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08.01.2002 Sebastian Streckbein 1 Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie Begrüßung

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  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 1

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    Begrüßung

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 2

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (1) Struktur des Beitrags

    (1) Struktur des Beitrags(2) Einführung(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung(5) Pharmakologische Eigenschaften(6) Opioide für Narkosezwecke(7) Opioidantagonisten(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden(9) Diskussion

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 3

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (2) Einführung

    (1) Struktur des Beitrags(2) Einführung(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung(5) Pharmakologische Eigenschaften(6) Opioide für Narkosezwecke(7) Opioidantagonisten(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden(9) Diskussion

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 4

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (2) Einführung

    • therapeutische BedeutungOpioide sind eine der am häufigsten in der perioperativen Schmerztherapie eingesetzten Substanzen

    • allgemeine Einteilungendogene Opioide

    • Enkephaline• Dynorphine• Endorphine

    natürlich vork. Opioide• z.B. Mophin aus

    Schlafmohnsynthetische Opioide

    • z.B. Diacetylmorphin, Fentanyl

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 5

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (2) Einführung

    • erwünschte WirkungAnalgesieSedierung

    • unerwünschte WirkungAtemdepressionverminderte GI-MotilitätÜbelkeit, ErbrechenDysphorie

    • IndikationenSupplementierung vom Inhalationsanästhetikaanalgetische Komponente der TIVAprimäres „Anästhetikum“ bei Risikopatientenpostoperative SchmerztherapiePrämedikation (nicht routinemäßig)

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 6

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (2) Einführung

    • TerminologieOpiatesind die aus dem Milchsaft des Papaver somniferumgewonnenen Alkaloide

    • Phenantrenderivate– Morphin– Codein– Thebain

    • Benzylisochinoline– Papaverin– Noscapin

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 7

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (2) Einführung

    • TerminologieEndorphinesind körpereigene Opioidpeptide

    • Enkephaline• Dynorphine• ß-Endorphine

    Opioidesind alle Agonisten oder Antagonisten mit morphinähnlicher Wirkungan den Opiatrezeptoren

    • z.B. Fentanyl• z.B. Naloxon

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 8

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (2) Einführung

    • GeschichteSumerer, 3000 v. Chr.: Hinweise auf Anbau von Schlafmohn im Zweistrohmlandägyptische Hochkultur:

    • Schlafmohnextrakte zur Therapie akuter und chronischer Schmerzen

    • „Männer im Krieg und in der Liebe zu stimulieren“

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 9

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (2) Einführung

    • Geschichte„abu en-nom“ bedeutet auf arabisch Vater des SchlafesPlinius, 1. Jh n.Chr.: erste namentliche Erwähnung von OpiumScibonius Largus, 1. Jh. n. Chr.: Beschreibung der Gewinnungroutine von Opium

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 10

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (2) Einführung

    • GeschichteTheophrastus Bombastus von Hohenheim,16 Jh. n. Chr.: entwickelt seine berühmte Tinktur LaudanumFriedrich Sertürmer, 1817: Isolation und Beschreibung des Alkaloiods MorphinFelix Hoffmann, 1897: Synthese von Diacetylmorphin (Heroin)

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 11

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (2) Einführung

    • GeschichteOtto Schaumann, 1940er

    • Synthese von Pethidin, MethadonSimon, Snyder, Terenius 1973

    • Entdeckung zentrale OpioidrezeptorenHughesund Kosterlitz, 1975

    • Entdeckung endogener Morphine

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 12

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide

    (1) Struktur des Beitrags(2) Einführung(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung(5) Pharmakologische Eigenschaften(6) Opioide für Narkosezwecke(7) Opioidantagonisten(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden(9) Diskussion

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 13

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide

    • µ-Rezeptor Wirkungsupraspinale (µ1), spinale (µ2) u. periphere Analgesie, Atemdepression (µ2), antiussiv, Thoraxrigidität, Bradykardie u. Hypotonie, Miosis, Obstipation, Euphorie, Abhängigkeit

    • κ-Rezeptor Wirkungspinale Analgesie, Sedierung, Dysphorie

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 14

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide

    • δ-Rezeptor Wirkungstreß-induzierte Analgesie, Modulation der µ-Rezeptor-Effekte

    • σ-Rezeptor Wirkung (nicht opioid-selektiv)

