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Hospital Mare de Deu dels Lliris, Alcoi
Cambio de opioide (EAPC):
Es el termino dado a la prac=ca clínica de sus=tuir un opioide del tercer escalón de las OMS por otro cuando no se consigue un equilibrio sa=sfactorio entre el alivio del dolor y los efectos adversos a pesar de una =tulación apropiada del primero.
Definición de ROP
9.02.2017
Rotación de opioide: La sus=tución del opioide potente, previamente prescrito, por
otro opioide potente con el obje=vo de obtener una mejor respuesta y/ o reducir una toxicidad inaceptable. Rotación de vía de administración del opioide:
La sus=tución de una vía de administración de un opioide potente, previamente prescrita, por otra vía de administración con el obje=vo de obtener una mejor respuesta y/o reducir una toxicidad inaceptable.
Está descrito con la morfina, al pasar de vía oral a parenteral, al reducir el fenómeno de primer paso hepá=co.
Definición de ROP
Cambio de opioide o de vía de administración del opioide:
En situación de dolor controlado y en ausencia de toxicidad, la sus=tución de opioide potente, previamente prescrito, por otro opioide potente alterna=vo o de vía de administración del opioide potente, con el obje=vo en ambos casos de op=mizar la administración del fármaco o por la comodidad del enfermo. Rotación parcial de opioide o “semiswitch”:
Uso concomitante de dos o más opioides o uso de mismo opioide por diferentes vías de administración.
Definición de ROP
9.02.2017
Estudios observacionales muestran que la frecuencia de la ROP esta entorno a 20-25 %.
Frecuencia de la ROP
- Polimorfismo gené=co de los diferentes opioides - Fenómeno de tolerancia - Receptores NMDA - Fracción de ocupación de receptores
Aspectos farmacociné3cos: - Biodisponibilidad - Diferencias en el metabolismo ( UGT, P450) - Vías de eliminación
Experiencias clínicas de la ROP
Bases de la ROP
9.02.2017
Bases empíricas y observación: La existencia de una variabilidad individual en la respuesta a los opioides. La existencia de una respuesta analgésica determinada por el =po de dolor. La existencia de una asimetría en la tolerancia analgésica y la aparición de efectos secundarios. La respuesta individual a cada opioide es diferente.
Bases de la ROP
H. farmacológicas: Aspectos farmacodinámicos: - Polimorfismo genéVco de los diferentes opioides:
Existe un perfil individual de los RO que puede condicionar una respuesta diferenciada a cada opioide.
Existe una concentración dis=nta de cada uno de los sub=pos RO en cada individuo.
Asimismo cada uno de los opioides actúa de forma especifica en los diferentes sub=pos de RO.
Bases de la ROP
H. Farmacológicas: Aspectos farmacodinámicos: - Fenómeno de tolerancia:
Se define como aquel en el cual existe la necesidad de
aumentar de forma progresiva la dosis de un fármaco para mantener el mismo efecto farmacológico tras administraciones repe=das.
Bases de la ROP
H. Farmacológicas: Aspectos farmacodinámicos: - Fenómeno de tolerancia: Está relacionado con la plas=cidad neuronal. Con cambios complejos en las proteínas de membrana neuronal:
down-regula.on, en la que se produce una disminución del nº de receptores. up-regula.on, en la que se produce la es=mulación de los sistemas pronociocep=vos paralelos como la ac=vación de los receptores NMDA y la es=mulación de la dinorfina, que favorecen el flujo de morfina y oxicodona en el cerebro favoreciendo el desarrollo de tolerancia, este efecto es menos intenso con MTD.
Bases de la ROP
H. Farmacológicas: Aspectos farmacodinámicos: - Receptores NMDA:
La ac=vación de los receptor opioide µ provoca la ac=vación del sistema NMDA, hecho que va desencadenar la disminución de la potencia de la morfina debido a la fosforilación de dicho receptor.
