Türkiye’de Hemofili Yönetimi

Doç. Dr. Can BALKANEge Üniversitesi Tıp Fakültesi

Pediatrik Hematoloji B.D.

HEMOFİLİ :

“BİR KRALİYET HASTALIĞI”

100 Yıl Önce Hemofili

Carriere, 1907 :

• ~ 1.000 hemofili hastası

• 21 yaşından önce

% 89’u fatal kanama Ex

“Bertrand-Fontaine, Th. and l'Hirondel, J.: Etat actual du traitement de l'hemophilie.Bull. Gen. de ther., I87, 425, 1936”

SURGERY IN HEMOPHILIA“REPORT OF FOUR CASES”

CHARLES A. VANCE, A.M., M.D.

LEXINGTON, Ky.

In I803, John Otto published "An Account of an Hemorrhagic Disposition

Existing in Certain Families," and, thereby, introduced hemophilia to the

medical profession. We have, indeed, much earlier references to constitutional

hemorrhagic tendencies which we would be justified in assuming to have been

hemophilia. The most noteworthy is an account given by an Arabian author,

concerning a village of which the male inhabitants were liable to fatal

hemorrhages from skin abrasions and other slight traumata. This report dates

from the eleventh or twelfth century. Otto was, however, the first to call

attention to what we now know as Nasse's law, that the'disease manifests

itself only in males and is transmitted by the females of the affected family as

a sex-linked character. Nasse„s promulgation of this law did not appear until

I7 years after publication of Otto's observations on the subject. What this law

means is that the children of a sufferer from hemophilia will not show the

disease, but his daughters and the female descendants of his children of either

sex may transmit the disease to their sons. Apparently sporadic cases of

hemophilia have been reported, and it is, of course, unsafe to rule out the

condition because of the absence of a family history of the disease.

The exact nature of the hemophilic diathesis is still uncertain. The sole

primary clinical symptom is hemorrhage. The major, if not the sole,

demonstrated pathologic phenomenon is an abnormally slow coagulation of the

blood. The bleeding time is generally normal.

An

nal

so

f Su

rge

ry, M

ay 1

93

9;

10

9 (

5):

87

2-8

0

KOAGULASYON

İntrensek Yol Ekstrensek Yol

12 7

11

APTZ 9 PZ

8

10 + 5

2 (protrombin)

APTZ + PZ

1 (fibrinojen)

Sağlam Pıhtı 13

HEMOFİLİ

• Herediter kanama bozukluğu

• Hemofili A % 80 - 85

(F VIII eks.) 1 / 10.000 Erkek

• Hemofili B % 15 - 20

(F IX eks.) 1 / 50.000 Erkek

• Tüm ırklar etkilenir

GENETİK

• X’e bağlı resesif

• Hem-A Xq28 26 exon

• Hem-B Xq27 8 exon

• 1 / 3 olguda spontan mutasyon

Hasta baba Taşıyıcı anne

Faktör düzeyi Hastalığın derecesi Klinik bulgular

< % 1 AĞIR Spontan ve ciddi kanamalar

% 1 - 5 ORTA Travmaya bağlı kanamalar

% 5 < HAFİF Cerrahi uygulamalarda knm.

Faktör düzeyine göre hemofili kliniği:

Bebek ve Çocukluk Dönemi

• Forceps ve vakum ekstraksiyonu ile büyük sefal hematom ve intrakraniyal kanama

• Ağız ve dil yaralanmaları

• Yumuşak doku kanamaları (periorbital vb)

• Kafa travmaları

• Sünnet kanaması

• 11 ve 12. aylarda eklem ve kas içi kanamalar

En sık : Diz, dirsek, ayak bileği

İlk kanama : 8 ay – 3 yaş

Büyük Çocuk ve Adolesan

• Kanayan eklemde : Şişlik

Ağrı

Isı artışı

Hareket kısıtlılığı

Kızarıklık ±

Tekrarlayan eklem kanamaları Hedef eklem

Kanama

Sinovit

Sinoviyal kalınlaşma

Eklem yüzey dejenerasyonu

ANKİLOZ

“Kalıcı hareket kısıtlılığı”

Türkiye hemofili verileri:

• 2012 yılı başında;

– 5669 hemofili karnesi

• 3502 Hemofili A

• 685 Hemofili B

• 650 VWD

• 273 Diğer Faktör Eks.

• Faktör VIII tüketimi;• 140 milyon İÜ/yıl

• Per capita 2 İÜ/kişi/yıl

• Tüketimin % 25’i Rekombinant ürünler

TEDAVİ

Faktör Konsantreleri :

• Plazmanın yerini almıştır

• Kaynak : Plazma havuzu

Rekombinant teknoloji

• Gelişmiş viral inaktivasyon yöntemleri

• Riskler : Parvovirus B19

HAV

nv CJD

- Kuru ısıtma

- Solvent/deterjan

- Pastörizasyon

- Monoklanal ab.

