BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Endoftalmitis merupakan kejadian yang jarang namun merupakan komplikasi

yang membahayakan. Endoftalmitis sering terjadi setelah trauma pada mata

termasuk setelah dilakukannya operasi mata yang merupakan faktor risiko

masuknya mikroorganisme ke dalam mata. Mikroorganisme ini menyebabkan

infeksi intraokuler yang disebut endoftalmitis (Scheidler V,et al., 2004;

Kalamalarajah S, et al., 2004).

Diagnosis endoftalmitis selalu berdasarkan kondisi klinis. Ini biasanya

ditandai dengan edema palpebra, kongesti konjungtiva, dan hipopion atau eksudat

pada COA. Visus menurun bahkan dapat menjadi hilang. Prognosis penglihatan

menjadi jelek pada pasien-pasien dengan endoftalmitis (Scheidler V,et al., 2004;

Kalamalarajah S, et al., 2004).

Karena hasil pengobatan akhir sangat tergantung pada diagnosis awal, maka

penting untuk melakukan diagnosis sedini mungkin. Penelitian tentang

endoftalmitis pada beberapa tahun terakhir telah menunjukkan beberapa cara

sebagai profilaksis yang terjadinya endoftalmitis. Berikut akan diuraikan lebih

jauh mengenai endoftalmitis (Scheidler V,et al., 2004).

1

BAB IIENDOFTALMITIS

2.1 Anatomi dan Fisiologi Vitreous Humour

Vitreous humour atau badan kaca menempati daerah belakang lensa. Struktur

ini merupakan gel transparan yang terdiri atas air (lebih kurang 99%), sedikit

kolagen, dan molekul asam hialuronat yang sangat terhidrasi. Badan vitreous

mengandung sangat sedikit sel yang menyintesis kolagen dan asam hialuronat.

Berfungsi mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa. Kebeningan badan

vitreous disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan

tidak terdapatnya kekeruhan badan vitreous akan memudahkan melihat bagian

retina pada pemeriksaan oftamoskopi (Hanscom TA, 2004).

Gambar 1. Anatomi Penampang Sagital Bola Mata

2

2.2 Definisi Endoftalmitis

Endoftalmitis merupakan radang purulen pada seluruh jaringan intraokuler,

disertai dengan terbentuknya abses di dalam badan kaca. Bila terjadi peradangan

lanjut yang mengenai ketiga dinding bola mata, maka keadaan ini disebut

panoftalmitis (Ilyas S. 1998; Vaughan and Asbury T, 1994)

Pasien terlihat sakit disertai dengan demam, dan pada mata timbul gejala

berupa mata sakit, merah, kelopak bengkak, edema kornea, keratik presipitat,

disertai hipopion, refleks fundus hilang akibat adanya nanah di dalam badan kaca.

Tajam penglihatan sangat menurun. Tekanan bola mata sangat merendah dan

kadang-kadang meninggi akibat massa supuratif yang tertumpuk di dalam bola

mata (Ilyas S. 1998).

2.3 Etiologi Endoftalmitis

Penyebab peradangan ini adalah :

- Endogen akibat sepsis, selulitis orbita, dan penyakit sistemik lainnya

- Eksogen, yang sering terjadi akibat trauma tembus, tukak perforasi, dan

penyulit infeksi pada pembedahan.

Kuman penyebab biasanya disebabkan oleh Staphylococcus albus,

Staphylococcus aureus, proteus dan pseudomonas dengan masa inkubasi 24-72

jam. Bila endoftalmitis terjadi dalam 2 minggu setelah trauma, maka keadaan ini

mungkin disebabkan karena infeksi bakteri, sedangkan bila gejala terlambat

mungkin infeksi disebabkan oleh jamur (Ilyas, 1998).

