¿Qué es el diagnóstico periodontal?

El diagnóstico periodontal es una importante eti-queta que los profesionales colocan ante un procesoo enfermedad periodontal de un paciente. En la prác-tica habitual de la periodoncia, el diagnóstico se de-riva en primer lugar de la información obtenida me-diante la historia clínica y dental en combinación conlos resultados del examen oral. La totalidad de lossignos y síntomas asociados con la enfermedad o pro-ceso se toman en consideración antes de llegar aldiagnóstico. En algunos casos la información adi-cional obtenida con las pruebas de laboratorio es útilen el proceso de toma de decisiones. En el mejor delos casos, el diagnóstico periodontal es la mejor apro-ximación que el clínico ha podido hacer del procesoo enfermedad periodontal que tiene el paciente. Laasignación de un diagnóstico implica que el profe-sional ha descartado otras posibles enfermedades enel paciente. Puesto que las deducciones diagnósticas(es decir, deducciones razonables) se basan en unconocimiento incompleto del estado actual del pa-ciente, es importante señalar que cabe la posibilidadde que el diagnóstico asignado sea erróneo. A causade la siempre presente incertidumbre, los clínicos ex-perimentados realizan sistemáticamente un diag-nóstico diferencial, es decir, elaboran un listado deposibles diagnósticos en orden decreciente de pro-babilidad. El diagnóstico diferencial es importanteporque proporciona otras opciones diagnósticas siposteriormente se constata que el diagnóstico inicialera falso.

Un cuidadoso diagnóstico periodontal reviste má-xima importancia en el manejo posterior de la enfer-medad periodontal del paciente. Un diagnóstico pre-ciso es a menudo el primer paso hacia el desarrollode un plan de tratamiento apropiado cuya aplicaciónconduce a la resolución de la infección periodontal.Un diagnóstico erróneo conduce a menudo a unaaproximación terapéutica que finalmente no consi-gue resolver el problema periodontal del paciente.

El etiquetado diagnóstico recoge, en pocas pala-bras, la experiencia anterior del profesional con una

enfermedad o un proceso. Es un término resumidoque ayuda a guiar al clínico en su respuesta a cues-tiones formuladas importantes, tanto para el den-tista como para el paciente:• ¿Cuál es la causa de la enfermedad o proceso?• ¿Es correcto referirlo a un profesional más experi-

mentado?• ¿Qué puede suceder si la enfermedad o el proceso

no se tratan?• ¿Cuáles son las opciones de tratamiento?• ¿Cuál es el mejor tratamiento?• ¿Cuáles son los resultados esperados (es decir el

pronóstico)?• ¿Cuáles son los efectos secundarios?• ¿Será doloroso?• ¿Ocasionará problemas estéticos?• ¿Cuánto durará?• ¿Cuánto costará?

La mayoría de los pacientes desean una respuestaa estas preguntas antes de empezar el tratamiento.Debe hacerse hincapié en que, desde la perspectivade muchos pacientes, un periodonto «sano» es aquelque resulta confortable y que no plantea problemasfuncionales o estéticos. Por este motivo, siempre esuna buena práctica establecer un diagnóstico y ha-blar con el paciente acerca de sus implicaciones an-tes de empezar con cualquier procedimiento tera-péutico.

Clasificación actual: ¿cuáles son losposibles diagnósticos periodontales?

Las enfermedades periodontales inducidas porplaca han sido tradicionalmente divididas en tres ca-tegorías generales: salud, gingivitis o periodontitis.En este contexto, el diagnóstico de salud implica au-sencia de enfermedad periodontal inducida porplaca. La gingivitis inducida por placa es la presen-cia de inflamación gingival sin pérdida de insercióndel tejido conectivo (7). La periodontitis inducida porplaca es la presencia de inflamación gingival en lossitios en los que se ha producido una migración de

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Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, 9-21

Diagnóstico y clasificaciónde las enfermedades periodontalesGARY C. ARMITAGE

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PERIODONTOLOGY 2000ISSN 0906-6713

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PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)ISSN 1695-1808

la inserción epitelial a las superficies radiculares,acompañada de una pérdida de tejido conectivo yhueso alveolar (7). En la mayoría de los pacientes, elaumento en la profundidad del sondaje o la forma-ción de bolsas periodontales acompaña al desarro-llo de la periodontitis. Las gingivitis y las periodon-titis inducidas por placa son, con mucho, las másfrecuentes de todas las formas de enfermedad pe-riodontal. Sin embargo, no son las únicas posibili-dades diagnósticas.

En la clasificación de 1999 de las enfermedades yprocesos periodontales se listan 40 enfermedadesgingivales diferentes (tabla 1) (10). En algunas de laslesiones gingivales que no son inducidas por placase producen pérdida de inserción y destrucción delhueso alveolar (28, 51, 57, 74, 83, 94). Además se con-sideraron siete categorías mayores de enfermedadesperiodontales destructivas:• Periodontitis crónica (fig. 1).• Periodontitis agresiva localizada (fig. 2).• Periodontitis agresiva generalizada (fig. 3).• Periodontitis como manifestación de una enfer-

medad sistémica (fig. 4).• Periodontitis/gingivitis necrosante ulcerativa (figs.

