cuando se presenta una nefropatía diabética abierta y una presión arterial ≥140/90 mmHg, se obtiene una razón estandarizada de mortalidad de 11 a 18 veces mayor en las personas con Diabetes Mellitus tipo 1 y de 2 a 8 veces mayor en las personas con Diabetes Mellitus tipo 2.

7.11.1 Ajustes en el cálculo del riesgo cardio-vascular. Las personas en los siguientes grupos deben ser ascendidos en su categoría de riesgo (5%) ya que su riesgo cardio-vascular puede estar sub-estimado por la ecuación de Framingham:

Personas con historia familiar de enfermedad coronaria o accidente vascular cerebral. Indígenas. Personas con Diabetes Mellitus y microalbuminuria. Personas con Diabetes Mellitus tipo 2 por ≥10 años o con HbA1c consistentemente ≥8% (estos límites son solamente guías aproximadas). Las personas con Síndrome Metabólico.

Este ajuste debe ser realizado solamente una vez en aquellas personas con más de un criterio de los anteriores (el ajuste máximo es de 5%).

7.12 Pasos en la evaluación del riesgo cardio-vascular.

7.12.1 Paso 1: Selección de los individuos para la evaluación del riesgo

Las personas con Diabetes Mellitus deben tener una evaluación del riesgo en el momento del diagnóstico. El modelo matemático diseñado por el Centro Clínico de Farmacología y Terapéutica; realizado en conjunto con el Centro Cardiovascular de Biología y Medicina de la Universidad de Londres, ha permitido calcular el riesgo a partir de los datos de los estudios de Framingham y de esa manera estimar la edad más apropiada para tamizar, detectar y tratar los pacientes en riesgo de un evento por medio los riesgos absolutos.

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Cuadro 8: Edades recomendadas para iniciar la evaluación del riesgo cardio-vascular. Hombres Mujeres

Grupos identificados como de alto riesgo cardio-vascular. Poblaciones especiales (Indígenas). 35 años 45 años

Personas conocidas portadoras de enfermedad cardio-vascular o en alto riesgo de desarrollar Diabetes

Historia Familiar de Enfermedad Cardio-Vascular. Historia personal de Diabetes Gestacional. Historia personal de Síndrome de Ovario Poliquístico. Fumador. Presión arterial reciente ≥160/95 mmHg. Razón de Colesterol:HDL ≥7. Intolerante a los Carbohidratos. IMC ≥30 kg/m2. Obesidad Truncal (circunferencia de cintura ≥100 cm en

hombres o ≥90 en mujeres).

35 años 45 años

Personas asintomáticas sin factores de riesgo conocidos 45 años 55 años Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of

Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).

Cuadro 9: Seguimiento recomendado según el riesgo cardio-vascular. Próxima

Evaluación

Individuos con un riesgo absoluto < 5%(5 años). 10 años

Individuos con un riesgo absoluto entre 5-15%(5 años). 5 años Individuos con un riesgo absoluto > 15%(5 años). Diabéticos Personas con tratamiento hipolipemiante o antihipertensivo.

1 año

Los individuos que reciben medicamentos o portadores de Diabetes Mellitus, pueden necesitar evaluaciones más frecuentes (cada 3 meses hasta controlar) y luego cada 6 meses.

6 meses

Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).

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7.12.2 Paso 2: Evaluación Escrita de los Factores de Riesgo. Una evaluación completa del riesgo cardio-vascular incluye la medición y reporte de las siguientes:

Edad. Sexo. Historia de Fumado. Perfil de Lípidos (preferiblemente en ayuno).

Glicemia en ayunas.

Promedio de 2 tomas de la presión arterial sentado.

Historia familiar. Circunferencia de la Cintura. Índice de Masa Corporal.

Las personas con Diabetes Mellitus requieren exámenes adiciones:

HbA1c. Razón albúmina:creatinina. Creatinina. Fecha de Diagnóstico.

El riesgo de infarto del miocardio y accidente vascular cerebral se incrementa antes de alcanzar los niveles de glicemia necesarios para el diagnóstico de Diabetes. Las personas con intolerancia a los Carbohidratos o el Síndrome Metabólico necesitan una intervención activa y un seguimiento cuidadoso.

7.12.3 Paso 3: Evaluación del Riesgo Absoluto. Se asume un riesgo ≥20 durante 5 años en los siguientes grupos de personas:

Aquellos que han sufrido un evento vascular previo (angina, infarto del miocardio, angioplastía o stent coronario, isquemia cerebral transitoria, accidente vascular cerebral o enfermedad vascular periférica. Aquellos con desórdenes genéticos de lípidos (hipercolesterolemia familiar, ApoB familiar defectuosa y dislipidemias familiares combinadas). Aquellos con Diabetes Mellitus y nefropatía abierta (razón de albúmina:creatinina ≥30mg/mmol) o diabetes con otra enfermedad renal.

El riesgo absoluto para todas las demás personas puede y debe ser calculado utilizando las tablas de riesgo cardio-vascular de la Fundación Nacional del Corazón (National Heart Foundation), basadas en la ecuación de riesgo de Framingham para eventos cardio-vasculares por primera vez (ver anexo).


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Las personas con factores de riesgo aislados elevados tienen ≥15 de riesgo a 5 años. De igual manera debe realizarse el cálculo completo del riesgo ya que al tomar en cuenta otros factores puede presentar un riesgo mucho mayor al estimado. Los factores de riesgo aislados extremos se definen como:

Colesterol total sérico ≥ 310 mg/dL. Razón ColesterolT:HDL ≥8 Presión Arterial consistentemente ≥ 170/100 mmHg.

7.12.4 Pasos 4, 5 y 6: Decisión sobre Intervenciones, objetivos individuales y

seguimiento. Todas las decisiones sobre el tratamiento deben estar basadas en el riesgo absoluto individual en 5 años. Figura 3: Pasos en la evaluación del riesgo cardio-vascular.

Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of

Cardio-vascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).


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8 Intervenciones terapéuticas en la hipertensión crónica. Las decisiones sobre el manejo de los pacientes con hipertensión arterial no deben basarse únicamente en las cifras de tensión arterial, por el contrario deben tomarse en cuenta la presencia de otros factores de riesgo, daño a órgano blanco, co-morbilidades como diabetes y enfermedad renal así como otros aspectos de la historia personal y social del paciente.

8.1 Intervenciones en el estilo de vida. La educación sobre estilos de vida como única intervención es altamente probable que sea inefectiva. Los cambios en los patrones de la dieta por consumos de bajas calorías presentan un efecto moderado en la presión arterial de los pacientes con sobrepeso, al reducir la presión sistólica y diastólica en un promedio de 5-6 mmHg. Sin embargo, se ha observado una variación en la reducción de la presión arterial de diferentes ensayos clínicos y no se conoce porque. Se estima que cerca de un 40% de los pacientes logra una reducción en la presión arterial sistólica de 10 mmHg o más a corto plazo hasta 12 meses.