    Tachykardie u. Hypotonie, Mydriasis, Exzitation, Dyxsphorie

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 15

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide

    • Opioidfamilien(1) Enkephaline, (2) Endorphine, (3) Dynorphine

    • MetabolismusEntstehung durch hydrolytische Aktivierung aus inaktiven Vorstufen • z.B. Prä-Proopiomelanocortin

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 16

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide

    • Signaltransduktioneine G-proteinvermittelt Hemmung der Adenylatcyclase bedingt eine Abnahme der PhosphorylierungsreaktionPermeabilitätsänderung von Ionenkanälen (K+/Ca++)

    • WirkungÜber unterschiedliche Affinität zu den Opioidrezeptoren erklärten sich die Wirkunterschiede der einzelne Endorphine

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 17

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung

    (1) Struktur des Beitrags(2) Einführung(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung(5) Pharmakologische Eigenschaften(6) Opioide für Narkosezwecke(7) Opioidantagonisten(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden(9) Diskussion

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 18

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung

    • reine Agonistenrein selektive Wirkung am µ-Rezeptor

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 19

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung

    • partielle Agonistenpartielle und selektive Wirkung µ-Rezeptor• Buprenorphin (sehr hohe Rezeptoraffinität)

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 20

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung

    • gemischte Agonisten-Antagonistenκ-Rezeptor ago- und µ-Rezeptor antagonistische Wirkung: Nalbufin, Pentazocin (suprasp. Wirk.)

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 21

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung

    • Antagonistenselektive Hemmung des µ-Rezeptor• Naloxon, Naltrexon

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 22

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (5) Pharmakologische Eigenschaften

    (1) Struktur des Beitrags(2) Einführung(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung(5) Pharmakologische Eigenschaften(6) Opioide für Narkosezwecke(7) Opioidantagonisten(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden(9) Diskussion

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 23

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (5) Pharmakologische Eigenschaften

    • Rezeptorwirkung ~ Plasmakonzentration• Rezeptorinteraktion v. a. mit den µ-Rezeptoren des

    ZNSGI-Traktes

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 24

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (5) Pharmakologische Eigenschaften

    • zentrale WirkungenAnalgesieSomnolenzEuphorieveränderunggeistiger FunktionenAtemdepressionMuskelrigidität (Parkinsonoid)Miosis

    antitussivÜbelkeit, ErbrechenSympathikolyse

    • Hypotonie• Bradykardie

    neuroexzitatorischePhänomeneToleranzAbhänigkeit

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 25

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (5) Pharmakologische Eigenschaften

    • GI-WirkungTonus der zirkulär glatten Muskulatur ↑• Sphincterentonus ↑Tonus der longitudinalen glatten Muskulatur ↓Magen & DD-Sekretion↓

    • Resultat der GI-Wirkungverlängerte GI-PassageObstipation, HarnretentionGallenkoliken

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 26

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (5) Pharmakologische Eigenschaften

    • Mediakmenteninteraktioni. v. Hypnotika (z.B. Propofol)• synergetische Effekte auf die Narkosetiefe

    ermöglichen eine Dosisreduktion beider Substanzen

    • Atemdepression ↑• Herz-Kreislaufdepression ↑

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 27

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (5) Pharmakologische Eigenschaften

    • MediakmenteninteraktionInhalationsanästhetika (z.B. Sevofluran)• synergetische Effekte auf die Narkosetiefe

    ermöglichen eine Dosisreduktion beider Substanzen (MAK ↓)

    • Atemdepression ↑• Herz-Kreislaufdepression ↑

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 28

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (5) Pharmakologische Eigenschaften

    • MediakmenteninteraktionNeuroleptika (z.B.Droperidol, [Thalamonal®])• diese Kombination wird als Neuroleptanalgesie

    bezeichnet– Abwschächung sympatischer Reflexreaktion

    auf chirurgische Stimuli → Herz-Kreislaufdepression ↑

    – antiemetisch (D2-antag. area postrema)

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 29

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (5) Pharmakologische Eigenschaften

    • allergische Reaktionsystemische anaphylaktoide Reaktion seltenlokale histaminerge Reaktion auf Konservierungsmittel, z.B. bei Morphin, möglich

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 30

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (6) Opioide für Narkosezwecke

    (1) Struktur des Beitrags(2) Einführung(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung(5) Pharmakologische Eigenschaften(6) Opioide für Narkosezwecke(7) Opioidantagonisten(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden(9) Diskussion

