BAB I

ENDOFTALMITIS

Anatomi dan Fisiologi Vitreous Humour

Vitreous humour atau badan kaca menempati daerah belakang lensa. Struktur ini merupakan

gel transparan yang terdiri atas air (lebih kurang 99%), sedikit kolagen, dan molekul asam

hialuronat yang sangat terhidrasi. Badan vitreous mengandung sangat sedikit sel yang

mensintesis kolagen dan asam hialuronat. Berfungsi mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari

lensa. Kebeningan badan vitreous disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah dan sel. Pada

pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan badan vitreous akan memudahkan melihat bagian

retina pada pemeriksaan oftalmoskopi.1

Gambar 1 anatomi penampang sagital bola mata

Definisi Endoftalmitis

Endoftalmitis merupakan radang purulen pada seluruh jaringan intraokuler, disertai

dengan terbentuknya abses di dalam badan kaca. Bila terjadi peradangan lanjut yang mengenai

ketiga dinding bola mata, maka keadaan ini disebut panoftalmitis.2

Pasien terlihat sakit disertai dengan demam, dan pada mata timbul gejala berupa mata

sakit, merah, kelopak bengkak, edema kornea, keratik presipitat, disertai hipopion, refleks fundus

hilang akibat adanya nanah di dalam badan kaca. Ketajamn penglihatan sangat menurun.

1

Tekanan bola mata sangat merendah dan kadang-kadang meninggi akibat massa supuratif yang

tertumpuk di dalam bola mata.3

Etiologi

Penyebab peradangan ini adalah :

- Endogen akibat sepsis, selulitis orbita, dan penyakit sistemik lainnya

- Eksogen, yang sering terjadi akibat trauma tembus, tukak perforasi, dan penyulit infeksi

pada pembedahan.

Kuman penyebab biasanya disebabkan oleh Staphylococcus albus, Staphylococcus

aureus, proteus dan pseudomonas dengan masa inkubasi 24-72 jam. Bila endoftalmitis terjadi

dalam 2 minggu setelah trauma, maka keadaan ini mungkin disebabkan karena infeksi bakteri,

sedangkan bila gejala terlambat mungkin infeksi disebabkan oleh jamur.3

Epidemiologi

Endoftalmitis endogen jarang terjadi, hanya terjadi pada 2-15% dari semua kasus

endoftalmitis. Kejadian rata-rata tahunan adalah sekitar 5 per 10.000 pasien yang dirawat. Dalam

beberapa kasus, mata kanan dua kali lebih mungkin terinfeksi sebagai mata kiri, mungkin karena

lokasinya yang lebih proksimal untuk mengarahkan aliran darah ke arteri karotid kanan. Sejak

tahun 1980, infeksi Candida dilaporkan pada pengguna narkoba suntik telah meningkat. Jumlah

orang yang beresiko mungkin meningkat karena penyebaran AIDS, sering menggunakan obat

imunosupresif, dan lebih banyak prosedur invasif (misalnya, transplantasi sumsum tulang).

Sebagian besar kasus endoftalmitis eksogen (sekitar 60%) terjadi setelah operasi

intraokular. Ketika operasi merupakan penyebab timbulnya infeksi, endoftalmitis biasanya

dimulai dalam waktu 1 minggu setelah operasi. Di Amerika Serikat, endoftalmitis postcataract

merupakan bentuk yang paling umum, dengan sekitar 0,1-0,3% dari operasi menimbulkan

komplikasi ini, yang telah meningkat selama beberapa tahun terakhir. Walaupun ini adalah

persentase kecil, sejumlah besar operasi katarak yang dilakukan setiap tahun memungkinkan

untuk terjadinya infeksi ini lebih tinggi.

Post traumatic endoftalmitis terjadi pada 4-13% dari semua cedera penetrasi okular.

Insiden endoftalmitis dengan cedera yang menyebabkan perforasi pada bola mata di pedesaan

lebih tinggi bila dibandingkan dengan daerah perkotaan. Keterlambatan dalam perbaikan luka

2

tembus pada bola mata berkorelasi dengan peningkatan resiko berkembangnya endoftalmitis.

Kejadian endoftalmitis yang disebabkan oleh benda asing intraokular adalah 7-31%..

