hipertensión en el embarazo (actualidad)
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Hipertensión en el
Embarazo.
Interno de Pre-Grado 6to Año
Gregory Colina
23a Edicion Williams Obstetricia
Coordinador Del Departamento De Gineco-Obstetricia
Dr. Jorge Guevara
Gineco-Obstetra Y Perinatologo
The American College of Obstetricians and Gynecologists
Definición: El estado Hipertensivo o Hipertensión
durante el embarazo se define como la PA igual o
superior a 140mmHg de sistólica o igual o superior a
90 mmHg de diastólica en dos ocasiones con un
lapso de 4 a 6h.
Clasificación de los desordenes hipertensivos en el
embarazo:
Según el esquema de Working Group of (the National
High Blood Pressure Education Program, 2000)
Hipertensión gestacional.
Preeclampsia-Eclampsia.
Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica.
Hipertensión Crónica.
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Hipertensión Gestacional PA sistólica > o igual a 140 o PA diastólica > o igual 90 mmHg por 1era ves
durante el embarazo .
Sin Proteinuria.
La PA regresa a la normalidad antes de 12 Sem después del parto.
Diagnostico Final sólo hasta después del parto.
Puede haber otros signos o síntomas de Preeclampsia , como molestias
epigástricas, o trombocitopenia.
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Leve: PA > o igual 140/90mmHg después de 20 sem de gestación.
Proteinuria > o igual 300mg/24h, o > o igual 1+ con tira reactiva.
Severa: PA > o igual 160/110mmHg.
Proteinuria de 2.0g/24 h, o > o igual 2+ con tira reactiva.
Creatinina sérica >1.2mg/dl.
Plaquetas <100 000 microlitros.
Hemolisis microangiopatica, aumento de la DHL.
Aumento de transaminasa sérica: AST o ALT.
Cefalea persistente u otro trastorno cerebral o visual.
Dolor epigástrico persistente.
Preeclampsia:
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Establecer el diagnostico de preeclampsia:
Los criterios de hipertensión se mantienen igual.
La proteinuria es definida como la excreción de 300 mg o mas de
proteína en orina de 24 horas. Alternativas:
Radio proteína/creatinina de al menos 0,3 mg/dl.
En caso de contar con alguno de los métodos anteriores se puede
usar tiras reactivas punto de corte 1 +.
(la proteinuria masiva (mayor que 5 gr) ha sido eliminada para
considerar a la preeclampsia como severa.)
Criterios 2013, ACOG, Task Force on Hypertension in Pregnancy: Preeclampsia
Criterios 2013, ACOG, Task Force on Hypertension in Pregnancy: Preeclampsia
Preeclampsia Superpuesta A
Hipertensión Crónica: Proteinuria de inicio reciente > o igual 300mg/24h en mujeres
hipertensas, pero sin proteinuria antes de las 20 sem de gestación.
Aumento súbito de proteinuria o presión arterial, o recuento
plaquetario <100 000 microlitros en mujeres con hipertensión y
proteinuria antes de las 20 sem de gestación .
Convulsiones que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer con preeclampsia.
Eclampsia:
Hipertensión Crónica: PA > o igual 140/90mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes
de las 20 sem de gestación, no atribuible a enfermedad trofoblastica gestacional.
o
Hipertensión diagnosticada después de las 20 sem de gest. Y persistente 12 sem después del parto.
Fisiopatología.
Estructura fisiopatológica compuesta en dos etapas:
1. Primera etapa o de injuria placentaria:
2. Segunda etapa o de Disfunción Endotelial e Inflamación Sistémica.
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Primera etapa o de injuria
placentaria.
Segunda etapa o de Disfunción
Endotelial e Inflamación sistémica.
Disfunción endotelial: aumento de la concentración de agentes
vasopresores y agregantes plaquetarios (endotelina 1 y TBX A2), y
una disminución de las sustancias vaso dilatadoras y antiagregantes plaquetarias. (NO y PG2).
Determinan un estado de vasoconstricción con aumento de la
resistencia vascular periférica y asi un aumento de la presión
arterial.
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Segunda etapa o de Disfunción
Endotelial e Inflamación sistémica
Inflamación Sistémica:
El embarazo normal se caracteriza por un estado de inflamación
sistémica, con activación de monocitos, granulocitos y plaquetas.