5 y 6).• Abscesos del periodonto (fig. 7). • Lesiones combinadas endodóncicas y periodonta-

les (10).La periodontitis puede ser una manifestación de,

al menos, 16 enfermedades sistémicas. En la mayo-ría de estas enfermedades sistémicas hay tanto unadisminución en la resistencia del huésped a las in-fecciones, como alteraciones del tejido conectivo gin-gival que aumentan la susceptibilidad a la degrada-ción de causa inflamatoria (tabla 2).

Tres preguntas diagnósticas básicas:componentes del diagnósticoperiodontal

Para llegar a un diagnóstico periodontal, el profe-sional debe responder a tres preguntas básicas:1. ¿Qué problema o situación periodontal tiene el

paciente?2. ¿Cuál es su gravedad?3. ¿La enfermedad o proceso es localizado o gene-

ralizado?La primera de estas preguntas es la que presenta

mayor dificultad porque requiere la asimilación ycomprensión de toda la información recogida du-rante el proceso de historia clínica y el examen clí-nico. En los casos poco frecuentes en que se sospe-cha otra enfermedad periodontal no inducida porplaca, pueden ser necesarias pruebas de laboratorio,el examen anatomopatológico de biopsias y consul-tas médicas (46, 61). Cuando hay incertidumbre, los

clínicos utilizan a menudo lo que a veces se deno-mina diagnóstico de trabajo que los guía en el pro-ceso de obtención de informaciones. La informaciónrelevante es identificada y analizada en el contextodel paciente como un todo. Se toma entonces una

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Tabla 1. Lista parcial de posibles diagnósticos paralas enfermedades gingivales (clasificación de1999) (10)

Enfermedades gingivales inducidas por placa dentalGingivitis inducida por placa (sin otros

factores locales contribuyentes) (60)Gingivitis inducida por placa con

factores locales contribuyentes (60)Gingivitis ulcerativa necrotisante (23, 80)Gingivitis asociada a la pubertad (60, 93)Gingivitis asociada al ciclo menstrual (60)Gingivitis asociada al embarazo (54, 60)Granuloma piógeno asociado

al embarazo (60, 87)Gingivitis asociada a diabetes mellitas (34, 60)Gingivitis asociada a leucemia (60, 99)Hiperplasia gingival inducida por

fármacos (60, 85)Gingivitis asociada a los anticonceptivos

orales (60)Gingivitis por déficit de ácido ascórbico (19, 60)

Lesiones gingivales no inducidas por placaLesiones asociadas a Neisseria

gonorrhea (41, 83, 86)Lesiones asociadas a Treponema

pallidum (41, 59, 82, 86)Lesiones asociadas a estreptococos (41, 53)Lesiones asociadas a Mycobacteriumtuberculosis (27, 83)Angiomatosis bacilar (57)Gingivoestomatitis herpética primaria (40, 83)Herpes oral recurrente (41, 83)Infecciones por varicela-zoster (41, 83)Candidiasis gingival generalizada (41, 83)Eritema lineal gingival (32)Histoplasmosis (28, 83)Fibromatosis gingival hereditaria (33, 42)

Manifestaciones gingivales deLiquen plano (41, 46, 82)Penfigoide de las mucosas (24, 41, 82)Pénfigo vulgar (41, 66, 82)Eritema multiforme (14, 41, 58, 82)Lupus eritematoso (41, 82)Dermatosis de IgA lineal (20, 46, 82)Granulomatosis de Wegener (44, 46)Psoriasis (100)

Reacciones alérgicas de la encía a Materiales restauradores (mercurio,

níquel, acrílico) (41)Pastas dentífricas (25)Colutorios (41)Aditivos de los chicles o goma de

mascar (49)Alimentos y aditivos alimentarios (41, 84)

Lesiones traumáticas de la encíaLesiones químicas (4, 48, 67)Lesiones físicas (51, 74, 94)Lesiones térmicas (41)

Diagnóstico y clasificación de las enfermedades periodontales

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Fig. 1. Periodontitis crónica asociada a mala higiene buco-dental deficiente en un varón japonés de 45 años médica-mente sano. La inflamación, la retracción gingival y la pér-dida de inserción son más evidentes en el área mandibularanterior.

Fig. 2. (A) Periodontitis agresiva localizada en grado avan-zado en un varón de raza blanca de 19 años médicamentesano. Obsérvese que las cantidades de placa y la inflama-ción gingival son mínimas (B). Radiografías de los dientesmandibulares anteriores que muestran la pérdida genera-lizada de hueso. El daño periodontal quedó limitado a losincisivos y primeros molares permanentes.