3

2.4 Epidemiologi Endoftalmitis

Endophthalmitis endogen jarang terjadi, hanya terjadi pada 2-15% dari semua

kasus endophthalmitis. Kejadian rata-rata tahunan adalah sekitar 5 per 10.000

pasien yang dirawat. Dalam beberapa kasus, mata kanan dua kali lebih mungkin

terinfeksi sebagai mata kiri, mungkin karena lokasinya yang lebih proksimal

untuk mengarahkan aliran darah ke arteri karotid kanan. Sejak tahun 1980, infeksi

Candida dilaporkan pada pengguna narkoba suntik telah meningkat. Jumlah orang

yang beresiko mungkin meningkat karena penyebaran AIDS, sering menggunakan

obat imunosupresif, dan lebih banyak prosedur invasif (misalnya, transplantasi

sumsum tulang).

Sebagian besar kasus endophthalmitis eksogen (sekitar 60%) terjadi setelah

operasi intraokular. Ketika operasi merupakan penyebab timbulnya infeksi,

endophthalmitis biasanya dimulai dalam waktu 1 minggu setelah operasi. Di

Amerika Serikat, endophthalmitis postcataract merupakan bentuk yang paling

umum, dengan sekitar 0,1-0,3% dari operasi menimbulkan komplikasi ini, yang

telah meningkat selama beberapa tahun terakhir. Walaupun ini adalah persentase

kecil, sejumlah besar operasi katarak yang dilakukan setiap tahun memungkinkan

untuk terjadinya infeksi ini lebih tinggi.

Post traumatic Endophthalmitis terjadi pada 4-13% dari semua cedera penetrasi

okular. Insiden endophthalmitis dengan cedera yang menyebabkan perforasi pada

bola mata di pedesaan lebih tinggi bila dibandingkan dengan daerah perkotaan.

Keterlambatan dalam perbaikan luka tembus pada bola mata berkorelasi dengan

4

peningkatan resiko berkembangnya endophthalmitis. Kejadian endophthalmitis

yang disebabkan oleh benda asing intraokular adalah 7-31%.

2.5 Patofisiologi Endoftalmitis

Dalam keadaan normal, sawar darah-mata (blood-ocular barrier) memberikan

ketahanan alami terhadap serangan dari mikroorganisme. Dalam endophthalmitis

endogen, mikroorganisme yang melalui darah menembus sawar darah-mata baik

oleh invasi langsung (misalnya, emboli septik) atau oleh perubahan dalam

endotelium vaskular yang disebabkan oleh substrat yang dilepaskan selama

infeksi. Kerusakan jaringan intraokular dapat juga disebabkan oleh invasi

langsung oleh mikroorganisme dan atau dari mediator inflamasi dari respon

kekebalan.

Endophthalmitis dapat terlihat nodul putih yang halus pada kapsul lensa, iris,

retina, atau koroid. Hal ini juga dapat timbul pada peradangan semua jaringan

okular, mengarah kepada eksudat purulen yang memenuhi bola mata. Selain itu,

peradangan dapat menyebar ke jaringan lunak orbital. Setiap prosedur operasi

yang mengganggu integritas bola mata dapat menyebabkan endophthalmitis

eksogen (Hatch WV, et al., 2009; Miller JJ, et al., 2004; Smith MA, et al., 1997).

2.6 Gejala dan Tanda Endoftalmitis

2.6.1 Gejala

Severe ocular pain

Mata merah

Lakrimasi

5

Penurunan visus

Fotofobia

2.6.2 Tanda

Kelopak mata bengkak dan eritema

Konjungtiva tampak chemosis

Kornea edema, keruh, tampak infiltrate

Hypopion (lapisan sel-sel inflamasi dan eksudat di ruang anterior)