En la preeclampsia existe una respuesta inflamatoria sistémica
exagerada (RIS)por lo que los distintos marcadores de actividad
proinflamatoria ( TNF ∞, IL 1B, IL 6) se encuentran elevados.
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Fisiopatología.
Se distinguen dos etapas una asintomática con estado Hipóxico de
la placenta y una segunda etapa sintomática caracterizada por
una RIS (Respuesta Inflamatoria Sistémica) exagerada y disfunción endotelial.
Entre ambas etapas hay mediadores (moléculas o sustancias
producidas por la placenta capaces de difundir este daño
placentario y traducirlo en compromiso sistémico):
1. Estrés Oxidativo.
2. Apoptosis ( microfragmentos de cinciciotrofoblasto.)
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Estrés Oxidativo.
Corresponde al desbalance entre la producción de radicales libres
y sustancias antioxidantes.
El incremento de las concentraciones de peróxidos lipídicos, junto con el descenso de la actividad antioxidante, dio lugar a la
posibilidad de que los marcadores de estrés oxidativo permitan
predecir la preeclampsia.
El daño en la preeclampsia sería a través de la transferencia de
este estrés oxidativo placentario a la circulación materna vía
lipoperóxido (Peroxidacion Lipídica).
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Apoptosis.
Proceso que ocurre normalmente en todos los tejidos que están en
permanente renovación, incluyendo el trofoblastos pero que
necesita un tiempo prudencial (entre 4 a 6 semanas) para ensamblar toda la maquinaria.
En la preeclampsia este proceso de degradación subcelular esta
sobre exigido, de esta manera material parcialmente digerido
entra a la circulación materna, lo que se conoce como
microfragmentos de cincicitotrofoblasto.(STBM)
Estos STBM, alteran el comportamiento de macrófagos y producen
activación de neutrófilos, disrupción de células endoteliales y disminución de la relajación endotelial.
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Tratamiento:
Preeclampsia Leve:
• Reposo relativo en cama en Decúbito Lateral Izquierdo aproximadamente 12 horas.
• Dieta normosódica, normoproteica, con abundantes líquidos.
• Signos vitales c/ 6 horas.
• (ojo) no administrar antihipertensivos al menos que la PA diastólica sea > o igual a 110.• (Esteroides para maduración pulmonar) Dexametasona 4 dosis de 6mg vía IM
administradas c/12 horas o Betametasona, 2 dosis de 12mg vía IM administradas c/24
horas.
Preeclampsia Severa:
• Medidas generales ya dichas.
• Prevenir convulsiones eclámpticas : Sulfato de Magnesio(como opción de preferencia si
no hay insuficiencia renal o ventilatoria), adm. 6g vía EV en 100ml de sol 0,45, a pasar en
30min.(impregnación).
* se continua con 6g en 500ml de sol 0,45, a razón de 28g por min.* Para una dosis de mant. De 1g por hora(en caso de convulsión recurrente) adm
* 1 bolo Completo de sulfato de 2g para ser infundido durante 3 a 5min.
* El SM se debe mantener por un mínimo de 24 horas luego de la interrupción.
Protocolo De Sanidad 2014
• * En caso de Intoxicación por SM disponer 1 Amp de Gluconato de Calcio al 10% diluirla
hasta 20ml luego pasar EV lenta.
*Fenitoina: 18mg por kg de peso, diluido hasta en 100ml de sol 0,9 a pasar en 20min y se continua con 100mg vía EV c/8 horas durante un Max de 48horas.
*Hidratación: 1000ml en 24 horas a razón de 14gotas por min o 42ml por hora.
*Antihipertensivos: (solo si la TAD es > o igual a 110)
Terapia Antipertensiva:
- Hidralazina: de 5 a 10mg vía EV c/20min, con un Max de 30mg.
-Labetazol: 20mg vía EV se puede duplicar la dosis cada 10min a 40, 80 y 160 mg para un
Max de 300mg.
-Nifedipina: 10mg via sublingual la misma dosis se repite cada 20min previa toma de TA
hasta llegar a 40mg.
-Mantenimiento:
-Alfa metil dopa: 250 a 500mg VO c/8 a 6 horas con dosis Max de 2g al día.
-Nifedipina: 10 a 30mg VO c/8 a 6horas dosis Max 120mg al día .
-Atenolol: 50mg al dia VO c/12horas con dosis max de 100mg al dia.
Tratamiento:Protocolo De Sanidad 2014
Eclampsia:
-Sulfato de magnesia a dosis de impregnación.