8.1.1 Reducción de peso.

La reducción de peso durante el embarazo, aún en mujeres obesas no es recomendada. Aunque la obesidad es un factor de riesgo para una preeclampsia sobreimpuesta, no se ha encontrado evidencia que muestre que el limitar la ganancia de peso reduzca su incidencia.

Recomiende a sus pacientes hipertensas no limitar la ganancia de peso normal durante el embarazo.

8.1.2 Ejercicio.

La actividad aeróbica (caminata leve, correr o andar en bicicleta) por 30-60 minutos, 3 a 5 veces por semana, presenta un efecto pequeño en la presión arterial, reduciendo la presión arterial sistólica y diastólica en un promedio de 2-3 mmHg en los ensayos clínicos. Sin embargo, también se ha encontrado una variación en el cambio obtenido en los ensayos clínicos y se desconoce porque. Se estima que cerca de un 30% de los pacientes logra una reducción de la presión arterial sistólica de 10 mmHg o más a corto plazo hasta 12 meses.

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Las intervenciones que combinan de manera activa el ejercicio y la dieta han mostrado reducir la presión arterial sistólica y diastólica en alrededor de 4-5 mmHg. Cerca de un 25% de los pacientes que recibieron múltiples intervenciones de estilo de vida lograron una reducción de 10 mmHg o más en la presión arterial sistólica a corto plazo hasta 12 meses. Aunque se ha encontrado evidencia que el ejercicio regular es beneficioso en las personas hipertensas no embarazadas y parece ser seguro en las mujeres embarazadas normotensas; no se ha encontrado evidencia sobre la seguridad del ejercicio físico en las hipertensas crónicas embarazadas. Por el contrario los grupos de expertos concuerdan que con el objetivo de mantener un adecuado flujo placentario en la mujer embarazada, debe desaconsejarse el ejercicio aeróbico en la mujer hipertensa embarazada. Recomiende a sus pacientes una dieta más saludable ya que estos pueden reducir la presión arterial. Recomiende a sus pacientes hipertensas no realizar ejercicio físico aeróbico durante el embarazo.

8.1.3 Terapias de relajación. De una manera general, las intervenciones estructuradas que reducen el estrés y promueven la relajación tienen un efecto moderado en la presión arterial, reducen la presión sistólica y diastólica en un promedio de 3-4 mmHg en los estudios clínicos. La presencia de variaciones en los estudios clínicos no es completamente entendida y cerca de un tercio de los pacientes que reciben terapias de relajación disminuyen alrededor de 10 mmHg de presión sistólica a corto plazo y hasta 12 meses. Sin embargo el costo actual de estas intervenciones no ha sido estudiado en la atención primaria y es poco probable que sean utilizadas de manera rutinaria. Las terapias de relajación pueden reducir la presión arterial de manera individual en algunos pacientes y puede ser parte del tratamiento. Sin embargo, su provisión por los equipos de atención primaria no es actualmente recomendada.

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8.1.4 Consumo de alcohol y fumado. El consumo de alcohol de manera excesiva (hombres: ≥21 unidades/semana; mujeres: ≥14 unidades/semana) esta asociado con un aumento de la presión arterial y una mala salud cardiovascular y hepática. El uso de alcohol y tabaco durante el embarazo debe ser altamente desalentado. Ambos tienen un efecto deletereo en el feto y la madre. El consumo excesivo de alcohol puede causar o agravar la hipertensión materna y el tabaquismo se ha asociado con un riesgo sustancial de restricción fetal y desprendimiento placentario. Las intervenciones estructuradas para reducir el consumo de alcohol, o sustituir por alternativas con menor contenido de etanol, tienen un efecto moderado sobre la presión arterial, reduciendo la presión arterial sistólica y diastólica en un promedio de 3-4 mmHg en los estudios. Se estima que un 30% de los pacientes pueden reducir 10 mmHg de su presión arterial sistólica o más a corto plazo y hasta un año. Sin embargo este tipo de intervenciones pueden resultar costosas.

Recomienda a sus pacientes el reducir el consumo de alcohol ya que esto puede reducir la presión arterial y producir beneficios en su salud. 8.1.5 Café y cafeína.

El consumo excesivo de café (≥ 5 tasas por día) es asociado con un aumento pequeño de la presión arterial (2/1 mmHg) en personas con o sin hipertensión arterial en diferentes estudios clínicos de varios meses de duración.

Recomiende a sus pacientes reducir el consumo excesivo de café o productos que contienen cafeína. 8.1.6 Consumo de sal.

La reducción del consumo diario de sal a menos de 6 g/día (equivalente 2.4 g/d de sodio en la dieta) ha demostrado producir una reducción leve en la presión arterial sistólica y diastólica de 2-3 mmHg en pacientes hipertensos hasta 12 meses en los ensayos clínicos. Se estima que cerca de un cuarto de los pacientes logran reducir la presión arterial sistólica en 10 mmHg o más a corto plazo y hasta 12 meses después. Los grupos de expertos recomiendan la reducción del consumo de sal durante el embarazo en las pacientes hipertensas crónicas. La evidencia a largo plazo (2-3 años) obtenida de los estudios clínicos en pacientes normotensos muestra que esta reducción tiende a disminuir con el paso del tiempo.

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Un ensayo clínico sugiere que el consumo reducido de sal al cocinar es tan efectivo en reducir la presión arterial como la restricción del consumo de sal de mesa. Recomiende a sus pacientes el mantener un consumo bajo de sal, ya sea por medio de reducir la ingesta de sal o sustituirla, ya que esto puede reducir la presión arterial. 8.1.7 Suplementos. La mejor evidencia científica actual no muestra que la utilización de calcio, magnesio o potasio pueda producir una reducción de la presión arterial. De igual manera, no se ha logrado encontrar que los suplementos de combinaciones con potasio, magnesio y calcio reduzcan la presión arterial.

9 Intervenciones farmacológicas en la hipertensión crónica.

9.1 Objetivos del tratamiento. La evaluación de la reducción de la presión arterial debe ser parte de la consulta general de reducción del riesgo cardiovascular, de igual manera que se deben tomar otras medidas de forma paralela como la reducción del colesterol. Se ha encontrado evidencia de estudios controlados sobre la reducción en términos absolutos del número de eventos cardiovasculares que presenta el iniciar tratamiento antihipertensivo de acuerdo al grupo de riesgo del paciente, de acuerdo con la clasificación cualitativa de riesgo o la clasificación cuantitativa de riesgo preferida en esta guía. Las reducciones que se presentan a continuación se basan en estudios a 5 año plazo, probablemente las reducciones a un plazo más largo pueden ser de mayor magnitidud.