(A)

(B)

Fig. 3. Periodontitis agresiva generalizada en un varón deraza blanca de 19 años médicamente sano. Obsérvense laintensa inflamación y los grandes depósitos de placa y cál-culo. Hay pérdida generalizada de hueso alrededor de to-dos los dientes.

Fig. 4. Periodontitis como manifestación de una enferme-dad sistémica. Periodontitis inducida por placa, agravadapor un aumento de la vulnerabilidad a la infección en unvarón de 24 años afecto del síndrome de Down. Obsérvesela intensa inflamación gingival.

Fig. 5. Gingivitis ulcerativa necrosante en un varón de razablanca de 25 años. Obsérvese la craterización de la encíainterproximal en la mayoría de las áreas. Las lesiones erandolorosas.

decisión para etiquetar con un diagnóstico la enfer-medad o proceso del paciente. Téngase en cuenta,que el paciente puede tener simultáneamente másde una enfermedad o proceso periodontal. Por ejem-plo, la figura 8 muestra una mujer de raza blanca de50 años que presenta a la vez una periodontitis cró-nica y un penfigoide mucomembranoso benigno.

La segunda pregunta es algo más fácil de contes-tar, puesto que sólo requiere caracterizar la gravedad

de la enfermedad periodontal inducida por placa delpaciente. La mayoría de los profesionales clasificanla gravedad en un sistema de tres grados: 1 = leve, 2= moderada y 3 = grave. En algunos casos se utiliza«inicial» como sinónimo de leve y «avanzada» como

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Fig. 6. Periodontitis ulcerativa necrosante en un varón deraza blanca de 37 años, sin antecedentes médicos. La gra-vedad y el patrón de la pérdida de inserción en la regiónmandibular anterior son similares a los observados a me-nudo en pacientes positivos al VIH. El paciente refería do-lor en las áreas afectadas. Fig. 7. Absceso periodontal que se desarrolló rápidamente

en un período de 2 días entre el segundo y el tercer mola-res superiores, en un varón de raza negra de 43 años conperiodontitis crónica no tratada. Ambos molares estabanlibres de enfermedad pulpar.

Tabla 2. Lista parcial de posibles diagnósticos para los tipos destructivos de enfermedades periodontales(clasificación de 1999) (10)

Periodontitis crónica (localizada/generalizada) (30)

Periodontitis agresiva localizada (52, 95)

Periodontitis agresiva generalizada (52, 95)

Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicasAsociada a trastornos hematológicos

Neutropenia adquirida (43)Leucemias (6, 91)

Asociada a trastornos genéticosNeutropenia cíclica y familiar (76, 90)Síndrome de Down (78)Síndromes de deficiencia en la adhesión leucocitaria (65, 97)Síndrome de Papillon-Lefèvre (38, 50)Síndrome de Chediak-Higashi (37)Enfermedad de las células de Langerhans (síndromes de histocitosis) (68, 96)Enfermedad por almacenamiento de glucógeno (50)Enfermedad granulomatosa crónica (17)Agranulocitosis genética infantil (81)Síndrome de Cohen (1, 50)Síndrome de Ehler-Danlos (tipos IV y VIII) (50, 75)Hipofosfatasia (18)Enfermedad de Crohn (enfermedad inflamatoria intestinal) (30, 47)Síndrome de Marfan (92)

Periodontitis ulcerativa necrosante (23, 69)

Abscesos del periodonto (23, 39, 63)

Lesiones combinadas endodóncicas y periodontales (64, 79)

sinónimo de «grave». No importa qué palabras se uti-licen puesto que todos estos términos son conocidospor los demás profesionales. En los casos de perio-dontitis se recomienda clasificar la gravedad basán-dose en el nivel de pérdida de inserción del siguientemodo: leve = 1-2 mm, moderada = 3-4 mm, y grave* 5 mm de pérdida de inserción clínica (10). La pér-dida de inserción clínica se mide con una sonda pe-riodontal y es la distancia entre la línea ameloce-mentaria y el fondo del surco (7). En los casos degingivitis se utiliza un sistema similar de tres cate-gorías: 1 = leve, 2 = moderada, y 3 = grave. Estas ca-tegorías, sin embargo, se basan en la valoración sub-jetiva de la intensidad de la inflamación gingival(grado de enrojecimiento, hinchazón, sangrado).

