lp 4 sem 2 opioide

12

Click here to load reader

Upload: roxana-maria-radu

Post on 06-Jul-2016

30 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

opioide

TRANSCRIPT

Page 1: LP 4 sem 2 opioide

LUCRARE PRACTICĂ 4Analgezicele opioide

Cunoștințe1. să descrie principiile de bază care guvernează tratamentul antialgic în durerea tip nociceptivAbilități, atitudini : 1. să aleagă tratamentul adecvat în funcție de intensitatea durerii2. să inițieze tratamentul cu opioide 3. să titreze la nevoie tratamentul cu opioide4. să evalueze riscurile care derivă din utilizarea opioidelor5. să prescie opioidele conform legislației în vigoare I. Alegerea analgezicelor pentru durerea oncologică nociceptivă

Scara (treptele) analgeziei după OMS

Principii generale: Prescriere pe cale orală Prescriere la intervale regulate ”around the clock”, nu la nevoie Prescrierea respectând treptele analgezice stabilite de OMS Prescrierea de antialgic pentru tratarea acceselor dureroase Urmărirea efectelor adverse Adaptarea dozelor în funcție de necesități (Tratamentul durerii este simptomatic, se

bazează pe intensitatea durerii, nu pe gravitatea boli!). Nu există doze standard la care să se ajungă prin titrare.

1

Page 2: LP 4 sem 2 opioide

Treapta analgezică OMS I: analgezicele non-opioide (pentru durere ușoară pâna la moderată)1. Pacienţii cu durere uşoară trebuie trataţi cu paracetamol (prima intenție) în doza de 500-1000 mg la 4-6 h (max 4 g/zi) sau cu un antiinflamator nesteroidian (în durerile inflamatorii). Alegerea preparatului trebuie individualizată(A).Treapta analgezică OMS II: opioide slabe + analgezice non-opioide (pentru durerea moderată)1. Pacienţii cu durere moderată trebuie trataţi cu codeină, dihidrocodeină sau tramadol PLUS paracetamol sau un antiinflamator nesteriodian (B).2. Dacă efectul opioidului slab la doză optimă nu este adecvat, nu va fi schimbat pe un alt opioid slab, ci se va avansa pe treapta III a scării analgezice (C).3. Analgezicele combinate, conţinând doze subterapeutice de opioide slabe, nu ar trebui utilizate pentru controlul durerii la pacienţii cu cancer (C).Treapta analgezică OMS III: opioide tari (pentru durerea moderată până la severă)1. Morfina este opioidul de primă alegere pentru tratamentul durerii de intensitate moderată până la severă la pacienţii cu cancer (B).2. Calea de administrare orală este cea mai recomandată şi trebuie utilizată oricând este posibil (C). 3. Opioidele alternative trebuie luate în consideraţie în cazul în care titrarea dozei de morfină este limitată de efectele adverse ale acesteia (B). Conversia de la morfină la alte opioide va ține seama de dozele echianalgezice.

Iniţierea şi titrarea morfinei administrate pe cale orală1. Doza de opioid trebuie titrată în aşa fel încât să asigure analgezie maximă cu minimum de efecte secundare pentru fiecare pacient în parte (B).2. Oricând este posibil, titrarea se va efectua folosind preparate de morfină cu eliberare imediată (C).3. Preparatele de morfină cu eliberare imediată trebuie administrate la 4 ore pentru a menţine niveluri analgezice constante (C).4. Când se iniţiază tratamentul opioid cu preparate de morfină orală cu eliberare imediată, se va începe cu 5-10 mg la 4 ore dacă nu există contraindicaţii. 5. La obținerea efectului analgezic dorit se va înlocui morfina orală cu eliberare imediată cu cu preparate de sulfat de morfină cu eliberare prelungită (administrate la 12 h)