-también puede utilizarse Diazepan 10mg VI sin diluir pasar lentamente.
-Tener la disponibilidad de un Ambu y posterior se instaura mantenimiento con sulfato de magnesio.
-Interrupción del embarazo en un periodo no mayor de 12horas independientemente de
la edad de gestación, preferiblemente vía vaginal.
Tratamiento:
Síndrome de Hellp:
-Interrupción del embarazo en un periodo no > de 12 horas preferiblemente por via vaginal.
- En caso de cesaría segmentaria, se recomienda laparotomia media, dejar 2 dren de
látex de penrose.
- Dexametasona de post parto dosis continua 10mg via IV c/12horas
- Transfusión:
*Concentrado Globular:1 U.*Concentrado Plaquetario:1 U por cada 10kg de peso.
*Plasma Fresco:15 cc por kg de peso.
*Crioprecipitado: 1U por cada 10kg de peso.*Se considera anestesia piridural si el recuento plaquetario > o igual a 75.000
Protocolo De Sanidad 2014
Tratamiento:Objetivos Terapéuticos:
I. Terminación del embarazo con el menor traumatismo posible
materno-fetal.
II. Nacimiento de un lactante que luego progrese bien.
III. Restauración completa de la salud materna.
Gracias
Por su presencia y atención.
!…Esperen Aun Falta…!
Prevención de la preeclampsia:
RECOMENDACIONES DE LAS FUERZAS DE ATAQUE:
Mujeres con historia de preeclampsia temprana y PPT antes de las
34 semanas o mas de un embarazo anterior con preeclampsia,
recomiendan el uso de bajas dosis de aspirina, iniciándolas al final
del primer trimestre.
No se recomienda la administración de vitamina C o vitamina E.
Se sugiere que no se haga restricción de sal en las mujeres
embarazadas para prevenir la preeclampsia.
No se debe indicar reposo en cama o restricción de otra actividad
física para la prevención priamaria de la preeclampsia.
Manejo de la preeclampsia y HELLP síndrome:
las fuerzas de ataque sugieren: Monitoreo estricto en mujeres con
hipertensión gestacional o preeclampsia sin características de severidad, con valoración seriada de síntomas maternos y
movimientos fetales (diariamente por la mujer), medidas seriadas
de la presión sanguínea ( dos veces por semana) y valoración del
conteo de plaquetas y enzimas hepáticas (semanal)
Se sugiere en mujeres con hipertensión gestacional, monitorizar la
presión sanguínea y proteinuria al menos una vez por semana en el
consultorio y adicionalmente medidas semanales de presión arterial en casa.
Se sugiere no utilizar antihipertensivos en mujeres con hipertensión
gestacional leve o preeclampsia con TA sistólica menor de 160
mmhg, y diastólica menor de 110 mmhg.
Se sugiere no indicar reposo absoluto en cama en mujeres con
hipertensión gestacional o preeclampsia sin características de
severidad.
En las mujeres con preeclampsia sin características de severidad se
recomienda el uso de ecografía para vigilar el crecimiento fetal y la
realización de test antenatales.
Cuando se evidencia crecimiento fetal restringido en una mujer con preeclampsia la vigilancia feto placentaria debe incluir
velocimétria Doppler de la arteria umbilical.
En mujeres con hipertensión gestacional leve o preeclampsia sin
características de severidad y sin indicación de interrupción antes
de las 37 semanas, se sugiere el manejo expectante, con monitorización materna fetal.
En mujeres con preeclampsia con cifras de TA sistólica menores de
160 mmhg y diastólicas menores de 110 mmhg y sin síntomas
maternos, se sugiere no indicar la administración universal de
sulfato de magnesio para la prevención de eclampsia.
En mujeres con preeclampsia severa mas allá de las 34 semanas de
gestación y con condiciones maternas y fetales inestables, se
sugiere la interrupción del embarazo independientemente de la edad gestación, tan pronto se estabilicen las condiciones
maternas.
En mujeres con preeclampsia severa de menos de 34 semanas de
gestación con condiciones maternas y fetales estable se
recomienda seguir el embarazo solo en lugares con adecuados
cuidados intensivos maternos y neonatales.
En mujeres con preeclampsia severa recibiendo manejo expectante se sugiere la administración de corticoesteroides, para
la maduración pulmonar fetal.