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Cuadro 10: Efecto del tratamiento antihipertensivo Efecto absoluto del tratamiento (eventos

cardiovasculares prevenidos por 1000 pacientes año) Grupo de riesgo

Riesgo cardiovascular

absoluto a 5 años

Riesgo cardiovascular

absoluto a 10 años 10/5 mmHg 20/10 mmHg Bajo riesgo <7.5% <15% <5 <9 Riesgo medio 7.5-10% 15-20% 5-7 8-11 Alto riesgo 10-15% 20-30% 7-10 11-17 Muy alto riesgo >15% >30% >10 >17 Tomado, adaptado y traducido de Singapore y The Guidelines Subcommittee of the World Health Organisation – International Society of

Hypertension (WHO-ISH) Mild Hypertension Liaison Committee: 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertens 1999; 17: 151-83

Las recomendaciones internacionales establecen como objetivo general del tratamiento de la hipertensión arterial, una reducción a ≤ 140/85 mmHg en los pacientes no diabéticos. Sin embargo las mujeres con hipertensión crónica estadio 1 presentan un riesgo bajo de complicaciones cardiovasculares durante el tiempo del embarazo. Las mujeres embarazadas e hipertensas estadio 1 con una buena función renal tienen similares oportunidades de presentar buenos resultados maternos y neonatales. Estas mujeres son candidatas a intervenciones terapéuticas sin medicamentos ya que hasta el momento no se ha encontrado evidencia que una intervención farmacológica mejore los resultados neonatales y en especial debido a que la presión arterial generalmente disminuye durante la primera mitad del embarazo.

9.2 Recomendaciones de tratamiento.

El beneficio de continuar el tratamiento antihipertensivo durante el embarazo en las mujeres con hipertensión crónica continua siendo materia de discusión. Aunque parece ser beneficioso para la madre el reducir su presión arterial, una presión arterial menor puede significar una reducción de la perfusión uteroplacentaria y de esta forma comprometer el desarrollo del feto. Hasta el momento no se ha logrado un acuerdo sobre si el tratamiento antihipertensivo es beneficioso o perjudicial para el feto, sin embargo algunos estudios clínicos han mostrado que las mujeres con hipertensión leve sin tratamiento presentan un mayor riesgo de aborto, pero estos resultados no han podido ser confirmados y la prevalencia general de estos resultados es muy baja. Se ha encontrado evidencia de estudios retrospectivos en mujeres hipertensas que suspendieron su tratamiento o redujeron sus dosis; que muestran que el tratamiento no disminuyo la incidencia de preeclampsia sobreimpuesta, parto pretérmino, desprendimiento de placenta o muerte perinatal.


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La mayor parte del riesgo asociado con la presencia de hipertensión durante el embarazo se relaciona con la incidencia de preeclampsia sobreimpuesta ya que esta es muy comun en las mujeres hipertensas. Con base en la información científica disponible, algunos grupos de expertos detienen el tratamiento antihipertensivo a las pacientes embarazadas e hipertensas crónicas estadio 1, bajo un programa de observación cercana. En los casos de hipertensas crónicas de larga data con daño a órgano blanco o que utilizan múltiples agentes antihipertensivos, los grupos de expertos recomiendan una reducción paulatina y continuación de la mínima dosis necesaria en caso de no poder controlar la presión arterial sin medicamentos. Algunos puntos claros para reiniciar el tratamiento son:

Presión arterial ≥ 160/110 mmHg y/o Lesión a órgano blanco.

En estos casos se prefiere utilizar metidopa como el agente de elección. Alternativamente, aquellas mujeres bien controladas pueden preservar el medicamento utilizado siempre y cuando no este contraindicado de acuerdo a su condición clínica como el caso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina. Inicie el tratamiento farmacológico en los pacientes con una presión arterial ≥ 160/100 mmHg, o En pacientes con enfermedad cardiovascular o daño a órgano blanco y con una presión arterial persistentemente ≥ 140/90 mmHg. Instruya a sus pacientes sobre los beneficios y efectos adversos del tratamiento para que los pacientes puedan tomar decisiones informadas. 9.2.1 Metildopa.

De manera general, los estudios que comparan diferentes medicamentos entre si, han demostrado beneficios similares independientemente de si se inicia la terapia antihipertensiva con bajas dosis de diuréticos tipo tiazida, betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina. Los cuales también parecen ser tolerados de manera similar y presentan una suspensión del medicamento de un 5-10% por año.

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Mientras que el objetivo del tratamiento de la hipertensión crónica es el de disminuir el riesgo cardiovascular materno, los agentes seleccionados deben ser eficaces y seguros para el feto, en especial en términos de los efectos neurológicos a largo plazo. La metidopa es el medicamento de elección debido a los reportes de estabilidad del flujo uteroplacentario y la hemodinámica del feto en 7.5 años de seguimiento sin efectos adversos en el desarrollo a largo plazo de los niños expuestos a la metildopa. Si el medicamento no es efectivo en reducir la presión arterial puede considerarse el agregar otro agente como los diuréticos, que en este caso particular pueden contribuir a restaurar el control de la presión arterial y permitir la prolongación del embarazo.

9.2.2 Diuréticos.

La utilización de agentes diuréticos durante el embarazo es controversial, primariamente por un concepto teórico ya que se conoce que la preeclampsia se ha asociado a una reducción del volumen plasmático y los resultados fetales se deterioran en las mujeres con hipertensión crónica que no logran expandir el volumen plasmático. Hasta el momento no se ha establecido si esto es una relación causa-efecto; sin embargo, las mujeres que utilizan diuréticos desde el inicio del embarazo no logran expandir su volumen del plasma como las que no los utilizan y debido a estas razones los diuréticos no son los agentes recomendados como primera línea de tratamiento. Un meta-análisis con más de 7 mil mujeres embarazadas, logró demostrar una disminución de la tendencia de las mujeres a desarrollar edema y/o hipertensión y confirmó que no se produce un aumento de la incidencia de efectos adversos fetales. Por lo que su utilización esta indicada como agentes seguros y eficaces excepto en condiciones donde se conoce un compromiso de la perfusión placentaria (preeclampsia y retardo del crecimiento intrauterino).

9.2.3 Betabloqueadores.

La mayoría de la información publicada proviene de ensayos que utilizaron agentes bloqueadores adrenérgicos incluyendo betabloqueadores y alfabloqueadores como labetalol. Se ha sugerido que el uso de betabloqueadores durante el primer trimestre del embarazo, específicamente atenolol puede asociarse con una restricción del crecimiento intrauterino, sin embargo no se han logrado obtener resultados consistentes en los estudios de largo seguimiento.


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9.2.4 Bloqueadores de los canales de calcio. La experiencia con este grupo de medicamentos durante el embarazo es limitada, la mayoría de los estudios reportan su uso al final del embarazo. Los estudios multicentricos no han encontrado algún efecto teratogénico, sin embargo los estudios clínicos durante la mitad del embarazo han reportado evidencia de ningún beneficio o daño con su utilización. 9.2.5 Inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina estan contraindicados durante el embarazo ya que se han asociado con la restricción del crecimiento intrauterino, ologohidramnios, falla renal neonatal y muerte neonatal. Aunque hasta el momento no se dispone de evidencia concluyente sobre los antagonistas de los receptores de angiotensina, sus efectos probablemente sean similares y debe evitárseles. 9.2.6 Cambio de medicamentos. Considere modificar la terapia con tiazida y/o beta bloqueador por metildopa en aquellas pacientes embarazadas y con criterios para continuar la terapia antihipertensiva.

