TINJAUAN KEPUSTAKAAN

H E M O F I L I A

OLEHKHAIRUNNISA

951090030511

PEMBIMBINGDr. H. RUSLAN MUHYI, Sp. A

BAGIAN/UPF ILMU KESEHATAN ANAKFK UNLAM – RSUD ULIN BANJARMASIN

BANJARMASINOKTOBER 2002

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL

………………………………………………………………………………

i

DAFTAR ISI

………………………………………………………………………………………..

ii

PENDAHULUAN

…………………………………………………………………………………. 1

EPIDEMIOLOGI

………………………………………………………………………………….. 2

ETIOLOGI

………………………………………………………………………………………….

. 3

ii

PATOFISIOLOGI

…………………………………………………………………………………. 4

MANIFESTASI KLINIS

………………………………………………………………………….. 7

PEMERIKSAAN

……………………………………………………………………………………. 10

DIAGNOSIS

………………………………………………………………………………………….

14

DIAGNOSA BANDING

………………………………………………………………………….. 14

iii

KOMPLIKASI

………………………………………………………………………………………..

15

PENATALAKSANAAN

…………………………………………………………………………… 17

PROGNOSA

………………………………………………………………………………………….

24

PENCEGAHAN

…………………………………………………………………………………….. 24

DAFTAR PUSTAKA

………………………………………………………………………………. 26

iv

PENDAHULUAN

Hemofilia merupakan penyakit gangguan pembekuan darah

bawaan yang pertama dikenal dan sudah banyak diketahui sejak

tahun 1911. Pada waktu itu penyakit hemofilia sudah diketahui

sebagai akibat gangguan pembekuan darah bawaan laki-laki yang

diturunkan seorang wanita sehat. (1)

Faktor pembekuan sendiri diperlukan untuk menghentikan

perdarahan setelah terjadi trauma dan juga untuk mencegah

terjadinya perdarahan spontan. Seorang penderita hemofilia tidak

memiliki faktor pembekuan yang cukup banyak di dalam darahnya.

(2)

Istilah hemofilia hanya terbatas pada pengertian ada

perdarahan masif pada anak laki-laki dengan masa pembekuan

darah yang memanjang. Ternyata definisi dan batasan ini tidak

tepat sehingga mengalami perubahan, ternyata tidak semua

penderita hemofilia disertai masa pembekuan yang memanjang.

v

Hal ini disebabkan karena pemeriksaan masa pembekuan darah

tidak sensitif atau kurang peka. (1)

Dalam perkembangan ilmu pengetahuan selanjutnya, selain

hemofilia A yang disebabkan kekurangan FVIII atau faktor anti

hemofilia, pada tahun 1952 ditemukan hemofilia B yang

disebabkan FIX atau faktor Christmas dan pada tahun 1953

ditemukan hemofilia C disebabkan kekurangan faktor XI.(1)

EPIDEMIOLOGI

Laporan dari badan dunia menyebutkan insidensi hemofilia A

berkisar

antara 1 kasus/5000 laki-laki, dan diperkirakan 1/3 diantaranya

tidak didapatkan riwayat keluarga dengan hemofilia. Hemofilia B

berkisar antara 1 kasus/25.000 laki-laki, merupakan ¼ dari seluruh

kasus hemofilia.(3)

Insidensi hemofilia A di Eropa dan Amerika Utara berkisar

antara 1 kasus diantara 5000 bayi laki-laki yang lahir hidup.

Insidensi hemofilia B berkisar antara 1 kasus diantara 30.000 bayi

laki-laki yang lahir hidup. Di Amerika Serikat prevalensi hemofilia A

berkisar antara 20,6 kasus diantara 100.000 laki-laki dan 60%

vi

diantaranya berat. Sedangkan untuk hemofilia B berkisar antara 5,3

kasus/100.000 laki-laki, 44% diantaranya berat. (3)

Sementara itu menurut Rebecca Elstrom (2002) dari

University of Pennsylvania Medical Center Philadelphia, insidensi

hemofilia A pada pria adalah 1 : 5.000, dan insidensi hemofilia B

berkisar 1 : 32.000 pria. (4,5)

Sedangkan untuk hemofilia C prevalensi tertinggi diderita

orang-orang Ashkenazi Jews (di Israel, diperkirakan sekitar 8%). Di

Inggris, 383 pasien menderita hemofilia C dari sekitar 59 orang

penduduk. Di Perancis terdapat 39 penderita diantara 290.000

penduduk. (6)

Prevalensi hemofilia terendah pada orang Cina. Sedangkan

jika ditinjau dari jenis kelamin, karena hemofilia dikaitkan dengan

sex-linked koagulopati yang berkaitan dengan X-linked; maka

prialah yang terkena, wanita hanya menjadi karier yang berkaitan

dengan gennya dan biasanya tidak didapatkan adanya manifestasi

gangguan perdarahan. (3)