Con respecto a la tercera pregunta, hay que res-ponder si la enfermedad periodontal del paciente eslocalizada o generalizada. Esta respuesta es arbitra-ria, porque no hay reglas rápidas ni exactas para de-

terminar la extensión de la distribución intraoral dela enfermedad periodontal del paciente. No obstante,se ha recomendado clasificar la enfermedad comolocalizada si menos del 30 % de los dientes están afec-tados y generalizada si más del 30 % de los dientesestán implicados (10). Dado que durante un examenperiodontal habitual se miden la profundidad de son-daje y la pérdida de inserción en seis sitios alrededorde cada diente, es teóricamente posible asignar undiagnóstico a una sola superficie de un diente dado,a un diente, a un cuadrante o a la totalidad de la boca.Por razones prácticas, sin embargo, los clínicos sue-len combinar todos los hallazgos clínicos en un re-sumen o valoración global asignando un diagnósticoal paciente en conjunto. Las excepciones a esta prác-tica son frecuentes. El diagnóstico puede expresarsede diferentes maneras dependiendo de la precisióno el detalle que se pretenda. Por ejemplo, en la tabla3 se muestran diferentes maneras de expresar co-rrectamente el diagnóstico periodontal de un pa-ciente de mediana edad con gingivitis leve alrededorde la mayoría de los dientes, con periodontitis cró-nica grave (pérdida de inserción = 6 mm) localizadaen la superficie mesial de tres dientes de la hemiar-cada inferior izquierda, con profundidades de son-daje de 8 mm y sangrado al sondaje en las superfi-cies periodontalmente afectadas.

Debe señalarse que las mediciones de la profun-didad del sondaje, siempre que no se usen como elcriterio principal para establecer la gravedad de laperiodontitis, son una pieza útil de información. Laprofundidad del sondaje se mide con una sonda pe-riodontal y es la distancia entre el margen gingival yel fondo del surco. No es el principal criterio de gra-vedad, porque el margen gingival no es un punto dereferencia fijo desde el que se puede medir. Por ejem-plo, en los casos en que hay crecimiento gingival e

Diagnóstico y clasificación de las enfermedades periodontales

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Tabla 3. Algunas de las múltiples maneras de expresar correctamente un diagnóstico periodontal en unpaciente de mediana edad con gingivitis leve alrededor de la mayoría de los dientes y periodontitis crónicagrave (pérdida de inserción clínica = 6 mm) localizada en las superficies mesiales de tres dientes en lahemiarcada inferior izquierda con bolsas de 8 mm y sangrado en el sondaje en los sitios afectados por laperiodontitis.

Campo diagnóstico y centro de atención Expresión del diagnóstico

Centrado en una enfermedad (periodontitis)Superficies simples de los dientes afectados Periodontitis crónica grave en las superficies mesiales de 18, 19 y 20Diente Periodontitis crónica grave localizada en 18, 19 y 20Cuadrante Periodontitis crónica grave localizada en el cuadrante inferior izquierdoPaciente Periodontitis crónica grave localizadaCentrado en ambas enfermedades (gingivitis y periodontitis)Paciente y superficies de los dientes afectados Gingivitis leve generalizada con periodontitis crónica grave en las

superficies mesiales de 18, 19 y 20Paciente y diente Gingivitis leve generalizada con periodontitis crónica grave localizada

en 18, 19 y 20Paciente y cuadrante Gingivitis leve generalizada con periodontitis crónica grave localizada en

el cuadrante inferior izquierdoPaciente Gingivitis leve generalizada con periodontitis crónica grave localizada

Fig. 8. Mujer de 50 años con periodontitis crónica y penfi-goide benigno de las mucosas.

inflamación, el margen gingival puede ser conside-rablemente más coronal con respecto a la línea ame-locementaria (fig. 9). En otros casos, en los que hahabido retracción, el margen gingival es apical conrespecto a la línea amelocementaria (fig. 10). Y, másimportante aun, el margen gingival puede, con eltiempo, desplazarse apical o coronalmente con res-pecto a la línea amelocementaria y, por lo tanto, noes un buen punto de referencia para valorar los cam-bios longitudinales de la inserción clínica. Sin em-bargo, la profundidad del sondaje tiene gran impor-tancia porque proporciona una valoración útil de lalocalización y el tamaño del principal hábitat (bol-sas periodontales) de las bacterias subgingivales. Lasbolsas profundas son importantes porque dificultanla limpieza, tanto al paciente como al profesional (7).

Es por esta razón, que uno de los objetivos del tra-tamiento periodontal es la reducción de la profun-didad del sondaje.

Establecimiento de un diagnostico enpacientes tratados

Las valoraciones de los resultados postratamientoson pasos importantes en el manejo de los pacien-tes con enfermedades periodontales inducidas porplaca. Estas valoraciones se realizan en dos puntoscríticos de la monitorización de los resultados deltratamiento. El primero se lleva a cabo al final de lafase activa del tratamiento, cuando el profesionaldebe decidir si el tratamiento ha sido o no un éxito.¿Se ha conseguido el resultado a corto plazo deseado(9)? La segunda serie de valoraciones se lleva a caboen múltiples estadios de la fase de mantenimiento.¿Ha permanecido el paciente libre de recurrencias desu enfermedad (9)? En cada una de estas valoracio-nes postratamiento se realiza un examen periodon-tal y se establece un diagnóstico.

