ENDOPHTHALMITIS A Review of Current Evaluation and Management CRAIG A. LEMLEY, MD, DENNIS P. HAN, MD. RETINA, THE JOURNAL OF RETINAL AND VITREOUS DISEASES 2007 VOLUME 27 NUMBER 6

Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995;113:1479–1496.

-1-2 semanas tras la cirugía (< 1 mes).

- Sintomas (EVS):-Visión borrosa (94.3%)-Ojo rojo (82.1%)-Dolor (74%)-Edema palpebral (34.5%)

-Signos (EVS):-Hipopion (85%)-Turbidez de medios que

oscurecen los vasos retinianos (79%)-Percepción de luz (26%)-Otros: Periblefitis como signo

inicial

EVS: Subestima los síntomas

EPIDEMIOLOGÍA:

- Incidencia total oscila entre 0.08% y 0.69%

-90 % tras la extracción de cataratas ( 90´: 0.087 a 2000: 0.265%)

- Reemplazo 2º de LIO: 0.2%-0.367% (El porcentaje más alto)

- Vitrectomías pp: 0.03%-0.046% (El más bajo) MICROBIOLOGÍA (EVS): Sólo el 69.3% dan cultivos positivos

- Bacterias (flora periocular) y hongos (líquidos de irrigación)

- Gram + : 94.2%.70%: Stafilococos coagulasa negativos.9.9%: St. Aureus.9% : Streptococos.2.2%: Enterococos.

- Gram -: 5.8%

EVALUACIÓN:

- Heridas que filtren.

- Dehiscencia de la herida.

- Absceso en la sutura.

- Incarceración del vítreo en herida.

- Erosión por suturas esclerales.

Determinación de Percepción de Luz vs Movimiento de manos. (60 cms)

ECOGRAFÍA:- Opacidades vítreas dispersas.- Engrosamiento coriorretiniano- Buscar: DR, DC, CEIO.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Retención de restos cristalinianos

- Uveítis con hipopion

- Infecciones de segmento anterior.

- TASS (Toxic anterior segment syndrome)

-> Postoperatorio inmediato (12-24)-> Gram no se detecta.-> Predomina la reacción en cámara

anterior.-> Edema corneal predominante

Toxic anterior segment syndrome.Journal of Cataract & Refractive Surger. Nick Mamaliy. Volume 32, Issue 2, February 2006, Pages 324-333

OBTENCIÓN DE LA MUESTRA- Vítrea mejor que acuoso.- Povidona iodada al 5% y enjuagar bien con BSS

MUESTRA ACUOSO: aguja 30 G y jeringa de 2ml => 0.1ml

MUESTRA VÍTREO

- Extracción directa: Aguja 22-27G y jeringa de insulina:

-> Aspirar lentamente por parsplana 0.1-0,3ml

-> Desistir si no se puede aspirar vítreo líquido

- Biopsia vítrea: Sonda de corte unida a jeringa a 3 mm de limbo:

-> Corte lento y aspiración manual lenta: 0.1-0.3ml.

- Vitrectomía: Sin infusión tomar previamente la muestra pero con corte rápido.

SOLICITAR: GRAM, AEROBIOS, ANAEROBIOS, HONGOS y ANTIBIOGRAMA

TRATAMIENTO

1.-ANTIBIÓTICOS INTRAVÍTREOS2.- VITRECTOMÍA3. ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS4. ANTIBIÓTICOS TÓPICOS Y SUBCONJUNTIVALES5. CORTICOIDES INTRAVÍTREOS.6. CORTICOIDES SISTÉMICOS.

ACTUACIÓN TRAS EL TRATAMIENTO INICIAL

FACTORES PRONÓSTICOS DE RECUPERACIÓN VISUAL

TRATAMIENTO:- VITRECTOMÍA + AB INTRAVÍTREOS vs AB INTRAVÍTREOS

EVS

Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005 Dec;243(12):1197-9. Epub 2005 Sep 1. LinksTen years after... are findings of the Endophthalmitis Vitrectomy Study still relevant today?

VITRECTOMÍA

VENTAJAS INCONVENIENTES

REDUCE DETRITUS REQUIERE EQUIPO Y QUIRÓFANO

TOMA DE MUESTRA RETRASO DEL TRATAMIENTO AB

MEJOR DISTRUBUCIÓN DEL AB

ACLARAMIENTO RÁPIDO DEL AB

MEJORES RESULTADOS SEGÚN ESTUDIOS

PELIGROSA CON MUCHA INFLAMACIÓN

ANTIBIÓTICOS INTRAVÍTREOS

- Tratamiento principal- Cubrir G+ y G-

1 gr en 100ml de SF500 mg en 50 ml de SF1 gr en 40ml de BSS

Vial 250mg/mlSacar 0.8ml de 50 ml de SFInyectar 0.8ml (200mg) del víal en el SF

200mg en 50ml son: 4mg/ml o 0.4mg/ml

EXCEPCIONES A TENER EN CUENTA

En cuanto a las vitrectomías…

- El EVS excluyó las endoftalmitis más graves.

- El EVS no es aplicable para: Endoftalmitis por blebitis ni las crónicas

En cuanto a las intravítreas…

- Emergencia de resistencias para Gram+ (Enterococo Vancomicín resistente)

-> Postransplante corneal y endógenas: Ampicilina (5mg/0.1ml)

Linezolid ( 0.4mg/0.1ml)

- Endoftalmitis fúngicas

- Complicaciones:

-> Opacidad corneal.-> Toxicidad retiniana: -Aminoglucósidos, Anfotericina B

y Ceftazidima >2.25mg (Cambios ERG)

- Vancomicina(1 dosis) y Voriconazol parecen seguros.

ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS- Lentos en llegar al ojo.- No usar aislados.- Pueden prolongar tiempo entre inyecciones y disminuir su

número- EVS: no mostró diferencias entre tratar o no tratar con AB

sistémicos

OPCIONES:- Buena penetración vítrea.

-Moxifloxacino y Gatifloxacino 400mg oral. (No para Pseudomona ni Bacteroides)

-Imipenem (Para S.aureus) y Vancomicina intravenosa

ANTIBIOTICOS SUBCONJUNTIVALES Y TÓPICOS- Sólo niveles terapéuticos en camara anterior. - Reforzados o Fluoroquinolonas de 4ª generación- Coadyuvan si hay patología de segmento anterior

CORTICOIDES- Objetivo: Minimizar daño ocular por inflamación- Útil: Corticoides subconjuntivales y tópicos.- Controversia: CORTICOIDES INTRAVÍTREOS- CORTICOIDES SISTÉMICOS:

EVS:

A FAVOR EN CONTRA

CORTICOIDES INTRAVÍTREOS

ACTUACIÓN TRAS TRATAMIENTO INICIAL (EVS)

- Sólo una minoría requieren más tratamiento.

- En muchos el ojo tratado empeora en las 1ª 24 horas.

- Reinyección si no estable o empeora en 48 horas (30-60 horas)

-> Por la vida media corta en el ojo: - Vancomicina 6.3 horas- Ceftazidima 7.4 horas- Amikacina 21.5 horas

-> Ya con Cultivos disponibles

- Cuidado 3 dosis de Vancomicina=> Toxicidad retiniana

- Necesidad de tratamientos adicionales varía según el gérmen:

-> St.Coagulasa negativo o Cultivo negativo: 5% (57% con AV > 20/40)

-> G+ o G-: 30% (15% con AV >20/40)

PRONÓSTICO VISUAL- Predictor más fuerte: PL doble de riesgo de mala visión que

con MM o mejor.

- Inflamación insidiosa tras cirugía de cataratas- Semanas a meses tras la cirugía- No está clara su incidencia en la literatura- Etiología:

-> Propionibacterium acnes: 63%-> S.epidermidis: 16%-> Cándida parapsilosis: 16%-> Corynebacterium: 5%

-Clínica:-> Dolor o disconfort+/-->Inflamación dependiente de corticoides. (empeora en fúngicas)-> Microhipopion-> Uveítis granulomatosa con placa blanquecina intracapsular-> Collar de perlas en los remanentes capsulates (no patognomónico de hongos)-> Vitritis leve (St.epidermidis más severa)

MANEJO:1.Clave: Identificar al microorganismo

- Inoculación cuidadosa para anaerobios- Tomar la placa blanca (vitrectomía)- Crecimiento lento (10 días a semanas): Si falla PCR

(P.acnes).2. Tratamiento: EVS no son aplicables por las distintas virulencias

1ª Eleccíón AB intravítreos- Si la inflamación no es severa esperar a cultivos

-> Vancomicina 1mg/0.1ml si G+ (P.acnes)->Anfotericina B 0.01 mg -0.005mg/ 0.1ml (Sino

Voriconazol o miconazol)

2º Vitrectomía:- Para cuando se sospecha propionibacterium. (tomar la

placa)- Si persiste eliminar restos capsulares y extraer LIO

3. Pronostico Visual: >50% con > 20/40

- Puerta de entrada por la ampolla de filtración.

- Meses o años después (19 meses)

- Incidencia: 0.2% -> 1.7% a 2.6% con agentes antifibróticos- Adelgazamiento de conjuntiva.- Quistes.-Avascular.

- Otros factores de riesgo: ->Ampolla inferior.-> Lisis de suturas con láser.-> Sangre autóloga. -> Repermeabilización de la ampolla con aguja.

-Cuando ocurre de forma aguda es igual a la endoftalmitis postoperatoria aguda

- La crónica: MICROORGANISMOS MÁS VIRULENTOS: Streptococos y Gram -

13%: AV >20/4068%: AV < 20/400

Clínica:- Inflamación brusca y progresiva- Dolor, enrojecimiento y disminución de AV- Ampolla purulenta (Blebitis)

Manejo:- Sólo blebitis: AB tópicos y sistémicos- Cultivos e intravítreas (protocolo)- No aspirar secreción de la ampolla- Antibiótico sistémico: fluoroquinolonas 4ª- Vitrectomía:

MANEJO-Similar a las endoftalmitis postoperatorias agudas (SCN los más frecuentes)-Diferenciar la ENDOFTALMITIS ESTÉRIL

-> Especialmente por triamcinolona-> Por cultivo negativo-> Por inflamación reactiva a fármaco, vehiculo o toxinas sin bacteria-> Los cristales migran a c.anterior simulando un hipopion

RIESGO-Varía según el agente inyectado:

->Triamcinolona :1.4% excluyendo pseudohipopion y estériles :0.6%-> Ranibizumab: 0.2%-> Pegaptanib 0.16%-> Antivírales: 0.1%

-PRONÓSTICO VISUAL: No muy bueno (70% de 20/400 a PL)