ETIOLOGI

Hemofilia A dan hemofilia B disebabkan oleh kerusakan pada

pasangan kromosom. Defek genetik ini berpengaruh pada produksi

dan fungsi dari faktor pembekuan. Semakin sedikit faktor

vii

pembekuan tersebut maka semakin berat derajat hemofili yang

diderita. Hemofilia A disebabkan oleh kelainan produksi dari faktor

VIII, sedangkan hemofilia B disebabkan oleh kelainan produksi dari

faktor IX. (7)

Meskipun hemofilia merupakan penyakit genetik, hemofilia

dapat timbul secara spontan ketika kromosom yang normal

mengalami abnormalitas (mutasi) yang berpengaruh pada gen

untuk faktor pembekuan VIII atau IX. Anak yang mewarisi mutasi

tersebut dapat lahir dengan hemofilia atau dapat juga hanya

sebagai carrier. (7)

Sementara itu untuk hemofilia C disebabkan defisiensi

kongenital faktor XI yang disebabkan mutasi gen faktor XI. Hal ini

dapat terlihat dari 6 orang Ashkenazi Jewish, dimana pada pasien

hemofilia C tersebut terlihat adanya mutasi gen faktor XI. Akibat

dari mutasi ini terjadi kegagalan produksi protein aktif yang

berkaitan dengan disfungsi molekul faktor pembekuan. (6)

PATOFISIOLOGI

Mekanisme pembekuan normal pada dasarnya dibagi 3 jalur

yaitu : (1)

1. Jalur intrinsik, jalur ini dimulai aktivasi F XII sampai terbentuk F X

aktif.

viii

2. Jalur ekstrinsik, jalur ini mulai aktivasi F VII sampai terbentuk F X

aktif.

3. Jalur bersama (common pathway), jalur ini dimulai dari aktivasi F

X sampai terbentuknya fibrin yang stabil.

Faktor XII Tromboplastin Faktor XI jaringan Faktor IX Faktor VIIFaktor trombosit 3

Faktor XIntrinsik Faktor V Ekstrinsik

Faktor IV

Protrombin Trombin

Bagan. Sistem pembekuan intrinsik dan ekstrinsik. (11)

Semua faktor yang diperlukan dalam sistem pembekuan

intrinsik terdapat dalam darah dalam bentuk inaktif, sedangkan

sistem ekstrinsik bergantung kepada suatu lipoprotein,

tromboplastin, atau faktor III, yang dilepaskan dari dalam sel yang

rusak dan hanya memerlukan sebagian faktor pembekuan dari

sistem intrinsik. Tromboplastin jaringan mempunyai dua komponen

aktif, suatu enzim yang mengakibatkan faktor VII dan suatu

fosfolipid. Sistem pembekuan ekstrinsik dapat pula bekerja di dalam

pembuluh darah, karena endotelnya mengandung tromboplastin

jaringan. Sistem pembkuan intrinsik mula-mula dipicu melalui

ix

aktifasi faktor XII (Hageman) antara lain oleh sejumlah kecil

tromboplastin jaringan, faktor trombosit (PF3) atau serabut kolagen,

sedangkan dalam tabung reaksi sentuhan pada permukaan asing

(gelas). Faktor XIIa (aktif) kemudian mengubah faktor XI menjadi

bentuk aktifnya (XIa) dan selanjutnya mengubah faktor IX (PTC)

menjadi faktor Ixa. Faktor IXa ini bergabung dengan faktor VIIIa

(AHG yang diaktifkan oleh trombin) dan bersama-sama akan

mengaktifkan faktor X dengan adanya fosfolipid dan ion Ca+++.

Kemudian faktor Xa mengubah protrombin menjadi trombin dan ini

akan mengubah fibrinogen menjadi fibri monomer yang labil dan

akhirnya oleh faktor XIII dan trombin diubahj menjadi fibrin polimer

yang stabil.

x

Jalur intrinsik Jalur ekstrinsik

PKHMWK

XII XIIa

XI XIa Tissue factor

IX IXa VIIa VII VIII Ca PG Ca

X Xa V Pf Fibrinogen 3 Ca

Protrombin Trombin Fibrin

Faktor VIII adalah glikoprotein yang dibentuk di sel sinusoidal

hati. Produksi FVIII dikode oleh gen yang terletak pada kromosom X.