9.3 Frecuencia de administración del medicamento. Los estudios de meta-análisis han encontrado que los pacientes se adhieren mucho mejor a los esquemas que requieren una sola dosis al día del medicamento en comparación con los esquemas de 2 o 3 veces al día (91% vs. 83%). En la medida de lo posible, prescriba los medicamentos con una administración de 1 veces al día.

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10 Hipertensión crónica en condiciones especiales.

10.1 Edad y etnicidad.

Los estudios clínicos de corta duración han mostrado diferencias en la disminución de la presión arterial de acuerdo a la clase de medicamento utilizado dependiendo de la edad y el grupo étnico del paciente. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los betabloqueadores, cuyo mecanismo de acción es suprimir la producción de renina, pueden no ser tan efectivos para reducir la presión arterial en pacientes de ascendencia negra, cuando son utilizados como monoterapia. Sin embargo, estos agentes pueden ser efectivos en combinación con diuréticos tipo tiazida. El estudio ALLHAT, un estudio clínico de gran escala, encontró que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, utilizados como primera línea, pueden no prevenir la aparición de un accidente vascular de una manera tan efectiva como los diuréticos tipo tiazida en los pacientes con ascendencia negra.

Prescriba el tratamiento antihipertensivo a sus pacientes sin importar la edad o etnicidad.

No se ha encontrado evidencia hasta el momento que apoye la utilización de diferentes clases de medicamentos de acuerdo a la edad del paciente. Los pacientes con hipertensión sistólica aislada reciben similares beneficios del tratamiento antihipertensivo que los pacientes con hipertensión arterial sistólica y diastólica.

Ofrezca a los pacientes con hipertensión arterial aislada (presión arterial sistólica ≥160 mmHg) el mismo tratamiento que a los pacientes con elevación de la presión arterial sistólica y diastólica.

10.2 Gota.

Los pacientes con gota e hipertensión arterial deben evitar utilizar diuréticos de asa o tipo tiazida, ya que esto puede disminuir la cantidad de uratos que son excretados en la orina y aumentando los niveles sanguíneos de ácido úrico. Si esta es realmente necesaria debe considerarse el uso de alopurinol de manera profiláctica.

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10.3 Asma y EPOC

Los pacientes asmáticos o portadores de un EPOC con componente asmático deben evitar el uso de betabloqueadores ya que esto puede precipitar la aparición de un broncoespasmo refractario al tratamiento con Beta2 agonistas.

10.4 Síntomas depresivos, fatiga y disfunción sexual. Un meta-análisis reciente mostró que no se aumenta el riesgo de síntomas depresivos en pacientes que utilizan betabloqueadores y se producen un aumento leve del riesgo de experimentar fatiga (18 por 1000 pacientes; IC95% 5-30) y disfunción sexual (5 por 1000 pacientes; IC95% 2-8).

10.5 Enfermedad renal. Las mujeres con insuficiencia renal leve (creatinina sérica ≤1.4 mg/dL), presentan una sobrevida fetal moderadamente reducida sin necesariamente un deterioro de la enfermedad de fondo. Las mujeres que presentan una enfermeda renal progresiva deben ser aconsejadas a completar su deseo de tener hijos mientras su función renal esta conservada. La insuficiencia renal moderada o severa puede acelerarse durante el embarazo y comprometer la supervivencia fetal. Cerca de la mitad de estas mujeres presentarán hipertensión durante el embarazo y la concentración sérica de creatinina correlaciona directamente con un menor peso al nacer. Según la insuficiencia renal progresa puede ser necesaria la implementación de una restricción del sodio, diuréticos de asa o diálisis. En estos casos el reconocimiento de una preeclampsia sobreimpuesta puede ser difícil ya que la proteinuria generalmente se incrementa en las mujeres con enfermedad glomerular durante el embarazo.

10.6 Hipertensión estadio 2 durante el embarazo. No se han encontrado estudios placebo controlados que examinen el tratamiento de la hipertensión severa durante el embarazo y es muy probable que no se realice ninguno, debido a consideraciones éticas. Los reportes de experiencia sobre el tratamiento durante el primer trimestre describen una disminución del 50% en la mortalidad materna. La mayoría de los resultados negativos sucedieron en pacientes con preeclampsia sobreimpuesta. De manera que el tratamiento de la hipertensión estadio 2 durante el


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embarazo esta indicada a beneficio materno pero debe también permitir la prolongación del embarazo y contribuir a mejorar la madurez fetal.

Prescriba el tratamiento antihipertensivo a sus pacientes embarazadas con hipertensión estadio 2.

10.7 Hipertensión persistente en el posparto.

Las mujeres con hipertensión crónica pueden desarrollar encefalopatía, falla cardiaca, edema pulmonar y falla renal en el periodo del posparto. Entre los factores de riesgo más importantes para estas complicaciones tenemos la presencia de enfermedad cardiaca, enfermedad renal crónica, preeclampsia sobreimpuesta en el segundo trimestre, desprendimiento de placenta complicada con coagulación intravascular diseminada y la necesidad de varios agentes antihipertensivos. Los cambios agudos inducidos por el embarazo usualmente desaparecen rápidamente durante los primeros días posparto, asi como la hipertensión gestacional, excepto en los casos de preeclampsia, en particular aquellos con preeclampsia grave y compromiso renal. En estos casos puede ser necesario iniciar el tratamiento antihipertensivo para lograr un control de la presión arterial, en particular en las hipertensas crónicas. En el caso de mujeres previamente conocidas no hipertensas, es razonable suspender los medicamentos antihipertensivos después de 3-4 semanas y observar la presión arterial a intervalos de 1-2 semanas por un mes, luego a intervalos de 3-6 meses por al menos 1 año. Si la hipertensión recurre, debe recibir tratamiento.

Inicie tratamiento antihipertensivo en el posparto en aquellas mujeres que persisten hipertensas. Considere suspender los medicamentos en aquellas mujeres conocidas no hipertensas crónica después de 3-4 semanas y observe la evolución.

10.8 Hipertensión persistente durante la lactancia.

La lactancia materna debe ser aconsejada como segura dentro de algunos límites de acuerdo a la escogencia del tratamiento antihipertensivo. Los profesionales de la salud pueden considerar suspender el tratamiento antihipertensivo en aquellas madres con hipertensión estadio 1 que deseen amamantar a sus hijos, siempre que mantengan un adecuado control con su médico para luego reiniciar el tratamiento tan pronto suceda la ablactación.

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En los casos de mujeres hipertensas estadio 2 y que utilizan un solo agente antihipertensivo, los profesionales de la salud deben considerar reducir la dosis y observar cuidadosamente tanto a la madre como el niño para permitir la lactancia. Hasta el momento es relativamente poco lo que se conoce sobre la excreción de los agentes antihipertensivos en la lecha materna y sus efectos en el niño. Aun más, no se ha encontrado evidencia sobre los efectos a largo plazo en los niños expuestos a los medicamentos antihipertensivos durante la lactancia. No se ha encontrado evidencia sobre los efectos adversos de metildopa durante la lactancia. Si es necesario utilizar un betabloqueador, la recomendación de los grupos de expertos es utilizar propanolol o labetalol ya que aunque se ha considerado el atenolol como compatible con la lactancia materna este agente logra concentraciones importantes en la leche materna. Hasta el momento, no se ha encontrado evidencia sobre el uso de los bloqueadores de los canales de calcio durante la lactancia materna y el uso de inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina esta contraindicado durante la lactancia materna debido a los reportes de efectos adversos fetales.

