management perioperator consumator cronic de opioide

Click here to load reader

Post on 11-Feb-2017

218 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL BOLNAVULUI

    CONSUMATOR CRONIC DE OPIOIDE I AL

    DEPENDENELOR DE ALT CAUZ

    Elena Copaciu

    Clinica ATI, Spitalul Universitar de Urgen Bucureti

    UMF Carol Davila Bcuresti

    Splaiul Independentei 169, 050098, Bucuresti, Romania

    Fax: 0213180506

    [email protected]

    Durerea cronic reprezint o problem de sntate public a lumii n care

    trim. Opioidele sunt tot mai mult prescrise pentru controlul durerii, att de etiologie

    neoplazic, dar i al durerii cronice severe de natur benign. Dincolo de toate temerile i

    controversele legate de utilizarea terapeutic a opiaceelor, este dovedit n multe studii,

    inclusiv naionale faptul c durerea postoperatorie este, cel mai adesea, de intensitate

    moderat-sever i nu poate fi tratat n monoterapie sau fr s recurgem la opiacee. Dincolo

    de limitarea impus de tolerabilitatea opioidului folosit, dat n principal de reaciile adverse

    tipice clasei de substane( grea, vom, constipaie, prurit), creterea exploziv a recurgerii la

    droguri de pe piaa ilicit, ca i o nou lege a opiaceelor n vigoare de doi ani la noi n ar,

    lege mult mai permisiv cu prescrierea de opiacee i care extinde indicaiile de prescriere la

    durerea cronic nonmalign, dar i paleta de medici specialiti care pot prescrie opiacee, face

    tot mai posibil situaia n care un pacient cu toleran/dependen la opiacee este supus unei

    intervenii chirurgicale. Cum asemenea pacieni pun probleme deosebite de management

    perioperator al medicaiei cronice, iar necesarul analgetic intra- i postoperator rmne

    imprevizibil, apreciem c este util ca medicii anesteziti s dispun de recomandri specifice

    acestei situaii.

    Dependena de opiacee atinge trei tipuri de populaie diferite: toxicomanii, bolnavii cu

    dureri cronice i bolnavi din reanimare, la care, de multe ori, durerea este subestimat i

    insuficient tratat. Va exista mereu pericolul ca bolnavul cu durere sever s nu primeasc

    suficient analgezie de team s nu dezvolte toleran/dependen de teama (inutil) a

    complicaiilor legate de prescrierea unei substane cu regim special, dup cum nu orice bolnav

    cu terapie cronic este morfinoman, dar exist pericolul s fie catalogat ca atare. Confuzia

    poate fi nlturat prin cunoaterea definiiilor acceptate n acest moment pentru fiecare

    situaie n parte i examinarea atent a pacientului.

    La aceti pacieni se pot intrica trei tipuri de dependen: tolerana, caracterizat prin

    reducerea efectului terapeutic al medicamentului utilizat n mod cronic, dependena fizic,

    rezultat al adaptrii manifestate prin sindrom de sevraj la oprirea administrrii

    medicamentului i adicia- fenomen caracteristic toxicomanilor, patologie neuropsihiatric

    influeat de factori genetici, psihosociali i de mediu i care se caracterizeaz printr-o

    utilizare compulsiv a drogului.

    Muli pacieni pot fi catalogai n mod eronat ca dependeni de opioide, motiv pentru

    care este necesar definirea corect a acestor termeni. Exist formulri derutante n definirea

    acestor situaii, astfel, n The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders( DSM-

    IV), criteriile de definire a dependenei de substane sunt elaborate fr referire la

    managementul durerii i dependena de terapia cronic opioid, tolerana i sindromul de

    sevraj, modificri fiziologice, sunt descrise alturi de comportamentul adictiv,

    comportamentele aberante, etc. fa de acestea, American Pain Society, American Academy

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

  • of Pain Management i American Society of Addiction Medicine au dezvoltat definiii

    specifice utilizrii cronice a opioidelor la bolnavul cu durere cronic, indiferent de etiologia

    sa, dup[ cum urmeaz:

    Toleran

    Spre deosebire de dependen, tolerana reprezint o situaie de adaptare, n care,

    expunerea la medicament induce modificri responsabile de reducerea n timp a unuia sau mai

    multe din efectele acestuia. Cum aceste aspecte sunt decisive pentru succesul terapiei

    analgetice, este esenial s difereniem tolerana la efectul analgetic de cea pentru efectele

    adverse ale opioidului. Tolerana poate aprea pentru efectul analgetic, pentru reaciile

    adverse sau pentru ambele. Considerat o adaptare fiziologic normal, dezvoltarea toleranei

    este un proces variabil, individual, diferite forme de toleran intervenind n proporii

    variabile la acelai individ. Nu se poate preciza doza de opioid sau durata expunerii pn la

    apariia toleranei, dar tolerana la efectele adverse( aspect benefic n terapia cu opioide) poate

    aprea dup 2 sptmni. Spre deosebire de aceasta, tolerana la efectul analgetic este mai

    puin frecvent ntlnit i mai puin predictibil. Practic sunt necesare doze mai mari de opioid

    pentru obinerea aceluiai nivel de analgezie.

