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  • SESION ANATOMO CLINICA.

    HOSPITAL DE LA AXARQUIA.

    23/Mayo/07

  • Mujer de 33 aos de edad remitida a la consulta de Hematologa desde Atencin Primaria para estudio de trombopenia.

  • Antecedentes Personales

    -H.T.A. en tratamiento con Atenolol. -Dos embarazos y partos normales. -No hbitos txicos. -No intervenciones quirrgicas.

  • Antecedentes familiares

    Dos hijos sanos. Hermana sin patologa conocida. Madre con artritis reumatoide. Padre sin patologa de inters.

  • Anamnesis :

    Dolores seos ocasionales desde la infancia sin filiar. Astenia intensa, Epistaxis frecuentes que cesaron tras terapia antihipertensiva.

  • Exploracin fsica:

    Buen estado general, buena coloracin de piel y mucosas . Esplenomegalia palpable de 5 traveses. Hepatomegalia de tres traveses. No se palpan adenopatias a nivel perifrico (cervical, axilar e inguinal). Extremidades: sin hallazgos de inters.

  • Analtica bsicaHemograma: Hb: 10.9 g/dl,leuc: 3670.10 /l (2090N 1340L, 190M), Plt: 54.000.10 /l .Ret: 4.69%.Hemostasia : TP:77% TPTa.: 54.7s.(control:33.5).Fibringeno: 316 mg/dl, VSG: 37 mm. Bioquimica:,ac.rico: 7.3 mg/dl. BT: 1.6mg/dl, ASAT: 70 U/l ,ALAT:65 U/l, GGT: 47 U/l LDH: 539 U/l. Fe: 103 gr/dl. Ferritina: 645 ng/ml.. Gluc, creatinina e iones: normales, 2 globulina: 5.2 mg/l.

  • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

    Esplenomegalia

    Bicitopenia

  • CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA

  • Congestivas

    Cirrosis.Fallo cardiaco .Trombosis portal, heptica o venas esplnicas.

  • Tumores

    Linfoma ,generalmente variante indolente del linfoma.Leucemias agudas o crnicasMieloma Mltiple y variantes.SMPC: Trombocitemia esencial, Metaplasia mieloide agnognica, Policitemia vera Tumores esplnicos primarios.Metstasis de tumores slidos.

  • Infeccin

    Virus : hepatitis, mononucleosis infecciosa, CMV.Bacterias : salmonella, brucella, TBC. Parasitos -malaria, schistosomiasis, toxoplasmosis, leishmaniasis Endocarditis Micosis.

  • Inflamacion

    Sarcoidosis.

    Enfermedad del suero.

    Lupus eritematoso sistmico.

    S. de Felty.

  • Enf. Infiltrativas no malignasEnfermedad de Gaucher.Enfermedad de Niemann-Pick .Amiloidosis. Enfermedades de depsito de glucgeno.Histiocitosis.

  • Hiperesplenismo de causas hematolgicas .

    Anemias hemolticas agudas y crnicas de distintas etiologias .

    Drepanocitosis.

    Tras uso de factor estimulante de colonias granulocticas.

  • Anamnesis+analtica bsica +esplenomegaliaHepatopata crnica.Linfoma indolenteLinfoma esplnico primario.Tricoleucemia.Metaplasia mieloide agnognica.SMD con mielofibrosis.Tumor esplnico primarioMetstasis de tumor slido.S. Mononuclesico.Lupus eritematoso sistmico.Anemia hemoltica crnica hereditariaSIDA.

  • Nuevas determinaciones.

    Serologa HIV, VHB, CMV, EBV, VHC : negativos.

    Gen hemocromatosis: mutacin H63D heterozigoto.

    Frotis: algn eliptocito y esquistocito, no esferocitos ni esquistocitos.

    Coombs dir: neg.

    Inmunofenotipo en SP: CD19+CD5-CD22+CD23+h,CD 25-CD11c-CD10-FMC7+d,CD24+CD20++CD79 ++ CD38+policlonales.

    ANA: negativo.

  • RadiodiagnsticoTAC TORACO-ABDOMINO-PELVICO.

    ECOGRAFIA ABDOMINAL.

  • Nuevo diagnstico diferencial

  • Hepatopata crnica A favor:BicitopeniaTransaminasas y BT ligeramente aumentadas En contra:No hipertensin portal: eje esplenoportal de calibre normal.No marcadores positivos de VHC, VHB.No homozigosis para gen hemocromatosis (slo heterozigosis para gen H63D).

  • Linfoma indolente.

    A favor: microglobulina VSG esplenomegalia.

    En contra: No se objetivan adenopatias significativas en TAC.

  • Tricoleucemia

    A favor: Esplenomegalia gigante.Hepatomegalia.No adenopatas.Monocitopenia (0.180.10 /l ).

    En contra:Inmunofenotipo: CD11,CD25 neg.No tricoleucocitos en frotis.

  • SMD + MielofibrosisA favor: esplenomegalia + bicitopenia.

    En contra: No displasias en granulocitos, serie roja ni plaquetaria, no punteado basfilo.

  • Linfoma esplnico

    A favor:esplenomegalia gigante, .

    En contra:habitualmente no hepatomegaliainmunofenotipo no sugestivo.no linfocitos vellosos en frotis.

  • Infecciones vricas: CMV, Mononucleosis infecciosaA favor: esplenomegalia gigante, astenia intensa, , transaminasas .

    En contra: no linfadenopatas, no linfocitos activados, serologa negativa.

  • Lupus eritematoso sistmico

    A favor : dolores articulares/seos. VSG .

    En contra: ANA neg.

