CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES

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Sandra Murillo Cosio10 SemestreCLASIFICACIN CLNICA DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES Introduccin: Entre las principales enfermedades que afectan al periodonto, vamos a dividirlas en dos grupos. Unas consideradas; enfermedades gingivales y otras enfermedades periodontales propiamente dichas. ENFERMEDADES GINGIVALES Enfermedades gingivales inducidas por placa dental La gingivitis se caracterizaba antes por la presencia de signos clnicos de inflamacin confinados a la enca y en relacin con dientes que no presentan prdida de insercin. As mismo se observ que la gingivitis afecta la enca de dientes con periodontitis que perdieron insercin con anterioridad pero que recibieron tratamiento periodontal para estabilizar la prdida de insercin. En estos casos tratados la inflamacin gingival inducida por placa puede recidivar pe ro sin manifestaciones de que la prdida de insercin prosiga. A la luz de estas evidencias se lleg a la conclusin de que la gingivitis inducida por placa puede aparecer en un periodoncio sin prdida de insercin previa o en uno con prdida de insercin previa pero estabilizada y que no avanza. Esto implica que la gingivitis puede ser el diagnstico de tejidos gingivales inflamados en torno a un diente que no sufri prdida de insercin con anterioridad o a uno que perdi insercin y hueso (reduccin del soporte periodontal) pero que en la actualidad no pierde insercin o hueso aunque se observe inflamacin gingival. Para establecer este diagnstico es necesario contar con registros longitudinales del estado periodontal, incluso de los niveles de insercin clnica. Gingivitis vinculada slo con placa dental La enfermedad gingival inducida por placa es producto de la interaccin entre microorganismos que se hallan en la biopelcula de la placa dental y los tejidos y clulas inflamatorias del husped. La interaccin placa-husped puede alterarse por los efectos de factores locales, generales, o ambos, los medicamentos y la desnutricin que influye sobre la intensidad y la duracin de la respuesta. Los factores locales que intervienen en la gingivitis, adems de la formacin de clculos retentivos de placa en superficies de coronas y races, se analizan en "Lesiones congnitas o adquiridas". Estos factores 1Sandra Murillo Cosio10 Semestrecoadyuvan por su capacidad de retener microorganismos de la placa e impedir su eliminacin mediante tcnicas de remocin de placa iniciadas por el paciente. Enfermedades gingivales modificadas por factores sistmicos Los factores sistmicos que influyen en la gingivitis, como alteraciones endocrinas de la pubertad, ciclo menstrual, embarazo y diabetes, pueden exacerbarse por alteraciones en la respuesta inflamatoria gingival a la placa. Ello se genera a causa de los efectos de las enfermedades sistmicas sobre las funciones celulares e inmunolgicas del husped. Tales modificaciones son ms evidentes durante el embarazo, cuando la prevalencia y la intensidad de la inflamacin se incrementan incluso con poca cantidad de placa. Discrasias sanguneas como la leucemia modifican la funcin inmunitaria al perturbar el equilibrio normal de los leucocitos inmuno competente del periodoncio. El agrandamiento y la hemorragia gingivales son signos frecuentes en los tejidos tumefactos y blandos por la infiltracin excesiva de clulas sanguneas. Enfermedades gingivales modificadas por medicamentos La prevalencia de enfermedades gingivales modificadas por medicamentos es creciente a causa del empleo de frmacos anticonvulsivos que producen agrandamientos gingivales como la fenitona, frmacos inmunosupresores como la ciclosporina A y bloqueadores de los canales del calcio como la nifedipina, el verapamilo, el diltiacem y el valproato de sodio. La evolucin y la gravedad del agrandamiento e n respuesta a medicamentos son especficas de cada paciente y pueden sufrir la influencia de la acumulacin incontrolada de placa. El consumo creciente de anticonceptivos orales por mujeres premenopusicas se relaciona con una mayor incidencia de inflamacin gingival y aparicin de agrandamientos gingivales, que remiten una vez que la ingesta de los mismos se suspende. Enfermedades gingivales modificadas por desnutricin Las enfermedades gingivales modificadas por la desnutricin llamaron la atencin por las descripciones clnicas de enca roja y brillante, tumefacta y hemorrgica en la deficiencia grave de cido ascrbico (vitamina C) o escorbuto. Se sabe que las deficiencias nutricionales afectan la funcin inmunitaria y pueden impactar sobre la capacidad del husped para protegerse contra los efectos deletreos de productos celulares como los radicales de oxgeno. Por desgracia se cuenta con pocas pruebas cientficas que avalen la participacin