Iris odem dan keruh

Pupil tampak yellow reflek

Eksudat pada vitreus

TIO meningkat atau menurun

2.6 Jenis-Jenis Endoftalmitis

2.6.1 Endoftalmitis Akut Pasca Bedah Katarak

Merupakan bentuk yang paling sering dari endoftalmitis, dan hampir selalu

disebabkan oleh infeksi bakteri. Tanda-tanda infeksi dapat muncul dalam waktu

satu sampai dengan enam minggu dari operasi. Namun, dalam 75-80% kasus

muncul di minggu pertama pasca operasi. Sekitar 56-90% dari bakteri yang

menyebabkan endoftalmitis akut adalah gram positif, dimana yang paling sering

adalah Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus dan Streptococcus. Pada

pasien dengan endoftalmitis akut pasca operasi biasa ditemui Injeksi silier,

hilangnya reflek fundus, hipopion, pembengkakan kelopak mata, fotofobia,

penurunan visus dan kekeruhan vitreus (Cooper Ba, et al., 2003; Smith SR, et al.,

2007).

6

Gambar 2 Endoftalmitis Akut Pasca Bedah Katarak

2.6.2 Endoftalmitis Pseudofaki Kronik

Endoftalmitis pseudofaki kronik biasanya berkembang empat minggu hingga

enam minggu. Biasanya, keluhan pasien ringan dengan tanda-tanda mata merah,

penurunan ketajaman visus dan adanya fotofobia. Sedangkan tanda-tanda yang

dapat ditemui yaitu adanya eksudat serosa dan fibrinous dari berbagai derajat

dapat diamati, dihubungkan dengan adanya hipopion dan tanda-tanda moderat

dari kekeruhan dan opacity dalam vitreous body ( Callegan MC, et al., 2002;

Trofa D, et al., 2008).

Salah satu yang khas dari endoftalmitis pseudofaki kronik adalah adanya plak

kapsul putih dan secara proporsional tingkat kekeruhan badan vitreous yang lebih

rendah dibandingkan dengan endophthalmitis akut. Hal ini dianggap bahwa

penyebab endoftalmitis pseudofaki kronik adalah adanya beberapa bakteri yang

memiliki virulensi rendah, dengan tanda-tanda inflammation yang berjalan

lambat. Frekuensi paling sering yang menjadi penyebab dari chronic

endiphthalmitis adalah Propionibacterium acnes dan Corynebacterium species

(Trofa D, et al., 2008).

7

Gambar 3. Endoftalmitis Pseudofaki Kronik

2.6.3 Endoftalmitis Pasca Operasi Filtrasi Antiglaukoma

Diantara semua kasus endoftalmitis pasca operasi, komplikasi ini terjadi pasca

operasi filtrasi antiglaukoma yang terjadi sebanyak 10% dari kasus. Dari total

jumlah kasus dengan operasi filtrasi antiglaukoma, endoftalmitis terjadi dalam

persentase yang sama seperti di Katarak (0,1%). Trabeculectomy dan

trepanotrabeculectomy, sebagai metode yang tersering, membentuk filtrasi fistula

yang mengarahkan cairan ke ruang bawah konjungtiva. Akumulasi cairan ini

memungkinkan menjadi tempat peradangan yang dapat disebabkan oleh inokulasi

bakteri selama operasi, atau bisa terjadi selama periode pasca operasi. Tanda-

tanda endoftalmitis muncul empat minggu setelah operasi pada 19% pasien, atau

bahkan kemudian dalam sebagian besar kasus. Infeksi juga dapat terjadi satu

tahun berikutnya setelah operasi. Manfestasi klinis yang terjadi sangat mirip

dengan salah satu endoftalmitis akut dengan tanda-tanda kumpulan pus di tempat

akumulasi cairan dan kerusakan nekrotik dari sclera sebagai konsekuensi dari efek

toksik. Bakteri penyebab paling umum adalah jenis Streptococcus dan

Staphylococcus aureus, disamping itu Haemophilus influenza juga menjadi salah

8

satu penyebabnya (Wejde G, et al., 2005; Maguire JI, 2008; Benz MS, et al.,

2004; Prajna NV, et al., 1998).

2.6.4 Endoftalmitis Pasca Trauma

Setelah terjadinya cedera mata, endoftalmitis terjadi dalam persentase tinggi

(20%), terutama jika cedera ini terkait dengan adanya benda asing intraokular.