Mujeres con preeclampsia e hipertensión severa ( de al menos 160
mmhg de TA sistólica y al menos 110 mmhg) se recomienda el uso
de terapia antihipertensiva.
En mujeres con preeclampsia severa se sugiere que la decisión del
parto no se tome en base a la cantidad o cambios en la cantidad
de proteinuria.
Mujeres con preeclampsia severa, y fetos antes de la viabilidad se
recomienda la interrupción del embarazo (el manejo expectante
no se recomienda)
Se recomienda la administración de corticoesteroides y diferir el parto por 48 horas si las condiciones maternas y fetales permanecen estables en mujeres con preeclampsia severa y feto viable de 34 semanas mas 6 días o menos de gestación con alguno de los siguientes hallazgos:
Ruptura prematura de membranas
Bajo conteo de plaquetas ( meno d 100.000/microlite)
Persistencia anormal de las enzimas hepáticas, (dos o mas veces de su nivel normal)
Crecimiento fetal restringido (menor al percentil 5)
Oligohidramnios severo (ILA menor a 5)
Arteria umbilical en reversa
Nueva aparición de disfunción renal o incremento de la disfunción renal.
Se recomienda dar los corticoesteroides en fetos viables y antes de las 33 semanas mas 6 días de gestación pero el parto no debe retardarse después de iniciada la estabilización materna independientemente de la edad gestacional en mujeres con preeclampsia severa complicada con cualquiera de los siguientes hallazgos:
Hipertensión severa incontrolable.
Eclampsia
Edema pulmonar.
Desprendimiento de placenta.
Coagulación intravascular diseminada.
Test fetal no reactivo.
Muerte fetal intraparto.
En mujeres con preeclampsia se sugiere que la vía del parto no
necesita ser la cesárea.
Se recomienda la administración de sulfato de magnesio en mujeres con eclampsia
En mujeres con preeclampsia severa se recomienda la
administración de sulfato de magnesio itraparto y postparto, para
prevenir la preeclampsia.
En la mujeres con preeclampsia sometidas a cesáreas se debe
continuar con la administración de sulfato de magnesio
intraoperatorio.
En mujeres con síndrome HELLP, y antes de la edad gestacional de viabilidad, se recomienda interrupción del embarazo después de iniciar la estabilización materna.
Mujeres con síndrome HELLP con 34 semanas de gestación o más, se recomienda la interrupción después de iniciada la estabilización materna.
Mujeres con síndrome HELLP con edad gestacional viable hasta las 33 semanas mas 6 días, se sugiere que el parto se retrase 24 a 48 horas si las condiciones maternas y fetales permanecen estables para completar los beneficios del curso de los esteroides.
Se recomienda la administración de anestesia neuroaxial (espinal o peridural), en mujeres con preeclampsia, en la que la situación clínica permita suficiente tiempo para establecer la anestesia.
En mujeres con preeclampsia severa se sugiere que no se use
rutinariamente el monitoreo hemodinámico invasivo.
Mujeres que fueron diagnosticadas con hipertensión gestacional, preeclampsia o preeclampsia sobreagregada el monitoreo de la
tensión arteria debe continuar hasta 72 horas post parto y
nuevamente a los 7 ó 10 días después del parto
Para todas las mujeres en post parto se sugiere entregar
instrucciones acerca de signos y síntomas de preeclampsia y la
importancia de reportarlos a la brevedad posible al personal de
salud.
Mujeres en el periodo post parto que presenta nueva aparición de
hipertensión asociada con cefaleas y visión borrosa o preeclampsia
con hipertensión severa, se sugiere la administración de sulfato de magnesio.
Para mujeres que persistan en el postparto con hipertensión arterial,
TA sistólica en 150 mmhg y diastólica 100 mmhg o mas en al menos
2 ocasiones con un intervalo de 4 horas se sugiere la administración
de terapia antihipertensiva. La TA persiste en 160 mmhg o más la
diastólica y 110 mmhg o más la diastólica debe ser tratadas dentro
de la primera hora.
Mujeres con preeclampsia previa:
se sugiere consulta y evaluación preconcepcional:
Cambios de estilos de vida, perdida de peso e incremento de la actividad física
Evaluación de otros problemas de salud, en caso de presentar diabetes o hipertensión llegar lo mejor controlado.
Revisar y modificar los medicamentos que se encuentre recibiendo.