Patofisiologi Endoftalmitis

Dalam keadaan normal, sawar darah-mata (blood-ocular barrier) memberikan ketahanan

alami terhadap serangan dari mikroorganisme. Dalam endoftalmitis endogen, mikroorganisme

yang melalui darah menembus sawar darah-mata baik oleh invasi langsung (misalnya, emboli

septik) atau oleh perubahan dalam endotelium vaskular yang disebabkan oleh substrat yang

dilepaskan selama infeksi. Kerusakan jaringan intraokular dapat juga disebabkan oleh invasi

langsung oleh mikroorganisme dan atau dari mediator inflamasi dari respon kekebalan.

Endoftalmitis dapat terlihat nodul putih yang halus pada kapsul lensa, iris, retina, atau

koroid. Hal ini juga dapat timbul pada peradangan semua jaringan okular, mengarah kepada

eksudat purulen yang memenuhi bola mata. Selain itu, peradangan dapat menyebar ke jaringan

lunak orbital. Setiap prosedur operasi yang mengganggu integritas bola mata dapat menyebabkan

endoftalmitis eksogen.

Gejala dan Tanda Endoftalmitis

Gejala

Severe ocular pain

Mata merah

Lakrimasi

Penurunan visus

Fotofobia

Tanda

Kelopak mata bengkak dan eritema

Konjungtiva tampak chemosis

Kornea edema, keruh, tampak infiltrate

Hypopion (lapisan sel-sel inflamasi dan eksudat di ruang anterior)

Iris odem dan keruh

Pupil tampak yellow reflek

Eksudat pada vitreus

3

TIO meningkat atau menurun

Jenis-Jenis Endoftalmitis

Endoftalmitis Akut Pasca Bedah Katarak

Merupakan bentuk yang paling sering dari endoftalmitis, dan hampir selalu disebabkan

oleh infeksi bakteri. Tanda-tanda infeksi dapat muncul dalam waktu satu sampai dengan

enam minggu dari operasi. Namun, dalam 75-80% kasus muncul di minggu pertama

pasca operasi. Sekitar 56-90% dari bakteri yang menyebabkan endoftalmitis akut adalah

gram positif, dimana yang paling sering adalah Staphylococcus epidermis,

Staphylococcus aureus dan Streptococcus. Pada pasien dengan endoftalmitis akut pasca

operasi biasa ditemui injeksi silier, hilangnya reflek fundus, hipopion, pembengkakan

kelopak mata, fotofobia, penurunan visus dan kekeruhan vitreus.4

Gambar 2 Endoftalmitis Akut Pasca Bedah Katarak

Endoftalmitis Pseudofaki Kronik

Endoftalmitis pseudofaki kronik biasanya berkembang empat minggu hingga enam

minggu. Biasanya, keluhan pasien ringan dengan tanda-tanda mata merah, penurunan

ketajaman visus dan adanya fotofobia. Sedangkan tanda-tanda yang dapat ditemui yaitu

adanya eksudat serosa dan fibrinous dari berbagai derajat dapat diamati, dihubungkan

dengan adanya hipopion dan tanda-tanda moderat dari kekeruhan dan opacity dalam

badan vitreous.

4

Salah satu yang khas dari endoftalmitis pseudofaki kronik adalah adanya plak kapsul

putih dan secara proporsional tingkat kekeruhan badan vitreous yang lebih rendah

dibandingkan dengan endoftalmitis akut. Hal ini dianggap bahwa penyebab endoftalmitis

pseudofaki kronik adalah adanya beberapa bakteri yang memiliki virulensi rendah,

dengan tanda-tanda inflammation yang berjalan lambat. Frekuensi paling sering yang

menjadi penyebab dari endoftalmitis kronik adalah Propionibacterium acnes dan

Corynebacterium species.

Gambar 3 Endoftalmitis Pseudofaki Kronik

Endoftalmitis Pasca Operasi Filtrasi Antiglaukoma

Diantara semua kasus endoftalmitis pasca operasi, komplikasi ini terjadi pasca operasi

filtrasi antiglaukoma yang terjadi sebanyak 10% dari kasus. Dari total jumlah kasus

dengan operasi filtrasi antiglaukoma, endoftalmitis terjadi dalam persentase yang sama

seperti pada katarak (0,1%). Trabeculectomy dan trepanotrabeculectomy, sebagai metode

yang tersering, membentuk filtrasi fistula yang mengarahkan cairan ke ruang bawah

konjungtiva. Akumulasi cairan ini memungkinkan menjadi tempat peradangan yang

dapat disebabkan oleh inokulasi bakteri selama operasi, atau bisa terjadi selama periode

pasca operasi. Tanda-tanda endoftalmitis muncul empat minggu setelah operasi pada