Dengan temuan klinis berupa luka perforasi, infeksi berkembang sangat cepat.

Tanda-tanda infeksi biasanya berkembang segera setelah cedera, tapi biasanya

diikuti oleh reaksi post-traumatic jaringan mata yang rusak. Informasi yang sangat

penting dalam anamnesis adalah apakah pasien berasal dari lingkungan pedesaan

atau perkotaan, cedera di lingkungan pedesaan lebih sering diikuti oleh

endoftalmitis (30%) dibandingkan dengan pasien dari lingkungan perkotaan.

(11%). Secara klinis, Endoftalmitis pasca-trauma ditandai dengan rasa sakit,

hiperemi ciliary, gambaran hipopion dan kekeruhan pada vitreous body. Dalam

kasus endoftalmitis pasca-trauma, agen causative paling umum adalah bakteri dari

kelompok Bacillus dan Staphylococcus. Dalam Endoftalmitis post-traumatik,

khususnya dengan masuknya benda asing, sangat penting untuk dilakukan

vitrekomi sesegera mungkin, dengan membuang benda asing intraokular dan

aplikasi terapi antibiotik yang tepat (Mistlberger A, et al., 1997; Sherwood, et al.,

1989).

2.6.5 Endoftalmitis Endogen

Pada bentuk endoftalmitis ini tidak ada riwayat operasi mata ataupun trauma

mata. Biasanya ada beberapa penyakit sistemik yang mempengaruhi, baik melalui

9

penurunan mekanisme pertahanan host atau adanya fokus sebagai tempat

potensial terjadinya infeksi. Dalam kelompok ini penyebab tersering adalah;

adanya septicaemia, pasien dengan imunitas lemah, penggunaan catethers dan

Kanula intravena kronis. Agen bakteri yang biasanya menyebabkan endoftalmitis

endogen adalah Staphylococcus aureus, Escherichia coli dan spesies

Streptococcus. Namun, agen yang paling sering menyebabkan Endoftalmitis

endogen adalah jamur (62%), gram positive bakteri (33%), dan gram negatif

bakteri dalam 5% dari kasus (Sherwood, et al., 1989; (Lunstrom M, 2007).

Gambar 4. Endoftalmitis Endogen

2.6.6 Fungal Endoftalmitis

Fungal endoftalmitis dapat berkembang melalui mekanisme endogen setelah

beberapa trauma atau prosedur bedah dengan inokulasi langsung ke ruang anterior

atau vitreous body, atau transmisi secara hematogen dalam bentuk candidemia.

Tidak seperti fungal chorioretinitis yang disebabkan oleh kandidiasis, yang

disertai dengan tanda peradangan minimal pada vitreous body, fungal

endoftalmitis merupakan penyakit serius dengan karakteristik tanda-tanda

endoftalmitis akut (Hatch WV, et al., 2009).

10

Gambar 5 Fungal Endoftalmitis

2.5 Diagnosa Banding

Endophthalmitis yang disebabkan oleh bakteri dan jamur seringkali sulit

untuk dibedakan dengan peradangan intraocular lainnya. Peradangan berlebihan

tanpa endopthalmitis sering ditemui pasca operasi yang rumit, uveitis yang sudah

ada sebelumnya dan keratitis, diabetes, terapi glaukoma, dan bedah sebelumnya.

Toxic anterior segment syndrome (TASS) juga termasuk dalam diagnosis

diferensial endoftalmitis. TASS disebabkan oleh pengenalan substansi zat beracun

selama operasi yang umumnya disebabkan oleh instrumen, cairan, atau lensa

intraokular. Keratitis dan infeksi pasca operasi sering disertai dengan hipopion

tanpa infeksi intraokular. lt ini penting untuk menghindari memperkenalkan

infeksi eksternal (seperti dalam kasus keratitis bakteri) ke mata dengan melakukan

paracentesis yang tidak perlu. Sel tumor dari limfoma mungkin menumpuk di

vitreous, atau sel retinoblastoma dapat terakumulasi di ruang depan, simulasi

peradangan intraocular. Pada retinoblastoma intraokular biopsi merupakan

kontraindikasi. karakteristik yang paling membantu untuk membedakan

endophthalmitis yang benar adalah bahwa vitritis ini progresif dan keluar dari

11

proporsi lain temuan segmen anterior. Jika ragu, dokter harus menangani kondisi

ini sebagai suatu proses infeksi (Smith MA, et al., 1997).