11 Metas de reducción de la hipertensión arterial crónica.

11.1 Consideraciones en grupos particulares de pacientes. Las cifras de presión arterial obtenidas a través de mediciones en el centro de salud deben ser < 140 mmHg de presión sistólica y <90 mmHg de presión diastólica en todos los adultos. Las metas de presión arterial obtenidas a través de mediciones fuera del centro de salud deben ser < 135 mmHg de presión sistólica y <85 mmHg de presión diastólica en todos los adultos.

11.2 Pacientes con falla cardiaca. En los pacientes que presentan historia de falla cardiaca, estas cifras deben ser de < 130 mmHg de presión sistólica y <80 mmHg de presión diastólica.

11.3 Pacientes con insuficiencia renal. Los pacientes con insuficiencia renal y una excreción de proteínas en 24 horas ≥1 gramo deben alcanzar una presión arterial medida en el centro de salud < 130 mmHg de presión sistólica y <80 mmHg de presión diastólica en todos los adultos.

1b 2b 4


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12 Preeclampsia. Refiera a sus pacientes con preeclampsia al especialista para su adecuado manejo y seguimiento del bienestar materno-fetal. Aunque el manejo de la preeclampsia esta definido como asunto del especialista en nuestro sistema de salud, se ha considerado necesario realizar algunas anotaciones para su adecuada prevención, identificación y referencia.

12.1 Prevención. La prevención de la preeclampsia esta limitada por la carencia de conocimiento sobre las causas de las preeclampsia. La prevención se basa en identificar a las mujeres de alto riesgo, seguido de un adecuado control clínico y de laboratorio para reconocer el proceso de la enfermedad en etapas tempranas. Estas mujeres pueden ser seleccionadas para un monitoreo mas intenso o la terminación del embarazo. Aunque estas medidas no previenen la preeclampsia, pueden ser utiles para prevenir algunas secuelas maternas y fetales. 12.1.1 Aspirina. Los beneficios del uso de bajas dosis de aspirina de forma profiláctica para prevenir la preeclampsia en las mujeres de alto riesgo ha sido demostrado. Dos revisiones sistemáticas Cochrane han analizado este tema, la revisión de Duley et all encontró en 51 ensayos con 36 500 mujeres, una reducción del 19% en el riesgo de preeclampsia asociada con el uso de agentes antiplaquetarios (( 43 ensayos, 33 439 mujeres; riesgo relativo (RR) 0,81; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,75 a 0,88); número necesario a tratar (NNT) 69 (51; 109)). Veintiocho ensayos (31 845 mujeres) informaron partos prematuros y una pequeña reducción (7%) en el riesgo de parto antes de las 37 semanas completas (( RR 0,93; IC del 95%: 0,89 a 0,98); NNT 83 (50; 238)). Se informaron muertes fetales o neonatales en 38 ensayos (34 010 mujeres). En total, las muertes de recién nacidos se redujeron en un 16% en el grupo antiplaquetario (RR 0,84; IC del 95%: 0,74 a 0,96); NNT 227 (128; 909)). En 32 ensayos se informaron niños pequeños para la edad gestacional (24 310 mujeres), con una reducción del riesgo de un 8% (RR 0,92; IC del 95%: 0,85 a 1,00).

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La segunda revisión de Knight et all, encontró cuarenta y dos estudios clínicos en los que participaron más de 32.000 mujeres, así como también 30.563 mujeres en los estudios clínicos de prevención. Se observó un 15% de reducción del riesgo de desarrollar preeclampsia asociada con el uso de antiagregantes plaquetarios (32 estudios clínicos, 29.331 mujeres; riesgo relativo (RR): 0,85; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,78 a 0,92); Número necesario a tratar (NNT): 89 (59 a 167)). Esta reducción se presenta independientemente del estado de riesgo al ingresar al estudio clínico o si se utilizó o no un placebo, sin importar la dosis de aspirina o la edad gestacional al momento de la aleatorización. Veintitrés estudios clínicos (28.268 mujeres) informaron sobre partos prematuros. Existe una pequeña disminución (8%) del riesgo de parto antes de haberse completado las 37 semanas (riesgo relativo: 0,92, (0,88; 0,97); número necesario a tratar: 72 (44; 200)). Se informó la muerte de neonatos en 30 estudios clínicos (30.093 mujeres). En conjunto, existe una pequeña disminución (14%) en la muerte de recién nacidos en el grupo con antiagregantes plaquetarios (riesgo relativo: 0,86 (0,75; 0,98); número necesario a tratar: 250 (125; > 10.000)). Se informaron neonatos pequeños para la edad gestacional en 25 estudios clínicos (20.349 mujeres), no habiendo diferencias generales entre los grupos, riesgo relativo: 0,92 (0,84; 1,01).

Inicie el tratamiento con aspirina a bajas dosis en aquellas mujeres en riesgo de preeclampsia. 12.1.2 Calcio.

La suplementación con calcio ha demostrado ser efectiva en la prevención de hipertensión y problemas relacionados. Una revisión sistemática Cochrane revisó el tema y encontró once estudios, todos de buena calidad. La evidencia actual muestra que el administrar suplementación con calcio produce una modesta reducción en la hipertensión (riesgo relativo [RR]: 0,58; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,43 a 0,79). El efecto observado fue mayor en mujeres con alto riesgo de hipertensión (RR: 0,47; IC 95%: 0,22 a 0,97) y en aquellas con una ingesta inicial de calcio baja (RR: 0,38; IC 95%: 0,22 a 0,64). Se observó también una reducción moderada en el riesgo de preeclampsia (RR: 0,35; IC 95%: 0,20 a 0,60). El efecto observado fue mayor en mujeres con alto riesgo de hipertensión (RR: 0,22; IC 95%: 0,12 a 0,42) y en aquellas con una ingesta inicial de calcio baja (RR: 0,29; IC 95%: 0,16 a 0,54). No se observó un efecto global en el riesgo de parto prematuro, aunque hubo una reducción en el riesgo entre mujeres con alto riesgo de hipertensión (RR: 0,45; IC 95%: 0,24 a 0,83). No se ha encontrado alguna evidencia de efecto alguno de la

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suplementación con calcio en los casos de mortinatos o de muerte antes del egreso hospitalario. Hubo menos recién nacidos con peso al nacer < 2.500 g (RR: 0,45; IC 95%: 0,22 a 0,95). Hasta el momento no se ha logrado determinar cual es la dosis más efectiva.