El tratamiento de las enfermedades periodontalesinducidas por placa a menudo consigue la resolu-ción de la infección periodontal. Es importante se-ñalar que la terapia periodontal puede cambiar eldiagnóstico pretratamiento por un diagnóstico pos-tratamiento más favorable. Por ejemplo, un trata-miento efectivo convierte habitualmente una gingi-vitis inducida por placa en un estado de periodontosano (es decir, cambio de gingivitis a periodontosano). Un tratamiento con éxito de una periodonti-tis inducida por placa a menudo se convierte en unestado de salud periodontal con periodonto reducido.En estos casos, el daño persiste en forma de retrac-ción gingival debido a la periodontitis previa. Se plan-tea un interesante problema diagnóstico cuando unpaciente tratado con éxito por una periodontitis de-sarrolla una inflamación gingival en la fase de man-tenimiento. ¿Tiene este paciente una gingivitis en unperiodonto reducido o se trata de una recidiva? Nohay respuestas simples para esta pregunta. Sin em-bargo, dependiendo de varias circunstancias, la ma-yoría de los profesionales se equivocan por excesode prudencia y consideran que se trata de una reci-diva.

En una visita única de evaluación no es posibledeterminar si una periodontitis previa tratada estárecidivando. Se necesita la información recogidadurante diferentes visitas de mantenimiento paraefectuar dicha determinación. Es posible que la in-dicación más temprana de la recurrencia de la en-fermedad sea la presencia de sangrado en el sondajeen las múltiples visitas de mantenimiento. Este he-cho se basa en los resultados de un metaanálisis depoblaciones de pacientes tratados, que recibían cui-

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Fig. 9. Hiperplasia gingival en un paciente que tomaba fe-nitoína. Los márgenes gingivales de la mayoría de los dien-tes se sitúan coronalmente a la línea amelocementaria.

Fig. 10. Retracción gingival en una mujer de 40 años conperiodontitis crónica. El margen gingival se sitúa apical-mente a la línea amelocementaria en las superficies vesti-bulares de dos incisivos centrales inferiores.

dados de mantenimiento periodontal. En este aná-lisis, los sitios que exhibían la presencia repetida desangrado en el sondaje tenían un riesgo tres vecesmayor de pérdida adicional de inserción, en com-paración con los sitios que no sangraban en la ma-yoría de las visitas de mantenimiento (9). La pérdidade inserción en el tiempo es el mejor indicador dela probabilidad de que se trate de una recidiva. Puedeasegurarse que se trata de una recidiva si, ademásde sangrado en el sondaje, hay un aumento en laprofundidad de sondaje y una mayor pérdida de in-serción.

Aunque el tratamiento de la periodontitis indu-cida por placa suele conducir a la resolución de lainfección periodontal, en algunos casos el trata-miento fracasa. Habitualmente, las causas del fra-caso se desconocen. Puede razonablemente supo-nerse que la infección no se resolvió debido a un malcontrol de la placa por parte del paciente o por unaeliminación incompleta del cálculo y la placa sub-gingival por parte del profesional. Las instruccionessobre higiene bucodental y los raspados y alisadosradiculares son a menudo útiles en el control de lasinfecciones periodontales en estos pacientes «trata-dos de forma incompleta». Sin embargo, en algunoscasos, el paciente cumple las instrucciones de hi-giene bucodental y mantiene un excelente controlde placa. Además, el profesional ha llevado a caboun tratamiento periodontal convencional que hadado buenos resultados en otros pacientes. A pesarde ello, el tratamiento fracasa en la prevención de laprogresión ulterior de la periodontitis. A estos pa-cientes se les asigna el diagnóstico de «refractarios»(21, 22, 98) o con periodontitis «resistente al trata-miento» (12, 13, 26). La categoría diagnóstica de pe-riodontitis refractaria agrupa a múltiples casos he-terogéneos de periodontitis que no responden altratamiento convencional. La mayoría de los pa-cientes estudiados, sin embargo, empezaron con undiagnóstico inicial de periodontitis crónica deladulto. Retrospectivamente, el diagnóstico apro-piado para estos pacientes hubiera sido de perio-dontitis crónica resistente al tratamiento. Las apro-ximaciones diagnósticas en estos pacientes seexponen en diferentes partes de este volumen (56).

Diagnóstico y clasificación de anomalíascongénitas o adquiridas del periodonto

Hay una larga lista de deformidades congénitas yadquiridas que afectan al periodonto (tabla 4). Algu-nas de ellas son simplemente desviaciones de la ana-tomía normal del periodonto que causan problemasestéticos o funcionales al paciente. Otras crean unambiente que facilita el desarrollo de enfermedadesperiodontales inducidas por placa. Los métodos de

detección y diagnóstico de estas afecciones se des-criben en otras partes de este volumen (62). Tambiénse estudian los métodos diagnósticos para identifi-car los efectos de una oclusión causante de lesiones(36).