    Tolerana farmacodinamic presupune adaptri care apar att la locul de aciune al

    medicamentului( receptor, canal ionic), ct i n alte sisteme de mediatori implicate n apariia

    efectului specific. Apariia toleranei la opioide nu presupune automat i apariia adiciei. Mecanismele care stau la baza acestui proces sunt complexe i imprecis cunoscute. Datele

    sunt obinute din experimente pe animale i sunt greu de extrapolat la om. Este vorba de mecanisme

    care presupun: desensibilizarea receptorilor opioizi, reducerea numrului de receptori opioizi, etc,

    procese care presupun mecanisme celulare i moleculare, inclusiv alterarea expresiei genice, funcia

    sinaptic, activitatea circuitelor neuronale i cuplarea receptorilor. Pe de alt parte, studii

    aprofundate au demonstrat i faptul c administrarea cronic de opiacee poate induce modificri de

    tip neuroplasticitate, care implic numeroase sisteme de substrat i mediatori endogeni, cu

    amplificarea facilitrii descendente n sistemul nervos central, ceea ce se traduce clinic prin

    hiperalgezia indus de opioide.

    Dependen fizic

    Aceasta se manifest prin simptomatologie provocat de oprirea brusc a medicaiei,

    reducerea rapid a dozei zilnice, reducerea, din diverse motive a nivelului plasmatic al

    medicamentului sau administrarea de antagonist. Trebuie menionat faptul c apariia

    simptomatologiei de sevraj la un pacient aflat pe terapie cronic opioid nu presupune n mod

    automat faptul c acesta este un opioman.

    Administrare vreme ndelungat, opioidele, benzodiazepinele, anticonvulsivantele,

    antidepresivele i etanolul dau fenomene de dependen fizic relevant clinic, aspect care

    constituie un rspuns fiziologic ateptat. Pacienii care primesc n medie peste 30 mg de

    morfin( sau doze echivalente dintr-un alt produs) timp de peste 2- 4 sptmni, sunt

    susceptibili de a dezvolta simptome de sevraj la oprirea brusc a medicaiei, reducerea rapid

    a dozei zilnice, reducerea nivelului plasmatic de opioid sau administrarea de antagonist.

    Tabloul clinic presupune simptome (grea, vrsturi, diaree, crampe abdominale,

    iritabiliate, agitaie, status disforic, insomnie, nevoie imperioas de opioid, prag la durere

    redus) i semne fizice( tahicardie, hipertensiune, transpiraii, midriaz, febr, convulsii) i

    chiar exitus.

    Din punct de vedere comportamental bolnavul aloc o perioad semnificativ de timp

    pentru obinerea unor cantiti suplimentare de subtan, utilizarea acesteia ca i pentru

    refacere de pe urma efectelor adverse. Renun la activiti sociale, recreaionale, profesionale

    importante sau i reduce implicarea din cauza abuzului de substane. Consumul substanei

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

  • continu dei este evident afectarea fizic i psihologic pe care le presupune,

    simptomatologia disconfortant sau chiar amenintoare de via fiind produs i exacerbat

    de aceasta.

    Adicie

    Reprezint o maladie biopsihosocial cronic, ale crei manifestri sunt influenate de

    factori genetici, psihologici i de mediu. Se caracterizeaz prin pierderea controlului

    pacientului asupra utilizrii de medicament/substan, utilizare care devine compulsiv,

    continu chiar i atunci cnd n mod evident afecteaz starea de sntate a subiectului, nsoit

    de dorina obsesiv a acestuia de a administra drogul indiferent de starea de disconfort pe care

    o creaz.

    DSM-IV definete aceast patologie ca un pattern maladaptiv de consum al subtanei

    incriminate cu afectare semnificativ a strii generale i cel puin una din situaiile demai jos

    care apar n orice moment din ultimele 12 luni

    - utilizare recurent de subtane care mpiedic bolnavul s joace un rol major n activitile profesionale, casnice sau colare n care este implicat

    - utilizare recurent a substanei inlcusiv n situaia n care aduce evident un prejudiciu fizic.

    - Probleme/incidente repetate cu implicaii medico-legale legate de consumul substanei.

    - Continuarea consumului de substan dei implic probleme majore, persistente sociale sau interpersonale legate de acest consum.

    Pseudoadicia poate induce confuzii n analiza comportamentului aberant. Pacientul poate

    fi n mod eronat catalogat ca avnd comportament adictiv. Aceste simptome (de tip drug-

    seeking- bolnavul solicit suplimentare prescripiei, nlocuirea opioidului, doze suplimentare,

    etc.) apar n absena controlului adecvat al durerii, dar se remit dup aceasta, n mod

    caracteristic.