Inicie el tratamiento con calcio, según tolerancia, en aquellas mujeres en riesgo de preeclampsia. Inicie el tratamiento con calcio, según tolerancia, en las mujeres embarazadas. Inicie el tratamiento con calcio, según tolerancia, a partir de la semana 20 de la gestación a una dosis de hasta 2 g/día. 12.1.3 Otros suplementos. El uso de magnesio profiláctico no ha demostrado hasta el momento ser beneficio en prevenir la preeclampsia. De igual manera los estudios sobre la utilización de aceite de pescado no han logrado demostrar algún beneficio en la reducción de la incidencia de preeclampsia.

12.2 Principios de manejo médico. El razonamiento del manejo de la preeclampsia se basa en las características patológicas, fisiológicas y el pronóstico de la enfermedad en la madre y el niño. Los siguientes 3 principios son fundamentales:

La terminación del embarazo es siempre el tratamiento más apropiado para la madre, pero puede no serlo para el feto. El objetivo es prevenir la preeclampsia y sus complicaciones, de manera que cualquier terapia que se brinde debe enfocarse en reducir la morbi-mortalidad perinatal y recordar que la piedra angular del manejo obstétrico en estos casos se basa en donde es más probable que sobreviva el feto, si en el útero o en neonatología.

Los cambios fundamentales de la preeclampsia severa indican una pobre perfusión como el factor fundamental de la enfermedad. Los intentos de tratar la preeclampsia con natriuresis o reducción de la presión arterial pueden exacerbar los cambios fisiopatológicos.

Los cambios fisiopatológicos de la preeclampsia estan presentes mucho antes de que la paciente cumpla criterios clínicos de preeclampsia. Esto sugiere que muchos de los cambios son probablemente irreversibles por lo que el manejo debe orientarse a permitir una maduración fetal y del cervix para terminar el embarazo.

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12.3 Manejo no farmacológico. 12.3.1 Evaluación fetal.

La vigilancia fetal esta indicada en todas las mujeres con preeclampsia. Algunas como las pruebas sin estrés (NST por sus siglas en ingles), actividad fetal y liquido amniótico por ultrasonido o perfil biofísico (BPP por sus siglas en ingles) y la evaluación de los movimientos fetales son de las mas frecuentemente utilizadas. Si la determinación de la madurez fetal puede influir directamente en el manejo, debe indicarse una amniocentesis.

12.3.2 Evaluación materna.

El monitoreo antes del parto tiene 2 objetivos. El primero es reconocer la preeclampsia de una manera temprana; el segundo es observar la progresión de la enfermedad, ambos para prevenir las complicaciones maternas a traves del parto y determinar si el bienestar fetal puede ser determinado de una manera segura por medio de observaciones consecutivas.

12.3.3 Riesgo de eclampsia.

La terapia anticonvulsiva es generalmente indicada para la prevención de las convulsiones en las mujeres con eclampsia o para prevenir las convulsiones en las mujeres con preeclampsia. Existe un acuerdo mundial que las mujeres con eclampsia deben recibir terapia anticonvulsiva. Sin embargo el tema de la profilaxis en las mujeres con preeclampsia no estaba muy claro, una revisión sistemática Cochrane estudio el tema y encontró seis estudios clínicos (11.444 mujeres) que compararon el sulfato de magnesio con placebo o ningún anticonvulsivo. Esto comprobó que el riesgo de desarrollar eclampsia se redujo a más de la mitad con la utilización de sulfato de magnesio (riesgo relativo (RR): 0,41, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,29 a 0,58; número necesario a tratar (NNT): 100, IC 95%: 50 a 100). El riesgo de muerte no alcanzó una reducción significativa (46%) en mujeres asignadas a sulfato de magnesio (RR: 0,54, IC 95%: 0,26 a 1,10). En el caso de morbilidad materna grave, el RR fue de 1,08 y el IC 95% fue de 0,89 a 1,32. Los efectos secundarios fueron más frecuentes con el sulfato de magnesio (24% versus 5%; RR: 5,26, IC 95%: 4,59 a 6,03; número necesario para perjudicar (NNP): 6; IC 95%: 6 a 5). Los sofocos fueron el principal efecto colateral. Se evidenció una reducción en el riesgo de desprendimiento normoplacentario en el grupo de mujeres asignadas a sulfato de magnesio (RR: 0,64; IC 95%: 0,50 a 0,83; NNT: 100, IC 95%: 50 a 1.000). En el mismo grupo de participantes también se observó un pequeño aumento (5%) en el riesgo de cesáreas. No se encontró una diferencia


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global en el riesgo de muerte fetal o neonatal (RR: 1,04; IC 95%: 0,93 a 1,15). El sulfato de magnesio fue mejor que la fenitoína en la reducción del riesgo de eclampsia (2 estudios clínicos, 2.241 mujeres; RR: 0,05; IC 95%: 0,00 a 0,84), aunque se detectó un aumento en el riesgo de cesáreas (RR: 1,21; IC 95%: 1,05 a 1,41). También fue mejor que la nimodipina (1 estudio clínico, 1.650 mujeres; RR 0,33, IC 95%: 0,14 a 0,77). Inicie el tratamiento con sulfato de magnesio, en aquellas mujeres en riesgo moderado de eclampsia. Considere iniciar el tratamiento con sulfato de magnesio, en aquellas mujeres en riesgo leve de eclampsia.

13 Tratamiento urgente de la presión arterial.

El tratamiento antihipertensivo esta indicado en estos casos donde la presión arterial alcanza cifras peligrosamente altas de manera súbita en mujeres con preeclampsia, especialmente durante el parto. El tratamiento antihipertensivo es normalmente retenido en mujeres con elevaciones moderadas. Algunos expertos recomiendan el tratamiento de presiones diastólicas persistentes ≥ 105 mmHg; otros recomiendan esperar hasta una presión arterial diastólica ≥ 110 mmHg. En casos especiales como las adolescentes con mediciones recientes ≤ 75 mmHg de presión diastólica, una elevación súbita a ≥100 mmHg de presión diastólica puede considerarse el iniciar el tratamiento. Cuando es necesario iniciar el tratamiento antihipertensivo, el medicamento de elección debe reducir la presión hasta cifras seguras de manera rápida, controlada, sin disminuir el gasto cardiáco y revertiendo la contracción vascular uteroplacentaria sin aumentar los efectos adversos maternos o fetales. En general, el medicamento más utilizado en estos casos es hidralazina, ya sea de manera intravenosa o intramuscular. Se ha encontrado evidencia que su uso apropiado y cuidadoso es efectivo en reducir los niveles de presión arterial. Las recomendaciones internacionales indican su uso en bolos de 5 mg en 1 a 2 minutos y esperar 20 minutos para determinar la necesidad de dosis subsiguientes de acuerdo a la respuesta clínica hasta lograr el efecto deseado.

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Refiera a un centro especializado a todas las mujeres con preeclampsia que alcanzan cifras de presión arterial ≥ 160/105 mmHg y requieren una atención urgente. Utilice hidralazina en las mujeres con preeclampsia que alcanzan cifras de presión arterial ≥ 160/105 mmHg y requieren una atención urgente. Se recomienda iniciar con 5 mg IV o 10 mg IM y repetir la dosis en intervalos de 20 minutos con 5 o 10 mg dependiendo de la respuesta clínica. Una vez alcanzada la presión arterial deseada, debe repetirse la dosis según sea necesario, generalmente en 3 horas. Si no se logra una respuesta adecuado con 20 mg IV o 30 mg IM, debe considerarse otro medicamento. Utilice nifedipina como medicamento de segunda línea en los casos que no exista una adecuada respuesta a la hidralazina. Se recomienda iniciar con 10 mg orales y repetir cada 30 minutos si es necesario. En general debe preferirse la vía IV a la vía IM, ya que es más segura y permite controlar la aparición de hipotensión inadvertida.