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 31

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (6) Opioide für Narkosezwecke

    • Fentanyl [Fent. Janssen®]

    • Alfentanil [Rapifen®]

    • Sufentanil [Sufenta®]

    • Remifentanil [Ultiva®]

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 32

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (6) Opioide für Narkosezwecke

    analgetische maximaler minimale relative Eliminations Dosis DosisPotenz Wirkeintritt Wirkdauer Wirkdauer HZW Bolus Erhaltung

    [Morphin] [min] [min] [min] [h] [µg/kg] [µg/kg/min]Morphin 1 30 90 200-500 -Fentanyl 125 5-8 20-30 60-120 3-4 1-4 -Alfentanil 30-40 1 11 30-60 1,5 10-20 3-5Sufentanil 1000 2-4 30 100-150 2-3 0,2-0,5 0,5 / hRemifentanil 1,5-2 10 20 5-15 min 1-2 0,1-0,3

    • Fentanyl [Fentanyl Janssen®]Kummulation: deutlichIndikation: ITN, balancierte A., Analgo-Sed, Suppl. RA, PDK Metabolismus: zu 90% hepatisch

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 33

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (6) Opioide für Narkosezwecke

    analgetische maximaler minimale relative Eliminations Dosis DosisPotenz Wirkeintritt Wirkdauer Wirkdauer HZW Bolus Erhaltung

    [Morphin] [min] [min] [min] [h] [µg/kg] [µg/kg/min]Morphin 1 30 90 200-500 -Fentanyl 125 5-8 20-30 60-120 3-4 1-4 -Alfentanil 30-40 1 11 30-60 1,5 10-20 3-5Sufentanil 1000 2-4 30 100-150 2-3 0,2-0,5 0,5 / hRemifentanil 1,5-2 10 20 5-15 min 1-2 0,1-0,3

    • Alfentanil [Rapifen®]Kummulation: mäßigIndikation: ITN, balancierte A., TIVA, i. v. kurz N., Analgo-SedMetabolismus: hepatisch

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 34

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (6) Opioide für Narkosezwecke

    analgetische maximaler minimale relative Eliminations Dosis DosisPotenz Wirkeintritt Wirkdauer Wirkdauer HZW Bolus Erhaltung

    [Morphin] [min] [min] [min] [h] [µg/kg] [µg/kg/min]Morphin 1 30 90 200-500 -Fentanyl 125 5-8 20-30 60-120 3-4 1-4 -Alfentanil 30-40 1 11 30-60 1,5 10-20 3-5Sufentanil 1000 2-4 30 100-150 2-3 0,2-0,5 0,5 / hRemifentanil 1,5-2 10 20 5-15 min 1-2 0,1-0,3

    • Sufentanil [Sufenta®]Kummulation: deutlichIndikation: ITN, balancierte A., Analgo-Sed, PDKMetabolismus: hepatische

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 35

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (6) Opioide für Narkosezwecke

    analgetische maximaler minimale relative Eliminations Dosis DosisPotenz Wirkeintritt Wirkdauer Wirkdauer HZW Bolus Erhaltung

    [Morphin] [min] [min] [min] [h] [µg/kg] [µg/kg/min]Morphin 1 30 90 200-500 -Fentanyl 125 5-8 20-30 60-120 3-4 1-4 -Alfentanil 30-40 1 11 30-60 1,5 10-20 3-5Sufentanil 1000 2-4 30 100-150 2-3 0,2-0,5 0,5 / hRemifentanil 1,5-2 10 20 5-15 min 1-2 0,1-0,3

    • Remifentanil [Ultiva®]Kummulation: neinIndikation: ITN, (balancierte A.), TIVA, i. v. kurz N, Analgo-SedMetabolismus: kontinuierlich durch unspezifische Plasmaesterasen

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 36

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (7) Opioidantagonisten

    (1) Struktur des Beitrags(2) Einführung(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung(5) Pharmakologische Eigenschaften(6) Opioide für Narkosezwecke(7) Opioidantagonisten(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden(9) Diskussion

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 37

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (7) Opioidantagonisten

    • z.B Naloxon [Narcanti®]N-Allylderivat von Oxymorphon mit rein antagonistischer Wirkungwirkt an allen OpioidrezeptorenKinetik: rasches Anfluten, schnelle Umverteilung, EHZ: 1-2hMetabolismus: hepatische GlukuronidierungIndikation: postoperativer Opioidüberhang, komatöser Zustand unklarer GeneseAplikation: i.m. oder i.v. (0,4-0,8mg) tittriert