Distinción entre la periodontitis crónicay las formas agresivas

La mayoría de los pacientes con periodontitis in-ducida por placa presentan la forma crónica (2, 72).Las principales características y manifestacionesclínicas de la periodontitis crónica se resumen en latabla 5. El paciente típico tiene más de 30 años y pre-senta importantes depósitos de placa y cálculo aso-ciados a presencia de inflamación gingival, bolsas pe-riodontales y pérdida de inserción. En la mayoría delos casos la enfermedad progresa lentamente (16, 55,73), aunque pueden presentarse episodios cortos depérdida rápida de inserción (45, 89). La periodonti-tis crónica se denominaba anteriormente «perio-dontitis del adulto» porque se creía que sólo los adul-tos desarrollaban la enfermedad (5). Sin embargo, losdatos epidemiológicos muestran claramente que laenfermedad puede afectar también a niños y ado-lescentes (3, 72). Aunque la periodontitis crónicapuede presentarse de manera localizada o generali-zada, las dos formas parecen ser idénticas en cuantoa su etiología y patogenia.

Diagnóstico y clasificación de las enfermedades periodontales

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Tabla 4. Lista de los trastornos y circunstancias deldesarrollo o adquiridos que afectan al periodonto(clasificación de 1999) (10)

Factores relacionados con el diente que modifican opredisponen a enfermedades gingivales/ periodontitisinducidas por placa (15, 62)Factores anatómicos del dienteObturaciones y aparatologíaFracturas radicularesResorción cervical radicular y fisuras del cemento

Deformidades y afecciones mucogingivales (62, 77)Retracción gingival/tejido blando

Superficies vestibulares o lingualesInterproximales (papila)

Falta de encía queratinizadaDisminución de la profundidad del vestibuloFrenillo/posición muscular aberrante

Excesos gingivalesSeudobolsasMargen gingival irregularExposición gingival excesivaEngrosamiento gingivalColor anormal

Trauma oclusal (35, 36)Trauma oclusal primarioTrauma oclusal secundario

La periodontitis agresiva no es tan frecuente comola periodontitis crónica y afecta principalmente a pa-cientes jóvenes (3, 72). Puede producirse de formalocalizada o generalizada, las cuales difieren en mu-chos aspectos en cuanto a su etiología y patogenia(52). La periodontitis agresiva localizada (PAL) y laperiodontitis agresiva generalizada (PAG) se deno-minaban anteriormente periodontitis juvenil locali-zada y generalizada, respectivamente (5). Las mani-festaciones de la periodontitis agresiva comunes aambas formas de la enfermedad, localizada y gene-ralizada, se muestran en la tabla 6.

La distinción entre las formas crónicas y agresivasde periodontitis se basaba inicialmente en: 1) la can-tidad y forma de destrucción periodontal y 2) la edaddel paciente y su estado médico. Puede sospecharseque se está ante una periodontitis agresiva si el pa-ciente es joven, médicamente sano y presenta unaextensa destrucción periodontal. Si la destrucciónperiodontal afecta las zonas interproximales de losprimeros molares permanentes e incisivos, suele eti-quetarse como PAL. Además, en la mayoría de loscasos de PAL, la visión tradicional es que la «canti-dad de depósitos microbianos no se corresponde conla gravedad de la destrucción del tejido periodon-tal» (52). Si la destrucción se encuentra alrededor de,al menos, tres dientes permanentes que no sean losprimeros molares e incisivos, suele etiquetarse comoPAG (52).

Como en el caso de la periodontitis crónica, am-bas formas de periodontitis agresiva son infeccionesinducidas por placa, y la respuesta del huésped a laplaca bacteriana es la responsable de la mayor partede la destrucción tisular. Los biofilms de placa son,sin embargo, más finos que en los casos de perio-dontitis crónica. Como se ha mencionado con ante-rioridad, esto es particularmente cierto en los casosde PAL.

Sobre la base de las diferentes respuestas clínicasespecíficas y del huésped a la placa bacteriana entrela PAL y la PAG, está claro que la PAL no es simple-mente una forma localizada de PAG. En la tabla 7 seindican las manifestaciones específicas de cada unade estas formas de periodontitis agresiva. Es impor-tante destacar que la PAL tiene un inicio general-mente peripuberal o se detecta y diagnostica durantela pubertad, mientras que la PAG suele detectarse ydiagnosticarse en individuos menores de 30 años. Sinembargo, algunos pacientes con PAG pueden tenermás de 30 años. Se ha sugerido que los pacientes conPAL suelen desarrollar una intensa respuesta seroló-gica a los patógenos periodontales, mientras que lospacientes con PAG muestran una débil respuesta se-rológica a los agentes infecciosos (52). En la tabla 8se resumen las diferentes manifestaciones clínicas dela periodontitis crónica, la periodontitis agresiva lo-calizada y la periodontitis agresiva generalizada.