2.7 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Endoftalmitis eksogen: sampel vitreous (vitreous tap) diambil untuk

diteliti mikroorganisme penyebab dari endoftalmitis.

Endoftalmitis endogen: darah lengkap dan kimia darah mengetahui sumber

infeksi

Studi Imaging

B-scan (USG): tentukan apakah ada keterlibatan peradangan vitreous.

Hal ini juga penting untuk mengetahui dari ablasi retina dan Choroidal,

yang nantinya penting dalam pengelolaan dan prognosis.

Chest x-ray - Mengevaluasi untuk sumber infeksi

USG Jantung - Mengevaluasi untuk endokarditis sebagai sumber infeksi

Prosedur Diagnosa (evaluasi ophtalmologi)

Periksa visus

Slit lamp

Tekanan intraokular

Melebar funduscopy

ultrasonografi

2.8 Terapi

12

Pengobatan tergantung pada penyebab yang mendasari endophthalmitis. Hasil

akhir ini sangat tergantung pada penegakan diagnosis dan pengobatan tepat waktu.

Tujuan dari terapi endophthalmitis adalah untuk mensterilkan mata, mengurangi

kerusakan jaringan dari produk bakteri dan peradangan, dan mempertahankan

penglihatan. Dalam kebanyakan kasus terapi yang diberikan adalah antimikroba

intravitreal, periokular, dan topikal. sedangkan dalam kasus yang parah, dilakukan

vitrectomy. antibiotik di endophthalmitis (Gordon Y, 2001).

2.8.1 Non Farmakologi

1. Menjelaskan bahwa penyakit yang diderita memiliki prognosa yang buruk

yang  mengancam bola  mata dan nyawa apabila tidak tertangani.

2. Menjelaskan bahwa penyakit tersebut dapat mengenai mata satunya, sehingga

perlu dilakukan pengawasan yang ketat tentang adanya tanda-tanda inflamasi

pada mata seperti mata merah, bengkak, turunnya tajam penglihatan, kotoran

pada mata untuk segera untuk diperiksakan ke dokter mata.

3. Menjelaskan bahwa penderita menderita diabetes yang memerlukan

pengontrolan yang ketat baik secara diet maupun medikamentosa. Hal ini

disebabkan oleh karena kondisi hiperglikemia akan meningkatkan resiko

terjadinya bakteriemi yang dapat menyerang mata satunya, atau bahkan dapat

berakibat fatal  jika menyebar ke otak.

4. Perlunya menjaga kebersihan gigi mulut, sistem saluran kencing yang

memungkinkan menjadi fokal infeksi dari endoftalmitis endogen.

2.8.2 Farmakologi

1. Antibiotik

13

Terapi antimikroba empiris harus komprehensif dan harus mencakup semua

kemungkinan patogen dalam konteks pengaturan klinis.

Intravitreal antibiotik

Pilihan pertama : Vancomicin 1 mg dalam 0.1 ml + ceftazidine 2.25 mg dalam

0.1ml

Pilihan kedua : Vancomicin 1 mg dalam 0.1ml + amikacin 0.4 mg dalam 0.1 ml

Pilihan ketiga : Vancomicin 1 mg dalam 0.1ml + gentamicin 0.2 mg dalam 0.1 ml

Antibiotik topikal

Vancomicin (50 mg/ml) atau cefazolin (50 mg/ml), dan

Amikacin (20 mg/ml) atau tobramycin (15mg%)

Antibiotik sistemik (jarang).