di dalam sirkulasi FVIII akan membentuk kompleks dengan faktor

von Willebrand. Faktor von Willibrand adalah protein berat molekul

besar yang dibentuk di sel endotel dan megakariosit. Fungsinya

sebagai protein pembawa FVIII dan melindunginya dari degradasi

proteolisis. Di samping itu faktor von Willebrand juga berperan pada

xi

proses adhesi trombosit. Faktor VIII berfungsi pada jalur intrinsik

sistem koagulasi yaitu sebagai kofaktor untuk F IXa dalam proses

aktivasi F X (lihat skema koagulasi). Pada orang normal aktifitas

faktor VIII berkisar antara 50-150%. Pada hemofilia A, aktifitas F VIII

rendah. faktor VIII termasuk protein fase akut yaitu protein yang

kadarnya meningkat jika terdapat kerusakan jaringan, peradangan,

dan infeksi. Kadar F VIII yang tinggi merupakan faktor resiko

trombosis. Faktor IX adalah faktor pembekuan yang dibentuk di hati

dan memerlukan vitamin K untuk proses pembuatannya. Jika tidak

tersedia cukup vitamin K atau ada antagonis vitamin K, maka yang

terbentuk adalah protein yang mirip F IX tetapi tidak dapat

berfungsi. Gen yang mengatur sintesis F IX juga terletak pada

kromosom X. Faktor IX berfungsi pada jalur intrinsik sistem

koagulasi yaitu mengaktifkan faktor X menjadi Xa (lihat skema

koagulasi). Nilai rujukan aktifitas F IX berkisar 50-150%. Aktifitas F

IX rendah dijumpai pada hemofilia A, defisiensi vitamin K,

antikoagulan oral, penyakit hati. (8)

xii

MANIFESTASI KLINIS

Beratnya perdarahan pada seorang penderita hemofilia

ditentukan oleh kadar F VIII C di dalam plasma. Berdasarkan kadar

FVIII C dan klinik, hemofilia dibagi 4 golongan : (1,9,10)

a. Hemofilia berat : kadar F VIII C di dalam plasma 0-2%

Perdarahan spontan sering terjadi. Perdarahan pada sendi-sendi

(hemarthrosis) sering terjadi. Perdarahan karena luka atau

trauma dapat mengancam jiwa.

b. Hemofilia sedang: kadar F VIII C di dalam plasma 3-5%

Perdarahan serius biasanya terjadi bila ada trauma.

Hemarthrosis dapat terjadi walaupun jarang dan akalu ada

biasanya tanpa cacat.

c. Hemofilia ringan : kadar F VIII C di dalam plasma berkisar antara

6-25%

Perdarahan spontan biasanya tidak terjadi. Hemarthrosis tidak

ditemukan. Perdarahan biasanya ditemukan sewaktu operasi

berat, atau trauma.

d. Sub hemofilia

Beberapa penulis menyamakannya dengan karier hemofilia.

Kadar F VIII C 26-50%. Biasanya tidak disertai gejala perdarahan.

Gejala mungkin terjadi sesudah suatu operasi besar dan lama.

xiii

Salah satu gejala khas dari hemofilia adalah hemarthrosis

yaitu perdarahan ke dalam ruang sinovia sendi, misalnya pada

sendi lutut. Persendian besar lainnya seperti lengan dan bahu juga

dapat terkena. Perdarahan ini bisa dimulai dengan luka kecil atau

spontan dalam sendi. Darah berasal dari pembuluh darah sinovia,

mengalir dengan cepat mengisi ruangan sendi. Penderita dapat

merasakan permulaan timbulnya perdarahan pada sendi ini karena

ada rasa panas. Akibat perdarahan, timbul rasa sakit yang hebat,

menetap disertai engan spasme otot, dan gerakan sendi yang

terbatas. Karena perdarahan berlanjut, tekanan di dalam ruangan

sendi terus meningkat dan menyebabkan iskemia sinovia dan

pembuluh-pembuluh darah kondral. Keadaan ini merupakan

permulaan kerusakan sendi yang permanen. (3)

Akibat perdarahan yang berulang pada sendi yang sama,

sering terjadi peradangan dan penebalan jaringan sinovia,

kemudian terjadi atropi otot. Keadaan kontraksi sendi yang stabil ini

merupakan predisposisi kerusakan selanjutnya. Akhirnya kartilago

dan substansi tulang hilang. Kista tulang dan kontraktus yang

permanen menyebabkan hilangnya gerakan sendi. Bisa juga terjadi

hipertrofi karena radang sinovia kronik dan menghasilkan

xiv

pembengkakan sendi yang persisten tanpa disertai nyeri yang

nyata. (3)

Selain hemarthrosis, ada sebuah fenomena perdarahan yang

terlambat (delayed bleeding) yang juga merupakan gejala khas dari

hemofilia A. Peristiwa ini biasanya ditemukan sesudah tindakan

ekstraksi gigi. Pada permulaan perdarahan berhenti dan sesudah

beberapa jam sampai beberapa hari kemudian, perdarahan timbul

kembali. Hal ini dapat diterangkan, pada permulaan trombosit dan

pembuluh darah dapat menghentikan perdarahan untuk sementara,

tetapi karena jaringan fibrin tidak ada atau kurang terbentuk untuk

menutup luka maka timbul perdarahan kembali. (1,9)

Perdarahan bawah kulit atau di dalam otot juga merupakan

manifestasi hemofilia yang paling umum. Lesi ini biasanya dimulai

sebagai akibat trauma dan menyebar mengenai satu daerah yang

luas dan sering tanpa ada perbedaan warna kulit diatasnya.