    Hiperalgezia indus de opiacee

    Pe lng situaiile clinice enumerate mai sus, utilizarea cronic de opiacee poate

    induce, n mod oarecum paradoxal o stare de hiperalgezie- hipersensibilitatea la stimuli

    dureroi, ca rezultat la utilizrii opiaceelor pe termen lung. Pe animale de experien acest

    aspect a fost semnalat cu mai mare intensitate n perioadele de abstinen i ntre dozele

    regulate de opioid. Tot datele de cercetare semnaleaz c administrarea cronic de opioide

    determin modificri compensatorii neurobiologice care faciliteaz nocicepia i conduc la

    hiperalgezie; faptul c aceast modificare a fost mai des semnalat la pacienii cu abuz de

    opiacee sugereaz modificri la nivel de neuromediatori, iar pentru clinician este un semnal

    de alarm pentru apariia acestei situaii. Orice terapie cronic opioid poate induce

    hiperalgezie. Managementul acesteia presupune, pentru terapia cronic, escaladarea treptat a

    dozei zilnice i rotaia opioidelor n doze echianalgezice (care presupune trecerea treptat la

    un alt opioid), situaie n care reducerea dozei zilnice amelioreaz simptomatologia dureroas.

    Nu exist n literatura de specialitate multe date referitoare la patternul de durere

    postoperatorie ntlnit la bolnavul cu consum cronic de opiacee; un studiu recent, arat c

    aceti bolnavi au acuze dureroase de intensitate mai mare n postoperator imediat, iar n

    urmtoarele 6 zile durerea se remite mai lent la aceti bolnavi comparativ cu subiecii normali.

    Femeile au avut scoruri mai mari dect brbaii la sfritul interveniei chirurgicale, dar au

    revenit mai repede la starea anterioar interveniei comparativ cu acetia. Putem trage

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

  • concluzia c bolnavul cu terapie cronic opioid au acuze dureroase mai intense, n special la

    momentul iniial, iar revenirea la starea anterioar se face mai lent.

    La bolnavul cu dependene de alte substane exist riscul subestimrii acuzelor

    dureroase, al managementului suboptimal al durerii. Se pot declana, uneori, din partea

    personalului medical atitudini reprobabile de judecat i condamnare a dependenei, cinism,

    discriminare i lipsa de compasiune, atitudini de neacceptat, care ncalc prevederile Legii

    Drepturilor Pacientului i pot compromite calitatea actului medical, ansele recuperrii i pot

    precipita o recdere a pacienilor aflai n program de recuperare. Lipsa cunotinelor legate de

    modificrile de homeostazie induse de aceste medicamente/substane n administrare cronic

    sau acut, semiologia supradozelor, a interaciunilor medicamentoase etc pot precipita

    complicaii intra- i postoperator cu consecine dintre cele mai dramatice.

    O atenie deosebit trebuie acordat ncepnd cu evalurea preoperatorie bolnavului

    aflat n terapie de recuperare. Muli dintre aceti bolnavi sunt avizai asupra faptului c

    premedicaia farmacologic poate precipita o recdere i din aceste motive s refuze terapia

    farmacologic, dar pot beneficia de tehnici de relaxare( biofeedback, imagistic ghidat,

    meditaie, etc). Anxioliza este de asemenea recomandat dat fiind c aceti bolnavi pot avea

    un nivel de stress mai ridicat, aprehensiune, mergnd pn la panic. Unii specialiti n

    dependene susin chiar c premedicaia trebuie evitat deoarece euforia pe care o induce

    poate amplifica ideaia indus farmacologic. Principala temere a celui care face schema de

    analgezie postoperatorie este c opioidele i sedativ/hipnoticele admisitrate perioeprator pot

    precipita agravarea dependenei sau adiciei sau pot precipita o recdere la bolnavul aflat n

    program de reabilitare. Echlibrul nu este uor de gsit, dar o colaborare atent

    multidisciplinar i monitoirazarea tent a bolnavului pn la recuperarea complet

    postoperatorie sunt cile cele mai sigure de reuit.

    Strategie perioperatorie pentru managementul bolnavilor dependeni de opiacee:

    1. identificarea dependenei cronice de opioid nainte de intervenia chirurgical; precizarea opiodului- doza zilnic, doza pentru odat, momentul administrrii ultimei

    doze, adjuvante analgezice, hipnotice, anxiolitice, posibile politoxicomanii, cutarea

    semnelor de supradozaj sau sevraj.

    2. n urgene, pacientul poate veni cu semnele de sevraj instalate de la internare 3. informarea medicului anestezist i a celui operator despre aceast problem medical. 4. evaluarea preoperatorie: - evaluare clinic

    - cardiopulmonar: endocardit, anevrism micotic, astm, edem lezional

    - posibil disfuncie hepatic asociat

    - cutanat: pot avea probleme de acces venos( vene sclerozate sau infecii patente ale

    venelor periferice i, n cazuri extreme, abcese localizate la nivel de vena subclavie,

    jugulare, etc.), starea dentiiei

    - neurologic: neuropatie periferic, mielite

    - muscular: rabdomioliz

    - paraclinic- se recomand: teste de hemostaz, ionogram, BH, CPK, ECG( pentru

    identificarea semnelor de impregnare cu cocain: tulburri de conducere, QT lung n caz

    de supradozaj de metadon, etc.).