de2Sandra Murillo Cosio10 Semestredeficiencias nutricionales especficas en el origen o agravamiento de la inflamacin gingival o periodontitis en seres humanos. Lesiones gingivales no inducidas por placa Las manifestaciones bucales de enfermedades sistmicas que producen lesiones en los tejidos del periodoncio son raras. Se observan en grupos socioeconmicos bajos, pases en desarrollo e individuos inmunocomprometidos. Enfermedades gingivales de origen bacteriano especfico La prevalencia de enfermedades gingivales de origen bacteriano especfico va en aumento en especial como resultado de enfermedades de transmisin sexual como gonorrea (Neisseria gonorrhoeae) y en menor grado sfilis (Treponema pallidum). Las lesiones bucales son secundarias a una infeccin sistmica o bien ocurren por infeccin directa. La gingivitis o gingivoestomatitis estreptoccica tambin es una afeccin rara y puede presentarse como un cuadro agudo con fiebre, malestar general y dolor relacionado con inflamacin aguda de la enca que aparece roja, tumefacta, hemorrgica y, en ocasiones, con absceso gingival. Las infecciones gingivales suelen ir precedidas por amigdalitis y se vinculan con infecciones por estreptococos del grupo A B -hemoltico. Enfermedades gingivales de origen viral Las enfermedades gingivales de origen viral se deben a una variedad de virus de cido desoxirribonucleico (DNA) y cido ribonucleico (RNA) entre los que los virus herpes son los ms comunes. Las lesiones suelen ser reactivaciones de virus latentes, en especial consecuencia de la funcin inmunitaria comprometida. Se cuenta con revisiones exhaustivas de las manifestaciones bucales de infecciones virales. Enfermedades gingivales de origen mictico Las enfermedades gingivales de origen mictico son hasta cierto punto raras en personas inmuno competentes, pero ms frecuentes en las inmuno comprometidas o en quienes la flora bucal normal se alter por el consumo prolongado de antibiticos de amplio espectro. La infeccin mictica bucal ms comn es la candidiasis por Candida Albicans, que tambin se observa debajo de aparatos prostticos, pacientes que utilizan esteroides tpicos o personas con menor flujo salival, glucosa salival incrementada o pH salival bajo. La infeccin generalizada por Candida se manifiesta como placas blancas en enca, lengua o mucosa bucal, que se desprenden con gasa y dejan una superficie roja hemorrgica. En infectados por HIV se presenta como 3Sandra Murillo Cosio10 Semestreeritema de la insercin gingival y se denomina eritema gingival lineal o gingivitis de HIV. El diagnstico de candidiasis se establece mediante cultivo, extendido y biopsia. Se describen diversas infecciones micticas menos frecuentes adems de la candidiasis. Enfermedades gingivales de o rigen gentico Las enfermedades gingivales de origen gentico afectan los tejidos del periodoncio. Una de las afecciones ms evidentes desde el punto de vista clnico es la fibromatosis gingival hereditaria que presenta los modos dominante autosmico (raras veces) o recesivo autosmico. El agrandamiento gingival puede cubrir por completo los dientes, retardar la erupcin y ocurrir como fenmeno aislado o junto con varios sndromes generalizados. Manifestaciones gingivales sistmicas Las manifestaciones gingivales de enfermedades sistmicas aparecen como lesiones descamativas, ulceraciones de la encia, o ambas. Las reacciones alrgicas que se manifiestan con alteraciones gingivales son poco frecuentes pero se observan en relacin con diversos materiales de restauracin, dentfricos, enjuagues bucales, goma de mascar y alimentos. El diagnstico de estas lesiones suele ser difcil y exige una historia completa y la eliminacin selectiva de los culpables potenciales. Lesiones traumticas Las lesiones traumticas pueden ser artificiales (producidas por medios artificiales; producidas sin intencin) como en el caso de la agresin por cepillado que genera lceras o recesin de la enca, o ambas cosas; yatrgenas (lesiones generadas por el odontlogo o profesionales de la salud) corno la atencin preventiva o restauradora que puede ocasionar una lesin traumtica de la enca, o accidentales como las pequeas quemaduras producidas por comidas y bebidas. Reacciones de cuerpo extrao Las reacciones de cuerpo extrao producen inflamacin localizada de la enca y se generan por la introduccin de un material extrao en los tejidos conectivos gingivales a travs de roturas del epitelio. Son ejemplos comunes la introduccin de amalgama en la enca al realizar una restauracin o extraer un diente, dejar un tatuaje de amalgama o la introduccin de una sustancia abrasiva durante el pulido.4Sandra Murillo Cosio10 SemestrePERIODONTITIS La periodontitis se define como "una enfermedad inflamatoria de los tejidos de soporte de los dientes causada por microorganismos o grupos de microorganismos