19% pasien, atau bahkan kemudian dalam sebagian besar kasus. Infeksi juga dapat terjadi

satu tahun berikutnya setelah operasi. Manfestasi klinis yang terjadi sangat mirip dengan

salah satu endoftalmitis akut dengan tanda-tanda kumpulan pus di tempat akumulasi

cairan dan kerusakan nekrotik dari sclera sebagai konsekuensi dari efek toksik. Bakteri

penyebab paling umum adalah jenis Streptococcus dan Staphylococcus aureus,

disamping itu Haemophilus influenza juga menjadi salah satu penyebabnya.

5

Endoftalmitis Pasca Trauma

Setelah terjadinya cedera mata, endoftalmitis terjadi dalam persentase tinggi (20%),

terutama jika cedera ini terkait dengan adanya benda asing intraokular. Dengan temuan

klinis berupa luka perforasi, infeksi berkembang sangat cepat. Tanda-tanda infeksi

biasanya berkembang segera setelah cedera, tapi biasanya diikuti oleh reaksi post-

traumatic jaringan mata yang rusak. Informasi yang sangat penting dalam anamnesis

adalah apakah pasien berasal dari lingkungan pedesaan atau perkotaan, cedera di

lingkungan pedesaan lebih sering diikuti oleh endoftalmitis (30%) dibandingkan dengan

pasien dari lingkungan perkotaan. (11%). Secara klinis, endoftalmitis pasca-trauma

ditandai dengan rasa sakit, hiperemi ciliary, gambaran hipopion dan kekeruhan pada

vitreous body. Dalam kasus endoftalmitis pasca-trauma, agen penyebab paling umum

adalah bakteri dari kelompok Bacillus dan Staphylococcus. Dalam endoftalmitis post-

traumatik, khususnya dengan masuknya benda asing, sangat penting untuk dilakukan

vitrekomi sesegera mungkin, dengan membuang benda asing intraokular dan aplikasi

terapi antibiotik yang tepat.

Endoftalmitis Endogen

Pada bentuk endoftalmitis ini tidak ada riwayat operasi mata ataupun trauma mata.

Biasanya ada beberapa penyakit sistemik yang mempengaruhi, baik melalui penurunan

mekanisme pertahanan host atau adanya fokus sebagai tempat potensial terjadinya

infeksi. Dalam kelompok ini penyebab tersering adalah; adanya septikemia, pasien

dengan imunitas lemah, penggunaan kateter dan kanula intravena kronis. Agen bakteri

yang biasanya menyebabkan endoftalmitis endogen adalah Staphylococcus aureus,

Escherichia coli dan spesies Streptococcus. Namun, agen yang paling sering

menyebabkan endoftalmitis endogen adalah jamur (62%), gram positive bakteri (33%),

dan gram negatif bakteri dalam 5% dari kasus.

6

Gambar 4 Endoftalmitis Endogen

Fungal Endoftalmitis

Fungal endoftalmitis dapat berkembang melalui mekanisme endogen setelah beberapa

trauma atau prosedur bedah dengan inokulasi langsung ke ruang anterior atau badan

badan vitreous, atau transmisi secara hematogen dalam bentuk candidemia. Tidak seperti

fungal chorioretinitis yang disebabkan oleh kandidiasis, yang disertai dengan tanda

peradangan minimal pada badan vitreous, fungal endoftalmitis merupakan penyakit serius

dengan karakteristik tanda-tanda endoftalmitis akut.5

Gambar 5 Fungal Endoftalmitis

Diagnosa Banding

Endoftalmitis yang disebabkan oleh bakteri dan jamur seringkali sulit untuk dibedakan

dengan peradangan intraocular lainnya. Peradangan berlebihan tanpa endoftalmitis sering

ditemui pasca operasi yang rumit, uveitis yang sudah ada sebelumnya dan keratitis, diabetes,

terapi glaukoma, dan bedah sebelumnya. Toxic anterior segment syndrome (TASS) juga

termasuk dalam diagnosis diferensial endoftalmitis. TASS disebabkan oleh pengenalan substansi