En mujeres que han tenido un parto pretérmino en un embarazo con preeclampsia o que halla presentado preeclampsia en mas de un embarazo se sugiere bajas dosis de aspirina.
Planificar la periodicidad de sus visitas las cuales deben ser mas frecuente que su embarazo anterior
Educar a la embarazada sobre signos y síntomas de preeclampsia.
Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada:
Para mujeres con características sugestivas de hipertensión
secundaria, se sugiere referir a un especialista con experiencia.
Para mujeres embarazadas con hipertensión crónica y TA mal
controlada, se sugiere la monitorización de la TA en la casa.
Para mujeres en la que se sospeche la hipertensión de bata blanca,
se sugiere la monitorización ambulatoria de la TA para confirmar el
diagnostico antes de iniciar la terapia antihipertensiva
Perdida de peso y dietas extremadamente bajas en sal ( menos de 100 meq/dia) no deben ser usadas en el manejo de la hipertensión
crónica en el embarazo.
Para mujeres que están acostumbradas a ejercitarse y en quienes la TA esta controlada, se recomienda que continúen con ejercicios moderados durante el embarazo.
En mujeres embarazadas con hipertensión crónica preexistente con TA sistólica en 160 mmhg o mas y diastólica en 105 mmhg más se recomienda la terapia antihipertensiva
En mujeres embarazadas con hipertensión crónica y TA sistólica menor de 160 mmhg y diastólica menor de 105 mmhg, se recomienda no iniciar tratamiento farmacológico antihipertensivo,
Para mujeres embarazadas con hipertensión crónica en tratamiento antihipertensivo se sugiere que los niveles de TA se mantengan entre 120 y 160 mmhg la sistólica y entre 80 y 105 mmhgla diastólica
Para el tratamiento inicial de mujeres embarazadas con hipertensión crónica quienes requiera terapia farmacológica se recomienda labetalol, nifedipina o alfa metil dopa antes que cualquier otro antihipertensivo.
En mujeres embarazadas complicadas con hipertensión crónica el uso de IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) bloqueantes de los rectores de angiotensina inhibidores de renina y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides no están recomendados.
Mujeres en edad reproductiva con hipertensión crónica el uso de IECA, bloqueantes de los receptores de angiotensina, inhibidores de renina y agonistas de los receptores de mineralocorticoides no son recomendados.
Para mujeres con hipertensión crónica que tengan un incremento
del riesgo de resultados adversos en el embarazo ( historia de
preeclampsia de inicio temprano o con parto pretérmino antes de las 34 semanas de gestación o preeclampsia en mas d un
embarazo anterior, se sugiere iniciar administración de bajas dosis
de aspirina (60 a 80 mg)en el final del primer trimestre.
Para mujeres con hipertensión crónica se sugiere el uso de
ecografía para evaluar el crecimiento fetal restringido
En evidencia de crecimiento fetal restringido en mujeres con
hipertensión crónica, la evaluación feto-placentaria debe incluir la velocimetría Doppler de la arteria umbilical y test antenatal.
Para mujeres con hipertensión crónica sin complicaciones maternas
ni fetales el parto antes de las 38 semanas no esta recomendado
Para mujeres con preeclampsia sobreagregada en manejo expectante de menos de 34 semanas de gestación se recomienda
el uso de cortico esteroides para la maduración pulmonar.
Para mujeres con hipertensión crónica y preeclampsia
sobreagregada con características severa, se sugiere la
administración intraparto y postparto de sulfato de magnesio.
Para mujeres con preeclampsia sobreagregada sin características
de severidad, y condiciones maternas y fetales estables el manejo expectante se sugiero solo hasta las 37 semanas.
Se recomienda la interrupción pronta después de la estabilización
materna independientemente de la edad gestacional o los
beneficios de los esteroides en mujeres con preeclampsia a sobre agregada que presente alguna de las siguientes complicaciones:
Hipertensión severa incontrolable.
Eclampsia.
Edema pulmonar.
Desprendimiento de placenta.
Coagulación intravascular diseminada.
Estado fetal no reactivo
Para mujeres con preeclamsia sobre agregada con características
de severidad de menos de 34 semanas de gestación, con
condiciones maternas y fetales estables se recomienda continuar el embarazo solo en lugares con adecuados cuidados intensivos
maternos y neonatales.
Mujeres con preeclampsia sobre agregada con características de
severidad no se recomienda manejo expectante mas allá de las 34
semanas.
