Clasificación de las enfermedades periodontales. Gary Armitage

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<p>Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.</p> <p>Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, 9-21</p> <p>C o p y r i g h t Bl a c k w e ll M un k s g aa rd</p> <p>PERIODONTOLOGY 2 0 0 0 (Ed Es p)I SS N 1695 - 1808</p> <p>PERIODONTOLOGY 2 0 0 0I SS N 0906 - 6713</p> <p>Diagnstico y clasificacin de las enfermedades periodontalesGARY C. ARMITAGEQu es el diagnstico periodontal?El diagnstico periodontal es una importante etiqueta que los profesionales colocan ante un proceso o enfermedad periodontal de un paciente. En la prctica habitual de la periodoncia, el diagnstico se deriva en primer lugar de la informacin obtenida mediante la historia clnica y dental en combinacin con los resultados del examen oral. La totalidad de los signos y sntomas asociados con la enfer medad o proceso se toman en consideracin antes de llegar al diagnstico. En algunos casos la informacin adicional obtenida con las pruebas de laboratorio es til en el proceso de toma de decisiones. En el mejor de los casos, el diagnstico periodontal es la mejor aproximacin que el clnico ha podido hacer del proceso o enfermedad periodontal que tiene el paciente. La asignacin de un diagnstico implica que el profesional ha descartado otras posibles enfermedades en el paciente. Puesto que las deducciones diagnsticas (es decir, deducciones razonables) se basan en un conocimiento incompleto del estado actual del paciente, es importante sealar que cabe la posibilidad de que el diagnstico asignado sea errneo. A causa de la siempre presente incertidumbre, los clnicos experimentados realizan sistemticamente un diagnstico diferencial, es decir, elaboran un listado de posibles diagnsticos en orden decreciente de probabilidad. El diagnstico diferencial es importante porque proporciona otras opciones diagnsticas si posteriormente se constata que el diagnstico inicial era falso. Un cuidadoso diagnstico periodontal reviste mxima importancia en el manejo posterior de la enfermedad periodontal del paciente. Un diagnstico preciso es a menudo el primer paso hacia el desarrollo de un plan de tratamiento apropiado cuya aplicacin conduce a la resolucin de la infeccin periodontal. Un diagnstico errneo conduce a menudo a una aproximacin teraputica que finalmente no consigue resolver el problema periodontal del paciente. El etiquetado diagnstico recoge, en pocas palabras, la experiencia anterior del profesional con una enfermedad o un proceso. Es un trmino resumido que ayuda a guiar al clnico en su respuesta a cuestiones formuladas importantes, tanto para el dentista como para el paciente: Cul es la causa de la enfermedad o proceso? Es correcto referirlo a un profesional ms experimentado? Qu puede suceder si la enfermedad o el proceso no se tratan? Cules son las opciones de tratamiento? Cul es el mejor tratamiento? Cules son los resultados esperados (es decir el pronstico)? Cules son los efectos secundarios? Ser doloroso? Ocasionar problemas estticos? Cunto durar? Cunto costar? La mayora de los pacientes desean una respuesta a estas preguntas antes de empezar el tratamiento. Debe hacerse hincapi en que, desde la perspectiva de muchos pacientes, un periodonto sano es aquel que resulta confortable y que no plantea problemas funcionales o estticos. Por este motivo, siempre es una buena prctica establecer un diagnstico y hablar con el paciente acerca de sus implicaciones antes de empezar con cualquier procedimiento teraputico.