7

zat beracun selama operasi yang umumnya disebabkan oleh instrumen, cairan, atau lensa

intraokular. Keratitis dan infeksi pasca operasi sering disertai dengan hipopion tanpa infeksi

intraokular. lt ini penting untuk menghindari memperkenalkan infeksi eksternal (seperti dalam

kasus keratitis bakteri) ke mata dengan melakukan paracentesis yang tidak perlu. Sel tumor dari

limfoma mungkin menumpuk di vitreous, atau sel retinoblastoma dapat terakumulasi di ruang

depan, simulasi peradangan intraocular. Pada retinoblastoma intraokular biopsi merupakan

kontraindikasi. karakteristik yang paling membantu untuk membedakan endoftalmitis yang benar

adalah bahwa vitritis ini progresif dan keluar dari proporsi lain temuan segmen anterior.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Endoftalmitis eksogen: sampel vitreous (vitreous tap) diambil untuk diteliti

mikroorganisme penyebab dari endoftalmitis.

Endoftalmitis endogen: darah lengkap dan kimia darah mengetahui sumber infeksi

Studi Imaging

B-scan (USG): tentukan apakah ada keterlibatan peradangan vitreous. Hal ini juga

penting untuk mengetahui dari ablasi retina dan Choroidal, yang nantinya penting dalam

pengelolaan dan prognosis.

Chest x-ray - Mengevaluasi untuk sumber infeksi

USG Jantung - Mengevaluasi untuk endokarditis sebagai sumber infeksi

Terapi

Pengobatan tergantung pada penyebab yang mendasari endoftalmitis. Hasil akhir ini

sangat tergantung pada penegakan diagnosis dan pengobatan tepat waktu. Tujuan dari terapi

endoftalmitis adalah untuk mensterilkan mata, mengurangi kerusakan jaringan dari produk

bakteri dan peradangan, dan mempertahankan penglihatan. Dalam kebanyakan kasus terapi yang

diberikan adalah antimikroba intravitreal, periokular, dan topikal. sedangkan dalam kasus yang

parah, dilakukan vitrectomy. antibiotik di endoftalmitis.

Non Farmakologi

1. Menjelaskan bahwa penyakit yang diderita memiliki prognosa yang buruk yang

mengancam bola  mata dan nyawa apabila tidak tertangani.

8

2. Menjelaskan bahwa penyakit tersebut dapat mengenai mata satunya, sehingga perlu

dilakukan pengawasan yang ketat tentang adanya tanda-tanda inflamasi pada mata seperti

mata merah, bengkak, turunnya tajam penglihatan, kotoran pada mata untuk segera untuk

diperiksakan ke dokter mata.

3. Menjelaskan bahwa penderita menderita diabetes yang memerlukan pengontrolan yang

ketat baik secara diet maupun medikamentosa. Hal ini disebabkan oleh karena kondisi

hiperglikemia akan meningkatkan resiko terjadinya bakteriemi yang dapat menyerang

mata satunya, atau bahkan dapat berakibat fatal  jika menyebar ke otak.

4. Perlunya menjaga kebersihan gigi mulut, sistem saluran kencing yang memungkinkan

menjadi fokal infeksi dari endoftalmitis endogen.

Farmakologi

1. Antibiotik

Terapi antimikroba empiris harus komprehensif dan harus mencakup semua kemungkinan

patogen dalam konteks pengaturan klinis.

Intravitreal antibiotik

Pilihan pertama : Vancomicin 1 mg dalam 0.1 ml + ceftazidine 2.25 mg dalam 0.1ml

Pilihan kedua : Vancomicin 1 mg dalam 0.1ml + amikacin 0.4 mg dalam 0.1 ml

Pilihan ketiga : Vancomicin 1 mg dalam 0.1ml + gentamicin 0.2 mg dalam 0.1 ml

Antibiotik topikal

Vancomicin (50 mg/ml) atau cefazolin (50 mg/ml), dan

Amikacin (20 mg/ml) atau tobramycin (15mg%)

Antibiotik sistemik (jarang).