    - documentarea diagnosticului de sindrom dureros cronic - tipul i localizarea interveniei chirurgicale - stabilirea opioidului care va fi folosit( doz, preparat, cale de administrare, efecte

    adverse).

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

  • - Discutarea posibilitii creterii necesarului opioid perioperator al pacientului - Identificarea elementelor de anxietate i temerile pacientului legate de analgezia

    perioperatorie.

    - Anamneza unor episoade de analgezie procedural sau postoperatorie anterioare - Educaia pacientului n legtur cu procedurile perioperatorii. Educaia familiei n

    legtur cu strategia analgetic perioperatorie pe care dorete s o aplice medicul

    anetezist.

    - Este de dorit s se discute i semneze un contract de ngrijire cu pacientul care se angajeaz s nu consume substane ilicite n perioperator.

    5. calculul necesarului de opiaceu perioperator( vezi schema de conversie anexat) i stabilirea modalitii de administrare, anxiolitice, etc.

    6. se recomand ca medicul anestezist s aib la ndemn o asemenea scal de conversie pentru a o folosi cu uurin n perioada perioperatorie.

    7. bolnavii vor primi inclusiv n dimineaa interveniei doza obinuit de opioid cu durat lung de aciune- pentru a evita sindromul de sevraj

    8. se poate aplica o stragegie de analgezie preemptiv preoperatorie: - paracetamol per os 1000 mg cu cca 1-2 ore naintea interveniei, per os sau parenteral - un inhibitor selectiv COX2, ex celecoxib- cu 1-2 ore naitea interveniei - o doz unic preoperatorie de gabapentin( 600- 1200 mg) sau pregabalin( 300 mg). - este de preferat anestezia locoregional, singur sau n asociere cu anestezia general,

    cu acordul pacientului i n absena contraindicaiilor( infecii, coagulopatii, etc.)

    - n caz de priz recent de cocain- atenie la utilizarea soluiilor adrenalinate - de preferat inducia anesteziei generale cu sevoflurane - de preferat morfinice cu afinitate puternic pentru receptorii , de ex sufentanyl este posibil s fie nevoie de abord venos central

    9. planificarea analgeziei postoperatorii pn la externarea bolnavului cu prevederea de alternative n caz de eec sau rezultat parial al primei variante folosite.

    10. gestionarea medicaiei de substituie mpreun cu echipa din centrul de dezintoxicare al bolnavului i, eventual specialiti n terapia durerii

    11. analgezie multimodal paracetamol 1 gr / 6 ore, AINS sau inhibitor COX- 2 timp de cteva zile, dac nu exist afectare reanl sau risc de sngerare.

    12. PCA cu morfin- utilizare cu rezerve datorit riscului de accentuare al adiciei i de utilizare neadecvat; este de ales cu discernmnt ntre modul bolus i administrarea

    intravenoas continu

    13. Bolnavul va fi supravegheat n unitate postoperatorie- iniial morfin intravenos, apoi subcutan la 4 ore

    14. Strategie de prevenie a hiperalgeziei- clonidin, analogi GABA- gabapentin, pregabalin. Atenie la Ketamin, drog eficace, dar cu risc de adicie pentru

    toxicomani!

    15. Se menine, acolo unde este cazul, tratamentul psihotrop, cu anxiolitic/antiepileptic/antidepresiv.

    16. Antiemeticele( droperidol, setroni) se vor administra intravenos lent- risc de torsad a vrfurilor n caz de QT lung n caz de substituie cu doze mari de metadon

    n faza de tranziie:

    17. se asigur tranziia de la tehnici parenterale/regionale la opioizi per os/adjuvante 18. se va permite recurgerea la opioide cu eliberare imediat la cca 3 ore n doze suficient

    de mari pentru a asigura doza restant de opioid.

    19. Se planific reducerea treptat a dozelor pentru a se reveni la doza zilnic preoperatorie. Se discut aceast strategie cu bolnavul i aparintorii.

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

  • 20. vizite postoperatorii mai frecvente, la nevoie consult specialist n terapia durerii a. hipotensiunea arterial inexplicabil postoperatorie poate fi semn de sevraj b. pot sa apara semne de sevraj la opioide, dar si la benzodiazepine, alcool, chiar

    delirium tremens

    c. pot avea cereri excesive de calmante i pot deveni agresivi cu personalul medical de ngrijire sau chiar risc s se automutileze

    21. Se stabilete dac bolnavul necesit supraveghere de specialitate n continuare, cu stabilirea modalitii n care bolnavul va fi monitorizat dup externare

    Opioide per os ( morfin,

    MST, oxicodon, etc)

    Fentanyl transdermic

    patch

    Chirurgie minor sau

    care nu afecteaz tractul

    gastrointestinal

    SE CONTINU OPIOIDUL

    CU ELIBERARE LENT. Pt

    durerea paroxistic-

    - Opioid per os cu elib rapid- 1/6 din doza

    total zilnic de

    opioid

    - PCA iv

    SE MENINE PATCH-UL

    Pt durere paroxisitc- PCA iv

    sau opioid cu eliberare

    rapid( 1/6 din doza zilnic

    total).