Perdarahan jaringan lunak di daerah leher karena trauma kecil bisa

menyebabkan komplikasi yang serius karena jalan napas bisa

tertekan; dan bahkan menyebabkan kematian. Perdarahan di

bawah leher ini dapat terjadi sesudah anestesi mandibular, punksi

vena jugular. (1,9)

xv

Pada penderita hemofili C, pada pemeriksaan fisik biasanya

normal kecuali jika terjadi manifestasi perdarahan. Pada beberapa

tempat dapat terjadi memar-memar. Pasien juga kadang

mengeluhkan demam, kelemahan, dan takikardia jika terjadi

perdarahan yang masif. (6)

PEMERIKSAAN

Ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan pada

penderita hemofilia A, B dan C, diantaranya : (3,6)

1. Pemeriksaan laboratorium :

Derajat berat ringannya hemofilia didasarkan pada

konsentrasi FVIII atau FIX di dalam plasma.

o Kadar beberapa faktor tersebut berlawanan dengan kadar

dalam plasma dari orang normal yang diperkirakan

mencapai 100-150%

o Usia, kehamilan, kontrasepsi dan pemberian terapi

estrogen juga dapat mempengaruhi tinggi rendahnya

faktor-faktor tersebut.

o Pada neonatus yang lahir prematur, kadar FIX lebih rendah

20-50% dari kadar normal, dan akan kembali normal

setelah jangka waktu 6 bulan. sedangkan FVIII normal

selama periode tersebut.

xvi

Defisiensi protein pada hemofilia A dan hemofilia B

menyebabkan terjadinya abnormalitas dari whole blood

clotting times, prothrombin time (PT), dan aktifitas partial

thromboplastin times (aPTT).

Konfirmasi laboratorium untuk penghambat FVIII atau FIX

secara klinis merupakan hal yang penting kalau perdarahan

tidak dapat dikontrol setelah diberikan infus faktor konsentrat

yang adekuat selama episode perdarahan.

o Untuk penghambat autoantibody dan alloantibody, akan

terjadi perpanjangan aPTT setelah pemberian plasma

dalam jangka aktu 1-2 jam.

o Kalau tidak terkoreksi perpanjangan aPTT, digunakan

metode Bethesda dengan cara titrasi untuk mengetahui

konsentrat bilogis faktor penghambat. Secara konvensional

didapatkan lebih dari 0,6 BU untuk menunjukkan faktor

penghambat yang positif, titer kurang dari 5 BU

menunjukkan titer inhibitor yang rendah, dan titer lebih

dari 10 BU menunjukkan titer yang tinggi.

xvii

Sedangkan pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk

mengetahui adanya hemofilia C antara lain :

o CBC

o Kadar faktor XI

o Pengukuran faktor VIII, von Willebrand factor

o Prothrombin time (PT), aPTT, and thrombin time (TT) : aPTT

memanjang jika terjadi defisiensi faktor XI, dimana PT dan

TT normal. Pengukuran spesifik aktifitas faktor XI sangat

diperlukan untuk konfirmasi diagnosis. Selain itu juga

diperlukan pengukuran faktor pembekuan lainnya serta

fungsi platelet untuk mengetahui adanya kombinasi

herediter dari defisiensi XI dan faktor-faktor lainnya.

2. Pemeriksaan pencitraan :

Hipertropi sinovial, deposit hemosiderin, fibrosis, dan

kerusakan kartilago yang progresif dengan terbentuknya

bone kista dapat diperlihatkan dengan film konvensional,

terutama terdapat pada pasien yang tidak diobati atau diobati

dengan tidak adekuat atau jika sering terjadi perdarahan

sendi yang berulang.

Pemeriksaan Ultrasonography digunakan untuk evaluasi sendi

yang berkaitan dengan efusi akut atau kronik. Namun tehnik

xviii

ini tidak didapat digunakan untuk evaluasi tulang atau

kartilago.

MRI digunakan untuk evaluasi kartilago, sinovial dan

hubungan antara sendi.

Sedangkan untuk hemofilia C tidak satupun pemeriksaan

pencitraan (raadiologi) yang diperlukan dalam konfirmasi

diagnosis defisiensi faktor XI. Namun demikian, pemeriksaan

radiologis dapat dilakukan untuk mengevaluasi perdarahan

saat dilakukan tindakan terapi terhadap perdarahan pada

tempat-tempat tertentu.

3. Pemeriksaan histologis

Perdarahan sendi yang berulang dengan pemeriksaan

histologis akan memperlihatkan adanya hipertropi sinovial,

deposit hemosiderin, fibrosis dan kerusakan dari kartilago. Ada

beberapa tahapan yang terlihat dari pemeriksaan histologis

untuk menunjukkan adanya artropati hemofilia yang dimulai

dengan adanya edema intraartikular dan periartikular; terjadinya

erosi yang luas dari kartilago yang menyebabkan hubungan

antara sendi menghilang, terjadi fusi dari sendi, dan

pembentukan fibrosis dan kapsul sendi.

xix

Analisis genetik pada hemofilia C digunakan untuk

mengetahui adanya mutasi dari gen faktor XI yang

menyebabkan terjadinya defisiensi.