Ciprofloxacin intravena 200 mg BD selama 2-3hari, diikuti

500 mg oral BD selama 6-7 hari, atau

Vancomicin 1gm IV BD dan ceftazidim 2g IV setiap 8 jam

2. Terapi steroid

9

• Dexamethasone intravitreal 0.4 mg dalam 0.1 ml

• Dexamethasone 4 mg (1 ml) OD selama 5 – 7 hari

• Steroid sistemik. Terapi harian dengan prednisolone 60 mg diikuti dengan 50 mg, 40

mg, 30 mg, 20 mg, dan 10 mg selama 2 hari.

3. Terapi suportif

• Siklopegik. Disarankan tetes mata atropin 1% atau bisa juga hematropine 2% 2 – 3 hari

sekali.

• Obat-obat antiglaucoma disarankan untuk pasien dengan peningkatan tekanan intraokular.

Acetazolamide (3 x 250 mg) atau Timolol (0.5 %) 2 kali sehari.

Operatif

Vitrectomi adalah tindakan bedah dalam terapi endoftalmitis. Bedah debridemen rongga

vitreous terinfeksi menghilangkan bakteri, sel-sel inflamasi, dan zat beracun lainnya

untuk memfasilitasi difusi vitreal, untuk menghapus membran vitreous yang dapat

menyebabkan ablasio retina, dan membantu pemulihan penglihatan. Endoftalmitis

vitrectomy Study (EVS) menunjukkan bahwa di mata dengan akut endoftalmitis operasi

postcataract dan lebih baik dari visi persepsi cahaya. Vitrectomi juga memainkan peran

penting dalam pengelolaan endoftalmitis yang tidak responsif terhadap terapi

medikamentosa.

Pencegahan

1. Identifikasi keadaan pasien yang memiliki faktor resiko sebelum operasi (blepharitis,

kelainan drainase lakrimal, adanya infeksi yg aktif)

2. Persiapan operasi, termasuk :

Pov. Iodine 5-10%

Sarung tangan steril

Profilaksis topikal / perikoular antibiotik

Profilaksis intravitreal (pada kasus – kasus trauma)

Prognosis

10

Prognosis dari endoftalmitis sendiri bergantung Durasi dari endoftalmitis, jangka waktu infeksi

sampai penatalaksanaan, Virulensi bakteri dan Keparahan dari trauma. Diagnosa yang tepat

dalam waktu cepat dengan tatalaksana yang tepat mampu meningkatkan angka kesembuhan

endoftalmitis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hanscom TA. Postoperative edophthalmitis. Clin Infect Dis 2004; 38:4:542-6.

11

2. Vaughan D, Asbury T. Korpus Vitreum Dalam:. Oftalmologi Umum (General

Opthalmology). Edisi 14. Jakarta, Widya Medika: 1994; 195 – 96

3. Ilyas S. Dalam: Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Jakarta, FKUI: 1998;

4. Cooper Ba, Holekamp Nm, Bohigian G, Thompson PA. Case- control study of

endophthalmitis after cataract surgery comparing scleral and corneal wounds. Am J

Ophtalmol 2003; 136: 300-5.

5. Hatch WV, Cernat G, Wong D, Devenyi R, Bell CM. Risk factors for acute endophthalmitis

after cataract surgery: a population-based study. Ophthalmology 2009;116(3):425-30.

BAB II

12

Endoftalmitis Polimikrobial: Prevalensi, Organisme Penyebab, dan Hasil

Ketajaman VisualAnimesh Jindal1, Mayur R Moreker2, Avinash Pathengay1*, Manav Khera1, Subhadra Jalali2,

Ajit Majji2, Annie Mathai2, Savitri Sharma3, Taraprasad Das3 and Harry W Flynn Jr4

Abstrak

Latar belakang :

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi prevalensi, organisme penyebab, dan hasil

ketajaman visual pada pasien yang terbukti endoftalmitis polimikrobial. Metode yang digunakan

pada penelitian ini berdasarkan non-comparative, serangkaian kasus yang berturut-turut

menggunakan analisis retrospektif pada pasien yang didiagnosa endoftalmitis polimikrobial

selama periode tahun 2000-2010.