  • Anemia hemoltica crnica hereditara

    A favor:BT de pred. Ind.(BT: 1.6mg/dl,BD:0.6mg/dl).LDH: 548 UI/lEsplenomegalia

    En contra: Frotis no sugestivo: no esferocitosis , no eliptocitosis , estomatocitosis, etc

  • Metstasis de tumor slido

    A favor:Esplenomegalia, astenia e hiporexia progresiva.

    En contra:no evidencia de tumor solido en TAC, ni en ecografa.

  • Metaplasia mieloide agnognicaA favor:Esplenomegalia masiva + hepatomegalia.Bicitopenia.Transaminasas .Dolores seos.

    En contra:EdadFrotis no tpico: no dacriocitosis significativa,no eritroblastosis , no blastosis.

  • Diagnsticos ms probables1- Metaplasia mieloide agnognica: Mielofibrosis aunque no dacriocitos en SP ni edad tpica de aparicion2- Metstasis de tumor slido.3- Linfoma esplnico sin expresin perifrica.4- Tbc, Leishmaniasis Medulograma

  • MedulogramaAspirado muy dificultoso y no es posible cilindro.Tras varios intentos se extrae un producto medular muy escaso. Aspirado blanco??Mielofibrosis?? Esperar la bipsia??Pero observando bien en varios campos

  • Sorpresa!!!!!!!!!!!!!!

  • MedulogramaMdula muy hipocelular.Clulas gandes ( 30-50 micr) con ncleo pequeo ( 10 micr) de cromatina condensada .Citoplasma muy espumoso gris claro-azulado como pergamino o papel de seda arrugado.

  • Clulas tesarismticas sugestivas de Gaucher

  • Medulograma

  • Fosfatasa cida tartrato resistente

  • Obtenemos cilindro sea que enviamos a Anatoma Patolgica

  • La Enfermedad de Gaucher. Generalidades, sintomatologa y diagnstico.

  • -Descrita en 1882 por Philip Ernest Gaucher.-1er diagnstico premortem Brill 1905.

  • -La Enfermedad de Gaucher tipo 1 es la ms frecuente de la LSDs (1/40.000- 60.000, segn etnias)-Poblacin Juda Ashkenazi:-1/450 Enfermos-1/10-14 Portadores- Enfermedad rara:
  • Glucocerebrosidasa (- glucosidasa cida)Dvir et al; 2003Gen GBADefecto en el gen de la Glucocerebrosidasa (GBA)localizado en la regin q21 del cromosoma 1.Enfermedad de origen gentico

  • Glucosilceramida(glucocerebrosido)GlucosaCeramida

  • Base CitolgicaGucocerebrsidos: componentes estructurales de membranas celulares.

    -Sistema monocito-macrfago: degradacin fisiolgicade material celular.

    Dficit enzimtico: bloqueo en la degradacin fisiolgicade membranas (eritrocitos principalmente).

    Acumulacin de componentes de membranas en lisosomas de macrfagos (LSDs).

  • MacrfagosGlucocerebrosidasa: Enzima lisosomal.Acumulacin lisosomas sistema monocito-macrfago

  • Sistema Monocito-Macrfago:

    -Clulas de Kupffer Hgado-Macrfagos pulmonares Pulmones-Osteoclastos - Huesos

  • Medula seaHgadoClulas de Kuppfer(Hepatocitos no daados)HuesoOsteoclastosMonocitosMacrfagosBazoMacrfagos TisularesPulmonesMacrfagos Alveolares

  • Herencia autosmica recesiva:

    Enfermedad de origen genticoMas de 120 mutaciones descritas. Las ms frecuentes: N370S y L444P, 84GG , IVS2+1

  • Variantes de la Enfermedad de Gaucher

    No neuroptica (adulto) Tipo I

    Neuroptica:

    Neuroptica Aguda (Infantil) Tipo II

    Neuroptica Subaguda (Crnica, juvenil) Tipo III AsintomticoTipo 1Tipo 3Tipo 2No NeuropticaNeuropticaGravedad

  • Diagnostico enzimticoDiagnstico confirmatorio de la E. de Gaucher

    -Medicin de la actividad glucocerebrosidasa (-Glucosiddasa acida)Cultivos de FibroblastosCultivos de Leucocitos de sangre perifrica - Resultado compatible con EG:Actividad GBA 30% del normal Beutler et al Blood 1990

  • CONFIRMACION ANALISIS MUTACIONAL

  • ESTUDIO FAMILIAR

  • Estudio gentico de la hermana: homozigosis

  • Estudio gentico padres

  • Estudio gentico hijos

  • ESTUDIO GENETICO FAMILIAR DE PADRES, HERMANA E HIJOS

    Hermana: Mutacin N370 pos.homozigoto2 hijos: Mutacin N370 pos.heterozigotoPadre: Mutacin N370 pos.heterozigotoMadre: Mutacin N370 pos.heterozigoto

  • Enfermedad de Gaucher Clnica:Alteracin hematolgica/bioqumica Afectacin visceralAfectacin seaAfectacin pulmonarAfectacin cardiovascularAfectacin neurolgica.Gran Impacto en: Calidad de Vida

  • Alteracines hematolgicasBicitopenia:

    - Anemia- Trombocitopenia (Hematomas, Sangrados)

  • Afectacin visceralEsplenomegalia (90 %)Aumento de volumen esplnico x 5-75, media :x15 Sintomas de HiperesplenismoInfartos esplnicosFibrosis

  • Afectacin visceralHepatomegalia (75%)Aumento del volumen heptico: x2-3Dao local en hepatocitos y obstruccin del sistema heptico-biliar debido a infiltracin de clulas de GaucherFuncin heptica mantenidaHipertensin portal (no frec.)Fibrosis

  • Afectacin pulmonar y cardiovascularAfectacin pulmon