DIAGNOSIS

Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan riwayat perdarahan,

gambaran klinik dan pemeriksaan laboratorium. Pada penderita

dengan gejala perdarahan atau riwayat perdarahan, pemeriksaan

laboratorium yang perlu diminta adalah pemeriksaan penyaring

hemostasis yang terdiri atas hitung trombosit, uji pembendungan,

masa perdarahan, PT (prothrombin time – masa protrombin

plasma), APTT (activated partial thromboplastin time – masa

tromboplastin parsial teraktivasi) dan TT (thrombin time – masa

trombin). Pada hemofilia A atau B akan dijumpai pemanjangan APTT

sedangkan pemeriksaan hemostasis lain yaitu hitung trombosit, uji

pembendungan, masa perdarahan, PT dan Ttdalam batas normal.

Pemanjangan APTT dengan PT yang normal menunjukkan adanya

gangguan pada jalut intrinsik sistem pembekuan darah. Faktor VIII

dan IX berfungsi pada jalur intrinsik sehingga defisiensi salah satu

xx

faktor pembekuan ini akan mengakibatkan pemanjangan APTT yaitu

tes yang menguji jalur intrinsik sistem pembekuan darah. (8)

DIAGNOSA BANDING

Untuk membedakan hemofilia A dari hemofilia B atau

menentukan mana yang kurang dapat dilakukan pemeriksaan TGT

(thromboplastin generation test) atau dengan diferensial APTT.

Namun dengan tes ini tidak dapat ditentukan aktivitas masing-

masing faktor. Untuk mengetahui aktifitas F VIII dan IX perlu

dilakukan assay F VIII dan IX. Pada hemofilia A aktifitas F VIII rendah

sedang pada hemofilia B aktifitas F IX rendah. (8)

Selain harus dibedakan dari hemofilia B, hemofilia A juga

perlu dibedakan dari penyakit von Willebrand, karena pada penyakit

ini juga dapat ditemukan aktifitas F VIII yang rendah. Penyakit von

Willebrand disebabkan oleh defisiensi atau gangguan fungsi faktor

von Willebrand. Jika faktor von Willebrand kurang maka F VIII juga

akan berkurang, karena tidak ada yang melindunginya dari

degradasi proteolitik. Disamping itu defisiensi faktor von Willebrand

juga akan menyebabkan masa perdarahan memanjang karena

proses adhesi trombosit terganggu. Pada penyakit von Willebrand

hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan pemanjangan masa

perdarahan aPTT, aPTT bisa normal atau memanjang dan aktifitas F

xxi

VIII bisa normal atau rendah. Disamping itu akan ditemukan kadar

serta fungsi faktor von Willebrand yang rendah. Sebaliknya pada

hemofilia A akan dijumpai masa perdarahan normal, kadar dan

fungsi von Willebrand juga normal. (8)

KOMPLIKASI

Sebelum penggunaan terapi pengganti diketahui, pasien

dengan hemofilia berat A dan B, memiliki kesempatan hidup yang

pendek dan kualitas hidup yang rendah berkaitan dengan

terjadinya artropati hemofilia. Beberapa komplikasi yang sering

terjadi antara lain : (1,3)

Komplikasi virus yang timbul antara lain infeksi HIV. Kematian

pertama kali dilaporkan tahun 1980 yang berkaitan dengan

hemofilia dan HIV. Rata-rata serokonversi lebih dari 75% untuk

penyakit yang berat, 46% untuk yang moderat, dan 25% untuk

penyakit yang ringan. Pada kasus hemofilia berat, serkonversi

yang diobservasi rata-rata 46%. Di Amerika Serikat kematian

akibat hemofilia meningkat dari 0,4 kematian per 1 juta

penduduk dari tahun 1979-1981 menjadi 1,2 kematian per 1 juta

penduduk pada tahun 1987-1989. penyebab kematian terutama

disebabkan perdarahan intrakranial dan perdarahan lainnya dari

AIDS serta serosis hepatis.

xxii

Komplikasi lainnya adalah penyakit hepatitis dan sirosis hepatis.

Jika ini terjadi maka angka kematian akan meningkat menjadi

1,2 kali lebih banyak dibandingkan kematian hemofilia murni.

Perdarahan intrakranial terjadi pada 2-8% penderita dan hal ini

menyebabkan kematian. Perdarahan lainnya yang dapat timbul

terutama pada jaringan lunak akibat obstruksi saluran napas

atau kerusakan organ dalam.

Diperkirakan 25% anak-anak dengan hemofilia pada usia 6-18

tahun akan terhambat pertumbuhan skil dan kemampuan

kognitifnya demikian pula halnya dalam emosi dan masalah

perilaku.