Hasil:

Endoftalmitis polimikrobial telah teridentifikasi pada 43/1,107 (3,88%) pasien. Empat puluh dua

pasien memiliki 2 isolat, dan satu pasien memiliki 3 isolat yang telah tumbuh, menghasilkan total

87 isolat. Kokus gram positif adalah isolat paling banyak ( n= 53; 60,9%) termasuk

Staphylococcus Epidhemidis (n=14/53; 16,1%) dan Streptococcus Pneumoniae (n= 13/53;

13,8%). Penyebabnya termasuk post-trauma (n=31/43; 72,1%) dan post-operatif (n= 9/43;

20,9%) endoftalmitis. Kepekaan antibiotik antara bakteri Gram positif yaitu vankomisin (100%)

dan kloramfenikol (96%). Kepekaan antibiotik bakteri Gram negatif yaitu Siprofloxacin (86,4%)

dan Ofloxacin (81,2%). Jumlah maksimal pada intevensi sekunder telah dilakukan pada kasus-

kasus trauma (38,7%) dan kasus-kasus yang mempunyai ko-infeksi dengan bakteri Gram negatif

dan jamur (66,7%). Ketajaman penglihatan <20/200 lebih sering diamati pada kasus-kasus post-

trauma (n=27/31; 87,1%) dibandingkan kasus-kasus post-operatif (n=4/9; 44,4%). Dari 43

pasien, hanya 9 pasien (20,9%) yang mencapai ketajaman penglihatan (visus) ≥ 20/200 pada

follow up terakhir. Empat dari dua belas pasien (33,3%) dengan jamur sebagai salah satu isolate

memiliki ketajaman penglihatan ≥ 20/200.

Kesimpulan:

13

Walaupun infeksi polimikrobial pada endoftalmitis jarang terjadi, umumnya berhubungan

dengan ketajaman penglihatan yang buruk terutama pada mata dengan luka terbuka. Ko-infeksi

dengan bakteri Gram negatif atau jamur berhubungan dengan ketajaman penglihatan yang paling

tidak menguntungkan.

Kata kunci:

Polimikrobial, Endoftalmitis, Kepekaan Antibiotik

Latar Belakang

Endoftalmitis adalah salah satu komplikasi mata yang paling mengancam penglihatan setelah

dilakukan operasi mata dan luka terbuka. Insiden infeksi polimirobial telah dilaporkan oleh

Endoftalmitis Vitrectomy Study (EVS) Grup sebesar 9,3%. Insiden endoftalmitis polimikrobial

karena luka terbuka telah dilaporkan dari 5,3% sampai 47,6%, sementara itu telah dilaporkan

menjadi 0,0% sampai 17% di berbagai serangkaian pasca operasi endoftalmitis. Ada

keterbatasan serangkaian pelaporan etiologi dan hasil dari endoftalmitis polimikrobial yang

diterbitkan. Tidak ada kasus besar yang tersedia dalam literatur tentang etiologi dan hasil

ketajaman visual (VA) dari kasus endoftalmitis polimikrobial. Tujuan dari penelitian ini adalah

untuk mengevaluasi prevalensi, organisme penyebab, dan hasil ketajaman visual pada pasien

dengan hasil kultur yang telah terbukti endoftalmitis polimikrobial di rumah sakit pendidikan.

Hasil dan diskusi

Hasil

Endoftalmitis polimikrobial telah terlihat pada 43 (3,88%) dari 1.107 pasien endoftalmitis yang

terbukti dibiakan. Ada 31 pasien laki-laki dibandingkan dengan 12 pasien wanita dengan infeksi

polimicrobial. Empat puluh dua pasien telah berkembang dua isolat dan satu pasien telah tumbuh

tiga isolat, menghasilkan total 87 isolat (Tabel 1).

14

15

Gejala klinis

Secara keseluruhan, yang menampilkan ketajaman visual adalah persepsi cahaya pada 38 pasien

dan lebih besar dari atau sama dengan gerakan tangan dalam 5 pasien. Tiga puluh delapan pasien

menjalani vitrectomy utama, dan lima pasien menjalani biopsi vitreous sebagai intervensi

pertama. Pada semua pasien, organisme diisolasi dan diidentifikasi dari sampel vitreous pertama,

dikumpulkan selama prosedur pertama (vitreous biopsi / vitrectomy). Organisme Gram positif

adalah isolat yang paling umum (n = 53; 60,9%), diikuti oleh organisme Gram-negatif (n = 22,

25,3%) dan jamur (n = 12; 13,8%). Staphylococcus epidermidis (n = 14; 16,1%) dan

Streptococcus pneumoniae (n = 13; 14,9%) adalah organisme yang paling umum. Kategori

endoftalmitis pada luka terbuka (31/43; 72,1%), endoftalmitis pascaoperasi (9/43; 20,9%), dan

endoftalmitis endogen (3/43; 6,9%) (Tabel 2).