    Chirurgie major sau care

    intereseaz tractul digestiv

    Se oprete postoperator

    preparatul cu eliberare lent

    Conversie la PCA cu opioid

    ( rata bazal orar =doza

    total zilnic de opioid/ 4,

    apoi / 24).

    Pentru bolnavii cu analgezie

    peridural- conf

    recomandrilor medicului din

    FO

    -Se scoate plasturele n

    noaptea dinaintea interveniei

    chirurgicale

    -se adm opioid cu elib rapid

    pt durere paroxistic pe

    durata nopii ( 1/6 din doza

    total zilnic)

    -urmat de conversie la o

    perfuzie bazal PCA orar =

    doza total de opioid/4 apoi

    la 24

    -pt analgezie epidural-

    indicaii individualizate

    Reluarea terapiei cronice cu

    opioide

    Dup stabilirea dozei cu

    medicul curant se reia adm

    opioidului cu eliberare lent.

    Opioide per os cu elib rapid

    pt durere paroxistic

    -Schem individualizat pt

    bolnavii cu PCEA sau

    analgezie peridural

    Anestezia locoregional este de preferat la bolnavul cu dependen de opiacee

    Chiar dac anestezia regional este de elecie la aceti bolnavi, nu trebuie pierdut din

    vedere c necesit administrarea concomitent a cca 50% din doza zilnic de opioid

    intravenos sau oral, pentru a preveni apariia simptomatologiei de sevraj. Datele din literatura

    de specialitate referitoare la eficiena analgeziei epidurale cu opiaceu la aceast categorie de

    pacieni sunt limitate; opioidele liposolubile, de tip fentanyl sau sufentanyl sunt superioare

    morfinei i reprezint o alternativ de elecie. Nu trebuie s pierdem din vedere i faptul c

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

  • folosirea opioidului peridural sau intratecal nu trebuie s limiteze accesul bolnavilor la

    opioide intravenoase sau per os pentru a reduce incidena fenomenelor de sevraj.

    Analgezia intravenoas controlat de pacient( PCA) cu morfin este o alternativ

    valabil. Permite controlul durerii postoperatorii n mod adecvat i evit discuiile n

    contradictoriu ntre pacient i personalul medical de ngrijire legate de necesarul analgetic

    postoperator. Pompa PCA este pornit imediat n postoperator, cu un bolus de 1 mg.

    Evaluarea calitii analgeziei se face relativ frecvent n primele ore postoperator, apoi la

    fiecare 6-12 ore.

    n ambele situaii se recomand asocierea de medicaie de tip AINS i/sau gabapentin

    ca analgezie preemptiv pentru a modula inputul nociceptiv al bolnavului cu sindrom dureros

    cronic n perioada perioperatorie.

    Ca adjuvante intraoperatorii se poate recurge la:

    - ketamina: 0,5 mg/kg iv bolus, urmat de o perfuzie de 2 g/kg/minut - ketorolac 30 mg iv, dac nu a primit paracetamol sau celecoxib preoperator - paracetamol 1 gr intrarectal, dac nu a primit preoperator.

    Tabel- doze echivalente oral- parenteral pentru medicaia opioid

    parenteral oral

    Morfina

    Codeina

    Oxicodon

    Hidromorfon

    Metadona

    Efntanyl

    Meperidina

    10 mg

    100 mg

    ND

    2 mg

    1 mg

    25g/ora- 24 ore

    75 mg

    30 mg

    200 mg

    15 mg

    6 mg

    2 mg

    = morfina 50 mg/24 ore

    300 mg

    Plan de ngrijire postoperatorie la bolnavul cu dependen de opiacee

    Managementul perioperator la pacientul dependent de heroin sau aflat n terapie cu

    methadona

    Sindromul de sevraj la opiacee nu implic riscul vital, dar manifestrile sale clinice pot

    fi extrem de disconfortante pentru bolnavi i pentru personalul medical de ngrijire, iar aceast

    simptomatologie poate fi controlat cu methadon.

    Tabel- simptomatologie de sevraj

    Opioizi Benzodiazepine

    Moderate Severe Moderate Severe

    Mialgii

    Dilatatie pupilara

    Greata

    Cscat

    Voma

    Piloerectie

    Tahicardie

    Hipertensiune

    arteriala

    Anxietate

    Transpiraii

    Insomnie

    Cefalee

    Tremor

    grea

    Senzaie de irealitate

    Senzaia de micare

    anormal a corpului

    Hipersensibilitate la

    stimuli

    Psihoz

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

  • Convulsii

    N.B.- methadona va fi administrat n prezena personalului medical.