Kadar faktor XI tidak berkaitan dengan tendensi perdarahan

pada hemofilia C, khususnya pada orang-orang dengan defisiensi

parsial. Manifestasi perdarahan baru muncul kalau terdapat

defisiensi aktifitas faktor XIC kurang dari 20 U/dL. Sebagian besar

penderita mengalami perdarahan spontan setelah tindakan

pembedahan. Demikian juga dengan bertambahnya fibrinolisis

setelah aktifitas pencabutan gigi atau tonsilektomi atau operasi

traktus genitalis. Komplikasi lain yang sering timbul adalah

perdarahan yang berat dalam bentuk menoragia. (6)

xxiii

PENATALAKSANAAN

Pengobatan kriopresipitat pada penderita hemofilia

disesuaikan dengan berat ringannya perdarahan. Pada perdarahan

ringan bila kadar F VIII mencapai 30% sudah cukup untuk

menghentikan perdarahan. (1)

Perdarahan sedang memerlukan kadar F VIII 50% dan pada

perdarahan berat memerlukan F VIII 100%. Jumlah kriopresipitat

yang dibutuhkan dapat dihitung dengan ketentuan bahwa 1 u F

VIII/kgBB akan menaikkan kadar F VIII 2%. Sedangkan untuk F IX, 1

u/kgBB akan menaikkan kadar F IX 1%. Rata-rata standard orang

normal ialah 1 u/ml adalah sama dengan 100%. Tabel berikut akan

menjelaskan pengobatan hemofilia dengan kriopresipitat. (1)

Komponen utama krioprisipitat adalah faktor VIII atau anti

hemophylic globulin. Penggunaannya ialah untuk menghentikan

perdarahan karena berkurangnya AHG di dalam darah penderita

hemofili A. Faktor VIII atau AHG ini tidak bersifat “genetic marker

antigen” seperti granulosit, trombosit atau eritrosit, tetapi

pemberian yang berulang-ulang dapat menimbulkan pembentukan

antibodi yang bersifat “inhibitor” terhadap faktor VIII karena itu

pemberiannya tidak dianjurkan sampai dosis maksimal, tetapi

xxiv

diberikan sesuai dosis optimal untuk suatu keadaan klinis. Untuk

jelasnya terlihat dalam tabel kutipan ini. (15)

Tabel 1. Hubungan faktor VIII dan simtom pada perdarahan pada

hemofili

Kadar faktor VIII (%) Simptom

< 1

1-5

5-25

25-30

Perdarahan spontan sendi dan otot

Perdarahan hebat setelah luka kecil

Perdarahan hebat setelah operasi

Cenderung perdarahan setelah luka atau operasi

Tabel 2. Hubungan faktor VIII dan simtom pada perdarahan pada

hemofili

Lesi Kadar faktor VIII (% normal)

Dosis faktor VIII (unit/kg BB)

Hemarthrosis ringan, hematoma

Hemarthrosis berat dan hematoma otot di daerah-daerah penting

Operasi besar

15 – 20%

20-40%

80-100%

10-15

15-20

40-50

Setiap kantong krioprisipitat mengandung 150 U faktor VIII,

sedangkan krioprisipitat produksi LPTD-PMI ditaksir hanya

mengandung 100 U faktor VIII/kantong. Hal ini disebabkan karena

xxv

darah yang diambil dari donor lebih sedikit. Cara pemberian

krioprisipitat aialah dengan menyuntikkan intravena langsung tidak

melalui tetesan infus. Komponen tidak tahan pada suhu kamar, jadi

pemberiannya sesegera mungkin setelah komponen mencair. (11)

Tabel 3. Pengobatan hemofilia dengan kriopresipitat. (1)

Jenis perdarahan

Kadar faktor yang diinginkan (%)

Dosis F VIII (u/kg/bb)

Dosis F IX (u/kg/bb)

Ringan 30% Dosis mula tidak diperlukan diberikan 15 u/kgBB tiap 12 jam selama 2-4 hari

Dosis mula 30 u/kgBB seterusnya 10 u/kgBB tiap 12 –24 jam selama 2-4 hari

Sedang 50% Dosis mula 30 u/kgBB dilanjutkan 10-15 u/kgBB tiap 8 jam selama 1-2, hari, seterusnya dosis yang sama tiap 12 jam

Dosis mula 60 u/kgBB seterusnya 10 u/kgBB tiap 12 jam

Berat 100% Dosis mula 40-50 u/kgBB diteruskan sesuai dosis sedang

Dosis mula 60 u/kgBB diteruskan sesuai dosis sedang

Obat-obat yang diperlukan pada penderita hemofilia : (1,12)

xxvi

1. DDAVP

Suatu hormon sintesis anti diuretik yaitu 1-deamino-8-D-arginine

vasopressine (DDAVP) dapat menaikkan kadar F VIII C. Pada

hemofilia ringan sampai sedang obat ini menaikkan kadar F VIII C

3-6 kali lipat. Diberikan pada hemofilia dan penyakit vol

Willebrand dengan dosis 0,2-0,5 ug/kgBB. Obat ini dilarutkan

dalam 30 cc garam fisiologis dan diinfus selama 15-20 menit.

Dapat diulang dalam beberapa jam. Infus yang diberikan dengan

cepat dapat menimbulkan takikardia dan muka menjadi merah.

Hasil pengobatan sangat bervariasi.