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Tabla 5. Principales manifestaciones clínicas y características de la periodontitis crónica (clasificación de1999) (10)

• Más prevalente en adultos, aunque puede presentarse en niños y adolescentes• El volumen de destrucción está en consonancia con la presencia de factores locales• El cálculo gingival es un hallazgo frecuente• Se asocia a una flora bacteriana variable• Velocidad de progresión lenta o moderada, aunque pueden presentarse episodios de progresión rápida• Puede asociarse a factores locales predisponentes (p. ej. factores relacionados con el diente o yatrógenos)• Puede ser modificada por enfermedades sistémicas y/o asociarse a ellas (p. ej., diabetes mellitus)• Puede ser modificada por otros factores distintos de las enfermedades sistémicas, como el tabaco y el estrés emocional

Tabla 6. Manifestaciones de la periodontitis agresiva comunes a las formas localizada y generalizada de laenfermedad (clasificación de 1999) (52)

Manifestaciones primariasLos pacientes clínicamente sanos, excepto por la presencia de periodontitisPérdida de inserción y destrucción rápidasAgregación familiar

Manifestaciones secundarias (a menudo presentes)El volumen de los depósitos microbianos no se corresponde con la gravedad de la destrucción de tejido periodontalProporciones elevadas de Actinobacillus actinomycetemcomitans y en algunas poblaciones de Porphyromonas gingivalisAnormalidades en fagocitosFenotipo macrófago hiperreactivo, con niveles elevados de prostaglandina E2 (PGE2) e interleucina 1` (IL-1`)La progresión de la pérdida de inserción y ósea puede ser autolimitante

¿Existe la enfermedad periodontaldestructiva no inflamatoria?

La mayoría de las formas destructivas de enfer-medad inflamatoria descritas en este capítulo estáncausadas por biofilms de placa dental. La clasifica-ción de estas afecciones sigue un modelo de infec-ción/respuesta del huésped, en el cual se sostieneque materiales nocivos de la placa dental bacterianainducen una respuesta inflamatoria en los tejidos pe-riodontales adyacentes (11). La actividad lítica aso-ciada con la inflamación es la principal vía de des-trucción de los tejidos periodontales. En el centro deeste modelo está la noción de que la destrucción delos tejidos periodontales se acompaña de una res-puesta inflamatoria.

Sin embargo, durante los últimos 250 años algu-nos clínicos han descrito lo que, en su opinión, eran«enfermedades periodontales destructivas no infla-matorias», en las cuales se perdían gradualmente lostejidos periodontales en ausencia de inflamación(71). De hecho, de 1920 a 1970 aproximadamente lamayoría de las clasificaciones de las enfermedadesperiodontales incluían categorías no inflamatorias(degenerativa, atrófica). Las razones principales paraincluir estas categorías eran las impresiones clínicas(es decir, opiniones) de los profesionales y la supo-sición mantenida durante largo tiempo de que lasenfermedades periodontales seguían los «principiosde la patología general» en los cuales «hay tres cate-gorías principales de reacción tisular: inflamatoria,distrófica y neoplásica» (11, 70). A pesar de la faltade datos científicos que la avalaran, la existencia deestas enfermedades nunca fue puesta en duda se-riamente hasta que en la década de los setenta se de-mostró de forma convincente que la «periodontosis»,nombre dado a una enfermedad periodontal des-tructiva que presumiblemente era una afeccióndegenerativa no inflamatoria, era en realidad una in-fección con un componente infeccioso perfecta-

mente definido (11). Como consecuencia de este des-cubrimiento, la mayoría de las clasificaciones de lasenfermedades periodontales publicadas desde 1977no incluyen la categoría degenerativa o no inflama-toria.

Page y Sturdivant han propuesto recientemente laexistencia de una forma de «enfermedad periodon-tal destructiva no inflamatoria (que […] con fre-cuencia observan los periodoncistas» (71). Para fun-damentar su sugerencia, estos autores presentan doscasos clínicos de pacientes que experimentaron pro-gresivamente retracción gingival y pérdida de inser-ción durante un período de varios años. Es impor-tante señalar que estos pacientes se cepillaban losdientes con frecuencia e intensidad y «...utilizabanmúltiples formas de limpieza interproximal, entreellas seda dental, cepillos interproximales, puntas ypalillos» (71). Además, los autores revisaron la bi-bliografía científica en busca de referencias con res-pecto a «...la absorción o desgaste de las apófisis al-veolares». Citaron un libro de Joseph Fox (1823) enel que éste indicaba que «algunas veces esta enfer-medad progresa sin una causa conocida, con las en-cías con aspecto muy sano y sin dolor o inflamación,que gradualmente presentan retracción hasta que losdientes acaban con bastante movilidad» (31). Final-mente, Page y Sturdivant señalan que la clasificaciónde 1999 de las enfermedades periodontales adoptadapor la American Academy of Periodontology (AAP)«no deja lugar para la posible existencia de formasde enfermedad periodontal que no cumplan [sic] lascaracterísticas prescritas» (71).