Analgezia pentru durerea incidentă (acutizare, durerea breakthrough)1. Toţi pacienţii trataţi cu opioide pentru durere moderată până la severă trebuie să aibă acces la analgezie pentru durerea incidentă (acutizare), cel mai frecvent sub forma preparatelor de morfină cu eliberare imediată (C).2. Doza de analgezic pentru durerea incidentă (durerea breakthrough) trebuie să fie de 1/6 -1/10 din doza totală zilnică de morfină orală (C).3. Analgezia pentru durerea incidentă poate fi administrată oricând, asociat analgeziei regulate,

2

Page 3: LP 4 sem 2 opioide

dacă pacientul are durere (C). A nu se depăși 4 doze succesive în 4 h înainte de a contacta medicul4. Frecvența crescută a episoadelor dureroase necesită reevaluarea și adaptarea dozelor de morfină de bază

II. Reacții adverse la opioiziA. Definiți umătorii termeni:

Toleranță .................................................................................................................................... Care din efectele morfinei nu prezintă toleranță? ................................................................Poate un pacient cu toleranță la opioide să facă intoxicație acută cu opioide? În ce condiții?.................................................................................................................................Cum se manifestă?.................................................................................................................

Addicție ......................................................................................................................................

Dependență fizică ....................................................................................................................................... Ce se întâmplă dacă un pacient aflat sub tratament cronic cu opioide își întrerupe brusc tratamentul? ..................................................................................................

B. În figură se prezintă un experiment, care ilustrează efectele morfinei si naloxonei asupra contractilității ileonului de cobai induse de stimularea electrică.Descrieți efectul morfinei pe contracția tubului

digestiv. ............................................................................................ Descrieţi mecanismul de acțiune al naloxonei. ...........................................................................................Ce implicații clinice are acest efect? .....................................................Ce se întâmplă unui pacient tratat cronic cu opioide dacă îi administrăm naloxonă?.......................................................................................................................................Ce se întâmplă dacă unui pacient intoxicat cu heroină îi administrăm naloxonă? ........................................................................................................................................................

III. Prescrierea opioidelorLegislația națională în vigoare : .................................................

Scrieți în dreptul fiecărui opioid cărui tabel corespunde (potrivit Normei HG 1915/2006) :

3

Page 4: LP 4 sem 2 opioide

Codeina.................. Tramadol............... Morfina.................. Heroina..................

Tapentadol.................. Buprenorfina............... Fentanil....................... Oxicodona....................

Care din opiodele de mai sus necesită prescripție pe formulare speciale? ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Căutați în Nomenclatorul Medicamentelor preparatele disponibile în România (DC, forma farmaceutică, doza și calea de administrare) pentru următoarele substanțe active:

Morfină..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Codeina..................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tramadol...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Fentanil ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bibliografie:Vlaicu Șandor. Farmacografie. Reglementări. Noțiuni practice. 2014 Editura UMF Cluj Capitolul Șapte X: Prescrierea medicamentelor stupefiante și psihotrope

IV. Cazuri clinice

1. Calcularea dozelor echianalgezice de opioide la schimbarea preparatului si a căii de administrare

Un pacient spitalizat pentru dureri dorsale intense datorită metastazelor vertebrale de la o tumora primară prostatică este controlat corespunzător cu morfină intravenos în perfuzie 5 mg/h. Pacientul urmează să fie externat și să îi fie prescrisă medicație orală. Calculați dozele echianalgezice pentru Morfina oral la 12 h, Oxicodonă și Fentanil transdermic. Scrieți o rețetă pentru fiecare medicament în parte.