Kepekaan antibiotik

Bakteri Gram-positif paling sensitif terhadap vankomisin (100%) dan kloramfenikol (96%).

Bakteri Gram negatif yang paling sensitif terhadap siprofloksasin (86,4%) dan ofloxacin (81,2%)

(Tabel 3).

Intervensi sekunder

Dua belas dari 31 pasien (38,7%) yang memiliki endoftalmitis yang disertai luka terbuka

memiliki intervensi sekunder dibandingkan dengan pasca operasi (1/9; 11,1%) dan endoftalmitis

endogen (1/3; 33,3%). Jumlah pasien yang memerlukan prosedur tambahan yang maksimum

untuk kombinasi Gram-negatif dan jamur (66,7%) diikuti oleh kombinasi Gram-positif dan

Gram-negatif (42,1%) (Tabel 2 dan 4).

Hasil visual

Sebuah hasil visual yang tidak menguntungkan (VA <20/200) dihasilkan pada 27 dari 31 pasien

(87,1%) yang memiliki post traumatik endoftalmitis dan empat dari sembilan (44,4%) pasien

yang mengalami endoftalmitis pascaoperasi. Kombinasi antara organisme Gram-positif dan

Gram-negatif memiliki prognosis visual yang terburuk dengan hanya 10,5% pasien yang

mengalami VA akhir ≥ 20/200. Dari 43 pasien, hanya 9 (20,9%) pasien yang mempunyai VA

terbaik yang dikoreksi ≥ 20/200 pada akhir follow up. Delapan dari 12 pasien (66,67%) yang

16

memiliki jamur sebagai salah satu organisme yang menginfeksi memiliki VA <20/200 pada akhir

kunjungan follow-up.

Diskusi

Infeksi mata polimikrobial menampilkan tantangan bukan hanya dalam mengidentifikasi dua

atau lebih mikroorganisme, tetapi juga dalam menetapkan terapi antimikroba yang tepat. Dalam

studi saat ini dan di seri besar, infeksi polimikrobial tampaknya terjadi lebih sering pada luka

terbuka, terutama menekankan pada kondisi yang tidak steril di mana trauma mata dapat terjadi.

Infeksi polimikrobial telah dilaporkan terjadi setelah keratitis lanjut, sclera yang terinfeksi, dan

dakriosistitis. Dalam sebuah penelitian retrospektif dari India Utara, Gupta dkk. telah dilaporkan

endoftalmitis polimikrobial pada 8 mata dari 47 mata endoftalmitis pasca operasi dengan biakan-

positif (17%). Pijl dkk dari Belanda menemukan infeksi polimikrobial pada 4 dari 166 kasus

biakan positif (2,4%) pada endoftalmitis pasca operasi. Anand dkk., dalam serangkaian 170

kasus biakan (kultur) yang terbukti positif pada endoftalmitis pasca operasi melaporkan 3 kasus

(1,8%) endoftalmitis polimikrobial. Vedantham dkk., melaporkan 3 (7,7%) kasus endoftalmitis

polimikrobial dalam serangkaian 39 pasien pasca trauma. Dalam laporan penulis yang

diterbitkan sebelumnya untuk periode 1991-1997, infeksi polimikrobial diidentifikasi pada

12,5% (14 dari 112) kasus pasca operasi dengan biakan-positif, sementara itu ada di 20,4% (23

dari 113) kasus post-traumatik biakan positif, dengan tiga kasus trimicrobial. . Dalam seri saat ini

dari tahun 2000-2010, kurangnya prevalensi infeksi polimicrobial (3,88%) yang diamati

dibandingkan dengan laporan sebelumnya. Penyebab untuk penurunan prevalensi infeksi

polimikrobial ini tidak diketahui secara pasti.

Bakteri Gram-positif (S. epidermidis dan S. pneumoniae) adalah isolat yang paling banyak dari

endoftalmitis polimikrobial saat ini, berbeda dengan sebelumnya dimana bakteri Gram-negatif

dan jamur adalah isolat yang paling banyak.