especficos que producen la destruccin progresiva del ligamento periodontal y el hueso alveolar con formacin de bolsa, recesin o ambas". La caracterstica clnica que distingue la periodontitis de la gingivitis es la presencia de prdida sea detectable. A menudo esto se acompaa de bolsas y modificaciones en la densidad y altura del hueso alveolar subyacente. En ciertos casos, junto con la prdida de insercin ocurre recesin de la encia marginal, lo que enmascara la progresin de la enfermedad si se loma la medida de la profundidad de bolsa sin la medicin de los niveles de insercin clnica. Los signos clnicos de inflamacin, como cambios de color, contorno y consistencia, y hemorragia al sondeo, no siempre son indicadores positivos de la prdida de insercin. Sin embargo, la persistencia de hemorragia al sondeo en visitas sucesivas result ser un indicador confiable de la presencia de inflamacin y el potencial de ulterior prdida de insercin en el sitio de la hemorragia. Si bien durante los ltimos 20 aos se presentaron muchas clasificaciones de las diferentes manifestaciones clnicas de periodontitis, los talleres de consenso realizados en Estados Unidos en 1989 y en Europa en 1993 identificaron que la periodontitis puede presentarse en formas de inicio temprano, aparicin adulta y necrosante. Adems el consenso de la AAP concluy que la periodontitis puede relacionarse con enfermedades generales como diabetes e infecciones por HIV, y que algunas formas de periodontitis pueden ser refractarias al tratamiento convencional. La enfermedad de inicio temprano se diferencia de la adulta por la edad de aparicin, la velocidad de progresin de la enfermedad y la presencia de alteraciones en las defensas del husped. Adems la periodontitis de inicio temprano se sub-clasific en las formas prepuberal juvenil y rpidamente progresiva con distribuciones localizada o generalizada. Se observ que la destruccin periodontal crnica, por acumulacin de factores locales como placa y clculos, puede aparecer antes de los 35 aos de edad y que la enfermedad agresiva vista en pacientes jvenes puede ser independiente de la edad por tener una asociacin familiar (gentica). Con respecto a la periodontitis refractaria, pocas son las pruebas que sostienen con certeza que es una entidad 5Sandra Murillo Cosio10 Semestreclnica distinta, porque las causas de la prdida continua de insercin clnica y sea que persiste despus del tratamiento periodontal generalmente estn mal definidas y se aplican a muchas entidades patolgicas. La clasificacin resultante de las diferentes formas de periodontitis se simplific para describir tres manifestaciones clnicas generales de periodontitis: periodontitis crnica, periodontitis agresiva y periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas. Periodontitis crnica La periodontitis crnica es la forma ms frecuente de periodontitis. La periodontitis crnica es ms prevalente en adultos pero puede presentarse en nios; por tanto es posible descartar el rango de > 35 aos de edad fijado para la clasificacin de esta enfermedad. La periodontitis crnica se vincula con la acumulacin de placa y clculos, y suele tener un ritmo de progresin lento a moderado, pero se observan periodos de destruccin ms rpida. Las aceleraciones del ritmo de la enfermedad pueden deberse al impacto de los factores loca les, sistmicos y ambientales que influyen la interaccin normal entre husped y bacterias. Los factores locales ejercen influencia sobre la acumulacin de placa; las enfermedades sistmicas como diabetes mellitus y HIV influyen sobre las defensas del husped; factores ambienta les como fumar cigarrillos y el estrs tambin modifican la reaccin del husped a la acumulacin de placa. La periodontitis crnica ocurre como una enfermedad localizada en la que < 30% de los sitios valorados presenta prdida de insercin y de hueso o como una enfermedad ms generalizada en la que> 30% de los sitios est afectado. La enfermedad tambin puede describirse por su intensidad como leve, moderada y grave sobre la base de la magnitud de la prdida de insercin clnica de hueso. Periodontitis agresiva La periodontitis agresiva difiere de la forma crnica bsicamente por la rapidez de la progresin en personas por lo dems sanas, ausencia de grandes acumulaciones de placa y clculos, y antecedentes familiares de enfermedad agresiva que seala un rasgo gentico. En el pasado esta forma de periodontitis se clasific como periodontitis de inicio temprano y por tanto an incluye muchas de las caractersticas que antes se identificaron con las formas de la periodontitis de inicio temprano. Aunque la presentacin clnica de la enfermedad agresiva es universal, los factores causales no siempre aparecen con regularidad.6Sandra Murillo Cosio10 SemestreComo ya se describi para la periodontitis de inicio temprano, las