Este sistema se ac=va en dolor neuropá=co y en fenómenos de hiperalgesia.
Bases de la ROP
H. Farmacológicas: Aspectos farmacodinámicos: - Fracción de ocupación de receptores:
Consiste en la necesidad de tener un número rela=vo de receptores ocupados necesarios para obtener un efecto.
Hay opioides que para obtener un mismo efecto
necesitan ocupar más receptores que otros.
Bases de la ROP
H. Farmacológicas: Aspectos farmacociné3cos: - Diferente biodisponibilidad de cada opioide:
Presentan dis=ntas interacciones farmacológicas, metabolismos diferentes, así como la posibilidad de formación de metabolitos ac=vos de cada uno de ellos.
Estos fenómenos implican un comportamiento dis=nto para cada opioide frente a un mismo individuo y un mismo =po de dolor. - Vías de eliminación:
Las diferentes vías de eliminación también intervienen.
Bases de la ROP
La morfina y la oxicodona son metabolizadas en el hígado por un proceso de glucoronización a través del sistema uridin-difosfoglucoronosiltransferasa (UGT). Algunos estudios han demostrado diferencias individuales en el sistema UGT.
El citocromo P450 está implicado en el metabolismo de la metadona, la oxicodona y el fentanilo. Existen múl=ples influencias gené=cas en este sistema que pueden provocar variaciones individuales en el metabolismo de estos fármacos y, en consecuencia, también en su efecto analgésico.
Bases de la ROP
9.02.2017
Experiencias clínicas de la ROP: Se ha publicado una revisión sistemáVca que exploraba la evidencia clínica de esta maniobra terapéu=ca en los casos de control inadecuado de dolor por cáncer con opioides potentes. En esta revisión se incluyeron 52 estudios de casos clínicos, 15 estudios retrospec=vos y 14 ensayos clínicos controlados. En la mayoría de estudios la morfina fue el opioide potente de primera elección y la MTD fue la droga más usada como opioide alterna=vo por ausencia de control analgésico o toxicidad intolerable al opioide previo.
Bases de la ROP
9.02.2017
Experiencias clínicas de la ROP: La mayoría de estudios concluyeron que la ROP fue eficaz en el dolor refractario, especialmente cuando exisda toxicidad neurológica y/o dolor neuropá=co. La tasa de control tras la ROP osciló entre el 60 y el 79% de los casos.
Bases de la ROP
Toxicidad secundaria a opioides. - Neurotoxicidad inducida por opioides (NIO). - Nauseas y vómitos. - Estreñimiento. - Prurito. - Otros. Mal control del dolor. MoVvos económicos. Intolerancia a la vía de administración. Deseo del paciente.
Indicaciones
9.02.2017
Somnolencia, mioclonías, alucinaciones, delirium, convulsiones y/o hiperalgesia.
Factores: Dosis altas. Deshidratación. Edad avanzada. Insuficiencia renal. Psicofármacos. Procesos infecciosos.
Indicaciones
9.02.2017
No se han definido contraindicaciones. No se recomienda en las siguientes circunstancias:
No se dispone de experiencia ( sobre todo con metadona). No se puede asegurar un seguimiento adecuado. En pacientes próximos a la muerte.
Contraindicaciones
9.02.2017
Tablas equianalgésicas y raVos de conversión: La sus=tución de un opioide por otro se va a basar en la potencia analgésica rela=va de cada opioide. La potencia de un fármaco nos indica la dosis de dicho fármaco necesaria para conseguir un efecto determinado. La potencia relaVva analgésica hace referencia a la ra=o de dosis requerida para que dos fármacos tengan la misma analgesia.
Recomendaciones generales para la ROP
9.02.2017
equianalgésicas publicadas.