2. EACA dan Tranexamic Acid

Epsilon Amino Caproid Acid (EACA) dan asama traneksamik

(Tranexamic Acid), dapat mengurangi perdarahan pada

hemofilia. Hal ini dapat diterangkan karena sifat anti fibrinolisis

EACA dan asam traneksamik menyebabkan fibrin yang sudah

terbentuk tidak segera dilisiskan, oleh plasmin. Dengan dosis 50-

100 mg/kgBB intravena atau peroral, segerak sebelum tindakan

dimulai, kemudian diulang 3 jam berikutnya, dan seterusnya

setiap 6 jam selama 1 minggu berikutnya memberikan hasil yang

baik. Juga dapat diberikan dosis 4-5 g tiap 4 jam pada orang

dewasa dengan hasil yang baik.

xxvii

3. Kortikosteroid

Pada sinovitis akut yang terjadi sesudah serangan akut

hemarthrosis pemberian kortikosteroid sangat berguna.

Kortikosteroid juga diberikan bila timbul anti koagulan atau

reaksi anafilaksis sesudah pemberian kriopresipitat.

4. Analgetik

Bila terjadi suatu rasa sakit yang hebat pada sendi, atau rasa

sakit sebab lainnya, obt analgetik dapat diberikan. Sebaiknya

aspirin harus dihindarkan, begitu pula obat analgetik lainnya

yang mengganggu agregasi trombosit.

Pengobatan utama pada penderita hemofilia C terutama

dengan pemberian produk plasma (FFP). Keuntungan pemberian

FFP ini adalah mudah dilakukan, sedangkan kerugiannya dalam

bentuk dapat terjadi over volume darah, potensial untuk transmisi

agen infektif, dan kemungkinan terjadi reaksi alergi. Fresh frozen

plasma ini juga dapat digunakan jika tidak didapatkan konsentrat

faktor XI. Dosis pemberian untuk loading dose adalah 15-20 mL/kg

IV, yang selanjutnya diberikan 3-6 mL/kg 4 kali 12 jam setelah

hemostasis terjadi. Selama pemberian harus selalu dimonitor

overload cairan terutama pada anak-anak kecil; adanya reaksi

xxviii

alergi; premedikasi yang diberikan adalah acetaminophen dan anti

histamin (seperti diphenhydramine) untuk mengurangi reaksi alergi.

(6)

Para ahli saat ini telah mengembangkan pengetahuan dalam

kerangka terapi hemofilia dengan spesifikasi khusus dari beberapa

jenis trauma perdarahan antara lain : (13)

1. Trauma kepala

Trauma ringan  (kalau dari pemeriksaan neurologis nomal)

namun disini keluarga tetap diminta untuk berhati-hati dan

tetap diberikan koreksi terhadap perdarahan yang terjadi.

Trauma yang signifikan (seperti jatuh dari tangga, jatuh saat

bermain dan lain-lain), walau tanpa ada gejala yang berat.

Maka koreksi harus tetap diberikan 100% dan dilakukan

pemeriksaan CT scan.  Pemberian koreksi diberikan 30-50%

per 12 jam setelahnya dapat dilakukan 1 atau 2 kali lagi. 

Anak dengan hemofilia berat dan ada riwayat perdarahan

intrakranial maka harus diberikan tindakan profilaksis.

2. Pembengkakan lidah atau leher 

Anak dengan pembengkakan lidah atau leher harus dilakukna

evaluasi untuk mengatasi masalah obstruksi jalan pernapasan.

Disamping itu tindakan koreksi diberikan tetap 100%.

xxix

3. Nyeri dada atau nyeri abdomen 

Beberapa gejala dari keadaan tersebut harus dilakukan evaluasi

dan penderita dapat dilakukan terapi rumah saja kecuali

didapatkan keadaan yang memberat setelahnya.

4. Compartment Syndrome 

Kalau terjadi keadaan ini maka koreksi harus segera dilakukan

(70-100%), diulangnya lagi 12 jam kemudian sebanyak 30-50%.

5. Hemarthrosis

Jika terjadi hemarthrosis maka direkomendasikan untuk

dilakukan terapi intensif.  Setiap ada hemarthrosis harus

dilakukan infus dari faktor pembekuan, kemudian dilakukan

follow up untuk menilai hasil terapi.

6. Perdarahan pada mulut

Dapat diberikan Amicar (epsilon aminocaproic acid) atau

thrombin topikal kalau perdarahan tersebut minimal atau hanya

untuk beberapa jam. Namun jika didapatkan perdarahan yang

agak berat maka di indikasikan untuk pemberian faktor

xxx

pengganti. Pemeriksaan hemoglobin harus dilakukan lebih dari 1

kali untuk menilai hasil terapi.

7. Hematuria

Hematuria yang dikaitkan dengan trauma abdomen atau tulang

belakang. Maka harus dilakukan pemeriksaan ultrasonografi atau

radiologis lainnya, dan dilakukan pemberian terapi pengganti.

8. Fraktur 

Pada sebagian besar fraktur diperlukan faktor pengganti untuk

jangka waktu 5-7 hari.  Terapi awal diberikan korekti 70%

selanjutnya kemudian diberikan kadar 30%, tergantung dari

berat ringannya fraktur.

