[ppt]powerpoint presentation - dra. maría berenguel · web viewla rotación del...

Click here to load reader

Post on 20-Oct-2018

215 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Dra. Mara del Rosario Berenguel Cook

    Programa de Medicina Paliativa y Tratamiento de Dolor

    Oncosalud-Totalcare

    www.draberengueldolor.com

    *

  • Caso clnico

    Anamnesis:

    Paciente AQQ, varn, 62 aos.Natural y procedente de Lima-Per.Antecedentes patolgicos:

    Tromboembolismo pulmonar bilateral masivo y Trombosis femoral bilateral (en tratamiento)

    Anemia

    Niega otros antecedentes de importancia.

    *

  • Evolucin de enfermedad

    Anatomo-Patologa:

    PAP de lquido asctico: Adenocarcinoma

    TEM : Metstasis heptica mltiple.

    Enfermedad rectocolnica localmente avanzada

    Diagnstico: Adenocarcinoma de colon.Laparoscopa:

    Carcinomatosis peritoneal extensa.

    Tratamiento Sistmico:

    Xeloda Bevacizumab (hasta la actualidad)

    Estado Fsico: Zubrod 2.

    *

  • Historia previa de Dolor

    Tiempo de dolor: Dolor crnico de dos aos de evolucin, intensidad leve a moderada.Tratamientos previos: tramadol, oxicodona, fentanilo transdrmico, morfina transrectal, sin control adecuado del dolor.Tipo de dolor: viscero somato neuroptico.Localizacin: abdominal difusa a predominio de epigastrio, con irradiacin en cinturn, continuo, espontaneo. Intensidad de dolor: severa, EVA 9/10 en crisis.Concomitantes: tolerancia oral adecuada.

    *

  • Tratamiento del dolor

    Tratamiento analgsico base:

    Buprenorfina Transdrmica 52ug/h hasta 105ug/h

    ms morfina 20 mg SC PRN.

    Progresin clnica de enfermedad:

    Zubrod 3, edema de miembros inferiores, aumento de permetro abdominal por ascitis a tensin que condiciona disnea a moderados esfuerzos.

    *

  • Requerimiento de opioide

    Fecha

    Buprenorfina

  • Historia de Dolor

    Tratamiento farmacolgico analgsico no

    opioide:

    Corticoides: Dexametasona 8 mg c/24h.

    Coanalgsicos

    Ansiolticos: Alprazolam 0.5mg c/24h..Metoclopramida VO 10mg c/12h.Omeprazol VO 20mg/24h.Espironolactona VO 25-50mg/24h.Lactulosa.

    *

  • Se coloca Cateter Paracentesis continua, drenaje ptimo.

  • A los 10 das el dolor aumenta hasta requerir 3 rescates. Se aumenta un parche (completando los 4 parches).

    Dolor disminuye en 18 hs. 50% (2 rescates) en 24 hs. 30% (1 rescate).

    Al tercer da el paciente ya no presenta molestias.

  • Al rotar se observ lesiones en la piel, tipo araazo, en la zona del parche.

    Mecanico por lugar de reposo,se modifico el parche y no se volvio a presentar.

  • Efectos Colaterales

    Pacientes no presenta efectos colaterales por opioides.

    *

  • Rotacion a 4 parches

    Paciente permanece con 4 parches por 15 dias.Se rota a via EV , morfina 200mgrs evAstenia severa,anasarca, estados confusionales, ansiedad y panico, indican LETT, e inicio de sedacion intermitente y profunda.Preparacion a la familia por situacion de Declive.Personal permanente al inicio de sedacion profunda y agonia.Paciente Fallece el 30 de Junio.

  • ETAPA DE DECLIVE

  • Farmacos a retirar en este paciente

    CorticoidesDiureticosAntibioticosAlbuminaReduccion de hidratacion a 300 de Dextrosa al 5% en 24 horasAntidepresivos

  • Discusin

    La va transdrmica ha sido poco evaluada en los ltimos meses de vida del paciente, no existen trabajos referidos a esta etapa. Nuestra experiencia nos permite hacer una valoracin de los beneficios de esta va con pacientes en Zubrod 3.Hemos tenido una valiosa herramienta constituida por la titulacin, muy favorable con opioides dbiles .

  • He podido observar en la clnica la importancia del tratamiento personalizado hacia el paciente cumpliendo objetivos no slo del control del dolor sino tambin del acercamiento y comunicacin, el incremento progresivo de los parches de buprenorfina en el dolor oncolgico avanzado trae muy buena tolerancia al paciente y sobre todo mantiene su autonoma.La rotacin del rescate de opioide dbil a opioide fuerte demuestra el beneficio de la accin antinociceptiva y antiinflamatoria de los opioides.

  • Durante la inflamacin se produce aumento del transporte axonal en los receptores opioides a nivel del GRD (Puig y Poll).En la inflamacin intestinal el efecto antitrnsito de los opioides aumenta, debido al aumento de RO a nivel del plexo mientrico, aumento de efectos inhibidores de los agonistas delta y mu sobre la permeabilidad intestinal, aumento de los receptores opioides neuronales que participan en la regulacin de la permeabilidad durante la inflamacin (Valle y cols).

    *

  • Seguiremos seleccionando y evaluando casos complejos que se vean beneficiados con las dosis transdrmicas y la rotacin de opioides.

    PROGRAMA DE APOYO DOMICILIARIO

    GRACIAS

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *

    *