Subiecte Rezolvate Neurologie

Download Subiecte Rezolvate Neurologie

Post on 26-Dec-2015

339 views

Category:

Documents

5 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Neurologie - facultatea de medicina, Univ Ovidius Constanta

TRANSCRIPT

1. Semnele clinice ale sindromului de neuron motor central sunt: deficitul motor intins, hipertonia piramidala, ROT exagerate, diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate, prezenta reflexelor patologice caracteristice, existenta sincineziilor. Deficitul motor este intins cuprinde un membru sau mai multe membre (monoplegii, hemiplegii, paraplegii, diplegii brahiale, tetraplegii), predomin pe musculatura cu aciune voluntar mai fin i difereniat, n special la extremitile membrelor, interesnd mai ales flexorii membrelor inferioare i extensorii membrelor superioare, se pune-n evidenta prin probe de pareza si se poate cuantifica prin scala de deficit motor. Deficitul motor uor se numete parez iar cel accentuat se numete plegie.Aprecierea unor deficite piramidale uoare se face cu ajutorul probelor Barre, Mingazzini i Vasilescu pentru membrele inferioare i probele braelor ntinse i flexiei degetelor pentru membrele superioare. n proba Barre bolnavul este n decubit ventral, cu gambele flectate n unghi drept pe coapse. Membrul paretic cade ncet pe pat (n mai puin de 10 minute). n proba Mingazzini bolnavul este n decubit dorsal, cu gambele n flexie pe coapse i coapsele flectate pe abdomen. Membrul paretic cade pe pat.n proba Vasilescu bolnavul este n decubit dorsal. I se cere s flecteze rapid i simultan membrele inferioare. De partea paretic membrul inferior rmne n urm. n proba braelor ntinse pacientul menine membrele superioare n poziie orizontal nainte, cu braele n supinaie i minile ntinse cu palmele in sus. De partea paretic membrul ncepe s cad i braul ia poziia de pronaie. Dac bolnavul este pus s strng n mini degetele examinatorului, fora de partea paretic este mai slab. Tulburrile motilitii active se noteaz dup intensitatea lor ca n tabelul urmtor:0Nici o contracie

1 (schiat)Contracie minim, care nu determin micarea

2 (foarte diminuat)Micare de amplitudine complet dar fr fora necesar pentru a se opune micrii examinatorului

3 (diminuat)Micare de amplitudine complet, posibil contra rezistenei reduse a examinatorului

4 (uor diminuat)Micare de amplitudine complet, posibil contra rezistenei medii a examinatorului

5 (normal)For muscular segmentar normal

Hipertonia piramidal este elastica si "in lama de briceag" predominind pe flexori la membrul superior si pe extensori la membrul inferior. Hipotonia muscular prin leziunea neuronului motor central se produce numai cnd aceast leziune se instaleaz brusc (accidente vasculare cerebrale acute, traumatisme cranio-cerebrale, encefalite acute etc) rezultnd n acest fel o stare de inhibiie a neuronului motor periferic care dureaz 1-3-8 sptmni dup care urmeaz faza hipertonic sau spastic, arcul reflex tonigen fiind eliberat de sub actiunea moderatoare a neuronului motor central.Leziunile neuronului motor central instalate lent (procese expansive intracraniene, scleroza multipla etc) duc de la inceput la hipertonia caracteristica.Reflexele osteo-tendinoase (ROT) sunt vii, exagerate. ROT ale membrelor superioare sunt: stilo-radial (C5-C6), bicipital (C5-C6), tricipital (C7-C8), cubito-pronator (C7-C8-D1); la nivelul membrelor inferioare cele mai folosite sunt rotulian (L2-L3-L4) si achilian (S1-S2). Ca si tonusul muscular, cind leziunea NMC se instaleaza brusc, ele sunt abolite apoi revin si se exagereaza in faza spastica. Ele sunt exagerate de la inceput cind leziunea piramidala se instaleaza lent. Reflexele cutanate (abdominale, cremasteriene sau cele din teritoriul nervilor cranieni) sunt diminuate sau abolite in leziunea NMC indiferent de faza flasca sau spastica. Reflexul cremasterian (L1-L2) se obine prin excitarea feei supero-interne a coapsei, membrul inferior fiind n abducie i rotaie extern; rezult contracia cremasterului, care are ca urmare ridicarea testiculului n burs.Reflexul plantar este inversat in leziunile piramidale (semnul Babinski si variantele sale). Semnul Babinski (care este reflexul cutanat plantar patologic) reprezint unul din cei mai siguri indicatori de leziune piramidal: extensia halucelui la excitaia marginei externe a plantei. Reflexul plantar inversat (semnul Babinski) poate fi obinut i prin alte manevre: Oppenheim (apsarea puternic a crestei tibiei, mergnd de sus n jos), Gordon (compresia puternic a maselor musculare din regiunea posterioar a gambei), Schaeffer (ciupirea puternic a tendonului lui Achile). Se intilnesc de asemenea o serie de reflexe patologice caracteristice sindromului piramidal (Rossolimo, Bechterew-Mendel, Hoffmann, palmo-mentonier): Hoffmann (ciupirea brusc a vrfului ultimei falange a mediusului bolnavului produce o flexie reflex a ultimei falange a policelui), semnul Rossolimo (reflex tendinos S1: percuia interliniei digito-plantare determin flexia plantar a ultimelor patru degete). Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici) se obine prin excitarea pielii palmei n dreptul eminenei tenare, obinndu-se n mod patologic contracia muchilor brbiei homolateral. Se ntlnete n mod patologic n sindromul pseudobulbar i n scleroza lateral amiotrofic. Sincineziile globale, de coordonare sau de imitaie pot apare in sindromul NMC. Sincineziile sunt micri involuntare ale membrelor paralizate ce se efectueaz n acelai timp cu unele micri voluntare ale membrelor neafectate.Exist trei tipuri de sincinezii: sincinezii globale: micri involuntare ale membrelor paralizate ce apar atunci cnd bolnavul tuete, casc, strnut. sincinezii de imitaie: micri lente ale membrelor paralizate cnd bolnavul face micri cu membrele sntoase. De exemplu, strngerea pumnului de partea sntoas duce la flexia degetelor la mna paralizat. sincinezii de coordonare: de exemplu, ridicarea la vertical a braului este nsoit de extensia minii i degetelor. Se pot constata i fenomene de automatism medular, leziunea neuronului motor central provocnd doar pierderea motilitii voluntare, nu i a celei reflexe, automate i sincinetice.