</p> <p>Clasificacin actual: cules son los posibles diagnsticos periodontales?Las enfermedades periodontales inducidas por placa han sido tradicionalmente divididas en tres categoras generales: salud, gingivitis o periodontitis. En este contexto, el diagnstico de salud implica ausencia de enfermedad periodontal inducida por placa. La gingivitis inducida por placa es la presencia de inflamacin gingival sin prdida de insercin del tejido conectivo (7). La periodontitis inducida por placa es la presencia de inflamacin gingival en los sitios en los que se ha producido una migracin de</p> <p>9</p> <p>Armitage</p> <p>la insercin epitelial a las superficies radiculares, acompaada de una prdida de tejido conectivo y hueso alveolar (7). En la mayora de los pacientes, el aumento en la profundidad del sondaje o la formacin de bolsas periodontales acompaa al desarrollo de la periodontitis. Las gingivitis y las periodontitis inducidas por placa son, con mucho, las ms frecuentes de todas las formas de enfermedad periodontal. Sin embargo, no son las nicas posibilidades diagnsticas. En la clasificacin de 1999 de las enfer medades y procesos periodontales se listan 40 enfermedades gingivales diferentes (tabla 1) (10). En algunas de las lesiones gingivales que no son inducidas por placa se producen prdida de insercin y destruccin del hueso alveolar (28, 51, 57, 74, 83, 94). Adems se consideraron siete categoras mayores de enfermedades periodontales destructivas: Periodontitis crnica (fig. 1). Periodontitis agresiva localizada (fig. 2). Periodontitis agresiva generalizada (fig. 3). Periodontitis como manifestacin de una enfermedad sistmica (fig. 4). Periodontitis/gingivitis necrosante ulcerativa (figs. 5 y 6). Abscesos del periodonto (fig. 7). Lesiones combinadas endodncicas y per iodontales (10). La periodontitis puede ser una manifestacin de, al menos, 16 enfermedades sistmicas. En la mayora de estas enfermedades sistmicas hay tanto una disminucin en la resistencia del husped a las infecciones, como alteraciones del tejido conectivo gingival que aumentan la susceptibilidad a la degradacin de causa inflamatoria (tabla 2).</p> <p>Tabla 1. Lista parcial de posibles diagnsticos para las enfermedades gingivales (clasificacin de 1999) (10)Enfermedades gingivales inducidas por placa dental Gingivitis inducida por placa (sin otros factores locales contribuyentes) (60) Gingivitis inducida por placa con factores locales contribuyentes (60) Gingivitis ulcerativa necrotisante (23, 80) Gingivitis asociada a la pubertad (60, 93) Gingivitis asociada al ciclo menstrual (60) Gingivitis asociada al embarazo (54, 60) Granuloma pigeno asociado al embarazo (60, 87) Gingivitis asociada a diabetes mellitas (34, 60) Gingivitis asociada a leucemia (60, 99) Hiperplasia gingival inducida por frmacos (60, 85) Gingivitis asociada a los anticonceptivos orales (60) Gingivitis por dficit de cido ascrbico (19, 60) Lesiones gingivales no inducidas por placa Lesiones asociadas a Neisseria gonorrhea Lesiones asociadas a Treponema pallidum Lesiones asociadas a estreptococos Lesiones asociadas a Mycobacterium tuberculosis Angiomatosis bacilar Gingivoestomatitis herptica primaria Herpes oral recurrente Infecciones por varicela-zoster Candidiasis gingival generalizada Eritema lineal gingival Histoplasmosis Fibromatosis gingival hereditaria Manifestaciones gingivales de Liquen plano Penfigoide de las mucosas Pnfigo vulgar Eritema multiforme Lupus eritematoso Dermatosis de IgA lineal Granulomatosis de Wegener Psoriasis Reacciones alrgicas de la enca a Materiales restauradores (mercurio, nquel, acrlico) Pastas dentfricas Colutorios Aditivos de los chicles o goma de mascar Alimentos y aditivos alimentarios Lesiones traumticas de la enca Lesiones qumicas Lesiones fsicas Lesiones trmicas</p> <p>(41, 83, 86) (41, 59, 82, 86) (41, 53) (27, 83) (57) (40, 83) (41, 83) (41, 83) (41, 83) (32) (28, 83) (33, 42) (41, 46, 82) (24, 41, 82) (41, 66, 82) (14, 41, 58, 82) (41, 82) (20, 46, 82) (44, 46) (100)</p> <p>Tres preguntas diagnsticas bsicas: co mponentes del diagnstico periodontalPara llegar a un diagnstico per iodontal, el profesional debe responder a tres preguntas bsicas: 1. Qu problema o situacin periodontal tiene el paciente? 