lp 4 sem 2 opioide

of 12 /12

Click here to load reader

Author: roxana-maria-radu

Post on 06-Jul-2016

21 views

Category:

Documents


3 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

opioide

TRANSCRIPT

LUCRARE PRACTIC 4Analgezicele opioide

Cunotine

1. s descrie principiile de baz care guverneaz tratamentul antialgic n durerea tip nociceptiv

Abiliti, atitudini:

1. s aleag tratamentul adecvat n funcie de intensitatea durerii

2. s iniieze tratamentul cu opioide

3. s titreze la nevoie tratamentul cu opioide

4. s evalueze riscurile care deriv din utilizarea opioidelor

5. s prescie opioidele conform legislaiei n vigoare

I. Alegerea analgezicelor pentru durerea oncologic nociceptivScara (treptele) analgeziei dup OMS

Principii generale:

Prescriere pe cale oral

Prescriere la intervale regulate around the clock, nu la nevoie

Prescrierea respectnd treptele analgezice stabilite de OMS

Prescrierea de antialgic pentru tratarea acceselor dureroase

Urmrirea efectelor adverse

Adaptarea dozelor n funcie de necesiti (Tratamentul durerii este simptomatic, se bazeaz pe intensitatea durerii, nu pe gravitatea boli!). Nu exist doze standard la care s se ajung prin titrare.Treapta analgezic OMS I: analgezicele non-opioide (pentru durere uoar pna la moderat)1. Pacienii cu durere uoar trebuie tratai cu paracetamol (prima intenie) n doza de 500-1000 mg la 4-6 h (max 4 g/zi) sau cu un antiinflamator nesteroidian (n durerile inflamatorii). Alegerea preparatului trebuie individualizat(A).Treapta analgezic OMS II: opioide slabe + analgezice non-opioide (pentru durerea moderat)1. Pacienii cu durere moderat trebuie tratai cu codein, dihidrocodein sau tramadol PLUS paracetamol sau un antiinflamator nesteriodian (B).2. Dac efectul opioidului slab la doz optim nu este adecvat, nu va fi schimbat pe un alt opioid slab, ci se va avansa pe treapta III a scrii analgezice (C).3. Analgezicele combinate, coninnd doze subterapeutice de opioide slabe, nu ar trebui utilizate pentru controlul durerii la pacienii cu cancer (C).

Treapta analgezic OMS III: opioide tari (pentru durerea moderat pn la sever)1. Morfina este opioidul de prim alegere pentru tratamentul durerii de intensitate moderat pn la sever la pacienii cu cancer (B).2. Calea de administrare oral este cea mai recomandat i trebuie utilizat oricnd este posibil (C). 3. Opioidele alternative trebuie luate n consideraie n cazul n care titrarea dozei de morfin este limitat de efectele adverse ale acesteia (B). Conversia de la morfin la alte opioide va ine seama de dozele echianalgezice.

Iniierea i titrarea morfinei administrate pe cale oral1. Doza de opioid trebuie titrat n aa fel nct s asigure analgezie maxim cu minimum de efecte secundare pentru fiecare pacient n parte (B).2. Oricnd este posibil, titrarea se va efectua folosind preparate de morfin cu eliberare imediat (C).3. Preparatele de morfin cu eliberare imediat trebuie administrate la 4 ore pentru a menine niveluri analgezice constante (C).4. Cnd se iniiaz tratamentul opioid cu preparate de morfin oral cu eliberare imediat, se va ncepe cu 5-10 mg la 4 ore dac nu exist contraindicaii. 5. La obinerea efectului analgezic dorit se va nlocui morfina oral cu eliberare imediat cu cu preparate de sulfat de morfin cu eliberare prelungit (administrate la 12 h)Analgezia pentru durerea incident (acutizare, durerea breakthrough)

1. Toi pacienii tratai cu opioide pentru durere moderat pn la sever trebuie s aib acces la analgezie pentru durerea incident (acutizare), cel mai frecvent sub forma preparatelor de morfin cu eliberare imediat (C).2. Doza de analgezic pentru durerea incident (durerea breakthrough) trebuie s fie de 1/6 -1/10 din doza total zilnic de morfin oral (C).3. Analgezia pentru durerea incident poate fi administrat oricnd, asociat analgeziei regulate, dac pacientul are durere (C). A nu se depi 4 doze succesive n 4 h nainte de a contacta medicul4. Frecvena crescut a episoadelor dureroase necesit reevaluarea i adaptarea dozelor de morfin de baz

II. Reacii adverse la opioizi

A. Definii umtorii termeni:

Toleran ....................................................................................................................................

Care din efectele morfinei nu prezint toleran? ................................................................

Poate un pacient cu toleran la opioide s fac intoxicaie acut cu opioide? n ce condiii?.................................................................................................................................Cum se manifest?.................................................................................................................

Addicie ......................................................................................................................................

Dependen fizic .......................................................................................................................................

Ce se ntmpl dac un pacient aflat sub tratament cronic cu opioide i ntrerupe brusc tratamentul? ..................................................................................................

B. n figur se prezint un experiment, care ilustreaz efectele morfinei si naloxonei asupra contractilitii ileonului de cobai induse de stimularea electric.

Descriei efectul morfinei pe contracia tubului digestiv. ............................................................................................ Descriei mecanismul de aciune al naloxonei. ...........................................................................................Ce implicaii clinice are acest efect? .....................................................Ce se ntmpl unui pacient tratat cronic cu opioide dac i administrm naloxon?

.......................................................................................................................................

Ce se ntmpl dac unui pacient intoxicat cu heroin i administrm naloxon? ........................................................................................................................................................ III. Prescrierea opioidelorLegislaia naional n vigoare : .................................................Scriei n dreptul fiecrui opioid crui tabel corespunde (potrivit Normei HG 1915/2006) : Codeina..................