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14 Consejería posparto. Las mujeres que desarrollan hipertensión durante el embarazo deben recibir una evaluación y seguimiento cuidadoso en el periodo posparto; junto a un adecuado consejo sobre futuros embarazos y riesgo cardiovascular en general. Cualquier exmane de laboratorio que no ha vuelto a sus valores normales en el posparto debe ser analizado con cuidado. En general se espera que tanto la hipertensión como los signos y síntomas de preeclampsia desaparezcan para la semana 6 posparto; de no ser asi debe reanalizarse el caso 6 semanas después. Los consejos sobre futuros embarazos en mujeres que han presentado preeclampsia deben comprender una explicación clara a la paciente sobre su riesgo aumentado de presentar complicaciones hipertensivas en subsiguientes embarazos. El concepto de estratificación de riesgo comprende diversos factores y es más claro en la mujer nulipara con preeclampsia antes de la semana 30 de la gestación, la cual presenta un riesgo de recurrencia de hasta un 40%, por lo que se considera que la edad gestacional de aparición de la preeclampsia correlaciona inversamente con el riesgo de reccurrencia. Sin embargo se conoce que también pueden ser específicos de ciertas poblaciones como la población negra, si esto se debe a factores genéticos o a condiciones sociales no esta claramente establecido. Algunos factores de riesgo importante para la recurrencia de preeclampsia son:

Antecedente de preeclampsia antes de la semana 30; Hipertensión crónica; Multiparidad; Multiparidad con padre diferente (incluso sin antecedentes de preeclampsia).


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15 Implementación y Análisis de Desempeño. Implementación local. La implementación local de esta guía es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta guía en cada uno de los EBAIS y clínicas del país.

Puntos clave de Análisis de Desempeño.

Los pacientes con una presión arterial ≥ 140/90 son programados a recibir al menos 2 tomas adicionales de la presión arterial en las mejores condiciones posibles.

Cuando se identifica a un individuo con una presión arterial elevada, debe realizarse una estimación del riesgo cardiovascular que incluya: o Historia médica. o Examen físico. o Análisis de proteínas en la orina. o Electrolitos y creatinina sérica. o Glicemia. o Colesterol total y HDL colesterol. o Electrocardiograma de 12 derivaciones.

Cuando se identifican signos o síntomas de preeclampsia o hipertensión resistente al tratamiento; el paciente es referido a la consulta del especialista.

Los individuos con cifras altas de presión arterial deben ser aconsejados sobre modificaciones del estilo de vida de manera inicial y periódicamente.

Se ofrece a los pacientes metildopa, excepto en ciertas excepciones (ver guía), si presentan una presión arterial ≥ 150/100 mmHg o una presión arterial ≥150/100 junto a lesión de órgano blanco.

Se ofrece una revisión y seguimiento cuidadoso durante el posparto en las pacientes con hipertensión o preeclampsia durante el embarazo.

Numero de pacientes y prevalencia de hipertensión arterial. Proporción de pacientes con una estimación del riesgo cardiovascular. Proporción de pacientes que utilizan un inhibidor del sistema renina angiotensina aldosterona durante el embarazo.

Proporción de pacientes hipertensas que utilizan aspirina y suplementos de calcio durante el embarazo.

Proporción de pacientes que presentan la última medición de la presión arterial ≥ 150/100 mmHg.


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16 Información para el uso racional de los medicamentos.

Cuadro 11: Información para el uso racional de metidopa.

Metildopa (tabletas):

Código LOM: 08-1030 Clave: M Usuario: 1B

Presentación: 250 mg/tableta

Contraindicaciones

Hepatitis aguda. Anemia hemolítica

autoinmune. Hipercalemia. Feocromocitoma. Enfermedad renal.

Metildopa (tabletas):


Presentación:

500 mg/tableta

Interacciones Severas

Betabloqueadores no selectivos.

Interacciones Moderadas:

Efectos Adversos Más Frecuentes

SOMNOLENCIA

CEFALEA

EDEMA PERIFÉRICO

XEROSTOMÍA

Menos Frecuentes

DIARREA FIEBRE DISFUNCIÓN ERECTIL

CAMBIOS EN EL LÍBIDO

CAMBIOS MENTALES CONGESTIÓN NASAL NAUSEA HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

DISFUNCIÓN SEXUAL

Raros o Muy Raros

PANCREATITIS severo ANEMIA HEMOLÍTICA severo COLESTASIS severo COLITIS severo GRANULOCITOPENIA severo HEPATITIS severo LEUCOPENIA severo MIOCARDITIS severo PARESTESIAS severo Proteinuria severo

Seguridad en Embarazo y

Lactancia

B / ☺+

Precauciones y Puntos Clave: Recuerde que el tratamiento antihipertensivo durante el embarazo tienen indicaciones específicas y debe valorarse de acuerdo al bienestar materno-fetal.


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Cuadro 12: Información para el uso racional de Hidralazina.

Hidralazina (tabletas):



Contraindicaciones

Aneurisma aórtico. Enfermedad arterial

coronaria. Carditis reumática. Enfermedad renal.

Hidralazina (inyectable):


Presentación: 20 mg/frasco


Betabloqueadores.

Efectos Adversos Más Frecuentes

ANOREXIA

CEFALEA

DIARREA

NAUSEA

PALPITACIONES

VÓMITO

Menos Frecuentes

REACCIONES ALÉRGICAS

ANGINA CONSTIPACIÓN

VASCULITIS CUTANEA DISNEA EDEMA RETENCIÓN DE LÍQUIDOS

GLOMERULONEFRITIS

HIPOTENSIÓN

Seguridad en Embarazo y

Lactancia

C / ☺+ Precauciones y Puntos Clave: Recuerde que el tratamiento antihipertensivo durante el embarazo tienen indicaciones específicas y debe valorarse de acuerdo al bienestar materno-fetal.


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Cuadro 13: Información para el uso racional de betabloqueadores.

Propranolol clorhidrato

(tabletas recubiertas):



Contraindicaciones más significativas

Shock Cardiogénico. Broncoespasmo (propanolol). Fenómeno de Raynaud (propanolol). Embarazo (atenolol). Bradicardia Sinusal. Bloqueo atrioventricular. Falla Cardiaca descompensada.

Propranolol clorhidrato

(tabletas recubiertas):


Presentación:

40 mg/tableta

Contraindicaciones

significativas: Anafilaxis. EPOC severo. Depresión.

Atenolol (tabletas ranuradas):


Presentación:

50 mg/tableta

Contraindicaciones

posibles: Enfermedad Renal. Enfermedad Hepática. Miastenia Gravis. Hipertrigliceridemia

Efectos Adversos

Más Frecuentes

Disminución de la habilidad sexual.