Mengingat sangat pendeknya waktu paruh fluoroquinolone tetapi daya penetrasi yang baik dalam

rongga vitreous, antibiotik kelas ini dapat dipertimbangkan untuk terapi per-oral, dan vankomisin

dapat dipertimbangkan untuk injeksi intravitreal. Pengulangan antibiotik intravitreal jika

diperlukan harus berdasarkan pada laporan sensitivitas kultur.

Pasien dengan endoftalmitis pasca trauma memiliki hasil visual yang lebih buruk bila

dibandingkan dengan endoftalmitis pascaoperasi, yang konsisten dengan literatur sebelumnya

17

yang telah dilaporkan. Lima dari sembilan pasien pasca operasi (55,5%) yang mengalami infeksi

polimikrobial memiliki hasil visual yang baik dibandingkan dengan hanya 4 pasien dari 31

(12,9%) yang mengalami endoftalmitis pasca trauma. Jumlah pasien yang menjalani prosedur

tambahan juga lebih banyak dilakukan pada penyebab pasca trauma (38,7%) dibandingkan

dengan penyebab pasca operasi (11,1%). Kami memiliki tiga pasien dengan sumber infeksi

endogen yang memiliki infeksi polymicrobial, dan ketiga memiliki hasil visual yang kurang baik.

Meskipun prevalensi jamur dalam serangkaian penelitian mengalami penurunan, tetapi

mengingat kondisi yang tidak steril di mana terjadi endoftalmitis trauma dan probabilitas tinggi

dari kontaminasi jamur, agen antijamur intravitreal harus dipertimbangkan bersama dengan

antibiotik, tetapi keputusan harus berdasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan klinis.

Keterbatasan penelitian ini meliputi sifat retrospektif dan kurangnya protokol untuk terapi

definitif.

18

Kesimpulan

Infeksi polimikrobial pada endoftalmitis jarang terjadi dan sering dikaitkan dengan trauma.

Koinfeksi dengan bakteri Gram-negatif atau jamur dapat dikaitkan dengan hasil ketajaman visual

yang paling buruk.

Metode

Pengesahan diperoleh dari lokal Institutional Review Board. Semua pasien yang didiagnosis

dengan endoftalmitis selama periode tahun 2000-2010 dianalisis. Dari database endoftalmitis,

informasi diperoleh mengenai penyebab endoftalmitis, pemeriksaan mikrobiologi termasuk isolat

vitreous dan kepekaan peserta terhadap antibiotik, dan hasil klinis. Semua pasien yang memiliki

lebih dari satu isolat selama pemeriksaan mikrobiologi diikutsertakan dalam penelitian ini.

Umumnya EVS merekomendasikan secara umum mata endoftalmitis pasca operasi. Dalam

endophthalmitis yang mengalami luka terbuka, tiga-port pars plana vitrectomy dilakukan pada

semua mata bersama dengan prosedur tambahan jika diperlukan (menjahit laserasi scleral, IOFB

penghapusan, endolaser, atau injeksi minyak silikon). Sampel vitreous yang tidak diencerkan

dikirim segera untuk pemeriksaan mikrobiologi. Semua mata menerima intravitreal vankomisin

(1,0 mg dalam 0,1 ml) baik amikasin (0,4 mg dalam 0,1 ml) atau ceftazidime (2,25 mg dalam 0,1

ml) dan tambahan intravitreal deksametason (0,4 mg dalam 0,1 ml) dalam kasus-kasus pasca

operasi. Intravitreal amfoterisin B (5 mg dalam 0,1 ml) diberikan pada kecurigaan klinis

berdasarkan preferensi pengobatan dokter bedah. Prosedur tambahan dicatat ketika antimikroba

intravitreal atau pars plana vitrectomy / bilasan vitreus diulang. Pengobatan dan manajemen

keputusan intervensi sekunder dibuat oleh dokter yang merawat individu tanpa protokol

penelitian yang telah ditetapkan. Isolat bakteri diidentifikasi menggunakan Analytical Profile

Index (API, bioMeriux, Marcy-l'Etoile,Perancis). Sensitivitas antibiotik diperiksa oleh Bauer

Kirby dengan menggunakan metode difusi cakram. Isolasi dari dua atau lebih organisme yang

berbeda dari vitreous dianggap sebagai infeksi polimicrobial. Koreksi ketajaman visual yang

terbaik kurang dari 20/200 pada akhir follow-up didefinisikan sebagai hasil visual yang kurang

baik.

19

20