2. Cul es su gravedad? 3. La enfermedad o proceso es localizado o generalizado? La primera de estas preguntas es la que presenta mayor dificultad porque requiere la asimilacin y comprensin de toda la informacin recogida durante el proceso de historia clnica y el examen clnico. En los casos poco frecuentes en que se sospecha otra enfermedad periodontal no inducida por placa, pueden ser necesarias pruebas de laboratorio, el examen anatomopatolgico de biopsias y consultas mdicas (46, 61). Cuando hay incertidumbre, los</p> <p>(41) (25) (41) (49) (41, 84) (4, 48, 67) (51, 74, 94) (41)</p> <p>clnicos utilizan a menudo lo que a veces se denomina diagnstico de trabajo que los gua en el proceso de obtencin de informaciones. La informacin relevante es identificada y analizada en el contexto del paciente como un todo. Se toma entonces una</p> <p>10</p> <p>Diagnstico y clasificacin de las enfermedades periodontales</p> <p>Fig. 1. Periodontitis crnica asociada a mala higiene bucodental deficiente en un varn japons de 45 aos mdicamente sano. La inflamacin, la retraccin gingival y la prdida de insercin son ms evidentes en el rea mandibular anterior.</p> <p>Fig. 3. Periodontitis agresiva generalizada en un varn de raza blanca de 19 aos mdicamente sano. Obsrvense la intensa inflamacin y los grandes depsitos de placa y clculo. Hay prdida generalizada de hueso alrededor de todos los dientes.</p> <p>(A)</p> <p>Fig. 4. Periodontitis como manifestacin de una enfermedad sistmica. Periodontitis inducida por placa, agravada por un aumento de la vulnerabilidad a la infeccin en un varn de 24 aos afecto del sndrome de Down. Obsrvese la intensa inflamacin gingival.</p> <p>(B)</p> <p>Fig. 2. (A) Periodontitis agresiva localizada en grado avanzado en un varn de raza blanca de 19 aos mdicamente sano. Obsrvese que las cantidades de placa y la inflamacin gingival son mnimas (B). Radiografas de los dientes mandibulares anteriores que muestran la prdida generalizada de hueso. El dao periodontal qued limitado a los incisivos y primeros molares permanentes.</p> <p>Fig. 5. Gingivitis ulcerativa necrosante en un varn de raza blanca de 25 aos. Obsrvese la craterizacin de la enca interproximal en la mayora de las reas. Las lesiones eran dolorosas.</p> <p>11</p> <p>Armitage</p> <p>Fig. 6. Periodontitis ulcerativa necrosante en un varn de raza blanca de 37 aos, sin antecedentes mdicos. La gravedad y el patrn de la prdida de insercin en la regin mandibular anterior son similares a los observados a menudo en pacientes positivos al VIH. El paciente refera dolor en las reas afectadas.</p> <p>decisin para etiquetar con un diagnstico la enfermedad o proceso del paciente. Tngase en cuenta, que el paciente puede tener simultneamente ms de una enfermedad o proceso periodontal. Por ejemplo, la figura 8 muestra una mujer de raza blanca de 50 aos que presenta a la vez una periodontitis crnica y un penfigoide mucomembranoso benigno. La segunda pregunta es algo ms fcil de contestar, puesto que slo requiere caracterizar la gravedad</p> <p>Fig. 7. Absceso periodontal que se desarroll rpidamente en un perodo de 2 das entre el segundo y el tercer molares superiores, en un varn de raza negra de 43 aos con periodontitis crnica no tratada. Ambos molares estaban libres de enfermedad pulpar.