formas agresivas afectan a jvenes en la pubertad o despus de ella y pueden observarse durante el segundo y el tercer decenios (esto es, de 10 a 30 anos de edad). La enfermedad puede ser localizada, como la periodontitis juvenil localizada (PJL) descrita antes o periodontitis juvenil generalizada (PJG) y periodontitis rpidamente progresiva (PRP). ENFERMEDADES PERIODONTALES NECROSANTES Las caractersticas clnicas de las enfermedades periodontales necrosantes incluyen enca marginal y papilar ulcerada y necrosada cubierta por una seudomembrana o esfacelo blanco amarillento, papilas romas o con crteres, hemorragia espontnea o provocada, dolor y aliento ftido, pero no se limitan a estos signos. Estas enfermedades pueden acompaarse de fiebre, malestar general y linfadenopata, pero estas caractersticas no son consistentes. Se describen dos formas de enfermedad periodontal necrosante: gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) y periodontitis ulcerativa necrosante (PUN). En el pasado la GUN se clasificaba entre las enfermedades gingivales o gingivitis porque la prdida de insercin no era un rasgo regular, mientras que la PUN se consideraba como periodontitis porque ocurra prdida de insercin. Revisiones recientes de las caractersticas causales de la GUN y la PUN indican que las dos enfermedades constituyen manifestaciones clnicas de la misma enfermedad, excepto que las caractersticas distintivas de la PUN son prdida de insercin clnica y sea. GINGIVITIS ULCERATIVA NECROSANTE Las caractersticas definitorias de la GUN son su origen bacteriano, su lesin necrtica y factores predisponentes como estrs psicolgico, tabaquismo e inmunosupresin. Adems la desnutricin es un factor complementario en los pases en desarrollo. La GUN se presenta como una lesin aguda que responde bien al tratamiento antimicrobiano combinado con la eliminacin profesional de placa y clculos y el mejoramiento de la higiene bucal. PERIODONTITIS ULCERATIVA NECROSANTE La PUN difiere de la GUN en que la prdida de insercin clnica y de hueso es un rasgo constante. Todas las dems caractersticas son las mismas en las dos formas de enfermedad necrosante. La PUN se observa en pacientes con infeccin por I-IIV y se manifiesta como ulceracin local y necrosis del tejido gingival con exposicin y rpida destruccin del hueso subyacente, hemorragia espontnea y dolor intenso. Los pacientes infectados por HIV con PUN 7Sandra Murillo Cosio10 Semestreson 20.8 veces ms propensos a tener carga celular CD4+ menor de 200 cel/mm3 de sangre perifrica que los pacientes infectados por HIV sin PUN, lo que sugiere que la inmunosupresin es un factor importante. Adems el valor predictivo de la PUN para pacientes infectados por HIV con carga celular CD4+ menor de 200 cel/mm3 fue 95. 1% y la probabilidad acumulativa de muerte dentro de 24 meses del diagnstico de PUN fue de 72.9%. En pases en desarrollo la PUN se vincula con desnutricin grave que en algunos casos lleva a la inmunosupresin. PERIODONTITIS RELACIONADA CON LESIONES ENDODNTICAS Lesiones endodnticas-periodontales En las lesiones endodnticas-periodontales la necrosis pulpar precede a las alteraciones periodontales. Las lesiones periapicales que se originan en una infeccin y las necrosis pulpares pueden drenar a la cavidad bucal a travs del ligamento periodontal y el hueso alveolar adyacente. Esto se presenta como una bolsa periodontal profunda, localizada, que se extiende hasta el pice del diente. Asimismo la infeccin pulpar puede drenar por conductos accesorios, sobre todo en la zona de furcaciones, y generar lesiones de furcacin por prdida de Insercin clnica y hueso alveolar. Lesiones periodontales-endodnticas En las lesiones periodontales-endodnticas la infeccin bacteriana de una bolsa periodontal relacionada con prdida sea y exposicin radicular puede difundirse por los conductos accesorios de la pulpa y causar necrosis pulpar. En el caso de enfermedad periodontal avanzada, la infeccin llegara a la pulpa por el foramen apical. El raspado y alisado quita el cemento y la dentina subyacentes, y puede originar pulpitis crnica mediante penetracin bacteriana por los tbulos dentinarios. Sin embargo, muchos dientes con periodontitis que se rasparon y alisaron no presentan signos de lesin pulpar. Lesiones combinadas Las lesiones combinadas ocurren cuando la necrosis pulpar y una lesin periapical se presentan en un diente que tambin tiene lesin pcriodonta1. La radiografa revela un defecto infraseo evidente cuando la infeccin de origen pulpar coincide con la de origen periodontal. En todos los casos de periodontitis relacionada con lesiones endodnticas, la infeccin endodntica debe controlarse antes de iniciar el tratamiento definitivo de la lesin periodontal, en especial cuando se planea realizar tcnicas regenerativas o de injerto seo.8