    Methadona este disponibil doar ca form de administrare per os. Este foarte important

    ca bolnavii aflai n substituie cronic s primeasc medicaia inclusiv n dimineaa

    interveniei, pentru a evita fluctuaii mari ale nivelului plasmatic al acestei medicaii. Oprirea

    brusc a acesteia preoperator poate declana sindrom de sevraj i face dificil analgezia

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

  • postoperatorie. Pe de alt parte medicul anestezist trebuie s tie c la bolnavii aflai n

    subsituie cu doze mari( peste 200 mg/zi), exist riscul alungirii intervalului QT i apariia de

    tulburri de ritm maligne, de tip torsada vrfurilor. Este obligatoriu un traseu ECG

    preoperator pentru comparaie. Pentru bolnavii care trebuie s respecte un post preoperator de

    peste 12 ore, medicul va stabili un regim de administrare a opioidului, n doze echianalgetice

    care s mpiedice sindromul de sevraj.

    Pentru utilizatorii de heroin- este de dorit s aflm care este doza zilnic a bolnavului.

    Majoritatea dozelor care se cumpr de la dealer-ii stradali au 0,2 gr- echivalent la 15 mg

    methadona. 1 gr de heroin este echivalent la 60 mg methadona, dar puritatea acesteia este

    variabil, 1 gram putnd fi echivalent la 50- 80 mg methadona. Aceasta se administreaz n

    doz unic dimineaa, dar, dac pacientul prefer se poate administra n dou doze zilnice. Se

    va administra o doz la internarea bolnavului, pentru a preveni simptomatologia de sevraj.

    Dac nu este posibil aportul enteral se va iniia o perfuzie continu cu opioid( de preferat

    PCA), cu 1 mg bolus iniial i perioada de blocare de 5 minute; ulterior rata de adminsitrare

    poate fi modificat. Se vor adiiona antiinflamatorii nesteroidiene, paracetamol parenteral.

    Pentru durere postoperatorie uoar sau moderat- AINS/paracetamol, metamizol,

    inhibitorii selectivi ai COX2 ar putea fi suficiente. Acolo unde este posibil se prefer tehnici

    anestezice locoregionale, anestezia local, blocurile periferice analgetice i infiltrarea plgii

    operatorii cu anestezic local la sfritul interveniei chirurgicale. Nu trebuie s uitm faptul c

    o analgezie de bun calitate nu va mpiedica instalarea simptomatolgiei de sevraj, motiv

    pentru care schema de mai sus de administrare a methadonei trebuie continuat.

    n cazul durerii severe- se administreaz methadona conform recomandrilor, la care

    se adaug PCA cu opioid fr restricii, dar la parametrii setai pentru primele 24 de ore. Este

    posibil s fie nevoie de creterea dozei de bolus i, n situaia n care nu este posibil aportul

    per os de methadona, se va crete cantitatea de opioid administrat n perfuzia bazal, pentru a

    preveni instalarea simptomatologiei de sevraj. n cazul analgeziei postoperatorii epidurale se

    va continua schema de adminstrare a methadonei, pentru a preveni sevrajul. Aportul per os va

    fi reluat ct de repede este posibil n postoperator. Se revine la schema de substituie cu

    methadona, la doza obinuit, dac bolnavul este ntr-un program sistematic, dar vom

    continua s prescriem analgetice individualizat la fiecare caz n parte.

    La externarea din spital

    - Dac bolnavul primete medicaie dintr-un centru de dezintoxicare, acesta va fi notificat din timp asupra datei externrii

    - Nu se recomand prescrierea de metadon al externare, acest lucru intr n sarcina centrului local de dezintoxicare

    - Dac bolnavul primete substituie acest lucru va fi notificat inclusiv ctre medicul de familie

    - Nu se recomand la externare un preparat combinat analgetic care conine paracetamol, datorit riscului de supradoz a acestuia

    - Dac n spital s-a reuit reducerea consumului zilnic de opiaceu, se va notifica bolnavului faptul c, la reluarea dozei anterioare de medicamente ilicite, tolerana la

    depresia respiratorie s-a redus i exist risc de stop respirator.

    - Pe site-ul www.ana.gov (al Ageniei Naionale Antidrog) se poate gsi adresa centrului teritorial de prevenire i consiliere pentru pacienii cu dependene de diverse

    tipuri, ctre care pacientul poate fi ndrumat la externarea din spital.

    Managementul peripartum al gravidei cu adicie

    Principalele probleme pe care le ridic adicia matern peripartum sunt:

    1. dac nu primete narcotice, gravida poate intra n sevraj.

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

    http://www.ana.gov/

  • 2. exist risc mare de mortalitate perinatal prin prematuritate i greutate mic la natere datorit adiciei materne

    3. declanarea sindromului de sevraj la mam poate declana hiperactivitate fetal, cu creterea consumului de oxigen, i hipoxie fetal.

    4. supradoza acut de drog poate induce hipotensiune arterial la ft i exitus. 5. exist risc de hipotensiune arterial matern intraanestezic prin insuficien adrenal,

    accentuat de hipovolemie, ca i de o eventual supradoz matern.

    6. abordul venos poate fi dificil 7. anestezia regional ar putea fi o alternativ nesigur n prezena patologiei

    cardiovasculare, respiratorii i neurologice. Anestezia general pe pivot volatil de

    sevoflurane, isofluare, ar putea fi o alternativ mai sigur, ane

    8. controlul durerii postoperatorii este ntotdeauna dificil la aceste paciente. Analgezia epidural se poate dovedi benefic

    9. echipa va fi pregtit pentru eventualitatea resuscitrii fetale.