Aunque su artículo es interesante y provocador, losargumentos presentados por Page y Sturdivant conrespecto a la existencia de enfermedad periodontaldestructiva no inflamatoria específica son débiles yno convincentes. El examen de los dos casos pre-sentados sugiere que la retracción gingival y la pér-dida de inserción progresivas son secundarias a le-siones autoinfligidas por la utilización durante largo

Diagnóstico y clasificación de las enfermedades periodontales

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Tabla 7. Manifestaciones específicas de las periodontitis agresivas localizada y generalizada (clasificación de1999) (52)

Periodontitis agresiva localizadaInicio peripuberalIntensa respuesta de anticuerpos séricos frente a los agentes infecciososPresentación localizada en primeros molares/incisivos inferiores, con pérdida de inserción interproximal en, al menos, dos

dientes permanentes, uno de los cuales es un primer molar, y que afecta no más de dos dientes diferentes de losprimeros molares e incisivos.

Periodontitis agresiva generalizadaHabitualmente afecta a individuos menores de 30 años, aunque puede presentarse en personas de mayor edadDébil respuesta de antibióticos séricos a los agentes infecciososNaturaleza episódica pronunciada de la destrucción de la inserción y del hueso alveolarPérdida de inserción interproximal generalizada, que afecta al menos tres dientes diferentes de los primeros molares y los

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Tabla 8. Comparación entre las principales características clínicas de la periodontitis crónica, la periodontitis agresiva generalizada y la periodontitisagresiva localizada

Periodontitis crónica Periodontitis agresiva localizada Periodontitis agresiva generalizada

Más prevalente en adultos aunque puede presentarse Habitualmente afecta a adolescentes Habitualmente afecta a individuos menores de 30 años, aunqueen niños (inicio peripuberal) puede presentarse en individuos de mayor edad

Progresión lenta o moderada Progresión rápida Progresión rápida (pronunciados periodos episódicosde progresión)

Volumen de depósitos bacterianos congruentes con la Volumen de depósitos bacterianos incongruentes Volumen de depósitos bacterianos en ocasiones congruente gravedad de la destrucción con la gravedad de la destrucción con la gravedad de la destrucción

Distribución variable de la destrucción periodontal, sin Destrucción periodontal localizada en los Destrucción periodontal afecta de varios dientes además de los un patrón específico primeros molares e incisivos permanentes primeros molares e incisivos

• Sin agregación familiar pronunciada • Agregación familiar pronunciada • Agregación familiar pronunciada• Con presencia frecuente de cálculo subgingival • Cálculo gingival generalmente ausente • Cálculo gingival presente o ausente

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cierto. Aunque Hunter y Fox hicieron importantes ysignificativas contribuciones en su época, debe evi-tarse la sobreinterpretación de lo que escribieron. Lainterpretación errónea de las observaciones clínicasera frecuente en muchos autores antiguos (11). Re-trospectivamente, con la tecnología y la base infor-mativa limitadas que disponían, es comprensible elfracaso de estos pioneros de la periodoncia en reco-nocer la naturaleza inflamatoria e infecciosa de en-fermedades como la periodontitis agresiva locali-zada. De hecho, estos errores de reconocimiento dela presencia de inflamación periodontal no son sor-prendentes, pues en muchos casos de periodontitiscrónica y agresiva los tejidos parecen superficial-mente sanos. Sólo después de una cuidadosa ins-pección con sondas periodontales, inventadas en1925 (88), se supo que el sangrado en el sondaje (con-siderado hoy en día un signo universalmente acep-tado de inflamación periodontal) permitía la detec-ción de inflamación periodontal escondida.

Sin embargo, los dos casos presentados por Pagey Sturdivant revelan con claridad que no todos lospacientes que sufren una destrucción periodontalprogresiva presentan necesariamente manifestacio-nes clínicas comúnmente asociadas a la periodon-titis crónica (formación de bolsas periodontales, sig-nos persistentes de inflamación, abundante acumu-lación de biofilms de placa dental) (71). La preguntaimportante que surge del trabajo de estos autores es:¿debe la destrucción periodontal progresiva, presu-miblemente causada por procedimientos vigorososautoinfligidos de higiene bucodental encuadrarse enla categoría de la AAP de «lesiones gingivales no in-ducidas por placa» (subcategoría «lesiones traumá-ticas»)? ¿Debe modificarse la clasificación para in-cluir una categoría de «lesiones periodontales noinducidas por placa» (subcategoría «lesiones trau-máticas»)? Porque si se decide interpretar de formarígida o inflexible la clasificación de la AAP de 1999,podría afirmarse que las lesiones gingivales y perio-dontales son ítems diferentes y separados.

Periodontology 2000, Vol. 34, 2004, 9-21

Bibliografía

Armitage

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