Tramadol...............

Morfina..................

Heroina..................

Tapentadol..................

Buprenorfina...............

Fentanil.......................

Oxicodona....................

Care din opiodele de mai sus necesit prescripie pe formulare speciale? ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Cutai n Nomenclatorul Medicamentelor preparatele disponibile n Romnia (DC, forma farmaceutic, doza i calea de administrare) pentru urmtoarele substane active: Morfin..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Codeina..................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tramadol...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Fentanil ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bibliografie:

Vlaicu andor. Farmacografie. Reglementri. Noiuni practice. 2014 Editura UMF Cluj Capitolul apte X: Prescrierea medicamentelor stupefiante i psihotrope

IV. Cazuri clinice 1. Calcularea dozelor echianalgezice de opioide la schimbarea preparatului si a cii de administrare

Un pacient spitalizat pentru dureri dorsale intense datorit metastazelor vertebrale de la o tumora primar prostatic este controlat corespunztor cu morfin intravenos n perfuzie 5 mg/h. Pacientul urmeaz s fie externat i s i fie prescris medicaie oral. Calculai dozele echianalgezice pentru Morfina oral la 12 h, Oxicodon i Fentanil transdermic. Scriei o reet pentru fiecare medicament n parte.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2 .Titrarea opioidelor la pacienii cu durere neoplazic cronic acutizat a. Brbat n vrst de 70 de ani cu carcinom pulmonar cu celule mici cu extindere la mediastin i peretele toracic, a prezentat n urm cu 3 sptmni durere toracic sever, care a fost controlat cu fentanil transdermic, 125 g /or, plasture schimbat la fiecare 3 zile i cu morfin cu eliberare rapid, 30 mg oral la nevoie n caz de dureri subite. n ultima sptmn, a nregistrat o cretere progresiv a durerii. Pacientul afirm c n urm cu o zi a luat 8 doze de morfin (pe parcursul a 24 de ore). La examenul clinic pacientul nu pare a fi sedat, frecvena respiratorie de 14/min. O examinare CT toracic a demonstrat progresia intratoracic a cancerului. Cum ar trebui s gestionai acest caz? Scriei indicaiile pentru asistent n foaia pacientului. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................b. Domnul X, un bolnav cu cancer de colon este internat n unitatea de ngrijire medical paleativ. Are dureri neoplazice cronice, care sunt bine controlate de Morfin cu aciune prelungit 90 mg la fiecare 12 ore. Astzi, n timpul vizitei, domnul X se plnge de disfagie i este n imposibilitatea de a lua morfina pe cale oral. La examenul clinic se deceleaza candidoza oral sever pentru care i-ai administrat Nistatin i, de asemenea, decidei s-i schimbai temporar tratamentul pe alt cale de administrare . Care sunt opiunile pentru acest pacient (opioidul i calea de administrare)? ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Calculai doza bazal i doza pentru durearea acutizata (breackthrougt) pentru fiecare n parte i scriei indicaiile pentru asistent n foaia pacientului. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Diagnosticul diferenial ntre durerea real i dependen

Brbat de 23 ani a fost spitalizat timp de 2 sptmni cu limfom nou diagnosticat, tratat cu chimioterapie combinat. La zece zile dup nceperea chimioterapiei pacientul dezvolt dureri severe la nghiire - endoscopia superioar deceleaz esofagit herpetic. Nu este capabil s mnnce alimente solide din cauza durerii, dei poate nghii unele lichide. Durerea este descris ca "foarte intens" , nu este ameliorat de paracetamol cu codein (500mg/30mg) la 4 ore, la nevoie. Pacientul cere n mod repetat, ceva pentru durere nainte de cele 4 ore de interval ntre doze i este adesea vzut gemnd. Medicul este reticent n a utiliza unui opioid mai potent sau n a administrara mai frecvent tratamentul antialgic, deoarece pacientul are un istoric de abuz (poliabuz: tutun, alcool i cannabis), dei a fost abstinent n ultimii doi ani. Asistentele sunt nervoase pe pacient din cauza cererilor repetate pentru medicaie i au notat n foaia de observaie c pacientul caut permanent medicamente i c este posibil s fie un dependent.Vi se cere s vedei pacientul ca i specialist n terapia antialgic. Dup consult recomandai schimbarea terapiei cu 15 mg morfin clorhidrat soluie oral la 4 ore, cu reevaluare la 12 h. Medicul rezident de pe secie, dup ce a citit recomandrile dvs din foaie, v d un telefon i v spune Apreciez consultul dvs, dar eu chiar cred c acest pacient are risc de addicie, caut droguri i nu m simt confortabil cu recomandrile dumneavoastr, m gndeam s cer s-l vad un psihiatru pentru a ajuta cu gestionarea dependenei. A doua zi verificai fia i observai c sugestia dvs nu a fost luat n considerare, c tratamentul iniial a fost nlocuit cu Oxicodon 5 mg i Paracetamol 325 mg la 4 ore. n urmtoarele zile pacientul se plnge n continuare de dureri, fr a se modifica schema terapeutic. 1. Punei-v n locul medicului rezident sau a asistentei: care sunt preocuprile majore cu privire la administrarea de opioide la acest pacient? Enumerai de cel puin patru temeri / probleme. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Are acest pacient probleme de addicie? ............................................................................3. Care sunt criteriile care v pot ghida dac pacientul solicit n scopuri ilicite sau euforic, mai degrab dect pentru ameliorarea durerii? .......................................................................................................................................................4. Ce argumente sau tehnici ai putea folosi pentru a convinge pe colegul dvs s v urmeze recomandrile? ............................................................................................................................................................................................................................................

Este necesar cutarea n surse externe

PAGE 7