    La gravida consumatoare de amfetamine

    Ameftaminele sunt stimulante ale sistemului nervose central, produc depleia

    depozitelor de catecolamine la nivel SNC i pot diminua rspunslul la catecolamine cu

    activitate indirect cum este efedrina. n cazul anesteziei generale este estimat un necesar

    analgetic crescut. Analgezia epidural este o alternativ mai bun, iar pentru controlul

    hipotensiunii arteriale se recomand doze mici de fenilefrin, n caz de ineficacitate a

    efedrinei. De altfel opiunea pentru un vasopresor la aceste paciente rmne discutabil.

    La gravida consumatoare de cocain

    Cocaina produce stimulare adrenergic periferic i central cu blocarea recaptrii

    presinaptice a noradrenalinei, serotoninei i dopaminei. Simptomatologia la prezentare este

    de natur cardiopulmionar( 40%), psihiatric( 22%) i neurologic( 13%). La nivel de sistem

    nervos central crete nivelul de neurotransmitor monoaminic i scade pragul convulsivant.

    Preparatul de tip crack, se pare preferat n acest moment este fumat sau inhalat, iar

    cocaina pur este absorbit rapid n circulaia pulmonar. Se ating rapid concentraii mari la

    nivel de sistem nervos central. Intranestezic pot s apar pusee de hipertensiune arterial

    sever cu tahicardie.

    Prin efectul su vasoconstrictor reduce fluxul uteroplacentar; dup administrarea de

    cocain intravenos pot s apar complicaii de tip abruptio placentae sau declanare prematur

    de travaliu. Nou nscuii mamelor dependente de cocain pot prezenta multiple anomalii

    congenitale, retard n cretere sau greutate mic la natere. Este important s nereamintim c

    asememea paciente pot avea simultan dependen la mai multe droguri recreaionale, tutn,

    alcool, etc.

    La evaluarea preanestezic parturienta poate poate fi euforic, agitat, cu stare

    general de bine, pare infatigabil. Utilizatoarea cronic poate prezentqa ssepcte de psihoz

    paranoid toxic ce conduce la un comportament violent antisocial, asociat cu scderea n

    greutate, deteriorarea sistemului nervos i probleme digestive. Oprirea brusc a administrrii

    poate determina apariia senzaiei de foame, fatigabilitate i depresie. Utilizarea cronic se

    paote asocia cu ischemie miocardic, disecie de aort, aritmii cardiace i risc de fibrilaie

    ventricular, infarct sau moarte subit. Inhalarea de cocain poate induce hemoragii alevolare

    sau edem pulmonar. Din punct de vedere neurologic, n cazurile de maxim gravitate

    parturienta poate prezenta vasospasm cerebral, accident vascular, convulsii, hiperpirexie

    extrem, rigiditate muscular. n timpul anesteziei generale hiperpirexia i creterea activitii

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

  • simpatomimetice induse de cocain pot pune probleme de diagnostic diferenial cu hipertemia

    malign. Funcia renal paote fi afectat de rabdomioliz sau infarct renal.

    Analgezia epidural este modalitatea de elecie de control al durerii n travaliu la

    aceste parturiente. Utilizarea cronic de cocain poate induce trombocitopenie. Operaia

    cezarian se paite derula sub anestezie regional. Anestezia peridural are o inciden mai

    mic a hipotensiunii arteriale i poate fi folosit pentru controlul durerii postoperatorii.

    Efedrina poate controla hipotensiunea arterial. n caz de suferin fetal sau abruptio

    placentae se poate recurge la anestezia general. La intubaie, hipertensiunea arterial i

    tahicardia pot fi controlate cu labetalol. Propranolol poate potena vasoconstricia coronarian.

    Esmolol permite prin titrare un mai bun control al hipertensiunii arteriale. Studii

    experimentale au demonstrat o bun protecie a cordului indus de blocantele de calciu,

    pentru a reduce cardiotoxicitatea cocainei. Scderea activitii pseudocolinesterazei indus de

    cocain poate prelungi durata de aciune a succinilicolinei. n timpul anesteziei generale se

    pot semnala tahiaritmii severe. Bezodiazepinele cu efect asupra sistemului limbic par s fie

    cea mai potrivit soluiue pentru controalul convulsiilor induse de cocain. Clorpromazina

    folosit pentru controlul hiperpirexiei poate reduce pragul convusivant. Antagonizarea

    opioidului poate potena aciunea cocainei.

    Interaciunile medicamentoase fac ca parturienta consumatoare de cocain s fie o

    provocare extrem pentru medicul anestezist. Intraoperator pot aprea complicaii ca:

    hipertensiune arterial rebel, edem pulmonar acut, alterare tranzitorie a funciei ventriculului

    stng, simpotmatologie care poate fi potenat de interaciunea cocaine cu amine vasoactive

    sau suportul vasoactiv. Interaciunile cu substanele psihotrope sunt imprevizibile.