</p> <p>de la enfermedad periodontal inducida por placa del paciente. La mayora de los profesionales clasifican la gravedad en un sistema de tres grados: 1 = leve, 2 = moderada y 3 = grave. En algunos casos se utiliza inicial como sinnimo de leve y avanzada como</p> <p>Tabla 2. Lista parcial de posibles diagnsticos para los tipos destructivos de enfermedades periodontales (clasificacin de 1999) (10)Periodontitis crnica (localizada/generalizada) Periodontitis agresiva localizada Periodontitis agresiva generalizada Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas Asociada a trastornos hematolgicos Neutropenia adquirida Leucemias Asociada a trastornos genticos Neutropenia cclica y familiar Sndrome de Down Sndromes de deficiencia en la adhesin leucocitaria Sndrome de Papillon-Lefvre Sndrome de Chediak-Higashi Enfermedad de las clulas de Langerhans (sndromes de histocitosis) Enfermedad por almacenamiento de glucgeno Enfermedad granulomatosa crnica Agranulocitosis gentica infantil Sndrome de Cohen Sndrome de Ehler-Danlos (tipos IV y VIII) Hipofosfatasia Enfermedad de Crohn (enfermedad inflamatoria intestinal) Sndrome de Marfan Periodontitis ulcerativa necrosante Abscesos del periodonto Lesiones combinadas endodncicas y periodontales (30) (52, 95) (52, 95)</p> <p>(43) (6, 91) (76, 90) (78) (65, 97) (38, 50) (37) (68, 96) (50) (17) (81) (1, 50) (50, 75) (18) (30, 47) (92) (23, 69) (23, 39, 63) (64, 79)</p> <p>12</p> <p>Diagnstico y clasificacin de las enfermedades periodontales</p> <p>Fig. 8. Mujer de 50 aos con periodontitis crnica y penfigoide benigno de las mucosas.</p> <p>sinnimo de grave. No importa qu palabras se utilicen puesto que todos estos trminos son conocidos por los dems profesionales. En los casos de periodontitis se recomienda clasificar la gravedad basndose en el nivel de prdida de insercin del siguiente modo: leve = 1-2 mm, moderada = 3-4 mm, y grave 5 mm de prdida de insercin clnica (10). La prdida de insercin clnica se mide con una sonda periodontal y es la distancia entre la lnea amelocementaria y el fondo del surco (7). En los casos de gingivitis se utiliza un sistema similar de tres categoras: 1 = leve, 2 = moderada, y 3 = grave. Estas categoras, sin embargo, se basan en la valoracin subjetiva de la intensidad de la inflamacin gingival (grado de enrojecimiento, hinchazn, sangrado). Con respecto a la tercera pregunta, hay que responder si la enfermedad periodontal del paciente es localizada o generalizada. Esta respuesta es arbitraria, porque no hay reglas rpidas ni exactas para de-</p> <p>terminar la extensin de la distribucin intraoral de la enfermedad periodontal del paciente. No obstante, se ha recomendado clasificar la enfermedad como localizada si menos del 30 % de los dientes estn afectados y generalizada si ms del 30 % de los dientes estn implicados (10). Dado que durante un examen periodontal habitual se miden la profundidad de sondaje y la prdida de insercin en seis sitios alrededor de cada diente, es tericamente posible asignar un diagnstico a una sola superficie de un diente dado, a un diente, a un cuadrante o a la totalidad de la boca. Por razones prcticas, sin embargo, los clnicos suelen combinar todos los hallazgos clnicos en un resumen o valoracin global asignando un diagnstico al paciente en conjunto. Las excepciones a esta prctica son frecuentes. El diagnstico puede expresarse de diferentes maneras dependiendo de la precisin o el detalle que se pretenda. Por ejemplo, en la tabla 3 se muestran diferentes maneras de expresar correctamente el diagnstico periodontal de un paciente de mediana edad con gingivitis leve alrededor de la mayora de los dientes, con periodontitis crnica grave (prdida de insercin = 6 mm) localizada en la superficie mesial de tres dientes de la hemiarcada inferior izquierda, con profundidades de sondaje de 8 mm y sangrado al sondaje en las superficies periodontalmente afectadas. Debe sealarse que las mediciones de la profundidad del sondaje, siempre que no se usen como el criterio principal para establecer la gravedad de la periodontitis, son una pieza til de informacin. La profundidad del sondaje se mide con una sonda periodontal y es la dist...</p>