PROGNOSA

Pemberian profilaktik anti hemofili faktor lebih awal secara

dramatis dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas penderita

hemofilia A dan B. Angka bertahan hidup penderita dapat mencapai

11 tahun atau kurang tergantung dari beratnya penyakit dan

pengobatan yang diberikan. Prognosis ini akan diperburuk oleh

komplikasi virus yang terjadi selama pemberian terapi pengganti.

Demikian juga halnya jika terjadi perdarahan intrakranial maupun

organ vital lainnya.(3)

xxxi

Prognosis penderita hemofilia C dengan defisiensi parsial

cukup baik apalagi jika tidak didapatkan manifestasi perdarahan.

Sedangkan pada pasien dengan tendensi perdarahan, perdarahan

organ harus diobati dengan optimal untuk mencegah terjadinya

pemburukan diagnosis. Jika terjadi perdarahan masif maka

diagnosisnya menjadi jelek. (6)

PENCEGAHAN

Hemofilia tidak dapat dicegah. Namun ada beberapa hal

sebagai tindakan preventif yaitu pencegahan terjadinya perdarahan

akibat trauma disamping pencegahan terhadap terjadinya trauma

sendiri. (9)

Kalau seseorang mengidap hemofilia maka beberapa hal yang

harus diperhatikan :

- Pencegahan terhadap penggunakan aspirin dan nonsteroidal

anti-inflammatory drugs (NSAIDs).

- Vaksinasi tetap dilakukan pada semua orang termasuk pada

bayi, terutama untuk vaksin hepatitis B.

- Tindakan sirkumsisi tidak boleh dilakukan terhadap anak laki-

laki. (14,15)

Disamping itu jika diketahui adanya riwayat hemofili dalam

keluarga maka selama masa kehamilan harus diperiksa

xxxii

kemungkinan adanya defek genetik pada ibu hamil untuk

mengetahui adanya carrier pada ibu. Beberapa tindakan yang

dapat dilakukan antara lain amniocentesis dan chorionic villus

sampling (CVS), dengan pemeriksaan ini dapat diketahui adanya

defek genetik pada fetus yang menyebabkan terjadinya hemofilia.

Jika diketahui fetus memiliki hemofilia, maka tindakan terpilih yang

dapat dilakukan adalah melakukan terminasi kehamilan, walau ini

masih kontroversial pada beberapa negara terutama untuk

kehamilan trimester II dan III. Jika ibu tetap menginginkan untuk

melanjutkan kehamilannya maka harus diberikan penjelasan

mengenai keadaan bayinya nanti dan tindakan persalinan yang

akan dilakukan. (9)

DAFTAR PUSTAKA

1. Tambunan KL, Widjanarko A. Kelainan hemostasis bawaan. Dalam : Ssoeparman dkk (eds). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta, 1990 : 452-9.

2. Elzinga HS. Hemophilia. In : Christopher T. Coughlin (ed). Hematology. 2002. Http://www.Hemophilia.Html.

3. Agaliotis DP. Hemophilia, overview. Department of Medicine, Division of Hematology/Medical Oncology. University of Florida Health Science Center at Jacksonville. Copyright 2002, eMedicine.com, Inc. Http://www. eMedicine.com.html

xxxiii

4. Elstrom R. Hemophilia A. University of Pennsylvaina Medical Center, Phiiladelphia, PA. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Http://www.ADAM.Com.Inc.

5. Elstrom R. Hemophilia B. University of Pennsylvaina Medical Center, Phiiladelphia, PA. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Http://www.ADAM.Com.Inc.

6. Mathew P . Hemophilia C. Montoya Hemophilia Center. Department of Pediatrics, University of New Mexico. Copyright 2002, eMedicine.com, Inc. Http://www. eMedicine.com.html

7. Healthwise, Incorporated. Hemophilia. Http://www.Healthwise.Inc.Html.

8. Setiabudy R. Diagnosis hemofilia secara laboratorik. Bagian Patologi Klinik FKUI-RSCM Jakarta. Dibacakan pada Simposium Diagnosis dan Penatalaksanaan Hemofilia. FKUI Jakarta, 2002.

9. WebMD Inc. Hemophilia. 2002. Http://www.WebMD.Inc

10. Cheng CJ. Hemophilia. 2002. Http://www.Body1, Inc.

11. Djajadiman G. Penanggulangan anemia pasca perdarahan. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM. Jakarta.

12. Shapiro, Ami D. An overview of hemophilia. 2002. Http://www.hemophilia.pdf.Html .

13. Elzinga HS. Hemophilia. In : Christopher T. Coughlin (ed). Hematology. 2002. Http://www.Hemophilia.Html.

14. Welch J. Hemophilia treatment protocols. 2002. Http://www.NetScut.Inc.Html.

15. iVillage Inc. Hemophilia. 2002. Http://www. iVillage Inc.Hemophilia. Html

xxxiv