    Monitorizarea tent a tensiunii arteriale i traseului ECG sunt amndatorii. Vom evita

    recurgerea la ketamin. Simpatomimetice cu aciune direct i vasoconstrictoare care

    reprezint substrat pentru recaptarea neuronal a aminelor vor fi de asemenea evitate. Se va

    menine o profunzime adecvat a anesteziei generale. Postoperator luza va fi monitorizat cu

    atenie.

    Bibliografie selectiv

    1. American Academy of Pain Management. Proceedings of the 2003 annual meeting of the American Chronic Pain Association. Denver, CO; 2003.

    2. Hojsted J, Sjogren P. Addiction to opioids in chronic pain patients: a literature review. European J Pain. 2007;11:490-518. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision.

    Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

    4. American Academy of Pain Medicine, American Pain Society, American Society of Addiction Medicine. Definitions related to the use of opioids for the treatment of pain.www.ampainsoc.org/advocacy/opioids2.htm. Accessed February 24, 2008.

    5. Practical Guidelines for the Treatment of Patients with Substance Use Disorders, second ed. American Psychiatric Association, August 2006. www.psychiatryonline.com/content.aspx?sourceAID=149092&aID=142346#142346. Accessed March 4, 2008.

    6. Alford DP, Compton P, Samet JH. Acute pain management for patients receiving maintenance methadone or buprenorphine therapy. Ann Intern Med. 2006;144:127-134.

    7. Fine PG, Portenoy RK. A Clinical Guide to Opioid Analgesia. New York, NY: McGraw Hill; 2004. 8. Chapman, R. et al- Postoperative Pain Patterns in Chronic pain patients, a pilot study, Pain Medicine, published online 5 nov

    2008-12-17

    9. Gallagher RM. Chronic pain: a public health problem? Clin J Pain 1998; 14: 2779 10. Mitra S, Sinatra RS. Perioperative management of acute pain in the opioid-dependent patient. Anesthesiology 2004; 101: 21227. 11. Kalso E, Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain

    2004; 112: 37280

    12. Zacny J, Bigelow G, Compton P, Foley K, Iquchi M, Sannerud C. College on Problems of Drug Dependence taskforce on prescription opioid non-medical use and abuse: position statement. Drug Alcohol Depend 2003; 69: 21532.

    13. de Leon-Casasola OA. Postoperative pain management in the opioid-tolerant patient. Reg Anesth 1996; 21(6 Suppl): 1146. 14. Jovey RD, Ennis J, Gardner-Nix J, et al.; Canadian Pain Society. Use of opioid analgesics for the treatment of chronic noncancer

    pain - a consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society, 2002. Pain Res Manag 2003; 8(Suppl A): 3A14A.

    15. Dunajcik L. Chronic nonmalignant pain. In: McCaffery M, Pasero C (Eds). Pain Clinical Manual, 2nd ed. St.Louis, MO: Mosby Inc; 1999: 467521.

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

  • 16. Gammaitoni AR, Fine P, Alvarez N, McPherson ML, Bergmark S. Clinical application of opioid equianalgesic data. Clin J Pain 2003; 19: 28697.

    17. Levy MH. Pharmacologic treatment of cancer pain. N Engl J Med 1996; 335: 112432. 18. American Academy of Pain Medicine, American Pain Society, American Society of Addiction Medicine. Definitions Related to the

    Use of Opioids for the Treatment of Pain. Glenview, IL: American Academy of Pain Medicine, 2001.

    19. Nestler EJ, Hyman SE, Malenka RC. Reinforcement and addictive disorders. In: Nestler EJ, Hyman SE, Malenka RC (Eds). Molecular Neuropharmacology: A Foundation for Clinical Neuroscience. NY: McGraw- Hill Companies, Inc.; 2001.

    20. Jamison RN, Kauffman J, Katz NP. Characteristics of methadone maintenance patients with chronic pain. J Pain Symptom Manage 2000; 19: 5362.

    21. Protenoy RK, Payne R. Acute and chronic pain. In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG (Eds.) Substance Abuse: A Comperhensive Textbook, 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1992: 691721.

    22. Kouyanou K, Pither CE, Wessley S. Medication misuse, abuse and dependence in chronic pain patients. J Psychosom Res 1997; 43: 497504.

    23. Angst MS, Clark JD. Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review. Anesthesiology 2006; 104: 57087. 24. de Leon-Casasola OA, Lema MJ. Epidural bupivacaine/sufentanil therapy for postoperative pain control in patients tolerant to

    opioid and unresponsive to epidural bupivacaine/morphine. Anesthesiology 1994; 80: 3039.

    25. Peng PW, Tumber PS, Gourlay D. Review article: perioperative pain management of patients on methadone therapy. Can J Anesth 2005; 52: 51323.

    26. Krantz MJ, Lewkowiez L, Hays H, Woodroffe MA, Robertson AD, Mehler PS. Torsade de pointes associated with very-high-dose methadone. Ann Intern Med 2002; 137: 5014.

    27. 62 Lynch M. A review of the use of methadone for the treatment of chronic noncancer pain. Pain Res Manag 2005; 10: 13344.

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

    Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.