Ciprofloxacin intravena 200 mg BD selama 2-3hari, diikuti

500 mg oral BD selama 6-7 hari, atau

Vancomicin 1gm IV BD dan ceftazidim 2g IV setiap 8 jam

2. Terapi steroid

• Dexamethasone intravitreal 0.4 mg dalam 0.1 ml

• Dexamethasone 4 mg (1 ml) OD selama 5 – 7 hari

• Steroid sistemik. Terapi harian dengan prednisolone 60 mg diikuti dengan

50 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg, dan 10 mg selama 2 hari.

3. Terapi suportif

• Siklopegik. Disarankan tetes mata atropin 1% atau bisa juga hematropine

2% 2 – 3 hari sekali.

14

• Obat-obat antiglaucoma disarankan untuk pasien dengan peningkatan

tekanan intraokular. Acetazolamide (3 x 250 mg) atau Timolol (0.5 %) 2

kali sehari.

2.8.2 Operatif

Vitrectomy adalah tindakan bedah dalam terapi endophthalmitis. Bedah

debridemen rongga vitreous terinfeksi menghilangkan bakteri, sel-sel inflamasi,

dan zat beracun lainnya untuk memfasilitasi difusi vitreal, untuk menghapus

membran vitreous yang dapat menyebabkan ablasio retina, dan membantu

pemulihan penglihatan. Endophthalmitis vitrectomy Study (EVS) menunjukkan

bahwa di mata dengan akut endophthalmitis operasi postcataract dan lebih baik

dari visi persepsi cahaya. Vitrectomy juga memainkan peran penting dalam

pengelolaan endoftalmitis yang tidak responsif terhadap terapi medikamentosa

(Gan IM, et al., 2005).

2.9 Pencegahan

1. Identifikasi keadaan pasien yang memiliki faktor resiko sebelum operasi

(blepharitis, kelainan drainase lakrimal, adanya infeksi yg aktif)

2. Persiapan operasi, termasuk :

Pov. Iodine 5-10%

Sarung tangan steril

Profilaksis topikal / perikoular antibiotik

Profilaksis intravitreal (pada kasus – kasus trauma)

15

2.10 Prognosis

Prognosis dari endoftalmitis sendiri bergantung Durasi dari endoftalmitis,

jangka waktu infeksi sampai penatalaksanaan, Virulensi bakteri dan Keparahan

dari trauma. Diagnosa yang tepat dalam waktu cepat dengan tatalaksana yang

tepat mampu meningkatkan angka kesembuhan endoftalmi (Gan IM, et al., 2005).

16

BAB III

KESIMPULAN

Endophthalmitis adalah adanya peradangan hebat intraokular, terjadi yang

diakibatkan dari bakteri, jamur atau keduanya. Tanda dan gejala yang

ditunjukan antara lain adanya penurunan visus, hiperemi konjungtiva, nyeri,

pembengkakan, dan hipopion. Konjungtiva chemosis dan edema kornea.

Sedangkan jenis dari endoftalmitis ini sendiri Endoftalmitis akut pasca bedah

katarak, Endoftalmitis pseudofaki kronik, Endoftalmitis pasca operasi filtrasi

anti-Glaukoma, Endoftalmitis pasca trauma, Endoftalmitis endogen,

Endoftalmitis jamur. Pemeriksaan penunjang untuk endoftalmitis adalah

vitreous tap untuk mengetahui organisme penyebab sehingga terapi yang

diberikan sesuai. Terapi operatif (vitrectomy) dilakukan pada endoftalmitis

berat. Prognosis dari endoftalmitis sendiri bergantung durasi dari

endoftalmitis, jangka waktu infeksi sampai penatalaksanaan, virulensi bakteri

dan keparahan dari trauma. Diagnosa yang tepat dalam waktu cepat dengan

tatalaksana yang tepat mampu meningkatkan angka kesembuhan

endoftalmitis.

17