9.02.2017
Tablas equianalgésicas y raVos de conversión: Entre las tablas existe una gran variabilidad de las ra=os de conversión entre ellas, no solo entre dis=ntos opioides, sino también entre cambios de vía de administración de un mismo opioide. La variabilidad existente entre las equianalgésicas presentes se atribuye a que se basan en estudios an=guos, de dosis única o dolor agudo, no diseñados para evaluar las ra=os de conversión entre opioides, opiniones de expertos, estudios realizados en pacientes no oncológicos y sin tener en cuenta la variabilidad de los pacientes en la prác=ca clínica.
Recomendaciones generales para la ROP
9.02.2017
Tablas equianalgésicas y raVos de conversión: Diferencias existentes entre las dis=ntas tablas de conversión no nos deben limitar el uso de la ROP en aquellos pacientes en los que esté indicado su uso. Esta maniobra no es un mero cálculo matemá=co. Es fundamental realizar una monitorización estrecha y realizar un ajuste personalizado de la dosis que requiera el paciente.
Recomendaciones generales para la ROP
9.02.2017
Pasos a seguir a la hora de realizar una ROP: Seguir un protocolo establecido, u=lizando tablas de conversión basadas en el uso crónico de opioides y no en dolor agudo. Seguir la misma tabla para los dis=ntos cambios que se produzcan. Las tablas equianalgésicas son solo una guía a par=r de la cual calcular la dosis inicial del nuevo opioide. Es preferible iniciar por una dosis baja y =tular que por dosis altas. OPIOIDE Y CONSTITUYEN UN PUNTO DE PARTIDA
Recomendaciones generales para la ROP
9.02.2017
Pasos a seguir a la hora de realizar una ROP:
Recomendaciones generales para la ROP
9.02.2017
Morfina vo x 1
Morfina sc x 2
Morfina ev x 3
Oxicodona vo x 2
Hidromorfona vo x 5
Pasos a seguir a la hora de realizar una ROP:
Recomendaciones generales para la ROP
9.02.2017
aproximadamente 60 mg. o 90 mg. Parche de 25 µg
Pasos a seguir a la hora de realizar una ROP:
Recomendaciones generales para la ROP
9.02.2017
Entre 90 mg. y 300 mg. ÷ 8
Más 300 mg. ÷12
Pasos a seguir a la hora de realizar una ROP:
Recomendaciones generales para la ROP
9.02.2017
3º día Dosis total calculada
Pasos a seguir a la hora de realizar una ROP: - Calcular la dosis total diaria de opioide inicial. - Elegir el nuevo opioide en función de la evaluación clínica realizada. - Calcular la dosis equivalente de morfina oral diaria (DEMOD), basándonos en una tabla equianalgésicas. - En función de la DEMOD calcular la dosis del nuevo opioide. - Reducir entre un 25 o 50% la dosis calculada.
Recomendaciones generales para la ROP
9.02.2017
Pasos a seguir a la hora de realizar una ROP: - Si el cambio se realiza por cambio de vía de administración con el mismo opioide o la existencia de dolor muy severo sin efectos secundarios, se puede realizar la conversión sin realizar esta reducción. - Tampoco es necesario realizar esta reducción al pasar a fentanilo transdérmico. - Redondear siempre a la baja. - Calcular dosis de rescates.
Recomendaciones generales para la ROP
9.02.2017
Bibliograaa 1. J. González, J. Porta, J. Trelis, X Gómez. Manual de rotación de opioides en el paciente oncológico. Madrid: Enfoque editorial S.C.; 2013 2. J. González, J. Trelis, A. Tuca, X Gómez Rotación de opioides: una alterna=va en el tratamiento del dolor refractario en pacientes con cáncer. Med Clin (Barc). 2010;135(13):617–622 3. J. Vidal. Manual de medicina del dolor, fundamentos, evaluación y tratamiento. Madrid: EDITORIAL MEDICA PARAMERICA S.L.; 2016 4. D. Walsh. Medicina palia=va. Barcelona: Elsevier España S.L.; 2010.
9.02.2017