- Nanofiltrasyon

Rekombinant ürünlerde bulaş riski yok

Hemofilide Tedavi

KANADIKÇA(epizodik)

(on-demand)

PROFİLAKSİ(düzenli

replasman)

KAS İSKELET SİSTEMİ

KOMPLİKASYONLARI

• Tekrarlayan kanamalar Kalıcı fonksiyon kaybı

Primer

Sekonder

• Amaç : Ağır hemofili Orta hemofili

• Hem A : 25 - 40 IU/kg Günaşırı

Hem B : 25 - 40 IU/kg Haftada 2 kez

PROFİLAKSİ

Türk Pediatrik Hematoloji Derneği

Hemostaz-Tromboz-Hemofili Alt Çalışma Grubu

“Hemofilide Profilaksi Çalıştayı” Uzlaşı Raporu

TPHD – Yönetim Kurulu Onay Tarihi: 8 Temmuz 2010

Hemofilide Profilaksi: TPHD Görüşü

• Ağır hemofili hastası çocuk ve gençlere uzun süreli profilaksiuygulanması önerilir.

• Hasta seçiminde günümüzde geçerli olan SUT geri ödeme

kurallarına uyulması önerilir. Buna göre:

– Faktör düzeyi <%1 olan hastalar

– Faktör düzeyi >%1 olmasına karşın ayda 3 veya daha fazla

kanayan çocukların da profilaksiden yararlanması sağlanabilir.

Faktör Seçimi: TPHD Görüşü

• Faktör seçimi yapılırken yeni tanı alan hemofilik çocuklara öncelikle

rekombinant faktörlerle tedaviye başlanması önerilir.

• İlk faktör infüzyonları hastanede yapılmalı, aile deneyim kazandığında yakın bir

sağlık kuruluşunda veya evde tedavi verilmelidir.

• Hasta ailesine ve hasta gençlere “self-infüzyon” (kendi kendine IV infüzyon

uygulayabilme) eğitimi verilmeli ve “Ev Tedavisi” programına geçilmesi için elden

gelen tüm çabalar gösterilmelidir.

Faktör Uygulama Yolu: TPHD Görüşü

Öncelikle “periferik venöz yol” tercih edilmelidir.

Başarılı olunamazsa deneyimli olan merkezlerde “santral venöz kateter”(Port) ya da A-V fistül seçeneği düşünülebilir.

Profilaksi uygulaması: Ev tedavisi

Profilaksi uygulaması: Self İnfüzyon

Profilaksi Süresi: TPHD Görüşü

• Profilaksi kaç yaşında başlanırsa başlansın mümkünse 18 yaşına

kadar sürdürülmesi önerilir.

+ ?

Özellikle gelişmekte olan ülkeler için önemli bir prosedür…

– UCUZ

– EFEKTİF

– BASİT

– AĞRISIZ

– AZ İNVAZİV

– AYAKTAN PROSEDÜR

– GENEL ANESTEZİ YOK

Yttrium 90 Diz Rhenium 186

dirsek, ayak bileği, omuz

RADYOİZOTOP SİNOVEKTOMİ

Hemofilide İnhibitör

Hemofilide en önemli komplikasyon !!!

İnhibitörlü hastalarda “hemostazın sağlanması güçleşmekte” ve “hastalığın prognozu kötüleşmektedir”

Türkiye’de inhibitör oranları;

• Hemofili A % 10

– Ağır HA % 14

• Hemofili B % 2-3

Tedavi seçenekleri:

- Protrombin Kompleks Konsantresi (PCC),

- Aktive Protrombin Kompleks Konsantresi (aPCC)

- Rekombinant Faktör VIIa (rFVIIa)

Hemofilide İnhibitör

4 hastada 11 major cerrahi (3-16 yaş)

– 1 beyin operasyonu ve V/P shunt yerleştirilmesi

– 1 V/P shunt revizyon operasyonu

– 2 açık cerrahi sinovektomi

– 6 antegrad özefageal dilatasyon operasyonu

– 1 molar diş çekimi

28 hastada 42 minor cerrahi (3-40 yaş)

– 41 radyoizotop sinovektomi

– 1 sünnet operasyonu

İNHİBİTÖR (+) HEMOFİLİ HASTALARINDA CERRAHİ: İzmir Deneyimi

Antegrad Özefageal Dilatasyon Operasyonu

Sol diz pre: 15-85 ; post: < 5-110

NovoSeven

Başlangıç dozu 180 μg kg-1

İlk 24 saat (2-h aralıklarla) 90 μg kg-1

2 ve 3. günler (3-h aralıklarla ) 90 μg kg-1

4 – 7. günler (4-h aralıklarla ) 90 μg kg-1

8 – 10. günler (6-h aralıklarla) 90 μg kg-1

Sol dirsek pre-op: 40-90 ; post-op: 5-110

By-pass Edici Ajanlarla Gerçekleşen Cerrahi Deneyimlerimizin Genel Analizi

Ürün Hasta(n)

Cerrahi sayısı(major+minor)

HemostazEtkinliği

Komplikasyon(n)

APCC(FEIBA)

12 22 % 100(22/22)

-

rFVIIa(NovoSeven)

22 33 % 94(31/33)

Kanama (2)

Haemophilia. 2010 Nov;16(6):902-9

HEMOFİLİK ÇOCUKTA

AŞILAMA

?

HEMOFİLİDE SÜNNET

• 3 - 7 gün faktör desteği altında ya da ;

• Fibrin Glue (Trombin + Fibrinojen)

BERIPLAST ® veya TISSEEL KIT ®

• 48 saat süreyle faktör infüzyonu

• 7-10 gün boyunca Transamin ®

• Tioridazin hidroklorür (Melleril ®, Mellerettes ®)

“İZMİR PROTOKOLÜ”

Teşekkürler …