2. Diagnosticul topografic al hemiplegieiHemiplegia cortical este uor de recunoscut atunci cnd este nsoit de fenomene corticale sigure: crizele de epilepsie jacksonian, afazia n leziunile emisferului dominant, agnozii, apraxii, hemianopsii, tulburri de sensibilitate de tip cortical, reflexul de apucare forat unilateral.Hemiplegia este parcelar, urmnd reprezentarea somatotopic din frontala ascendent. Este afectat mai mult un membru dect cellalt: faa i membrul superior, n leziunile poriunilor medii i inferioare ale frontalei ascendente (irigate de artera cerebral mijlocie), membrul inferior, n leziunile poriunii superioare ale circumvoluiei frontale ascendente i a lobului paracentral (irigate de artera cerebral anterioar). Lezarea ariei suplimentare poate provoca paralizie n partea proximal a membrului superior, cuprinznd i muchiul trapez, cru faa i intereseaz distal membrul inferior.Spasticitatea este mai puin marcat n leziunile corticale dect n cele subcorticale.Hemiplegia capsular intern i capsulo-talamic este masiv i atribuit egal membrului superior i inferior deoarece fibrele cortico-spinale sunt strnse ntr-un spaiu mic n braul posterior al capsulei interne. Recuperarea ulterioar este mai accentuat la membrul inferior, fr s se evidenieze o diferen att de mare ntre deficitul membrelor, ca n cazul hemiplegiei corticale parcelare. Spasticitatea este precoce i intens.Tulburrile de sensibilitate profund i hiperpatia talamic apar numai n cazul lezrii concomitente a talamulsului (cu capsula intern). Hemianopsia nu apare dect n leziunile talamice sau ale bandeletei optice.Hemiplegia prin lezarea trunchiului cerebral. Leziunile trunchiului cerebral se caracterizeaz prin hemiplegii alterne: hemiplegie de partea opus leziunii i paralizia unuia sau mai multor nervi cranieni de aceeai parte, la care se pot asocia tulburri de sensibilitate, cerebeloase, vestibulare, etc.Exemple de sindroame alterne mai des ntlnite n practica medical:Sindromul Weber (leziune peduncular) const n hemiplegie controlateral i paralizie ipsilateral de nerv oculomotor comun.Sindromul Millard-Gubler (leziune pontin) are hemiplegia controlateral, iar homolateral paralizii de nervi facial (paralizie periferic) i oculomotor extern. Sindroamele alterne de bulb cuprind paralizii ipsilaterale de nervi bulbari i sindrom piramidal controlateral leziunii. Hemiplegia spinal este ipsilateral i intereseaz numai membrele, leziunea fiind deasupra umflturii cervicale; leziunile situate sub umfltura cervical cru membrul superior. De cele mai multe ori hemiplegia spinal este nsoit de fenomene de hemiseciune medular (sindromul Brown-Sequard) : tulburri de sensibilitate profund i hemiplegie de partea leziunii i tulburri de sensibilitate superficial de partea opus leziunii. Hemipareza ataxic asociaz un sindrom cerebelos kinetic cu un sindrom piramidal de aceeai parte, leziunea fiind la nivelul pedunculului cerebral deasupra decusaiei Wernekinck (decusaia pedunculilor cerebeloi superiori).

3. Diagnosticul etiologic al hemiplegieiLeziunile vasculare sunt cauza cea mai frecvent a hemiplegiilor. Hemiplegiile brutale i reversibile n mai puin de 24 ore, pot fi accidente vasculare ischemice tranzitorii care pot preceda o obstrucie arterial definitiv. Intereseaz mai frecvent teritoriul arterial carotidian dect cel vertebro-bazilar. De asemenea micro-infarctele (lacunele hipertensivului) pot aprea ca i accidente ischemice tranzitorii. Anumite procese expansive intracraniene i mai ales anumite hematoame subdurale, se pot manifesta iniial ca o hemiparez tranzitorie. O criz epileptic somato-motorie poate fi urmat de o hemiparez tranzitorie. O hipoglicemie poate fi urmat de o hemiparez tranzitorie. De asemenea exist foarte rar migrena hemiplegic. Hemiplegiile brutale i durabile evoc o obstrucie arterial sau o hemoragie cerebral. Starea de com, semnul Babinski bilateral, redoarea de ceaf i starea de vom sunt prezente n hemoragia cerebral, dar exist i infarcte mari cu edem cerebral i mici hematoame. CT cerebral permite diagnosticul cert etiologic: imagine hipod