4

Page 5: LP 4 sem 2 opioide

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2 .Titrarea opioidelor la pacienții cu durere neoplazică cronică acutizată a. Bărbat în vârstă de 70 de ani cu carcinom pulmonar cu celule mici cu extindere la mediastin şi peretele toracic, a prezentat în urmă cu 3 săptămâni durere toracică severă, care a fost controlată cu fentanil transdermic, 125 µg /oră, plasture schimbat la fiecare 3 zile şi cu morfină cu eliberare rapidă, 30 mg oral la nevoie în caz de dureri subite. În ultima săptămână, a înregistrat o creştere progresivă a durerii. Pacientul afirmă că în urmă cu o zi a luat 8 doze de morfină (pe parcursul a 24 de ore). La examenul clinic pacientul nu pare a fi sedat, frecvența respiratorie de 14/min. O examinare CT toracic a demonstrat progresia intratoracică a cancerului. Cum ar trebui să gestionaţi acest caz? Scrieți indicațiile pentru asistentă în foaia pacientului. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b. Domnul X, un bolnav cu cancer de colon este internat în unitatea de îngrijire medicală paleativă. Are dureri neoplazice cronice, care sunt bine controlate de Morfină cu acţiune prelungită 90 mg la fiecare 12 ore. Astăzi, în timpul vizitei, domnul X se plânge de disfagie şi este în imposibilitatea de a lua morfina pe cale orală. La examenul clinic se deceleaza candidoza orală severă pentru care i-ați administrat Nistatină şi, de asemenea, decideți să-i schimbați temporar tratamentul pe altă cale de administrare . Care sunt opțiunile pentru acest pacient (opioidul și calea de administrare)? ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Calculaţi doza bazală şi doza pentru durearea acutizata (breackthrougt) pentru fiecare în parte și scrieți indicațiile pentru asistentă în foaia pacientului. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Diagnosticul diferențial între durerea reală și dependență

5

Page 6: LP 4 sem 2 opioide

Bărbat de 23 ani a fost spitalizat timp de 2 săptămâni cu limfom nou diagnosticat, tratat cu chimioterapie combinată. La zece zile după începerea chimioterapiei pacientul dezvoltă dureri severe la înghiţire - endoscopia superioară decelează esofagită herpetică. Nu este capabil să mănânce alimente solide din cauza durerii, deşi poate înghiţi unele lichide. Durerea este descrisă ca "foarte intensă" , nu este ameliorată de paracetamol cu codeină (500mg/30mg) la 4 ore, la nevoie. Pacientul cere în mod repetat, ceva pentru durere înainte de cele 4 ore de interval între doze şi este adesea văzut gemând. Medicul este reticent în a utiliza unui opioid mai potent sau în a administrara mai frecvent tratamentul antialgic, deoarece pacientul are un istoric de abuz (poliabuz: tutun, alcool și cannabis), deşi a fost abstinent în ultimii doi ani. Asistentele sunt nervoase pe pacient din cauza cererilor repetate pentru medicaţie şi au notat în foaia de observație că pacientul caută permanent medicamente și că este posibil să fie un dependent.Vi se cere să vedeți pacientul ca și specialist în terapia antialgică. După consult recomandați schimbarea terapiei cu 15 mg morfină clorhidrat soluție orală la 4 ore, cu reevaluare la 12 h. Medicul rezident de pe secție, după ce a citit recomandările dvs din foaie, vă dă un telefon și vă spune “Apreciez consultul dvs, dar eu chiar cred că acest pacient are risc de addicție, caută droguri şi nu mă simt confortabil cu recomandările dumneavoastră, mă gândeam să cer să-l vadă un psihiatru pentru a ajuta cu gestionarea dependenței”. A doua zi verificați fișa și observați că sugestia dvs nu a fost luată în considerare, că tratamentul inițial a fost înlocuit cu Oxicodonă 5 mg și Paracetamol 325 mg la 4 ore. În următoarele zile pacientul se plânge în continuare de dureri, fără a se modifica schema terapeutică. 1. Puneţi-vă în locul medicului rezident sau a asistentei: care sunt preocupările majore cu privire la administrarea de opioide la acest pacient? Enumerați de cel puţin patru temeri / probleme. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Are acest pacient probleme de addicție? ............................................................................3. *Care sunt criteriile care vă pot ghida dacă pacientul solicită în scopuri ilicite sau euforic, mai degrabă decât pentru ameliorarea durerii? .......................................................................................................................................................4. Ce argumente sau tehnici ai putea folosi pentru a convinge pe colegul dvs să vă urmeze recomandările? ............................................................................................................................................................................................................................................

* Este necesară căutarea în surse externe

6

Page 7: LP 4 sem 2 opioide

7