Mareos

Insomnio

Cansancio

Debilidad

Menos Frecuentes

Ansiedad severo Broncoespasmo severo Manos y Pies Fríos

Constipación

Diarrea

Mareo severo Depresión severo Raros o Muy Raros

Arritmia severo Reacción Alérgica severo Dolor de Espalda severo Cambio en el sabor de las comidas

Dolor de pecho severo

Confusión severo

Sequedad de ojos Alucinaciones severo

Comezón severo

Dolor articular severo

Seguridad en Embarazo y Lactancia

Propranolol ♀C / ☺+

Atenolol

♀D / ☺- Precauciones y Puntos Clave: Los riesgos de utilizar β-bloqueadores en la insuficiencia cardiaca no han sido confirmados. Por el contrario se ha encontrado evidencia de alta calidad que el agregar β-bloqueadores al tratamiento convencional en personas con insuficiencia cardiaca (NYHA clase II o III) mejora los resultados de admisión hospitalaria y muerte.


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Cuadro 14: Información para el uso racional de diuréticos tipo tiazida.

Contraindicaciones Hipocloremia. Hipocalemia. Hiponatremia. Pre-eclampsia leve. Hipercalcemia. Pancreatitis aguda.


Litio.


Colestiramina. Hipoglicemiantes.

Hidroclorotiazida (tabletas):



Efectos Adversos

Más Frecuentes

HIPOCLOREMIA

HIPOCALEMIA Severo

HIPONATREMIA

Menos Frecuentes

DOLOR ABDOMINAL

ANOREXIA

DIARREA

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

FOTOSENSIBILIDAD

HIPERGLICEMIA

Raros o Muy Raros

PANCREATITIS AGUDA Severo

AGRANULOCITOSIS

DERMATITIS ALÉRGICA

COLECISTÍTIS

ENFERMEDAD HEPÁTICA

HIPERURICEMIA

ICTERICIA

LUPUS


♀B / ☺+

Precauciones y Puntos Clave: Recuerde proceder con precaución en los casos de pacientes hiperuricémicos.


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Cuadro 15: Información para el uso racional de bloqueadores de los canales de calcio.

Contraindicaciones Depresión. Hipotensión severa. Estenosis aórtica. Enfermedad arterial coronaria severa.

Enfermedad Hepática. Falla cardiaca congestiva.


Barbitúricos. Carbamazepina. Fenitoina.


Suplementos de Calcio. Eritromicina.

Amlodipino (como besilato de amlodipino)

Código LOM: 34-3420 Clave: HM Usuario: 1B

Presentación: 5 mg

Tabletas o Cápsulas

Nimodipina (comprimidos laqueados)

Código LOM: 10-1125 Clave: HR Usuario: 3A

Presentación: 30 mg

Tabletas o Cápsulas

Efectos Adversos

Más Frecuentes

ERITEMA

CEFALEA

EDEMA PERIFÉRICO

Menos Frecuentes

MAREO

FATIGA

NAUSEA

TAQUICARDIA Severo

Raros o Muy Raros

ANGINA

BRADICARDIA

HIPOTENSIÓN

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

REACCIONES ALÉRGICAS

ARRITMIAS Severo

DISCRACIAS SANGUÍNEAS Severo

EDEMA PULMONAR


♀C / ☺?

Precauciones y Puntos Clave: Recuerde el riesgo de hipotensión y bradicardia, por lo que es conveniente tomar precauciones.


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Anexos


Anexo A 59

AAnneexxoo AA:: NNiivveelleess ddee EEvviiddeenncciiaa yy GGrraaddooss ddee RReeccoommeennddaacciióónn

Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el próximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios más pequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas o estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre requerirán una alto grado de consistencia para apoyar una recomendación. Este será el caso más frecuente y en estas circunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluación crítica de la metodología inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guías recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.


Anexo A 60

Anexo A: Cuadro 16: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1ª Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

1b Ensayo clínico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho).

1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación.

B 2ª Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento).

2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.

3ª Revisión Sistemática de estudios caso-control, con homogeneidad.

3b Estudios de caso-control individuales.

C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.



Anexo A 61

Anexo A: Cuadro 17: Estudios de historia natural y pronóstico.


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección), reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en diferentes poblaciones.

1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en una única población.

1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación (serie de casos).

B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio, reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico) validadas en muestras separadas.

2c Investigación de resultados en salud.

C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronóstico de baja calidad.



Anexo A 62

Anexo A: Cuadro 18: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas.


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duración adecuada para la posible aparición de diagnósticos alternativos.

1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación (serie de casos).

B 2a Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento.

2c Estudios ecológicos.

3a Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una población muy reducida.

C 4 Series de casos y estándares de referencia no aplicados.



Anexo A 63

Anexo A: Cuadro 19: Diagnóstico.


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisión Sistemática de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección), reglas de decisión diagnóstica con estudios 1b de diferentes centros clínicos.

1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un test específico, con unos buenos estándares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorización del diagnóstico (reglas de decisión diagnóstica) estudiadas en un solo centro.

1c Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnóstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnóstico.

B 2a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través de una regresión logística, determinen qué factores son significativos con buenos estándares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorización del diagnóstico (reglas de decisión diagnóstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos.

3a Revisión sistemática de estudios diagnósticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin estándares de referencia aplicados de manera consistente.

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estándar independiente.



Anexo A 64

Anexo A: Cuadro 20: Análisis económico y análisis de decisiones.


Nivel de Evidencia

Fuente

A 1a Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

1b Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas, revisiones sistemáticas de la evidencia, e inclusión de análisis de sensibilidad.

1c Análisis en términos absolutos de riesgos y beneficios clínicos: claramente tan buenas o mejores, pero más baratas, claramente tan malas o peores, pero más caras.

B 2a Revisión Sistemática de estudios económicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

2b Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas, revisiones sistemáticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusión de análisis de sensibilidad.

2c Investigación en Resultados en Salud.

3a Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma dirección).

3b Análisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora variaciones clínicamente sensibles en las variables importantes

C 4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad.



Anexo B 65

AAnneexxoo BB:: AAllggoorriittmmooss Figura 4: Manejo de la Hipertensión Arterial Crónica.


Anexo B 66

Figura 5: Evaluación del riesgo cardiovascular y beneficio del tratamiento.


Anexo B 67

Figura 6: Decisiones terapéuticas de acuerdo al riesgo cardiovascular en 5 años.


Anexo C 68

AAnneexxoo CC:: EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttrraaddaa ppoorr llaa BBúússqquueeddaa SSiisstteemmááttiiccaa::

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Anexo C 70

35. Canadian Cardiovascular Society 2000 Consensus Conference: Women and Ischemic Heart Disease. Sex-related differences in the pathophysiology of cardiovascular disease: Is there a rationale for sex-related treatments? 2004.

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1a


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1a

tratamiento de hipertensión en el embarazo · preeclampsia. 12.1. prevención. 45 12.2. principios...

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