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 38

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden

    (1) Struktur des Beitrags(2) Einführung(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung(5) Pharmakologische Eigenschaften(6) Opioide für Narkosezwecke(7) Opioidantagonisten(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden(9) Diskussion

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 39

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden

    • Allgemeinanästhesie auf OpioidbasisVorteile• ausgeprägte Analgesie (auch früh postoperativ)• minimale Herz-Kreislaufdepression• Ø Katecholaminsensibilisierung des Mykokards• Erleichterung der kontrollieren Beatmung• Verbesserte Toleranz gegenüber des

    Endotracheltubus• vollständige Antagonisierbarkeit

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 40

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden

    • Allgemeinanästhesie auf OpioidbasisGrenzen und Nachteile• Monoanästhesie nur in seltenen Fällen möglich

    – unzureichende Narkosetiefe, intraoperativeWachheitsepisoden

    – fehlende Muskelrelaxierung– keine Amnesie für die Applikationszeit

    • gelegentliche Herz-Kreislaufdepression• verlängerte Aufwachzeit mit Somnolenz,

    Atemdepression und Koma

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 41

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden

    • (1) Balancierte AnästhesieKomponenten• Opioid

    – z.B Alfentanil• Inhalationsanästhetikum

    – z.B Lachgas und/oder Desfluran• nichtdepolarisierendes Muskelrelaxanz

    – z.B. Rocuronium

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 42

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden

    • (2) Total intravenöse Anästhesie (TIVA)Komponenten• Opioid

    – Remifentanil, Alfentanil, Sufentanil• Hypnotikum oder i. v. Anästhetikum

    – z.B. Propophol, Thiopental, S-Ketamin• optativ: nichtdepolarisierendes Muskelrelaxanz

    – z.B. Rocuronium, Mivacurium

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 43

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden

    • (2) Total intravenöse Anästhesie (TIVA)Vorteil• kaum exzitatorische Phänomene bei Einleitung• rasche Änderung der Narkosetiefe• 100% O2 Insuflation möglich • rasches vorhersehbares Erwachen• Umgehung der Lachgasnachteile• keine Belastung der Atmosphäre• spezielle Eignung für kardio- und

    neurochirurgische Operationen

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 44

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden

    • (2) Total intravenöse Anästhesie (TIVA)Nachteile• Herz-Kreislaufdepression (cave: Einleitung)• kontrollierte Beatmung meist erforderlich• hohe i. v. Dosen → hohe Kosten

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 45

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden

    • (3) NeuroleptanästhesieKomponenten• Fentanyl• Droperidol / (heute: Benzodiazipin)• Lachgas (als Verstärker für Fentanyl)• Muskelrelaxanz (kontrollierte Beatmung nötig)

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 46

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden

    • (3) NeuroleptanästhesieVorteil• geringe Herz-KreislaufdepressionNachteile• meist kontrollierte Beatmung und

    Muskelrelaxation erforderlich• schlechte Steuerbarkeit der Anästhesie• hypotone Blutdruckkrisen bei Hypovolämie• postoperative Atemdepression, „silent death“

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 47

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden

    • (4) NeuroleptanalgesieKomponenten:• Fentanyl• DroperidolZustand des Patienten • bei Bewußtsein, Spontanatmung erhalten• meist somnolent, kooperativ auf Ansprache• motorisch stark retardiert• affektive Indifferenz zur Umwelt

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 48

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden

    • (4) NeuroleptanalgesieIndikation• kleinere Eingriffe

    – Bronchoskpoie, Verbandswechsel, etc.Nachteile• Gefahr der Atemdepression• hypotone Blutdruckkrise beim älteren Patienten• längere postoperative Sedierung

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 49

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (9) Diskussion

    (1) Struktur des Beitrags(2) Einführung(3) Opioidrezeptoren und endogene Opioidpeptide(4) Klassifizierung der Opioide nach Rezeptorwirkung(5) Pharmakologische Eigenschaften(6) Opioide für Narkosezwecke(7) Opioidantagonisten(8) Intraoperativer Einsatz von Opioiden(9) Diskussion

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 50

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (9) Diskussion

    Vielen Dank für Eure Aufmerksamkeit!

  • 08.01.2002 Sebastian Streckbein 51

    Opioide in der anästhesiologischen Schmerztherapie

    (9) Diskussion